Pneumo 1,2,3° - Bimes.
Pneumo 1,2,3° - Bimes.
Pneumo 1,2,3° - Bimes.
Sistema respiratório
Anatomorfofisiologia do
Dentro da anatomorfofisiologia do sistema
sistema respiratório respiratório compreende-se várias estruturas para que o
O sistema cardiovascular e respiratório são mesmo funcione da maneira correta, tal como o tecido
quase que indissociáveis frisa-se que, o respiratório ósseo (arcabouço torácico/gradil costal. Protege o
depende da função cardíaca e que patologias cardíacas pulmão e o coração de agentes externos e agem como
afeta o sistema respiratório e contrário também é estruturas que permitem a cinesia torácica); tecido
verídico. muscular (sem a co-contração da musculatura não tem
. O sistema respiratório garante o transporte de a troca gasosa e as outras funções respiratórias) e as vias
oxigênio (O2), da atmosfera para os pulmões, e o dióxido de comunicações entre o meio externo e interno. Com
de carbono (CO2), que é produzido no metabolismo das o exposto é evidente que o pulmão sozinho não
células, dos pulmões para o ar atmosférico. O O2 consegue executar as trocas gasosas e as outras
apresenta-se numa concentração/[] de 21% no meio funcionalidades, ele depende de outras estruturas,
restante é de outros gases. Outrossim, o sistema músculos respiratórios, vias áreas [porção condutora:
respiratório também garante a nutrição dos tecidos, nariz, boca, faringe, laringe, traqueia, brônquios e
adjunto com o sistema cardiovascular; atua no sistema brônquios terminais. Porção respiratória: bronquíolos
hídrico do corpo/o pulmão é um reservatório de líquidos; respiratórios (transição), ductos alveolares e sacos
e desequilíbrio da mesma, isso devido ao aumento da uma camada de células basais que amadurecem em
de trifosfato de adenosina (ATP) dentro dos cílios induz localização e estrutura. Nas vias aéreas maiores (por
O tórax, no qual é a região que faz parte do condições que requeiram ventilação aumentada ou
sistema respiratório, abrange as costelas, nas quais respiração profunda. As costelas II à VII se movem
compreendem-se em 12 pares no total. 1-7, verdadeiras simultaneamente sobre dois eixos. Como cada costela
(são fixadas diretamente no esterno). 8-10, falsas (são roda sobre o eixo do seu colo, a sua extremidade
fixadas indiretamente ao esterno). 2 últimas, flutuantes esternal sobe e desce. Esse movimento aumenta o
(são fixadas indiretamente ao esterno através de uma diâmetro torácico anteroposterior no que é comumente
faixa de cartilagem comum). Qualquer alteração nas denominado de movimento de “braço de bomba”. Ao
funções (mobilidades, expansibilidade) dos arcos costais mesmo tempo, a costela se move sobre seu eixo longo
irá afetar diretamente o sistema respiratório. a partir do seu ângulo no esterno. Essa cinesia faz com
que a parte média da costela se mova para cima e para
baixo, o que é normalmente descrito como “alça de
balde”. A ação conjunta das costelas II à VII modifica
ambos os diâmetros anteroposterior e transverso em
uma movimentação superior e lateral. As costelas VIII a X
rodam em um padrão similar ao das costelas II a VII.
Entretanto, a elevação da extremidade anterior dessas
Outrossim, é no tórax que sucede os dois costelas produz um pequeno movimento para trás da
principais movimento cinesiologias da respiração, alça extremidade inferior do esterno, que reduz ligeiramente
balde e braço bomba (biomecânica respiratória). o diâmetro torácico anteroposterior. A rotação externa
da porção média dessas costelas aumenta o diâmetro
transverso do tórax. As costelas XI a XII participam na
modificação do contorno do tórax de modo secundário
conforme elas são puxadas para cima e lateralmente em são os músculos acessórios predominantes. Outros
uma mobilidade semelhante à “calibração”. músculos abdominais e de parede torácica também
podem funcionar como acessórios.
Em outras palavras, as cinesias de alça balde e
braço bomba são para que a área interna do tórax Os músculos respiratórios compreendem-se
acresça e permita que o ar entre nos pulmões por pelos da inspiração e expiração. Os músculos da
completo e ocupe-os. Na cinesia alça balde, os arcos inspiração/fase ativa (aumento consumo de ATP) são:
costais elevam latero-lateral, no instante da inspiração e PRINCÍPAIS – diafragma (comumente responsável por
o contrário sucede na expiração, abaixam-se latero- 70% do processo respiratório. Respiração diafragmática:
lateral. Já o movimento braço de bomba acontece inspiração + expansão do abdômen e expiração +
ântero-posterior, anterior na inspiração e posterior na contrair o abdômen – RESPIRAÇÃO CORRETA.
expiração. Frisa-se que esse mecanismo de mobilidade Respiração diafragmática consome menos ATP no
só transcorre decorrente da musculatura respiratória. processamento do ciclo respiratório. Essa precisa ser
treinada e conscientizada) e intercostais externos
1° costela: eleva/abaixa esterno. Aumenta o
(responsável pela abertura latero-lateral/alça de balde).
diâmetro ântero-posterior do tórax. Ação somente na
Atuam na respiração tranquila. ACESSÓRIOS (atuam com
respiração forçada. 2-7° costela: extremidade esternal é
o aumento da demanda respiratória, para potencializar
igual. Eleva/abaixa o esterno. Aumenta o diâmetro
essa função e acrescê-la. Gasta muito mais ATP/energia
ântero-posterior do tórax. Braço de bomba. Eixo
basal no ciclo respiratório, do que a musculatura principal)
costovertebral igual. Costela se move para cima e para
– escaleno (principal), trapézio, peitorais maior e menor,
baixo. Aumenta o diâmetro transverso do tórax. Alça de
esternocleidomaistoideo (principal), romboides e outros.
braço 8-10° costela: elevação da extremidade anterior
Da expiração/fase passiva (não apresenta consumo de
igual. Depressão do esterno (inferior), porção média igual
ATP): expiração forçada (apresenta consumo de ATP),
2-7. 11-12° costela: não participam da modificação.
já que a expiração normal é passiva – abdominais (reto,
Contorno do tórax.
obliquo externo e interno e transverso) e intercostais
Mudanças no diâmetro da cavidade torácica internos.
durante a respiração são o resultado da tensão
desenvolvida por vários músculos esqueléticos. O diafragma é uma estrutura musculotendinosa
Coletivamente, esses músculos são conhecidos como delgada em forma de cúpula que separa as cavidades
intercostais são os músculos principais da ventilação. Eles abdominal e converge em um tendão central no topo
são ativados tanto em repouso como quando o indivíduo de sua cúpula. A parte lombar do diafragma surge das
exibe aumento respiratório induzido por estresse. Os três primeiras vértebras lombares. A parte costal do
músculos acessórios da ventilação auxiliam o diafragma e diafragma surge da superfície interna das costelas VII a
os músculos intercostais quando se aumenta a demanda XII e músculos transversos do abdome em cada lado. A
Três pares de músculos escalenos (escaleno Os músculos peitorais maior e menor são
anterior, escaleno médio e escaleno posterior) surgem músculos largos em forma de leque localizados na região
das vértebras cervicais baixas cinco e seis (CV e CVI) e ântero-superior do tórax. O músculo peitoral maior se
se inserem na clavícula e nas duas primeiras costelas. origina no úmero e se insere sobre a clavícula e o
Quando ativados eles erguem a parte superior do tórax. esterno. O músculo peitoral menor origina-se na escápula
Os músculos escalenos estão ligeiramente ativos durante e se insere na porção anterior das costelas III. Quando
a inspiração em repouso e tornam-se mais ativos com a esses músculos recebem impulsos dos nervos peitorais,
inspiração forçada, especialmente quando se aumentam eles normalmente funcionam aduzindo os braços em um
as demandas ventilatórias. Tais exemplos podem ocorrer movimento de abraço. Eles também são capazes de
em indivíduos saudáveis durante o exercício ou em gerar alguma elevação torácica anterior quando os
pacientes que apresentem patologia pulmonar. Em braços são suportados em uma superfície na frente do
indivíduos saudáveis, os esforços inspiratórios contra uma indivíduo. Pessoas que apresentam uma respiração curta
glote fechada ou via aérea obstruída ativa os músculos crônica geralmente usam esses músculos sentando em
escalenos. Quando a pressão alveolar cai a –10 cmH2O, uma posição de “tripé”; isto é, executado sentando-se
os músculos escalenos são ativados em todos os em posição vertical e inclinada com ambos os membros
indivíduos. Estão amplamente inativos durante esforços superiores apoiados em uma mesa ou outro objeto fixo.
expiratórios, mas podem se tornar ativos para fixar as
Os músculos trapézios são músculos
costelas conforme os músculos abdominais se contraem
triangulares planos que estão localizados na parte
durante uma expiração forçada, como na tosse.
superior do dorso e pescoço. Eles se originam do osso
Os músculos esternocleidomastoideo se occipital, CVII e de todas as vértebras torácicas, TI a TXII.
originam no manúbrio do esterno e na clavícula e se Eles se inserem sobre a escápula e o terço lateral da
inserem no processo mastoide do osso temporal. clavícula. Sua ação é rotação da escápula, elevação do
Normalmente, esse músculo flexiona e roda a cabeça e ombro e flexão da cabeça para cima e para trás. Eles
está ativo durante a elevação do ombro. Quando a ficam ativos durante a inspiração forçada ajudando a
cabeça é segurada em uma posição vertical por suportar a cabeça e permitindo que o músculo
tensionamento do músculo trapézio da parte superior do esternocleidomaistoideo eleve o tórax.
dorso e pescoço, os músculos esternocleidomastoideo
Os músculos acessórios da expiração se
podem funcionar para elevar a parte superior do tórax.
tornam ativos durante a respiração forçada. Geralmente,
Eles recebem impulsos nervosos de ramos dos nervos
esses músculos agem comprimindo a cavidade torácica
acessórios (XI nervo craniano) e nervos cervicais C1 e C2.
e facilitando a expiração. Os músculos intercostais
Esses músculos estão ativos durante a inspiração forçada
internos situam-se entre as costelas e logo atrás dos
e se tornam visíveis como faixas grossas em cada lado
músculos intercostais externos. Eles se originam ao longo
do pescoço durante a fase inspiratória em um indivíduo
da borda inferior das costelas superiores e se inserem na
borda superior das costelas inferiores. As fibras ilíacas e ligamentos inguinais, e se inserem na linha alba.
musculares do músculo intercostal interno dirigem-se Os músculos retos do abdome são um par de faixas
para baixo e menos obliquamente do que as fibras do musculares que correm verticalmente na face anterior
músculo intercostal externo. Essa orientação faz com que do abdome. Essas faixas musculares se originam no púbis,
esses músculos tracionem as costelas juntas, o que dirigem-se superiormente acima da cavidade abdominal
resulta em compressão da cavidade torácica. Eles são e se inserem na região costal nas costelas V, VI e VII e
estimulados por ramos dos nervos intercostais e são mais no processo xifoide do esterno. Os músculos da parede
ativos durante a expiração forçada. Eles também se abdominal recebem impulsos nervosos dos ramos dos
tornam ativos no final da inspiração profunda e agem nervos intercostais inferiores e ílio-hipogástrico. Quando
antagonizando o efeito levantador dos músculos ocorre uma contração forte do grupo dos músculos da
intercostais externos, que efetivamente estabilizam o parede abdominal, isso resulta em aumento da pressão
movimento das costelas durante a expiração forçada. intraabdominal, o que força o diafragma para cima e
comprime o tórax.
Quando os músculos da parede abdominal se
contraem, comprimem a cavidade abdominal, isso força Cada um dos diferentes músculos da parede
o diafragma para cima e comprime a cavidade torácica. abdominal está ativo durante a expiração em repouso e
Os músculos abdominais incluem pares de músculo forçada. Eles ficam mais ativos quando a retração elástica
oblíquo externo do abdome, músculo oblíquo interno do dos pulmões e do tórax não pode prover o fluxo
abdome, músculo transverso do abdome, e músculo reto expiratório necessário durante uma expiração forçada
do abdome. Os músculos oblíquos externos são a como tossindo, espirrando, falando ruidosamente e
camada mais externa de músculos da parede abdominal tocando instrumentos musicais de sopro. Os músculos
e situam-se acima da vista lateral da cavidade abdominal. mais ativos desse grupo durante o repouso, como
Eles se originam na superfície anterior das oito últimas também na expiração forçada na maioria das posições
costelas e da aponeurose abdominal e se inserem na corporais, são os músculos transversos do abdome, e os
linha alba (uma faixa de tecido conectivo na linha mediana menos ativos são os músculos retos do abdome.
anterior da superfície do abdome), crista ilíaca e
Os abdominais também podem contribuir para
ligamento inguinal. Os músculos oblíquos internos situam-
a inspiração pela contração ao final da expiração. Isso
se logo abaixo dos músculos oblíquos externos. Eles se
reduz o volume pulmonar ao final da expiração, assim a
originam nas vértebras lombares, cristas ilíacas e
parede do tórax pode recuar externamente, auxiliando o
ligamentos inguinais, e se inserem no púbis e região
próximo esforço inspiratório. A elevação da pressão
costal das costelas inferiores. Isso resulta em uma
abdominal aumenta o comprimento e o raio de curvatura
orientação de fibras que está em ângulo reto em relação
do diafragma. Esses efeitos resultam em uma pressão
aos músculos oblíquos externos. Os músculos
transdiafragmática elevada para uma determinada tensão
transversos do abdome situam-se abaixo dos músculos
contrátil. Em pacientes com patologias de obstrução
oblíquos internos. As fibras musculares do músculo
crônica de vias aéreas, qualquer aumento na demanda
transverso do abdome correm ao redor da parede lateral
ventilatória aumenta significativamente o uso dos
do abdome, originando-se nas seis últimas costelas, cristas
músculos abdominais. Perda do uso efetivo dos músculos mediante o nervo vago e a acetilcolina, nas quais são
da parede abdominal resulta em uma inabilidade notável respostas abundantes.
para expiração forçada e tossir efetivamente.
De uma maneira diferente, todas as principais
Enfatiza-se que, a face pulmonar do diagrama estruturas do sistema respiratório são inervadas por
é convexa e a face abdominal é côncava, isso é essencial ramos do sistema nervoso periférico: os ramos
pelo fato de que a contração do diafragma é no sentido autônomos e somáticos. O sistema somático provê
crânio-caudal. Outrossim, ele também apresenta uma controle motor voluntário, automático e inervação
zona de aposição diafragmática, na qual é o espaço de sensitiva para a parede torácica e os músculos
contração do mesmo, em outras palavras, é o espaço respiratórios. A maioria dos nervos motores principais que
que o diafragma percorre do seu relaxamento até sua levam sinais nervosos para os músculos respiratórios. A
contração máxima (quando o diafragma está em sinalização do sistema nervoso autônomo para e a partir
repouso/com a concavidade abdominal e contraí crânio- dos pulmões é levada através das vias eferentes e
caudal, visto que ele irá percorrer essa área/zona) – aferentes, respectivamente. Essas vias levam sinais
quando maior a zona e a contração, melhor será o inconscientes do sistema nervoso autônomo motor para
processo ventilatório do indivíduo (contração é a causa e músculos lisos e glândulas, e vários sinais sensitivos voltam
diferença de pressão, para que o ar sai do ponto de superficial são muito mais complexas. Quando os pulmões
maior pressão para o de menor -. Para mais, a pressão são cheios com ar, existe uma interface entre o líquido
dentro do alvéolo é igual a duas vezes a tensão alveolar e o ar no interior do alvéolo. Nos pulmões cheios
superficial, divido pelo raio – P= 2 X T ;/. r. por solução salina, não existe interface ar-líquido;
portanto, o efeito da tensão superficial não está presente
— apenas as forças elásticas dos tecidos estão operando
neste caso.
entrando na unidade alveolar (pressão de distensão, torácica/musculatura, na qual ambas estão em equilíbrio
associado a variação do volume de inspiração e o volume com a pressão intrapleural negativa e acarreta a
pulmonar/do alvéolo), bem como da expansibilidade capacidade residual funcional (CRF), na qual é a
(pressão transpulmonar positiva). quantidade de ar mantida dentro dos pulmões após uma
expiração passiva/tranquila; essa também compreende
A complacência pulmonar adequada em
volumes pulmonares (além da amplitude da caixa
indivíduos sem alterações e patologias pulmonares é em
torácica, quanto maior a zona de aposição e o
média de 200 ml/cm de água/H2O, ou seja, é 200 ml
rebaixamento/força do diafragma, maior é o
(variação do volume) por cm de água (pressão
volume/expansão pulmonar e maior pode ser a CRF, o
transpulmonar) do pulmão, isso influência muito para
contrário é verídico também), tal como o volume de
movimentar/promover uma expansibilidade pulmonar.
reserva inspiratório mais o expiratório. Todo esse
Quanto maior a complacência do pulmão, maio será sua
equilíbrio viabilizado no processamento da complacência
variação de volume e quando sua força elástica se
da parede torácica mantém os pulmões distendidos e a
apresentar integra, melhor a função pulmonar; o
perca/desequilíbrio da força elástica e da distensão faz
contrário é verdadeiro.
com que os pulmões retraíam, pois, a CRF fica excedida
Outrossim, há estruturas que são ou reduz acentuadamente mesmo na respiração
complacentes, mas não são elásticas, outras que são tranquila. A Lei de Hooke nesse contexto, em que é a
elásticas e não complacentes, isso mediante a alterações energia conservada durante o recuo elástico/distensão
fisiologias/patologias que como consequência causará para que aconteça o retorno do tecido elástico, atua no
intercorrências na função pulmonar. Comumente as âmbito da retração pulmonar, corroborando para a volta
estruturas são complacentes e elásticas no mesmo da conformação inicial dos pulmões.
instante.
Ademais, na complacência da parede torácica dos pulmões e do tórax constituem a carga contra a qual
pode ser visualizado o movimento biomecânico os músculos respiratórios devem trabalhar para ventilar
cinesiológico do tórax no instante da respiração, na qual os pulmões. Em pulmões saudáveis, esse trabalho é
é a cinesia de alça de balde e braço de bomba mínimo e executado durante a fase inspiratória. A
(mobilidade latero-lateral e ântero-posterior), em que são expiração normalmente é uma manobra passiva.
geradas mediante as articulações esternocostais
A ventilação ocorre devido aos gradientes de
(articulações anteriores) e costovertebrais (articulações
pressão criados pela expansão e contração do tórax.
posteriores), como também por meio da ação muscular,
Essas pressões são normalmente medidas em
conseguinte dos principais músculos respiratórios
centímetros de água (cm H2O). As pressões respiratórias
intercostais externos e o diafragma, esses favorecem no
são frequentemente expressas em relação à pressão
transcorrer da inspiração a entrada de ar nos pulmões,
atmosférica. A pressão positiva é aquela maior do que a
ou seja, a expansão da caixa torácica tende a favorecer
pressão atmosférica.
a inspiração. Enfatiza-se que, há um limite em que a caixa
torácica irá inibir a expansibilidade/movimento A pressão na boca, na abertura da via aérea, é
subsequente de ocorrências mecânicas das articulações a pressão Patmosférica. A menos que uma pressão
e musculatura, o limite é somente acima de 70% da positiva ou negativa seja aplicada na via aérea, a
capacidade vital, na qual é a capacidade de ar que cabe Patmosférica é sempre zero. A pressão na superfície do
nos pulmões partindo de uma expiração passiva até uma corpo, igual à pressão atmosférica, também é
inspiração máxima., como consequência haverá geralmente zero. A pressão alveolar, frequentemente
dificuldade da expansão pulmonar mediante a caixa mencionada como pressão intrapulmonar, varia durante
torácica, o que não favorecerá a inspiração, isso o ciclo respiratório. A pressão pleural é geralmente
decorrente do pulmão se restringir – quanto mais acima negativa (subatmosférica) durante a respiração tranquila.
a capacidade vital maior a limitação -. A Ppleural também varia durante o ciclo respiratório.
ventilação normal é uma atividade cíclica que possui duas gradiente de pressão. Três importantes gradientes de
fases: inspiração e expiração. Durante cada ciclo, um pressão estão envolvidos na ventilação: (1)
volume de gás move-se para dentro e para fora do trato transrespiratório; (2) transpulmonar e (3) transtorácico. O
respiratório. Este volume, medido durante cada inspiração gradiente de pressão transrespiratório representa a
ou expiração, é chamado de volume corrente. O volume diferença de pressão entre a atmosfera (superfície
Enfatiza-se que, a resistência das vias áreas irão A resistência viscosa tecidual é a impedância
depender do tamanho do sistema, bem como da do movimento causado pelo deslocamento dos tecidos
viscosidade da substância que atravessa o sistema e dos durante a ventilação. Os tecidos deslocados incluem os
raios/calibres dos tubos do sistema, portanto o principal pulmões, gradil costal, diafragma e órgãos abdominais. A
fator determinante da resistência da via área é o energia para deslocar essas estruturas é comparável à
tamanho/calibre dos brônquios, visto que o sistema impedância causada pela fricção em um sistema
respiratório não acresce seu tamanho e nem a dinâmico. A resistência dos tecidos contribui para
viscosidade do ar, a não ser em condições extremas, somente aproximadamente 20% da resistência total à
ambos mantem-se constantes. insuflação pulmonar. Obesidade, fibrose e ascite podem
alterar a resistência viscosa tecidual, aumentando a em que o fluxo é principalmente turbilhonar. Somente
impedância total à ventilação. cerca de 20% da resistência total do fluxo é atribuída às
vias aéreas menores do que 2 milímetros de diâmetro,
O fluxo de gás pela via aérea também causa
nas quais o fluxo é principalmente laminar. Isso parece
resistência friccional. A impedância à ventilação pelo
contradizer o fato de que a resistência é inversamente
movimento de gás através da via aérea é chamada de
proporcional ao raio do tubo de condução.
resistência da via aérea. A resistência da via aérea conta
para aproximadamente 80% da resistência à ventilação. A ramificação da árvore traqueobrônquica
aumenta a área de secção transversa a cada geração
A resistência da via aérea é a taxa de pressão
de via aérea. À medida que o gás se move da boca para
propulsora responsável pelo movimento gasoso sobre o
os alvéolos, a combinação da área de secção transversa
fluxo aéreo. A pressão propulsora (ΔP) é a diferença de
das vias aéreas aumenta exponencialmente. De acordo
pressão entre os alvéolos e a abertura da via aérea
com as leis da dinâmica dos fluidos, esse aumento da
(gradiente de pressão transrespiratório, ou Palveolares –
área de secção transversa causa uma diminuição na
Patmoférica). A pressão propulsora é medida em
velocidade gasosa. Essa diminuição na velocidade gasosa
centímetros de água (cm H2O) e o fluxo é medido em
promove um padrão de fluxo laminar, particularmente
litros por segundo (L/s). A resistência da via aérea é
nas vias aéreas periféricas (menor do que 2 milímetros).
registrada em cm H2O /L/s. A resistência da via aérea
em adultos saudáveis varia de aproximadamente 0,5 a O fluxo turbilhonar predomina na boca, traqueia
2,5 cmH2O/L/s. Para ocasionar fluxo de gás para dentro e brônquios principais. A velocidade gasosa é alta nas vias
e para fora dos pulmões a 1 L/s, um indivíduo saudável aéreas maiores, favorecendo padrões de fluxo
somente precisa diminuir sua pressão alveolar 0,5 a 2,5 turbilhonar. No nível dos bronquíolos terminais, a área de
cm H2O abaixo da pressão atmosférica. secção transversa aumenta mais do que 30 vezes. A
velocidade gasosa é muita baixa ali. Em vias aéreas
Dois padrões caracterizam o fluxo aéreo no
periféricas normais, o fluxo é laminar. A pressão
trato respiratório: fluxo laminar e fluxo
propulsora através dessas vias aéreas é menor do que
turbilhonar/turbulento. Um terceiro padrão, chamado
1% do total da pressão propulsora para o sistema.
fluxo transicional, é uma combinação do fluxo laminar e
do turbilhonar. Quando o fluxo é laminar, o gás se move O diâmetro das vias aéreas não é constante.
em camadas discretas ou aerodinâmicas. As camadas Durante a inspiração, o estiramento dos tecidos que
próximas ao centro da via aérea se movem mais envolvem o pulmão e a ampliação do gradiente de
rapidamente do que as próximas da parede da via aérea. pressão transpulmonar aumentam o diâmetro das vias
Isso é resultado da fricção entre as moléculas de gás e aéreas. Quanto maior o volume pulmonar, mais esses
a parede. A lei de Poiseuille define fluxo laminar através fatores influenciam o calibre da via aérea. O aumento no
de um tubo reto, não ramificado, de dimensões fixas diâmetro da via aérea com o aumento no volume
(comprimento e raio). pulmonar diminui a resistência na via aérea. À medida que
o volume pulmonar diminui em direção ao volume
Aproximadamente 80% da resistência no fluxo
residual, os diâmetros das vias aéreas também diminuem.
aéreo ocorre no nariz, na boca e nas grandes vias aéreas,
Isso explica por que a sibilância é mais frequentemente prejudica a difusão/troca de gases). Já quando
ouvida na expiração. A resistência da via aérea aumenta inversamente proporcional, tem conexão com a
dramaticamente a baixos volumes pulmonares. espessura do tecido/membrana alvéolo-capilar; quanto
maior for a espessura menor gás passa por ela e melhor
A difusão é outra ocorrência do sistema
é a taxa de difusão, o contrário é verídico.
respiratório, essa caracteriza-se pela troca de gases (O2
e CO2) através do alvéolo e do capilar, mediante a Complementando, o movimento de gases
membrana alvéolo-capilar e também depende de alguns entre os pulmões e os tecidos ocorre por meio de
fatores, tal como da propriedade físico-química dos difusão. Para o oxigênio existe uma “cascata”
gases, em que é conseguinte da quantidade de gás gradativamente descendente de pressões parciais a
presente no ar. Para mais, a composição de uma mistura partir da pressão parcial de oxigênio (PIO2) atmosférico
gasosa pode ser descrita pela porcentagem de cada normalmente inspirado de 159 mmHg para um ponto de
constituinte, na qual no ar ambiente pode se ter 20,93% 40 mmHg ou menos nos capilares. A PO2 intracelular
de O2, 0,04% de CO2 e N2, 79,03%. A pressão parcial (aproximadamente de 5 mmHg) fornece o gradiente final
de um gás depende de sua concentração e o mesmo para a difusão do oxigênio para dentro da célula. O
será igual a pressão exercida pelo gás (sozinho) na gradiente de difusão para o dióxido de carbono é o
mistura total Outro fator que a difusão depende é a Lei oposto daquele do oxigênio. A pressão parcial de dióxido
de Fick, essa é subsequente de discorrer que existe de carbono (PCO2) é mais alta nas células
componentes que auxiliam na difusão por meio de (aproximadamente 60 mmHg) e mais baixa no ar
relações diretamente proporcionais; em que se as ambiente (1 mmHg). Esta cascata inversa causa o
variáveis estiverem aumentadas a difusão pode elevar ou movimento do dióxido de carbono dos tecidos para o
atenuar; de uma maneira dessemelhante, a Lei de Fick sangue venoso, o qual é transportado para os pulmões
está correlacionada com a velocidade e transferência de e, com o auxílio da ventilação, eliminado para a atmosfera.
um gás, em que pode estar diretamente proporcional ou
A difusão é o processo por meio do qual
inversamente proporcional. Quando diretamente
moléculas de gases se movem de uma área de alta
proporcional, a área de transecção é transversa (é a área
pressão parcial para uma de baixa pressão parcial. Para
da unidade alveolar que tem contato com a rede capilar,
se difundir para dentro e para fora dos pulmões e dos
essa quanto mais acrescida, maior é a difusão) ao
tecidos, o oxigênio e o dióxido de carbono devem se
gradiente pressórico (movimento do gás mediante uma
mover por meio de barreiras significativas. A barreira à
diferença de pressão, visto que o gás se desloca de um
difusão de gases no pulmão é a membrana alvéolo-
local de maior pressão para um de menor. Quanto maior
capilar. Para o dióxido de carbono ou para o oxigênio se
o gradiente pressórico, maior é o processo de difusão)
movimentarem entre os alvéolos e o sangue dos
e a uma constante de difusão (solubilidade e peso
capilares pulmonares, as três seguintes barreiras devem
molecular do gás. Exemplo: O CO2 se difunde 20 vezes
ser ultrapassadas: (1) o epitélio alveolar; (2) o espaço
mais rápido nos tecidos que o O2, isso porque embora
intersticial e (3) o endotélio capilar. Além disso, para passar
seu peso seja um pouco mais, ele possui uma enorme
para dentro e para fora das hemácias (ou eritrócitos),
solubilidade; enfatiza-se que, o CO2 prevalente no corpo
esses gases também devem atravessar a membrana dióxido de carbono tem pouca dificuldade em se difundir
plasmática do eritrócito. através da membrana alveolocapilar. O dióxido de
carbono se difunde aproximadamente 20 vezes mais
A maior parte do movimento de um gás
rapidamente do que o oxigênio através da membrana
através de uma membrana biológica é descrito pela
alveolocapilar, por causa de sua solubilidade muito mais
primeira lei de difusão de Fick. De acordo com a lei de
alta no plasma. Por outro lado, distúrbios que prejudicam
Fick, quanto maiores forem a área de superfície, a
a capacidade de difusão do pulmão podem afetar o
constante de difusão e o gradiente de pressão, mais
movimento do oxigênio para dentro do sangue. Isso é
difusão irá ocorrer. De modo inverso, quanto maior for a
especialmente verdadeiro quando o fluxo sanguíneo
distância através da membrana, menos difusão ocorrerá.
através do pulmão é rápido, reduzindo o tempo em que
Dado que a área e a distância através da membrana
os eritrócitos estão em contato com os alvéolos.
alvéolo-capilar são relativamente constantes em
indivíduos saudáveis, a difusão no pulmão normal Outrossim, a quantidade de ar que entra e sai
depende principalmente dos gradientes de pressão dos do pulmão no processo de respiração e no instante de
gases. um minuto é denominada de ventilação minuto. Desta
maneira, se o volume corrente é a quantidade de ar que
Para que as trocas gasosas ocorram entre os
entre ou saí dos pulmões a cada respiração, o volume
alvéolos e os capilares pulmonares, uma diferença nas
corrente será multiplicado pela frequência respiratória
pressões parciais (P1 − P2) deve existir. No pulmão
(variável de tempo), o que resultará no volume minuto
normal, a PO2 alveolar é, em média, aproximadamente
(variável de quantidade) – VM = FR x VC -. Em outras
de 100 mmHg, enquanto a PCO2 média é de
palavras, a ventilação é geralmente avaliada em litros por
aproximadamente 40 mmHg. O sangue venoso que
minuto. O volume total movendo-se para dentro e para
retorna para os pulmões tem uma PO2 mais baixa (40
fora dos pulmões por minuto é chamado ventilação
mmHg) do que o gás alveolar. Consequentemente, o
minuto. Exemplo:
gradiente de pressão para a difusão do oxigênio para
dentro do sangue é de aproximadamente 60 mmHg (100 Frequência respiratória = 12
mmHg – 40 mmHg). À medida que o sangue flui ao longo
Volume corrente = 50 ml (0,5l)
do alvéolo, ele capta oxigênio e se move para o átrio
esquerdo com uma PO2 próxima a 100 mmHg em Volume por minuto = 12 X 0,5 = 6l/m.
indivíduos saudáveis. Como o sangue venoso tem uma O volume minuto normal de um indivíduo
PCO2 mais alta que o gás alveolar (46 mmHg versus 40 varia entre 4/6 l/m (normoventilação). Menor que 4 l/m
mmHg), o gradiente de pressão para o dióxido de sucede uma hipoventilação (diminuição da ventilação
carbono faz com que ele se difunda na direção oposta, pulmonar) e maior que que 6 l/m transcorre uma
do sangue para dentro do alvéolo. Isso continua até que hiperventilação (acréscimo da ventilação pulmonar).
a PCO2 no capilar se equilibre com o nível alveolar, a
Além do mais, também há a ventilação
aproximadamente 40 mmHg. Embora o gradiente de
alveolar, essa é a quantidade de ar que entra e saí de
pressão para o dióxido de carbono seja
dentro do alvéolo/ácino, a mesma é depende do volume
aproximadamente um décimo daquele do oxigênio, o
de gás novo alcançando os alvéolos. Sua mensuração é 1 mL por unidade do peso corporal ideal (2,2 mL/kg).
subsequente do volume corrente, do espaço morte da Ademais, o mesmo não participa na troca gasosa porque
frequência respiratória, em que a frequência cardíaca é é reinalado. Por exemplo, durante a expiração de um
multiplica pelo valor da subtração do volume corrente volume corrente de 500 mL, os primeiros 150 mL do
menos a volume do espaço morto (visto que não gás expirado vêm do espaço morto anatômico. Os 350
compreende o que perpassa/está na zona de condução, mL restantes são gás alveolar. Ao final da expiração, as
visto que nessa localidade não existe troca gasosa) – VA vias aéreas contêm 150 mL de gás alveolar. Durante a
= FR x (VC - VEM) -. Exemplo: inspiração seguinte, esse volume de 150 mL é reinalado.
Somente aproximadamente 350 mL de ar novo alcança
Frequência respiratória = 12
os alvéolos por respiração.
Volume corrente = 500 (0,5l)
Já o espaço morto alveolar, esse é
Volume do espaço morto = 150 ml subsequente de que além da ventilação desperdiçada nas
Volume alveolar = 12 X (0,5 – 0,15) = 4,2 l/m vias aéreas de condução, alguns alvéolos podem não
participar na troca gasosa. Esses alvéolos são ventilados,
A cada inspirada entram 450 ml de volume
mas não perfundidos com sangue venoso misto. Sem
corrente, os primeiros 150 ml provém do espaço morto
perfusão, a troca gasosa não pode ocorrer. Qualquer gás
e possuem comprimento de aproximação. Igual sucede
que ventila alvéolos não-perfundidos também é
para o gás alveolar, porque já participaram do ciclo
desperdiçado (espaço morto). Alguns alvéolos têm
respiratório anterior. Seguidamente sucede a excreção e
ventilação desproporcional à sua perfusão. Esses alvéolos
todo o processamento novamente.
contribuem para a ineficiência da ventilação porque
Também compreende no âmbito respiratório pouca troca gasosa ocorre. O volume de gás ventilando
o espaço morto de ventilação, no qual engloba o espaço alvéolos não-perfundidos é chamado de espaço morto
morto anatômico, esse consiste no ar aprisionado nas vias alveolar. Quantidades significantes de espaço morto
áreas de condução; o espaço morto alveolar ou efeito alveolar são patológicas. O espaço morto alveolar está
espaço morto, é os alvéolos que estão ventilados, porém geralmente relacionado a defeitos na circulação
não perfundidos, com nenhuma presença de sangue ou pulmonar. Um exemplo clínico comum de tal defeito é a
pouca (exemplo tromboembolismo pulmonar) e o embolia pulmonar. Um êmbolo pulmonar bloqueia uma
espaço morto fisiológico, em que é a soma do espaço porção da circulação pulmonar. Isso obstrui a perfusão
morto anatômico e o espaço morto alveolar, esse é o dos alvéolos ventilados, criando o espaço morto alveolar.
volume total da ventilação desperdiçada, ou espaço O espaço morto alveolar ocorre em adição ao espaço
morto fisiológico, é igual à soma das vias aéreas de morto anatômico. Em um indivíduo normal ereto em
condução e dos alvéolos que são ventilados, mas não repouso, os alvéolos dos ápices dos pulmões têm mínima
são perfundidos. ou nenhuma perfusão, e, então, contribuem para o
volume total da ventilação do espaço morto.
Complementando, o espaço morto anatômico
é o volume das vias aéreas de condução (incluindo a Também existe o efeito Shunt no
nasofaringe e a orofaringe). Esse varia aproximadamente processamento respiratório, caracteriza-se pelos
capilares que são perfundidos, porém os alvéolos não
são ventilados, ou são hipoventilados (exemplo:
atelectasia - colabamento dos alvéolos).
necessitar de ajustes apropriados nos parâmetros de cardíaca é obtida através do próprio coração. O
temperatura do corpo do paciente varia acima e abaixo contínuo) e a ausculta cardíaca são maneiras de se avaliar
do normal. A temperatura corporal é medida mais a frequência cardíaca. Bradicardia é uma frequência
frequentemente em um dos três locais a seguir: boca, cardíaca anormalmente lenta, inferior a 60 batimentos
axila ou reto. A aferição oral é a mais aceitável para o por minuto. Taquicardia é uma frequência anormalmente
paciente adulto, alerta, mas não deve ser usada em alta, superior a 100 batidas por minuto. Normocardia,
crianças, pacientes comatosos ou pacientes intubados. Se frequência cardíaca normal, entre 60 a 100 batimentos
origem do sangramento. A radiografia do tórax deve ser importância em correlação com a anamnese, vista que a
feita logo que as condições do paciente a viabilizem. O mesma corrobora para a diferenciação da causa da dor,
exame broncoscópico é obrigatório mesmo durante o por meio de abordá-la em relação ao seu tipo, localização
reproduzidas; que tenha linearidade, isto é, acurácia nas influenciar nos parâmetros/valores de normalidade, isto é,
amplas faixas de medições, tanto nos fluxos baixos como valores preditos da espirometria, tal como idade (quanto
nos altos; e que apresente recursos para expressar os menor a idade cronológica, menor tende a ser as
resultados de forma numérica e gráfica. Portanto, antes capacidades e volumes pulmonares), sexo, estatura, raça,
de se realizar o teste espirométrico e de interpretar seus tabagismo e peso (o peso pode ser um influência nos
resultados, é fundamental o controle de qualidade do parâmetros de espirometria, como nos casos obesos e
cardiopulmonar (essencialmente no que diz respeito a aberto ou fechado. Circuito aberto inspiração e expiração
prescrição de exercícios); avaliação do risco cirúrgico e é fora do aparelho e a análise dos resultados é dentro
análise em atletas – outras indicações podem suceder -. do instrumento (resultados menos fidedignos que os de
Em contrapartida, as contraindicações para o teste de circuito fechado). Circuito fechado, paciente inspira a
espirometria são crise de asma ou DPOC expira dentro do aparelho e o resultado sucede mediante
descompensado; insuficiência respiratória aguda; angina um turbinômetro, que é adjunto com o aparelho.
pectoris (dor no peito de origem cardiovascular); infarto Ademais, a espirometria pode ter uma classificação
agudo do miocárdio recente (2 meses no mínimo); simples ou convencional e pode transcorrer completa,
em que abrange a análise de gases (espirometria para que não haja vazamentos e mordedura do tubete
simples/convencional associada com a gasometria). ou bocal. Além disso, é fundamental que o paciente seja
estimulado a realizar um esforço "explosivo" no início da
A espirometria pode ter uma classificação
expiração e a manter o esforço expiratório pelo o tempo
simples ou convencional é decorrente de três provas, na
necessário, ou seja, até que um platô seja observado na
qual avalia todos os volumes (exceto VR e CPT),
curva volume-tempo, o que é um critério para o término
capacidades e fluxos respiratórios. As três provas são a
da manobra. Previamente à realização do exame
capacidade vital forçada (CVF), capacidade vital lenta
espirométrico, o paciente deverá ter sua estatura e peso
(CVL) e ventilação voluntária máxima (VMM). Dentro de
aferidos, pois essas variáveis são utilizadas para a
todo esse âmbito ainda se avalia os conceitos estáticos e
determinação dos valores previstos. Para se determinar
dinâmicos.
a estatura, deve-se utilizar, preferencialmente, o
Para a realização da prova o indivíduo precisa antropômetro, e o paciente deve permanecer descalço.
estar alimentado (refeições leves e evitar refeições Na aferição do peso, recomenda-se que o paciente retire
volumosas uma hora antes do exame. Não ingerir chá ou as roupas pesadas e os calçados.
café 6 horas antes do exame, em decorrência do efeito
Os parâmetros avaliados na CVF
broncodilatador dessas substâncias); sem infecção
compreendem os diretos (CVF [L], o VEF1 [Volume
respiratória (no mínimo 3 semanas antes); dependendo
expiratório forçado no 1° segundo, l/s – dado importante
do medicamento não utilizar o mesmo (qualquer
nas ocorrências de doenças obstrutivas -] e o PEF [pico
medicamento broncodilatador deve ser suspenso de 4 à
de fluxo expiratório, l/s]) e indiretos (VEF1/CVF [Índice de
12 horas antes do exame); estar com vestimenta leve/de
Tiffeneau – relação entre volume forçada inspirado em
exercícios; em repouso (5/10 minutos antes); não fumar
um segundo e a capacidade funcional forçada -. Dado
(até 2 horas antes do teste, o cigarro aumento a
importante no que está relacionado a patologias
resistência ao fluxo de ar aéreo) e não ingerir bebida
restritivas] e FEF 25/75% [fluxo expiratório – 25 à 75%
alcoólica (até 2 horas antes do teste). Para os testes
da curva de CVF] – parâmetros indireto comumente
paciente sedestado e com o menor apoio da região
direitos). A avaliação da CVF consiste numa espirometria
dorsal (isso para não inibir a expansibilidade torácica), de
dinâmica, que análise o pico de fluxo expiratório, bem
maneira confortável. Outrossim, o espirômetro deve ser
como a cinesia, o volume, velocidade do ar no interior da
calibrado antes do exame. A espirometria é, geralmente,
via aérea, o fluxo expiratório forçado no primeiro
realizada com o paciente na posição sentada, com a
segundo. Frisa-se que, toda avaliação voltada para
cabeça mantida em posição neutra durante os esforços
entender o ar dentro da via aérea. A prova de CVF é
inspiratórios e expiratórios. Recomenda-se o uso de clipe
mediante uma pinça nasal e é realizado o teste bucal
nasal. A inspiração profunda, que é solicitada antes da
(lábios precisar estão bem posicionados no bucal, a fim
expiração forçada, não deve ser muito rápida. Após a
de não promover escapes), em que solicita de 2/3
inspiração profunda, a pausa pós-inspiratória não deve
respirações orais (VC), até a capacidade pulmonar
exceder 3 segundos, pois broncodilatação e alterações
máxima, e seguidamente pedi uma inspiração máxima e
na retração elástica dos pulmões podem ocorrer.
seguidamente uma expiração máxima, de no mínimo 6
Durante todo o teste, é importante monitorar o paciente
segundos, até o VR. Para a avaliação paciente sedestado provocação brônquica. A CVF pode ser medida em um
e com o menor apoio da região dorsal (isso para não espirômetro que meça volumes ou fluxos, que apresente
inibir a expansibilidade torácica), de maneira confortável, um gráfico de volume e tempo, ou de fluxo e volume,
a cabeça mantida em posição neutra durante os que seja mecânico ou eletrônico, e que tenha uma
esforços inspiratórios e expiratórios e os pés apoiados. calculadora ou um computador. A CV expiratória forçada
Com intento de um resultado fidedigno é realizado pelos às vezes é seguida por uma CV inspiratória forçada para
menos 3 vezes o teste, com isso para capturar os produzir uma imagem completa da respiração forçada
melhores parâmetros referente ao CVF escolhe-se o chamada de alça fluxo-volume. A CVF é uma manobra
maior valor. O VEF1 determina o maior valor dentro das dependente de esforço que necessita de uma cuidadosa
curvas aceitáveis de PEF. PEF os melhores valores não instrução, entendimento, coordenação e cooperação
podem demonstrar diferença de pelo menos maior que pelo paciente. Os padrões de espirometria para a CVF
10% ou 0,5L/500ml. VEF1 (VEF no primeiro especificam que os pacientes devem ser instruídos na
segundo)/CVF, compreende a divisão entre os melhores manobra da CVF, que a técnica apropriada seja
VEF1 e CVF. FEF 25-75%, é escolhido da maior soma demonstrada e que ocorra um treinamento entusiástico.
de CVF e VEF1, isso de curvas aceitáveis – aparelhos Quando da medição da CVF, o terapeuta precisa treinar
mais novos já viabiliza os resultados -. a capacidade inspiratória precedente (CI) tão
entusiasticamente como a CVF. De acordo com os
Complementando, a CVF é o teste de
padrões, clips nasais são encorajados, mas não são
mecânica pulmonar mais comumente realizado, e muitas
necessários, e os pacientes podem ser testados em
avaliações são feitas enquanto o paciente está realizando
posição sentada ou de pé. Embora a posição de pé
a manobra da CVF. A avaliação da CVF frequentemente
normalmente produza uma CVF maior comparada à
ocorre sob condições clínicas ou não tratadas. Para o
obtida na posição sentada, esta última posição é
teste clínico, os pacientes devem temporariamente se
considerada mais segura no caso de tontura. É
abster de medicamentos broncodilatadores. Os
recomendado que a posição seja consistente para um
broncodilatadores de curta duração (por exemplo., o
teste repetido do mesmo paciente. A CVF deve ser
salbutamol, um β-agonista, ou o brometo de ipatrópio,
convertida a condições de temperatura corporal e
um agente anticolinérgico) não devem ser usados por
relatada como litros sob condições BTPS (temperatura e
quatro horas antes da espirometria clínica, enquanto os
pressão corporal, saturada). Para assegurar a validade,
broncodilatadores β-agonistas de longa duração e a
cada paciente deve realizar um mínimo de três manobras
terapia oral com aminofilina devem ser interrompidos por
de CVF aceitáveis. Para assegurar a confiabilidade, a
12 horas. Quando os resultados clínicos de um paciente
maior CVF e a segunda maior CVF das tentativas
mostram uma obstrução das vias aéreas, a realização da
aceitáveis não devem variar mais do que 0,150 L. Para
CVF após o tratamento, tal como um aerossol ou inalador
realizar uma tentativa de CFV, o paciente deve inspirar
com medição de dose com salbutamol, um
rapidamente e completamente até a CPT do nível da
broncodilatador, pode ajudar a determinar se o
CRF de repouso. A expiração forçada de uma tentativa
tratamento é eficaz. A manobra da CVF também é
aceitável de CVF deve começar abruptamente e sem
realizada de forma repetida durante o teste de
hesitação. Um início satisfatório de expiração é definido
como um volume extrapolado no ponto zero do tempo pela maior CV do paciente e convertendo-a a uma
menor que 5% da CVF ou 0,150 L, seja qual for o maior. percentagem (pela multiplicação por 100). Os dois valores
O volume expirado antes do ponto zero do tempo é não têm de vir necessariamente da mesma tentativa; a
chamado de volume extrapolado. Para ser válido, não CV deve ser a maior CV medida, mesmo se medida
mais que 5% da CV, ou 0,150 L, é permitido ser expirado como uma CV lenta ou durante a inspiração. Exceto pela
antes do ponto zero de tempo. Uma tentativa aceitável taxa de pico de fluxo expiratório de pico (PFE), todas as
de CVF também é uniforme, contínua e completa. Uma outras avaliações que se originam da CVF vêm da
tosse, uma inspiração, uma manobra de Valsalva, um “melhor curva” – estas incluem o fluxo expiratório
vazamento ou uma peça bucal obstruída durante uma forçado entre 200 mL e 1.200 mL da CVF (FEF200-
manobra de CVF que estiver sendo realizada desqualifica 1.200), o fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da
a tentativa. A CVF deve ser completamente expirada, ou CVF (FEF25%-75%), o fluxo expiratório forçado entre
tempo de expiração de pelo menos seis segundos deve 75% e 85% da CVF (FEF75%-85%), e/ou os FEF25%,
ocorrer para adultos e crianças maiores de 10 anos FEF50%, FEF75% instantâneos. A melhor curva de
(tempos maiores são comumente necessários para teste é definida como a tentativa que atinge os critérios
pacientes com obstrução das vias aéreas). Uma de aceitabilidade e dá o maior somatório da CVF mais o
expiração de três segundos é aceitável para crianças VEF1. A validade e a confiabilidade destas outras avaliações
menores de 10 anos. Um platô expiratório final deve ser da mecânica pulmonar são baseadas em sua origem a
óbvio na curva volume-tempo; o padrão objetivo é partir de uma CVF válida e confiável. O FEF200-1200 e
menor que 0,025 L expirados durante o segundo final o FEF25%75% representam as taxas de fluxo médias
da expiração. Consistente com sua definição, a maior que ocorrem durante intervalos específicos da CVF.
CVF aceitável (BTPS) medida do conjunto das três Ambas as avaliações podem ser feitas em um
tentativas aceitáveis é a CVF do paciente. Durante o espirograma volume-tempo como a inclinação de uma
teste da CVF, várias outras avaliações também são feitas. linha que conecta os dois pontos em seus pontos. Para o
O VEF1 é uma avaliação do volume expirado no primeiro FEF200-1.200, o ponto de 200 mL e o ponto de 1.200
segundo da CVF. Para assegurar a validade do VEF1, a mL são identificados. O volume de ar medido entre as
avaliação deve se originar de um conjunto de três duas linhas de tempo é o FEF200-1.200 em litros por
tentativas aceitáveis de CVF. O primeiro segundo de segundo. O volume medido deve ser corrigido para
expiração forçada começa no ponto zero de tempo. BTPS. O FEF25%-75% é uma medida do fluxo durante
Para assegurar a confiabilidade do VEF1, o maior VEF1 e a porção média da CVF, ou o tempo necessário para
o segundo maior VEF1 das tentativas aceitáveis não expirar os 50% médios. Para o FEF25%-75%, a CV da
devem variar mais de 0,150 L. Consistente com sua melhor curva é multiplicada por 25% e 75%, e os pontos
definição, o maior VEF1 (BTPS) medido é o VEF1 do são identificados no traçado. Uma linha reta é desenhada
paciente. O maior VEF1 às vezes advém de uma tentativa conectando esses pontos, e a linha é estendida para
diferente da maior CVF. A % VEF1/CVF, também cruzar duas linhas verticais do tempo separadas por um
chamada de relação entre o volume expiratório forçado segundo no gráfico. O volume de ar medido entre as
no segundo 1 e a capacidade vital forçada (VEF1/CVF), é duas linhas do tempo é o FEF25%-75% em litros por
calculada por meio da divisão do maior VEF1 do paciente segundo. O volume medido deve ser corrigido para
BTPS. pico de fluxo expiratório (PFE) é difícil de ser um padrão estático, essa ainda exige esforço do
identificado em um gráfico volumetempo da CVF. O pico indivíduo no instante da execução. O teste da CVL é por
de fluxo é a inclinação da tangente até a porção mais meio de uma pinça nasal e sucede uma prova bucal
íngreme da curva da CVF. O PFE é fácil de se identificar (lábios precisar estão bem posicionados no bucal, a fim
em um gráfico fluxo-volume. O PFE é às vezes medido de não promover escapes). Será solicitado 2/3
independentemente da CVF com um fluxômetro de pico. respirações orais a nível de VC, uma inspiração máxima,
Esses aparelhos são projetados para indicar apenas a como também uma expiração máxima até VR e com
maior frequência de fluxo expiratório. A validade do PFE um tempo de no mínimo 6 segundos e outra inspiração
é baseada em uma inspiração precedente à CPT e a um máxima até a CPT partindo do VR. Os resultados da
esforço máximo. Os princípios da CVF de assegurar a prova CVL quando normal é decorrente do CVL igual a
confiabilidade deve se aplicar às medições do PFE. As CVF ou diferente mediante um valor menor que
duas maiores medições repetidas devem variar até 5%. 0,2L/200 ml. Em ocorrências de distúrbios ventilatórios
Além do PFE, as outras taxas de fluxo instantâneas, tais obstrutivos (DVO) a CVL será maior que a CVF.
como o fluxo expiratório forçado a 25% (FEF25%) da
A prova de VVM avalia a quantidade de ar que
CVF, o fluxo expiratório forçado a 50% (FEF50%) da
entre e sai dos pulmões durante um período de tempo,
CVF, e o fluxo expiratório forçado a 75% (FEF75%) da
no qual será 1 minuto, porém o teste é feito no
CVF, durante uma CVF são marcadas em uma curva
transcorrer de 12/15 segundos. O teste sucede por meio
fluxo-volume. Quando a CVF é seguida por uma CV
de uma pinça nasal e sucede uma prova bucal (lábios
inspiratória forçada, uma alça fluxo-volume é produzida.
precisar estão bem posicionados no bucal, a fim de não
Na alça fluxo-volume, a taxa de fluxo inspiratório forçado
promover escapes). Solicita-se ao indivíduo que respire
máximo a 50% (FIF50%) da CV pode ser medida e
(inspiração e expiração profundas) profundamente,
comparada à FEF50%.
várias vezes, e isso ulterior de comandos verbais do
A prova da CVL, também denominada de examinador, toda a prova com um tempo de 12/15
espirometria estática, avalia parametricamente os valores segundos. No processar do teste devido a uma
dos volumes pulmonares, em que consiste a análise do hiperventilação pulmonar que acontece o paciente pode
VC (quantidade de ar que entrou saiu do pulmão no apresentar sintomatologia de tonturas e até mesmo
instante da respiração), VRI (quantidade de ar possível de sincopes. O resultado da prova VVM quando normal é
se entrar no pulmão após o VC) e o VRE (quantidade de subsequente do VVM igual 37,5 multiplicado pelo VEF1
ar possível de sair do pulmão após o VC). Também avalia mais 15,8 (VVM = 37,5 X VEF1 + 15,8). O limite inferior é
as capacidades pulmonares, que abrange a CI (quanto de igual o previsto (com base na idade, altura, nos hábitos
ar possível de entrar no pulmão, compreende-se por ser de vida e mais circunstâncias) menos 26. Os valores
VC associado ao VRI) e CV (capacidade pulmonar do ar anormais para DVO é mais comum e os distúrbios
entrar nos pulmões a partir de uma inspiração máxima ventilatórios restritivos (DVR) são significativos.
até uma expiração). A CRF e CPT não são possíveis de
Acrescendo, a VVM é um outro teste
serem analisadas da CVL/espirometria estática. Enaltece
dependente de esforço para o qual se pede que o
que, mesmo a prova de CVL demonstra-se lenta e ter
paciente respire o mais profundamente e mais
rapidamente possível por pelo menos 12 segundos. A provocação brônquica usa um agente para estimular uma
VVM é um teste que reflete a cooperação e o esforço resposta hiperreativa das vias aéreas e para criar uma
do paciente, a capacidade do diafragma e dos músculos obstrução nas vias aéreas. Embora vários tipos de
torácico de expandir o tórax e os pulmões, e a provocações sejam possíveis, tais como histamina
permeabilidade das vias aéreas. Por causa do esforço inalatória, ou ar frio, ou exercício, a provocação de uma
para a hiperventilação aguda do desmaio ou tosse, o resposta hiperreativa das vias aéreas por meio da
paciente deve estar sentado. Os sistemas de avaliação inalação de metacolina é a técnica mais popular com os
que incorporam o rebreathing podem minimizar a resultados mais previsíveis. O procedimento
hiperventilação. Após uma demonstração do padrão de normalmente começa com o paciente inalando um
respiração esperada ter sido realizada, o paciente deve aerossol de salina normal, e, em seguida, repete-se a
ser instruído a respirar o mais profundamente e manobra de CVF. Alguns pacientes muito sensíveis
rapidamente possível por pelo menos 12 segundos. A demonstrarão vias aéreas hiperreativas com salina
respiração do paciente é medida em um espirograma ou sozinha; uma resposta positiva à salina é definida como
eletronicamente para o número específico de segundos uma diminuição no VEF1 de 10% ou mais. O protocolo de
(t) e o volume (V) respirado quando a VVM é convertida provocação com metacolina expõe sistematicamente o
a litros por minuto. Conforme com todos os volumes paciente a dosagens progressivas de metacolina.
medidos em um espirômetro, os valores registrados Normalmente começando com uma dose baixa de 0,03
devem estar em condições BTPS. A validade da VVM é mg/mL, os pacientes inalam metacolina em aerossol e,
dependente da duração da manobra, a qual deve ser de em seguida, repetem a manobra da CVF. Uma resposta
pelo menos 12 segundos; da frequência respiratória, a qual positiva à metacolina é definida como uma diminuição no
deve ser pelo menos de 90/minuto, e do volume médio, VEF1 de 20% ou mais (um outro exemplo de alteração
o qual deve ser de pelo menos 50% da CVF. Os de percentual). Se uma resposta positiva não ocorrer, a
pacientes devem realizar pelo menos duas tentativas de dosagem de metacolina é dobrada para 0,06 mg/mL, e
VVM quando a primeira tentativa não exceder 80% do em seguida a manobra de CVF é repetida. O processo
VEF1 × 40 dos indivíduos, o que pode indicar menos que de “dosagem dobrada” e a realização das manobras de
o esforço máximo, ou 80% do valor normal previsto, o CVF continuam até que haja uma resposta positiva ou
que pode indicar doença. A confiabilidade é demonstrada até que a dose total, 16 mg/mL, seja administrada. Se uma
quando houver menos que 20% da variabilidade entre as resposta positiva ocorrer, o tratamento com um
duas maiores tentativas. A maior VVM (BTPS) deve ser broncodilatador de ação rápida é indicado, e, às vezes, a
registrada. administração de O2 é útil. O relato final do teste deve
incluir a concentração de metacolina que causou o
- Quando a história do paciente sugere
decréscimo de 20% no VEF1 na forma de PD%VEF1. Por
sintomas episódicos de vias aéreas hiperreativas e
exemplo, PD22VEF1 = 4 mg/mL indica que a dose de
obstrução das vias aéreas, tais como dispneia sazonal ou
provocação de 4 mg/mL resultou em um decréscimo
induzida por exercício, e os resultados da espirometria
de 22% no VEF1 -. Para uma avaliação funcional dos
clínica estão normais, a realização de um teste de
pulmões no âmbito da fisioterapia não se avalia a
provocação brônquica pode ser indicada. O teste de
espirometria mediante broncodiladores, pois conseguinte
deles o resultado sucederá por influência química gerado medido durante três minutos de respiração silenciosa
nas vias aéreas. enquanto o espirômetro registra volumes e faz um
gráfico volume-tempo. Ao leito, um volume corrente
Acrescendo, existem quatro volumes
médio usualmente é medido durante um minuto; o
pulmonares e quatro capacidades pulmonares. Uma
paciente respira normalmente em um espirômetro que
capacidade pulmonar consiste em dois ou mais volumes
armazena na memória cada volume expirado por um
pulmonares. Os volumes pulmonares são VC, VRI, VRE e
minuto e calcula uma média. Uma abordagem alternativa
o VR. As quatro capacidades pulmonares são a CPT, a
é medir o volume total de ar expirado por um minuto e
CI, a CRF e a CV. Os volumes pulmonares que podem
em seguida dividir pela frequência respiratória contada
ser medidos diretamente com um espirômetro ou
durante o mesmo período. A CI também é medida
pneumotacômetro incluem o VC, a CI, o VRI, o VRE e a
diretamente a partir de um espirograma. Pede-se para o
CV Como o VR não pode ser expirado, o VR, a CRF e a
paciente inspirar ao máximo a partir da CRF de repouso
CPT devem ser medidos por meio de métodos indiretos.
ao final de uma expiração normal sem esforço. Para
Conhecer a CPT é necessário para identificar pacientes
assegurar a validade, um nível expiratório de repouso
com um padrão restritivo de lesão pulmonar. A avaliação
consistente deve estar óbvio no espirograma antes da
da CRF é necessária para quantificar a hiperinsuflação, a
inspiração. Para assegurar a confiabilidade, a CI deve ser
qual pode estar associada a uma lesão obstrutiva, e o
medida pelo menos duas vezes, e as duas maiores
cálculo do VR é necessário para calibrar qualquer
avaliações devem variar menos de 5%. Como a definição
retenção de ar presente. As avaliações de VC, CI, VRE,
de CI é o máximo volume inalado, a maior medida é a CI
VRI e CV podem ser usadas nos cálculos da CPT ou ser
do paciente. O VRE é medido diretamente a partir do
úteis para clínicos que consideram parâmetros de
espirograma. Pede-se ao paciente para respirar
desmame tais como o índice de respiração rápida e
normalmente durante um breve tempo e em seguida
superficial (f/VC) ou metas de inspiração da terapia de
expirar o máximo que pode. O VRE é aquele volume de
hiperinsuflação. Após a avaliação da CRF, as avaliações do
ar expirado entre o nível expiratório de repouso e o nível
VRE e da CV permitem o cálculo da CPT. O VC é medido
de expiração máxima no espirograma. Para assegurar a
diretamente a partir de um espirograma. Para os
validade, um consistente nível expiratório de repouso
propósitos de garantia da validade e padronização do
deve estar evidente no espirograma antes da expiração
teste, o paciente deve estar em uma posição sentada
máxima. Para assegurar a confiabilidade, o VRE deve ser
ou reclinada e usar um clip nasal. Às vezes, o paciente
medido pelo menos duas vezes, e as duas maiores
leva de um a dois minutos para descansar e se tornar
medições devem variar menos de 5%. Como a definição
acostumado ao clip nasal e à peça bucal. O paciente
de VRE é o máximo volume expirado, o maior valor é o
respira através de uma peça bucal de ajuste firme, até
VRE do paciente. A CV é o volume pulmonar mais
que um padrão de respiração rítmico normal seja
comumente medido. Existem vários métodos de
estabelecido. Como o volume corrente vai variar
medição da CV. A CV pode ser medida durante a
normalmente de respiração para respiração, um volume
inspiração ou durante uma lenta expiração prolongada
corrente médio é uma medida mais confiável. No
quando o aprisionamento de ar for preocupante. Para
laboratório, um volume corrente médio às vezes é
medir a CV durante a inspiração, o paciente expira de
modo máximo e em seguida inspira o mais profundo e o VRE. A CPT também pode ser calculada pela adição
possível. O volume da inspiração máxima é a CV do VR à CV.
inspiratória. Para medir a CV durante a expiração, o
Os valores normais para as avaliações
paciente inspira de modo máximo e em seguida expira
espirométricas da mecânica pulmonar são
de modo máximo, levando todo o tempo necessário para
fundamentados na altura (centímetros), idade (em anos),
expirar completamente. O volume expirado é a CV lenta.
sexo e etnia. Uma correlação positiva existe entre
Um método alternativo é medir a CI e o VRE e adicionar
avaliações da mecânica pulmonar e altura, e uma
estes volumes juntos para uma CV “combinada”, mas
correlação negativa existe entre avaliações da mecânica
este método deve ser reservado apenas para pacientes
pulmonar e a idade para pacientes mais velhos que 20
que, de outro modo, não possam executar a CV A CV
anos. Os valores para homens são maiores que os valores
também é medida quando ela é expirada forçadamente
para mulheres quando a altura e a idade são iguais. As
e do modo mais rápido possível. Essa técnica é chamada
populações que foram estudadas para determinar os
de CVF, e é usada para avaliar a mecânica pulmonar na
valores normais da mecânica pulmonar foram
seção sobre espirometria. Como o VR não pode ser
predominantemente caucasianas. Considerando as
expirado, nem o VR ou a CRF, tampouco a CPT podem
diferenças étnicas de não caucasianos, os valores normais
ser medidos diretamente com um espirômetro ou um
previstos para caucasianos comumente estão reduzidos
pneumotacômetro. Existem três técnicas indiretas para
de 12% a 15% quando aplicados a não caucasianos.
medir esses volumes pulmonares: diluição em hélio,
Equações específicas sob o ponto de vista étnico para
lavagem de nitrogênio e pletismografia corporal. As
populações especiais, tais como afro-americanos e
técnicas de diluição em hélio e lavagem de nitrogênio
mexicano-americanos, também foram desenvolvidas.
medem qualquer que seja o ar que esteja nos pulmões
Embora livros-texto tradicionais sugiram que a típica CV
ao início do teste, se o ar está em contato com vias
normal seja 4,80 L, a CVF normal prevista para um
aéreas desobstruídas. A técnica de pletismografia
homem de 20 anos de idade e de 1,80 m de altura se
corporal mede todo o ar no tórax ao volume expiratório
aproxima de 5,60 L. Uma CVF reduzida pode ocorrer
de repouso. Como a técnica pletismográfica mede todo
com comprometimentos obstrutivos ou restritivos. Os
o ar no tórax, incluindo o ar que estiver represado
valores da CVF nas curvas de obstrução e restrição são
distalmente às vias aéreas obstruídas ou o ar no espaço
mostrados como volumes reduzidos comparados ao
pleural, o volume pulmonar medido por essa técnica é
normal. A diferença principal entre a curva no paciente
chamado de volume de ar torácico (VAT ou CRFPlet).
com doença restritiva comparada à curva do paciente
Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva com
com doença obstrutiva é a inclinação do traçado;
aprisionamento de ar, o VAT é frequentemente maior
doenças obstrutivas produzem inclinações achatadas e
que a CRF medida pela diluição em hélio ou por lavagem
VEF1 menores. Em doenças pulmonares obstrutivas
de nitrogênio. Em indivíduos saudáveis, o VAT é idêntico
moderadas e severas, a CVF estará reduzida se
à CRF medida por técnicas tanto por diluição como por
bronquíolos sem tônus colapsarem e reterem o ar nos
lavagem de gases. Uma vez que a CRF seja conhecida,
pulmões, criando um aumento no VR. Alguns laboratórios
o VR pode ser calculado como a diferença entre a CRF
comparam os volumes da CVL (capacidade vital lenta) e
da CVF para identificar a retenção de ar. A CV está o FEF200-1.200 e o FEF25% ocorrem próximo ao início
reduzida nas doenças pulmonares restritivas porque o da CVF. Os valores normais típicos são similares; o PFE
volume inalado do paciente está reduzido. O volume é de 9,5 L/s; FEF200-1.200 é de 8,5 L/s; e o FEF25% é
expiratório forçado na metade de um segundo (VEF0,5) de 9,0 L/s. FFEP, FEF200-1.200 ou FEF25% reduzidos
é um indicador do esforço do paciente durante a fase podem ocorrer como resultado de uma grande
inicial da manobra da CVF. Com um bom esforço, um obstrução das vias aéreas, assim como também da
paciente deve exalar pelo menos 50% de sua CV na ausência de um esforço suficiente para inspirar de forma
metade inicial de um segundo. Embora o VEF1 seja máxima e expirar de modo forçado. A FEF25%-75% e
medido como um volume, o VEF1 é considerado uma a FEF50% ocorrem no meio da CVF. Como a FEF25%-
taxa de fluxo. O VEF1 normal previsto para um homem 75% é uma medida na metade da CV e a FEF50% é
de 20 anos de idade e 1,80 m de altura se aproxima de um fluxo instantâneo, os típicos valores normais são
4,70 L. O VEF1 pode estar reduzido em menos similares; a FEF25%-75% é de 4,5 L/s e a
comprometimentos obstrutivos ou restritivos. Para FEF50% é de 6,5 L/s. Uma FEF25%-75% ou uma
pacientes com obstrução das vias aéreas, o VEF1 mede FEF50% reduzidas podem ocorrer por causa da
a severidade geral da obstrução das vias aéreas. Para obstrução das pequenas vias aéreas, assim como
pacientes com comprometimentos restritivo, o VEF1 também da ausência de esforço para sustentar uma
pode estar reduzido quando a CV do paciente é menor expiração máxima. A FEF75% e a FEF75%-85%
que o VEF1 previsto. A relação VEF1/CVF separa os ocorrem tardiamente na CVF e se refletem sobre as
pacientes com obstrução das vias aéreas daqueles com vias aéreas menores. Os valores típicos são de 3,5 L/s
função pulmonar normal e daqueles com lesão restritiva. para a FEF75% e de 1,5 L/s para a FEF75%-85%. Às
O LAN (limite abaixo do normal) pode ser determinado vezes, os pacientes que são assintomáticos para tosse,
ou a %VEF1/CVF normal prevista pode ser calculada por produção de catarro ou dispneia podem ter o fluxo
meio da divisão do VEF1 normal previsto pela CV normal reduzido nas pequenas vias aéreas. Uma redução simples
prevista. Em geral, os indivíduos sem obstrução nas vias no fluxo das pequenas vias aéreas pode não indicar
aéreas serão capazes de expirar pelo menos 70% de absolutamente nada ou pode ser um indicador precoce
sua CV no primeiro segundo, e indivíduos com obstrução de obstrução. O formato da alça fluxo-volume e a relação
das vias aéreas expirarão menos que 70% de sua CV no FEF50%/FIF50% fornecem informações adicionais
primeiro segundo. Para interpretar outras taxas de fluxo, sobre a obstrução nas vias aéreas superiores. Comparada
uma regra geral pode ser útil. O ar expirado durante a à alça fluxo-volume normal, uma obstrução fixa das vias
porção inicial da CVF reflete a resistência nas vias aéreas aéreas superiores produz uma curva que aparece em
maiores, e o ar expirado durante a porção final da CVF formato de caixa. Obstruções variáveis das vias aéreas
reflete a resistência nas vias aéreas menores. À medida superiores produzem dois diferentes formatos
que a expiração da CVF continua, o fluxo diminui e as dependendo do local de obstrução. Como a pressão
vias aéreas refletidas nas avaliações se tornam menores. dentro das vias aéreas durante uma inspiração forçada é
Qualquer fluxo medido na primeira metade da CVF se menor que a pressão atmosférica fora do tórax, uma
reflete sobre os brônquios; qualquer fluxo medido além obstrução das vias aéreas superiores extratorácicas limita
de 50% da CV se reflete sobre os bronquíolos. O PFE, o fluxo inspiratório, e a relação FEF50%/FIF50% é maior
que 1,0. Como a pressão do interior das vias aéreas Os DVO são característicos de uma limitação
durante uma inspiração forçada é maior que a pressão de fluxo expiratório, ou seja, existe uma dificuldade do ar
atmosférica dentro do tórax, uma obstrução variável das em sair dos pulmões. Outrossim, tudo que está
vias aéreas superiores intratorácicas limita o fluxo relacionado com a expiração se apresentará reduzido, tal
expiratório, e a relação FEF50%/FIF50% é menor que como o Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF), esse é o
1,0. De modo similar a outras avaliações espirométricas da principal parâmetro para identificar a DVO e o mesmo
mecânica pulmonar, os valores normais da VVM estão não pode transcorrer com um valor predito menor que
fundamentados no sexo, na idade e na altura. A VVM 80%. O VEF1 também se demonstrará diminuído, na qual
está reduzida em pacientes com obstrução moderada e esse parâmetro quantifica e classifica, em leve (60-79%
severa das vias aéreas. Um valor medido menor que 75% LI [limite inferior] do valor predito), moderado (LI 41-59%
do previsto é significativo. O normal para homens é de do valor predito) ou grave (igual ou menor que 40% do
aproximadamente 160 a 180 L/minuto; este é ligeiramente valor predito), a obstrução da DV. A CVF estará normal
mais baixo em mulheres. Na doença pulmonar restritiva, ou levemente atenuada., o PEF se encontrará reduzido,
o valor da VVM pode ser normal ou apenas ligeiramente bem como o FEE em 25-75%, diminuído também,
reduzido. A força dos músculos respiratórios é um ambos minimizados consequente de um valor predito.
determinante primário da VVM em pacientes com Enaltece que, os principais critérios para discorrer um
doença intersticial pulmonar e um importante DVO são os Índice de Tiffeneau, determina a obstrução,
determinante em pacientes com DPOC. Pacientes e o VEF1, classifica por meio da quantificação a obstrução
subnutridos também podem ter uma VVM reduzida. do DV.
O sistema respiratório é dividido em trato verdadeiras e estão conectados com o esterno por
respiratório superior (compartimento barras de cartilagem hialina, as cartilagens costais. Os cinco
nasofaringolaríngeo) e trato respiratório inferior pares remanescentes são chamados costelas falsas,
(compartimentos traqueobrônquico e alveolar). As vias sendo que a oitava, a nona e a décima são conectadas
respiratórias superiores são formadas pelas fossas nasais, por meio de sua cartilagem costal com a cartilagem costal
nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Essas vias, imediatamente acima, e a décima primeira e a décima
além de servirem como conduto respiratório, segunda são livres, por isso chamadas flutuantes. As
desempenham papel de condicionador do ar inspirado, cartilagens costais no adulto jovem são elásticas, capazes
fazendo com que ele chegue aos locais das trocas de resistir a considerável torção, conferindo elasticidade
gasosas em uma temperatura de aproximadamente à parede torácica. Com o envelhecimento, podem se
37°C. Cabe-lhes, também, umidificar e filtrar o ar na sua tornar calcificadas ou ossificadas, perdendo a elasticidade,
passagem. sendo facilmente identificadas em uma radiografia de
O tórax consiste em um arcabouço tórax. O espaço entre cada costela está preenchido por
osteomuscular externo que aloja o coração, os pulmões, músculos dispostos em três camadas, vasos e nervos. A
as pleuras e as estruturas do mediastino. No adulto, tem camada mais externa é formada pelos intercostais
forma elíptica, sendo mais amplo no sentido latero-lateral externos, que estão inseridos nas bordas inferiores de
do que no ântero-posterior. O arcabouço esquelético do cada uma das 11 primeiras costelas. Suas fibras se dirigem
tórax (12 vértebras torácicas, discos intervertebrais, 12 inferior e anteriormente, de modo que, ao se contrair,
costelas, cartilagens costais e esterno), além de proteger levantam as costelas. A camada média é formada pelos
as estruturas da cavidade torácica, proporciona proteção intercostais internos, também inseridos na borda inferior
para algumas vísceras abdominais, pois a maior parte do das costelas, mas suas fibras se dirigem inferior e
fígado se encontra sob a cúpula diafragmática direita, posteriormente, de modo que, quando se contraem,
enquanto parte do estômago e todo o baço se abaixam as costelas. A camada interna é formada pelos
encontram sob a cúpula diafragmática esquerda. As faces músculos intercostais íntimos, os subcostais e o
posteriores dos polos superiores dos rins repousam no transverso do tórax. As camadas interna e média estão
diafragma. Como na expiração forçada o diafragma vai separadas por vasos e nervos intercostais que correm
até o quarto espaço intercostal, anteriormente, sexto junto à borda inferior de cada costela. Diante da
intercostal, posteriormente, ferimentos penetrantes no toracocentese, para “fugir” dos vasos e nervos, esses
tórax inferiormente a esses espaços costumam estar procedimentos devem ser realizados na borda superior
associados a lesão de órgãos abdominais. Os primeiros da costela. O esterno consta de três partes em sentido
sete pares de costelas são chamados costelas craniocaudal: manúbrio, corpo e processo xifoide. O
manúbrio é a mais larga e espessa das três partes. ser dividida em três zonas, cada uma com características
Apresenta uma incisura na sua borda superior, funcionais e estruturais diferentes. A zona condutora é
denominada jugular, que é facilmente palpada e composta por vias respiratórias que apresentam paredes
corresponde à borda inferior do corpo da segunda espessas o bastante para não possibilitar difusão de gases
vértebra torácica ou à borda superior da terceira para o parênquima pulmonar adjacente. Elas incluem a
vértebra torácica (o nível do esterno é geralmente mais traqueia, os brônquios e os bronquíolos membranosos,
alto nas mulheres). Um dedo colocado sobre a incisura que recebem essa denominação por não conterem
jugular percebe a traqueia em sua posição mediana cartilagem. Essas vias respiratórias, associadas a artérias e
normal ou um desvio da traqueia em uma situação veias pulmonares, vasos linfáticos, nervos, tecido
patológica. A borda inferior do manúbrio se articula com conjuntivo dos espaços peribrônquicos e perivasculares,
o corpo do esterno formando um pequeno ângulo, septos interlobulares e pleura constituem a porção não
chamado ângulo esternal ou ângulo de Louis. Uma crista parenquimatosa do pulmão. A zona de transição realiza
que marca a localização do ângulo pode ser palpada a funções condutoras e respiratórias e consiste em
aproximadamente 5 cm da incisura jugular. O ângulo bronquíolos respiratórios e ductos alveolares. A zona
esternal marca a posição da segunda cartilagem costal, respiratória é composta somente de alvéolos e tem
sendo um ponto de referência para a contagem das função exclusivamente respiratória. A zona de transição
costelas e dos espaços intercostais. em conjunto com a zona respiratória constitui o
parênquima pulmonar. Do ponto de vista histológico, a
menor unidade fundamental do parênquima pulmonar é
o lóbulo pulmonar primário que consiste em todos os
ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos em
conjunto com seus vasos sanguíneos, nervos e tecido
conjuntivo distal ao último bronquíolo respiratório. Em
contrapartida, como essa unidade é muito pequena para
ser identificada do ponto de vista radiológico, utiliza-se o
lóbulo pulmonar secundário (menor porção de pulmão
envolvido por septo de tecido conjuntivo), visto na
tomografia de tórax de alta resolução, para avaliar
padrões de distribuição (no centro do lóbulo, na sua
periferia ou distribuição aleatória) como auxílio no
traqueia às porções mais distais do parênquima pulmonar. traqueia, ao penetrar o tórax, considerando-se o paciente
A função primária das vias respiratórias é conduzir o ar em pé, direciona-se de cima para baixo, um pouco para
para a superfície alveolar, local em que ocorre a trás e ligeiramente para a direita. Na altura da 4° a
transferência gasosa entre o gás inspirado e o sangue vértebra dorsal, nível que corresponde ao ângulo de
dos capilares alveolares. A via respiratória inferior pode Louis, ela se bifurca. O esporão formado por esse ângulo
é chamado de carina. A árvore brônquica, após a
bifurcação da traqueia, não mantém o mesmo padrão (basal, anteromedial), um para o lado (basal lateral) e um
divisório à direita e à esquerda -. O brônquio principal para trás e para baixo (basal posterior).
direito é mais vertical, mais calibroso e mais curto. O
esquerdo é mais horizontal, de menor calibre e mais
longo. Do brônquio principal direito, a 2 cm da traqueia,
emerge o brônquio do lobo superior que se dirige para
cima e para trás, trifurcando-se, para originar um ramo
para a frente (anterior), um para cima (apical) e um para
trás (posterior). Após a saída do brônquio do lobo
superior, a porção que se segue, chamada brônquio
intermediário, dirige-se para baixo, ligeiramente para fora,
logo se trifurcando. Para a frente e para dentro, dá
origem ao brônquio do lobo médio; para baixo, ao
brônquio que forma a pirâmide basal, e, para trás, ao
ramo apical do lobo inferior. O brônquio do lobo médio,
por sua vez, bifurca-se, indo um ramo para frente
(medial) e um para o lado (lateral). Continuando seu
trajeto para baixo e para trás, o brônquio da pirâmide
basal vai dar em um ramo para frente (basal anterior), A pleura é uma membrana serosa única e
um para o lado (basal lateral), um para trás (basal contínua, constituída de dois folhetos. O folheto parietal
posterior) e um para dentro (basal medial). À esquerda, o reveste a face interna da parede torácica, aderindo aos
brônquio principal dirige-se para fora, para baixo e um arcos costais, graças a um tecido musculoligamentoso
pouco para trás. Após um trajeto de 5 cm, bifurca-se, (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre
originando o brônquio do lobo superior e o brônquio do si mesma (pleura mediastínica), fixando-se ao pulmão,
lobo inferior. O primeiro, por sua vez, divide-se em um quando recebe, então, o nome de pleura ou folheto
ramo ascendente e um descendente. O ascendente visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos, formando
dirige-se para cima e para fora. Nova bifurcação ocorre: as cissuras. Na reflexão mediastínica resulta um espaço
um ramo vai para frente (anterior) e outro para cima e livre triangular de base superior (ligamento triangular do
para trás (apical posterior). O ramo descendente que pulmão) que possibilita a entrada dos vários elementos
resultou como o ascendente da segunda bifurcação que vão formar os hilos pulmonares. Ao recobrir o
dirige-se para baixo, para frente e um pouco para o lado, diafragma, o folheto parietal recebe o nome de pleura
constituindo o brônquio da língula, que se divide em dois diafragmática. O espaço entre os dois folhetos pleurais é
ramos, um superior e outro inferior. O brônquio do lobo virtual e é banhado por uma serosidade em um ambiente
inferior, continuação do brônquio principal, neste lado, de pressão negativa. Durante os movimentos
perfeitamente individualizado, dirige-se para baixo e para respiratórios, os dois folhetos deslizam entre si com
trás, originando, logo em seguida, um ramo que se dirige facilidade, como duas lâminas de vidro molhadas. Em
para trás (apical) ou apical do lobo inferior, um para frente virtude de fenômenos de capilaridade, torna-se difícil
separá-los. A vascularização do folheto parietal se dá mmHg, a diastólica de 8 mmHg e a média de 15 mmHg.
pelos ramos das artérias intercostais; no nível do A estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar pode
mediastino e do diafragma, pelas artérias ser feita por ecocardiografia, mas a confirmação de
pericardiofrênicas. Os linfáticos da pleura parietal drenam hipertensão pulmonar requer medidas invasivas (pressão
para os linfonodos da região correspondente, enquanto média de artéria pulmonar ≥ 25 mmHg). A pressão
os da pleura diafragmática, para os linfonodos média da artéria pulmonar diminui à medida que o vaso
mediastínicos. A inervação do folheto parietal é feita pelos se ramifica no parênquima pulmonar até atingir os
nervos espinais. A da pleura diafragmática, na parte capilares, que têm pressão média de 7 mmHg. Essa
central, pelo frênico, e na periferia, pelos nervos pressão capilar pode ser maior ou menor que a pressão
intercostais. alveolar, dependendo de diversos fatores (fase do ciclo
cardíaco – sístole ou diástole; estados patológicos –
A circulação pulmonar compõe-se de dois
hipovolemia; posição do corpo – deitado ou em pé), de
sistemas: a grande e a pequena circulação, isto é, a
modo que podem ocorrer três situações de fluxo
circulação geral e a própria, a da artéria pulmonar e a das
sanguíneo pulmonar:
artérias brônquicas. A artéria pulmonar conduz sangue
venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. Em ■ Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre
seu início, ela se bifurca, originando um ramo para o maior que capilar).
pulmão esquerdo e outro para o direito. O ramo
■ Zona 2: fluxo intermitente; só há fluxo na sístole
esquerdo cavalga o brônquio do lobo superior,
(pressão capilar maior que a alveolar na sístole, mas
fornecendo diretamente os ramos que se dirigem para
menor na diástole).
os segmentos do lobo superior. O ramo direito logo se
subdivide, acompanhando o trajeto dos brônquios ■ Zona 3: fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior
da artéria pulmonar ramificam-se cada vez mais, até Em indivíduos saudáveis ocorrem somente
atingirem os septos alveolares, nos quais os capilares fluxos de zonas 2 e 3. Na posição ortostática, o primeiro
arteriais anastomosam-se com os venosos. Estes, por sua nas porções superiores do pulmão e o segundo nas
vez, dirigem-se para a periferia dos lóbulos até as vênulas bases (o fluxo de sangue inclusive na diástole é explicado
pulmonares. As vênulas localizadas entre os lóbulos pela pressão hidrostática – o peso da coluna de sangue
reúnem-se, dando origem às veias pulmonares principais, mantém a pressão capilar maior que a alveolar). Como
que, juntas, formam as quatro veias pulmonares, duas na zona 3 o fluxo de sangue é contínuo, mas a ventilação
direitas e duas esquerdas, as quais desembocam no átrio nas bases não ocorre todo o tempo, essa aérea fica
esquerdo. As artérias brônquicas são ramos diretos da perfundida, mas não ventilada; portanto, uma área de
aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, shunt (circulação sem ventilação) fisiológico. As veias
especialmente em suas porções mais centrais. A pressão pulmonares não acompanham os brônquios. Iniciam nos
no território da artéria pulmonar é bem menor que a septos interlobulares e continuam no tecido conjuntivo
pressão na circulação arterial sistêmica. A pressão entre os segmentos pulmonares até alcançar o hilo.
sistólica no ventrículo direito é de aproximadamente 25 Como não contêm válvulas, um aumento da pressão do
átrio esquerdo é seguido de aumento na pressão do Ventilação. É o processo pelo qual o ar chega
sistema venoso pulmonar e, consequentemente, na rede até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que
capilar, ocasionando edema pulmonar e dispneia. Os possa entrar em contato com os capilares pulmonares,
tecidos não respiratórios do pulmão recebem irrigação onde vão ocorrer as trocas gasosas. A ventilação ocorre
das artérias brônquicas, que são ramos da aorta e, pela ação dos músculos respiratórios, que, para isso,
portanto, têm pressões mais elevadas em relação ao contraem-se de maneira coordenada, de modo a
território das artérias pulmonares. Por essa razão, a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. São
maioria das hemoptises (95% dos casos) origina-se das músculos esqueléticos, divididos em inspiratórios e
artérias brônquicas. expiratórios. Em uma ventilação tranquila, no volume
corrente, o principal músculo em atividade é o diafragma,
A respiração compreende quatro processos
com os intercostais em atividade somente para
cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o
estabilização do espaço intercostal, evitando que ocorra
nível celular e a eliminação de CO2, transportado no
abaulamento ou retração dos espaços intercostais devido
sentido inverso). Respiração:
a mudanças da pressão intratorácica. A expiração nessa
■ Ventilação pulmonar. Seu objetivo é levar o ar até os mesma situação ocorre passivamente, através do
alvéolos, distribuindo-o adequadamente, de tal maneira relaxamento do diafragma e da retração elástica dos
que, ao entrar em contato com o sangue dos capilares pulmões e parede torácica. Em uma inspiração forçada,
pulmonares, possa processar-se a etapa seguinte - as além do diafragma, os intercostais externos contraem
trocas gasosas. mais intensamente, os escalenos e o
■ Trocas gasosas. Por diferença da pressão parcial dos esternocleidomastóideo. Na expiração forçada, entram
gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo e no sangue, em ação os músculos abdominais e intercostais internos.
ocorre a passagem dos mesmos através da membrana A ventilação normal é mantida sob controle dos centros
alveolocapilar. respiratórios, situados no bulbo. Diferentes doenças
podem afetar a ventilação à medida que aumentam a
■ Transporte sanguíneo dos gases. Tanto na etapa
carga de trabalho dos músculos respiratórios
anterior quanto nesta, é importante a interação dos
repentinamente (por exemplo, crise de asma) e elevam
processos respiratórios com o sistema circulatório. A
o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar
circulação sistêmica promove a distribuição periférica do
(por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica). Nas
oxigênio e a extração do CO2, com a participação de
doenças neuromusculares, a função dos principais
múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela
músculos da inspiração também pode ser afetada (por
hemoglobina e sistemas tampões.
exemplo, síndrome de Guillain Barré e miastenia grave,
■ Respiração celular. É a etapa terminal de todo o em que a fraqueza dos músculos respiratórios pode levar
processo e sua principal finalidade. Por meio da respiração à insuficiência respiratória aguda). Do ponto de vista
celular, consubstancia-se a utilização celular do oxigênio funcional, as vias respiratórias podem ser divididas em:
por meio das cadeias enzimáticas mitocondriais.
■ Zona condutora: constituída por vias respiratórias que
apenas conduzem os gases entre a periferia pulmonar e
a boca, englobando as 15 ou 17 primeiras gerações de que desce verticalmente do ponto médio da clavícula. Em
vias respiratórias. uma situação equidistante entre a linha hemiclavicular e a
linha esternal lateral encontra-se a linha paraesternal.
■ Zona respiratória: na qual são encontrados os alvéolos
que participam das trocas. Difusão. É um mecanismo pelo Na face lateral do tórax, identificam-se a linha
qual um gás se movimenta de uma região para outra. É axilar anterior, que desce verticalmente a partir da prega
um processo passivo, pois os gases difundem-se de axilar anterior, formada pela margem inferior do músculo
regiões de pressões mais altas para regiões com peitoral maior; a linha axilar posterior, que desce
pressões mais baixas. Por meio da difusão ocorre o verticalmente a partir da prega axilar posterior, a qual é
transporte de gases das vias respiratórias distais para a formada pelo músculo grande dorsal; já a linha axilar
membrana alveolocapilar e desta membrana para o média, que se encontra equidistante às linhas axilares,
sangue que circula no capilar pulmonar. Uma vez nos anterior e posterior, desce do ápice da axila em direção
capilares sistêmicos, a difusão será responsável pelo ao tubérculo da crista ilíaca.
deslocamento do oxigênio do sangue para as células,
Na face posterior do tórax identificam-se a linha
onde será consumido pelas mitocôndrias e seguido pela
vertebral, que passa sobre os processos espinhosos das
saída de dióxido de carbono produzido no tecido. A
vértebras torácicas, e a linha escapular, que passa através
difusão é deficiente em pulmões enfermos. Na fibrose
do ângulo inferior da escápula na posição anatômica.
intersticial, há espessamento da membrana alveolocapilar;
Destacam-se dois pontos para procedimentos invasivos
outro exemplo é o enfisema, no qual ocorre marcada
em relação às linhas torácicas verticais: a linha
redução na área de trocas resultante de destruição das
hemiclavicular no segundo espaço intercostal para
paredes dos septos alveolares.
descompressão de pneumotórax hipertensivo com
agulha de grosso calibre, e a linha escapular
imediatamente inferior ao ângulo da escápula para
toracocentese, pois, na posição anatômica, corresponde
à sétima costela ou ao sétimo espaço intercostal.
vertebral, superiormente pela linha escapular superior, Para desenhar a projeção dos pulmões na parede
lateralmente pela borda medial da escápula e torácica, traça-se uma linha que se inicia
infraescapular é limitada superiormente pela linha marca o ápice de cada pulmão e desce medialmente,
escapular inferior, medialmente pela linha vertebral, passando pela articulação esternoclavicular e o manúbrio
lateralmente pela linha axilar posterior e inferiormente do esterno até a articulação entre o manúbrio e o corpo
pela borda inferior do tórax. do esterno, próximo ao plano mediano. A partir desse
ponto, as duas linhas seguem direção inferior,
praticamente paralelas à linha medioesternal até o nível
das quartas articulações costocondrais. A linha que marca
a projeção do pulmão direito continua verticalmente até
a sexta articulação costocondral. A linha que marca a o paciente está em decúbito lateral, devido à possibilidade
projeção do pulmão esquerdo desce lateralmente até de erro, uma vez que esta costela pode estar ausente
alcançar a linha paraesternal aproximadamente no nível ou ser tão curta que sua saliência não ultrapasse o limite
da quinta articulação costocondral. A partir desse ponto, lateral do músculo eretor da espinha.
desce medialmente até em torno da sexta articulação
costocondral. Na posição em expiração, uma linha
levemente curva de convexidade inferior que vai da
sexta articulação costocondral até a articulação
costovertebral no nível do processo espinhoso da décima
vértebra torácica marca a borda inferior de ambos os
pulmões na caixa torácica. Essa linha cruza a linha
hemiclavicular na sexta costela e a medioaxilar na oitava
costela. A partir da articulação costovertebral, no nível da
décima vértebra torácica, as linhas sobem de cada lado
da coluna vertebral, cruzando as articulações
costovertebrais até o nível do processo espinhoso da
sétima vértebra cervical. Durante a inspiração esses
níveis descem no mínimo dois espaços intercostais.
a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente vai
é pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do pronunciando as palavras “trinta e três” enquanto o
fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som. examinador percorre o tórax com o estetoscópio,
comparando regiões homólogas. Os sons produzidos pela
Sopro = quando auscultamos certas regiões do
voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se
tórax (7° vértebra cervical no dorso, traqueia, região
chama ressonância vocal. Em condições normais, tanto
interescapular), podemos perceber um sopro brando,
na voz falada como na cochichada, a ressonância vocal
mais longo na expiração que na inspiração. Essa é uma
constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se
verificação normal. Todavia, ocorre também em algumas
distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto porque
condições clínicas, quando o pulmão perde sua textura
o parênquima pulmonar normal absorve muitos
normal, como nas pneumonias bacterianas (hepatização),
componentes sonoros. Todavia, quando está consolidado
nas grandes cavernas (brônquio de drenagem
(pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada.
A ressonância vocal é mais intensa nas regiões SOM LOCAL DA INTENSID INTENSID
interescapulovertebral superior e esternal superior, ou AUSCULTA ADE - ADE -
seja, exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta INSPIRAÇ EXPIRAÇ
respiração broncovesicular. A ressonância vocal costuma ÃO ÃO
ser mais forte em homens do que em mulheres e Som Área de +++ ++++
crianças, em decorrência do timbre da voz. Toda vez traqueal projeção da
que houver condensação pulmonar – inflamatória, traqueia/cervica
neoplásica ou pericavitária –, há aumento da ressonância l
vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no Som Áreas de +++ +++
espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição brônquico projeção dos
da ressonância vocal. Observar que o aumento e a brônquios
diminuição da ressonância vocal coincidem com as principais
mesmas modificações do frêmito toracovocal/densidade Som Regiões ++ +++
do parênquima pulmonar. A explicação é a mesma, isto broncovesi esternal e
é, facilitação da chegada das vibrações à parede torácica, cular interescapulove
percebidas pelo tato (frêmito toracovocal) ou pela orelha rtebral superior
(ressonância vocal). Por esse motivo, a ausculta da voz é – som mais
pouco utilizada na prática, já que as informações clínicas central/medial
são as mesmas obtidas na palpação do frêmito do tórax em
toracovocal. Quando se ouve com nitidez a voz falada, relação aos
chamase pectorilóquia fônica. Quando o mesmo acontece pulmões
com a voz cochichada, denomina-se pectorilóquia afônica, Murmúrio Periferia dos +++ ++
a qual representa a expressão estetoacústica mais clara vesicular pulmões – som
da facilitação da transmissão das ondas sonoras. Na mais lateral ao
ausculta da voz podem-se observar: ressonância vocal tórax em
normal. Ressonância vocal diminuída. Ressonância vocal relação aos
aumentada: broncofonia – ausculta-se a voz sem nitidez. pulmões. Em
Pectorilóquia fônica – ausculta-se a voz nitidamente. perfil, na linha
Pectorilóquia afônica – ausculta-se a voz mesmo se média axilar;
cochichada. Egofonia. É uma forma especial de linha media
broncofonia, ou seja, é uma broncofonia de qualidade axilar
nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. media/base
Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode anterior e linha
ser observada, também, na condensação pulmonar. média axilar
respiratórios bronquiais, uma indicação de percussão seguinte maneira: murmúrio traqueal presente, murmúrio
abafada e frêmito vocal aumentado. A ressonância vocal broncovesicular presente, murmúrio vesicular presente,
é reduzida quando a transmissão dos sons de voz através ambos bilaterais, sem presença de ruídos adventícios
dos pulmões ou da parede torácica é limitada. A (AP: MT+, MB+ MV+ S/RA). Frisa-se que, para que o ar
derrame pleural impedem a transmissão dos sons da voz perpassar pelos murmúrios traqueal e broncovesicular,
e a ressonância vocal diminui. A ressonância vocal desta maneira se há o murmúrio vesicular, entende-se
que o traqueal e o broncovesicular também se exibem,
com isso pode se dizer que uma ausculta pulmonar
apresenta murmúrio vesicular presente bilateralmente,
sem a presença de ruídos adventícios (AP: MV+ bilat.
S/RA).