FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL

- Incidência: são cerca de 4% de todas as fraturas, a maioria em mulheres > 50 anos.

- Fraturas da grande tuberosidade podem ocorrer em indivíduos + jovens.
- Cerca de 80% são minimamente desviadas.
- Mecanismo de lesão: mais comum é indireto, queda sobre a mão estendida.

ANATOMIA
- Ângulo Cabeça-Diáfise: 130-150º
- Off-set: 6mm medial e 3mm posterior
- Retroversão da cabeça: 25-40°
- A densidade óssea é > na superfície articular.

Músculos
SE, IE e RMenor se inserem no tubérculo maior, e tendem a desviar o fragmento fraturado em direção
posterior e proximal, por serem músculos com função de abdução e rotação externa.
Subescapular se insere na tuberosidade menor e tende a desviar medialmente, pois é um rotador interno.
Peitoral maior desvia a diáfise medialmente.
O deltóide é importante na elevação do braço.
O cabo longo do bíceps passa no sulco intertubercular. Não permite que a cabeça migre para cima durante a
elevação do braço.

Irrigação
- Artéria axilar que dá 2 ramos → circunflexa posterior e anterior (esta que emite um ramo ascendente que dá a
irrigação da cabeça).

Inervação
- O nervo axilar, que se localiza na borda ântero-inferior do m. subescapular e vai em direção ao espaço quadrangular
é o mais lesado em fraturas do úmero proximal e também no reparo cirúrgico destas fraturas. As lesões não são
comuns.

DIAGNÓSTICO
- Analisar sinais e sintomas.
- Avaliar lesão nervosa:
- N. ulnar: intrínsecos da mão.
- N. radial: faz o ok (levanta o polegar)
- N. mediano: pinça com o indicador, na lesão não faz a flexão da última falange.

- Rx simples: série trauma, 3 incidências (AP, P e axilar).

- Na incidência axilar -> pode-se observar a superfície articular da escápula e os desvios dos fragmentos em direção
anterior ou posterior.
- TC somente em casos de dúvidas (3 ou 4 fragmentos, lesão articular).

CLASSIFICAÇAO DE NEER
- 1975, baseado na descrição de CODMAN (1934), dos 4 fragmentos.
- Critérios para deslocamento: angulação de 45° ou mais que 1 cm entre 2 fragmentos fraturados. Se menos que isso,
a fratura é dita minimamente deslocada.
- Classificação AO: Esta classificação enfatiza o suprimento vascular dos segmentos articulares estando mais
relacionada com o prognóstico da fratura.

- Tipo A: é extra-capsular envolvendo apenas 1 foco de fratura (02 segmentos) sem isolamento vascular. Risco
baixo para necrose avascular.
A1: fratura da tuberosidade maior, A2: fratura metafisária impactada, A3: fratura metafisária não
impactada.
- Tipo B: é parcialmente intra articular acometendo 02 focos de fratura (03 segmentos) com isolamento
vascular parcial do segmento articular.
 B1: fratura metafisária impactada I - impacção lateral com
fratura da tuberosidade maior II - impacção medial com fratura da
tuberosidade menor III - impacção posterior com fratura da
tuberosidade maior.

B2: fratura metafisária não impactada. I - sem desvio

rotacional da epífise II - com desvio rotacional da epífise III -
multifragmentária metafisária com uma das tuberosidades.

B3: fratura com luxação glenoumeral I - fratura cervical

vertical com luxação antero-medial II - fratura cervical vertical com
fratura da tuberosidade maior e luxação antero medial III - fratura
da tuberosidade menor com luxação posterior.

- Tipo C: é totalmente intrarticular podendo acometer 3

focos de fratura (04 segmentos) com isolamento vascular total do
segmento articular. Risco de necrose elevado.
C1: fratura articular com ligeiro desvio I - fratura
cefalotuberositária com desvio em valgo II - fratura cefalotuberositária com desvio em varo III - fratura do colo
anatômico.
C2: fratura articular com acentuado desvio I - fratura cefalotuberositária com desvio em valgo II - fratura
cefalotuberositária com desvio em varo III - fratura transcefálica e tuberositária com desvio em varo.
C3: fratura articular com luxação I - fratura do colo anatômico II - fratura do coloanatômico e tuberosidades III
- fragmentação cefalotuberositária.

TRATAMENTO
- Em geral baseia-se na classificação de Neer. Nos casos de fratura isolada da grande tuberosidade, deve-se operar as
com desvio > 5 mm, ou mesmo não deslocadas. Levar em consideração a “personalidade” da fratura.

Tto conservador
- Tipóia ou velpeau por 10 a 15 dias, com mobilização precoce da mão e cotovelo
- Após iniciar com movimentos passivos
- Se ainda houver movimento no foco, imobilizar por mais 2 semanas
- Se, após 4 a 6 semanas, não houver movimento no foco e evidência de calo em formação, iniciar movimentos ativos.
- Carga após 3 meses de tto.
- Cuidar com consolidação viciosa (não consolida no lugar certo).

Tto cirúrgico
- Fratura em duas partes (grande tuberosidade)
1. Ocorre em 7 a 15 % das luxações anteriores do ombro
2. É uma avulsão do manguito. O fragmento é desviado para cima e para trás.

A fixação pode ser feita com parafusos canulados ou fio não absorvível.
Considerar redução aberta se necessário.

- Fratura em 2 partes (pequena tuberosidade):

1. É rara
2. Associada com luxação posterior
3. Se deslocada, ou com bloqueio da rotação interna, considerar reinserção ou excisão do fragmento e reinserção
muscular

- Fratura em duas partes (colo cirúrgico):

1. Pode ser impactada e estável (tto conservador) ou instável
2. Tenta-se redução, se estável, trata conservador. Se instável, fixação cirúrgica.

- Placas (bloqueadas)
- Haste de Enders

- Redução fechada e fios percutâneos (infecção, migração dos fios)

- Fratura em 2 partes (colo anatômico):

1. Rara
2. Fratura instável de difícil redução.
3. Em geral evolui para necrose.
4. Pode-se usar prótese

- Fratura em 3 partes:
1. Ás vezes de difícil diagnóstico
2. Boa opção é redução aberta e fixação interna mínima
3. Sempre preservar os tecidos moles na região medial do tendão do bíceps.

- Fratura em 4 partes (clássica):

1. Na maioria dos casos, está indicada a hemiartroplastia
2. Em alguns casos de pacientes jovens pode-se tentar a fixação

- Fratura em 4 partes (impactada em valgo):

1. Há uma preservação das partes moles mediais, o que preserva a vascularização
2. Tem um menor risco de necrose

- Head-splitting and impression fractures: impacto da cabeça na glenóide na maioria dos casos o defeito é anterior e
representa uma lesão de Hill-Sachs reversa. Geralmente associadas a luxação posterior. Fixação depende do tamanho
do defeito.

- Hemiartroplastia: Reservada para fraturas com severa cominuição, separação articular, má qualidade óssea,
pseudoartrose (demora mais tempo que o normal para consolidar). O objetivo é o alívio da dor. A função não é boa
em geral.

COMPLICAÇOES
- Instabilidade
- Problemas com o implante (fixação rígida em osso de má qualidade)
- Retardo no tratamento / fraturas negligenciadas
- Neurovascular
- Consolidação viciosa: apesar de não ser rara, em geral, não resulta em incapacidade significativa.
- Pseudo-artrose: 20 % dos casos de fratura do colo cirúrgico tratados conservadoramente.
- Osteonecrose: quando presente, sempre está associada com colapso da cabeça umeral e artrite dolorosa.
- Infecção: é rara no ombro.

FRATURAS DO UMERO DISTAL

ANATOMIA
- O epicôndilo medial é o ponto de fixação do ligamento colateral ulnar, o ligamento mais forte da articulação do
cotovelo, cuja a integridade é essencial para a estabilidade do mesmo.
- O ponto mais distal da coluna lateral é o capítulo, ao passo que o ponto mais distal da coluna medial é o epicôndilo
medial não articular.
- O plano definido pela superfície articular apresenta 4 a 8 graus de valgismo em relação ao eixo da diáfise (o que é
conhecido pelo ângulo de carregação).
- O epicôndilo medial localiza-se no eixo projetado da diáfise, ao passo que o epicôndilo lateral projeta-se ligeiramente
para diante em relação ao eixo.

INCIDÊNCIA DAS FRATURAS DO ÚMERO DISTAL

- Distribuição bimodal com dois picos e com predominância do sexo masculino no pico mais jovem e do sexo feminino
no pico dos idosos.
- Fratura do úmero distal: menos de 0,5% de todas as fraturas.
- A maioria das fraturas deste grupo é do tipo C e o tipo A e B abrangem cerca de 10% e menos de 5%.

MECANISMO DAS LESOES

- Os estudos demonstraram que o mecanismo que provoca as fraturas é uma carga axial que atravessa o cotovelo
quando a articulação está flexionada mais de 90 graus. Quando esta carga é aplicada com o cotovelo a 90 graus, ocorre
uma fratura do olécrano.

DIAGNÓSTICO
- Clinica: dor + edema + deformidade
- Rx: Ap + P. Rx de boa qualidade = sem tala, com tração longitudinal e incluindo a articulação do cotovelo. Tc se
necessário.

CLASSIFICAÇÃO AO
- Fraturas não articular → A
- Fraturas parcialmente articular → B
- Fraturas articulares completas → C
Obs: as fraturas do tipo C nenhum fragmento articular
continua ligado a diáfise e as fraturas clássicas em
forma de T e Y são do tipo C.

A1 epicondilianas extra-articulares
A2 metafisárias simples extra-articulares
A3 Metafisárias cominutas.

B1 Sagital e lateral
B2 Sagital e medial
B3 No plano frontal

C1 Simples e metafisária simples

C2 Simples e metafisária cominuta
C3 Multifragmentária

OPÇOES DE TTO
- Em termos gerais, as fraturas deslocadas do úmero distal devem ser tratadas através da redução cirúrgica e da fixação
interna estável. Isso permitirá a movimentação indolor do cotovelo e maximizará a probabilidade de plena
recuperação funcional do braço, enquanto os fragmentos da fratura, anatomicamente reduzidos e internamente
fixados, estiverem se consolidando.

Contraindicações da redução interna e fixação estável

- Pacientes sem condições clinicas de se submeter a um procedimento cirúrgico.
- Tecidos locais (feridas expostas/desiluvamento) bastante danificados.
- Osteoporose extrema.

Tratamento conservador
- Tração + Gesso + Órteses articuladas.
- Tração através de um fio colocado no olécrano.
- Um calo ósseo costuma estar presente por volta da terceira semana, quando se coloca o gesso.
- Técnica Saco de Osso: o membro superior fica suspenso por uma faixa ao redor do pescoço com o máximo de flexão.
O cotovelo deverá pender livremente, permitindo que a força da gravidade se encarregue da ligamentotaxia
(descompressão de estruturas nervosas comprimidas pelos fragmentos ósseos). Estimula-se movimentação da mão e
dos dedos, iniciando movimentos pendulares do ombro ao redor do décimo dia. A movimentação progressiva do
cotovelo deverá respeitar ao conforto do paciente e aguardar o desaparecimento do edema que normalmente ocorre
por volta da terceira semana. A consolidação costuma ocorrer por volta da sexta semana, quando se retira a
imobilização e inicia-se com movimentos mais intensos para ganhar extensão.

- Redução cirúrgica e fixação interna:

 Fratura capitular isolada e deslocada poderá ser abordada através de uma incisão ântero-lateral.
Fratura do epicôndilo medial, incluindo o ligamento colateral medial, poderá ser abordado através de uma
incisão medial.
A incisão posterior com osteotomia do olécrano é indicada para a maioria das fraturas do úmero distal.
- Tratamento das fraturas tipo C3:
Incisão posterior → Olécrano perfurado e macheado → Banda de tensão → Osteotomia do olecrano e V →
Exposição das superfícies posterior e inferior da articulação e da tróclea após o rebatimento do tríceps com o olecrano
osteotomizado.
** Atenção para superfície articular (fixação provisória com fios de kirshiner). Pequenos fragmentos podem ser fixados
em seus lugares através de pequenos parafusos interfragmentários bem rebaixados. (colocados abaixo da superfície
articular)

- Converter uma fratura C3 numa fratura C2 ou C1, ou seja, refazer a superfície articular multifragmentada pela
redução e fixação segura dos pequenos fragmentos, obtendo assim dois fragmentos articulares maiores que serão
reduzidos e fixados um ao outro.
- Colocação das placas moldadas e ortogonais. Face posterior da coluna lateral e face medial da coluna medial.
- Para ter acesso à fratura muitas vezes é necessária a osteotomia do olecrano, evitando cortes extensos.
- Posição do pciente + garrote:

Reparos cirúrgicos
1) Reconstrução da superfície articular.
2) Pode se usar fios de Kirschiner
3) Colocação de placa e parafusos esponjosos
4) Retirada dos fios de Kirchiner

Placas ortogonais

1- Placa de reconstrução de 3,5 colocada na região posterior do pilar lateral do úmero.

2- Placa 1/3 de cano sobre o pilar medial e 90 graus em relação a primeira placa.

FRATURAS ESPECIFICAS

Fraturas condilares
- Raras (5% do úmero distal)
- Lateral é mais comum
- Lateral inclui capítulo e epicôndilo lateral;
- Medial inclui tróclea e epicôndilo medial
- Mecanismo: adução ou abdução do antebraço cotovelo em extensão
- Perda do ângulo de carga (clínico)-

- A classificação de Milch considera como chave a borda lateral da tróclea:

Tipo I) A borda lateral da tróclea está intacta.
Tipo II) A borda lateral da tróclea é parte do fragmento condilar (medial ou
lateral).

Fraturas do capitulo
- Estas fraturas envolvem apenas a parte terminal intra-articular da coluna lateral, sem afetar o epicôndilo ou a
metáfise.
- <1% das fraturas do cotovelo. No plano coronal (paralelo a margem anterior da diáfise), o fragmento fica como corpo
livre intra-articular. Por queda sobre a mão com o cotovelo em flexão (impacto da cabeça do rádio que também pode
quebrar). Pode levar a limitação da ADM e até bloqueio, hemartrose.
- O Rx simples costuma subestimar tamanho do fragmento (considerar Tc ou artrografia).
- Classificação:
1) Frag grande, possível inclusão da tróclea, pode haver envolvimento de uma parte da tróclea. Fratura de
Hahn-Steinthal.
2) Frag peq com pouco osso subcondral, pouquíssimo osso subcondral está preso ao fragmento do capitulo.
Fratura de Kocher-Lorenz.
3) cominutiva

- Tto conservador: Sem deslocamento. Imobilização por 3 semanas.

- Tto cirúrgico: restauração articular perfeita
Tipo I – escolha: parafuso Herbert posterior p/ anterior e movimento precoce
Tipos II e III: excisão. Reabilitação com movimento passivo contínuo pode restaurar defeitos menores da
cartilagem

Obs: Pode-se contar com a funcionalidade e estabilidade do cotovelo, desde que o ligamento colateral ulnar esteja
intacto. Se o ligamento estiver dilacerado, o ligamento deverá ser reconstruído através de uma incisão medial
separada, isolando-se e protegendo o nervo ulnar.

- Complicações:
Osteonecrose com colapso fragmento é incomum
Artrose qdo redução insatisfatória ou falta de reabilitação pós excisão
Cúbito valgo pós excisão ou fratura cabeça rádio ou côndilo lateral (paralisia progressiva do ulnar)
Déficit flexão por fragmento na fossa coronóide ou radial

Fraturas do epicondilo lateral:

- Raras em adultos. A maioria das lesões só decorrente de impacto direto.
- Tratamento conservador por 3 semanas.

Fraturas do epicondilo medial

- Igualmente rara e dificilmente ocorre isolada.
- Trauma direto.
- Pode trazer lesões para o nervo ulnar que deve ser avaliado.
- Fraturas sem deslocamento ou com mínimo deslocamento tratamento conservador e exercício precoce.
- Deslocamento acima de 1 cm e instabilidade confirmada por estresse em valgo constitui uma indicação para fixação
interna, seguida por exercícios de movimentação precoce.
- Abordagem medial, protegendo o nervo ulnar e fazendo a fixação do epicôndilo.
- Complicações: Neurite pós-operatória devida à compressão dos nervos ocorre em 15% das fraturas intra-articulares
tratadas por redução cirúrgica e fixação interna. Quase sempre o nervo ulnar é o envolvido. Vários autores
recomendam a transposição do nervo ulnar. Pode ocorrer pseudoartrose ao nível da osteotomia do olecrano.

FRATURAS DA DIÁFISE DO UMERO

- Diáfise: Bordo superior da inserção do m. peitoral maior até a crista supracondílea;

- 3% de todas as fraturas, 20 % das fraturas de úmero;
- 60% ocorrem no terço médio, seguidos por 30% no proximal e 10% no distal.

ANATOMIA
- Formato cilíndrico na diáfise que vai se tornando mais cônico;
- Três superfícies ântero-medial, ântero-lateral, posterior;
- No terço médio, ântero-lateral, se encontra a tuberosidade do deltóide e posterior a ele o sulco do nervo radial, que
desce em curso espiroidal de média e posterior para lateral;
- Os septos intermusculares medial e lateral dividem o braço em compartimentos anterior e posterior;
- Na diáfise passam os nervos radial e mediano. O trajeto do n. Radial é posterior para anterior, medial para lateral.
- Testes para avaliação do Nervo Radial:
Teste motor da dorso flexão do punho e de extensão da articulação interfalângica do polegar.
Avaliação da sensibilidade do dorso da mão.
- Fraturas acima da inserção do peitoral maior: fragmento proximal em abdução e rotação EXTERNA (manguito), e o
distal deslocado medialmente (peitoral maior).
- Fraturas entre a inserção do peitoral maior e deltóide: fragmento proximal em adução e RI (peitoral maior, redondo
maior e grande dorsal) e o fragmento distal permanece lateral (deltóide).
- Fraturas abaixo do deltóide: fragmento proximal em flexão e abdução e o fragmento distal está tracionado
proximalmente (tríceps e bíceps).

LESÕES DO N. RADIAL
- 6 a 15% das fraturas da diáfise úmero.
- A paralisia foi associada mais frequentemente aos padrões de fratura em espiral, mas também pode ocorrer em
outros tipos de fratura.
- Alguns relatos relacionam a lesão do radial com fraturas do terço médio e distal.
- A paralisia do radial pode ser completa ou parcial. A perda motora ocorre entre 50% e 68% dos pacientes.
- Fraturas do tipo HOSTEIN E LEWIS: Segundo este autor as paralisias do nervo radial acompanhavam as fraturas em
espiral do 1/3 distal do úmero. Estudos mais recentes não confirmaram essa relação.
- Fratura fechada → lesão do nervo radial →observação (se o tto da fratura for conservador).
- Fratura fechada + lesão do nervo radial → 4 meses → intervenção cirúrgica para recuperação do nervo radial.

- A paralisia do nervo radial não indica tto cirúrgico primário apenas pela lesão nervosa, já a paralisia do plexo braquial
necessita tto cirúrgico primário.

CLASSIFICAÇÃO
- Não existe uma classificação universalmente aceita. Podem ser classificadas quanto a localização (proximal, média,
distal), direção e característica do traço (transversa, oblíqua, espiral, segmentar, cominutiva).
- Classificação da AO/ASIF baseada no grau de cominução, separada em 3 grupos
(A- simples, B - com asa de borboleta, e C –cominutivas).

TRATAMENTO
Conservador
- Grande maioria
- Angulações de 20 anteriormente, 30 de varo, e encurtamento de até 2,5 a 3 cm de
encurtamento são aceitáveis.
- Mobilizar ombro, punho e dedos durante todo o tratamento
- Cuidar fraturas transversas pela pouca superfície de contato;
- Método conservador pinça de confeiteiro (calha em U): indicada para fraturas sem
encurtamento ou quando desvios podem ser corrigidos por manipulação do membro
fraturado, principalmente na emergência, desvio AP podem ser corrigidos pela altura da
tipóia;.deve ser evitado em pacientes politarumatizados.
- Aparelho gessado axilo-palmar: baseia-se na redução da fratura pelo efeito da gravidade. Principal indicação em
fraturas em espiral e com encurtamento. No traço transverso pode produzir diastase.
- Imobilização toraco-braquial (Velpeau): indicada para idosos ou crianças com fraturas com deslocamento mínimo
que não exigem redução.
- Gesso pendente: Aparelho gessado braquiopalmar, iniciado acima do foco da fratura sustentado por uma tipóia que
passa através de uma argola fixada no gesso a altura do punho. Fraturas oblíquas, cominutivas e também nas fraturas
transversas deslocadas e com encurtamento. Evitar nas fraturas com tendência a diástase. Controle semanal.
Na técnica de gesso pendente utiliza a argola que conforme sua posição faz um tipo de correção:
Dorsal corrige o varo;
Ventral corrige o valgo;
Tipóia curta corrige a antecurvato (extensão);
Tipóia longa corrige o retocurvato;
- Gesso toraco braquial confiável, mas desconfortável, fraturas em que houver dificuldade de manter a redução com
outros métodos e em que a cirurgia for contraindicada. Deve ser evitado em pessoas idosas e obesas.

Brace
- Padrão ouro.
- Compressão muscular que mantem o ombro alinhado.
- Geralmente é uma órtese removível de pano, mas pode ter o brace funcional que é de gesso. O melhor método
conservador para as fraturas de úmero é a órtese.
- Imobilização funcional proposta por sarmiento. Baseado na compressão dos músculos ao redor do úmero, mantendo
todas as articulações dos membros superiores livres. Está indicado como continuação do tratamento, em um fase
secundária, após o uso de outra imobilização mais rígida e em que já se encontra menos mobilidade no foco de fratura
e um menor edema. Tala Gessada→7 a 14 dias→Brace.
- Alguns autores preconizam seu uso já no início do tratamento. Retirar brace apenas para higiene pessoal. Ajustado
semanalmente pelo médico, nas 3 primeiras semanas, pela regressão do edema. O uso da imobilização é descotinuado
após a consolidação clínica e a do brace após a clínica e radiológica.
- O brace funcional estabilização das fraturas da diáfise do úmero com aparelho gessado proporcionam a consolidação
numa vasta maioria dos pacientes. O aparelho terá que ser leve, raramente ultrapassando 900g, sob pena de interferir
na consolidação da fratura. Frequentemente falha para restaurar o alinhamento dos fragmentos, deixando uma
angulação em varo após a consolidação, entretanto a angulação é aceitável cosmeticamente e funcionalmente.
- A paralisia do radial não é contraindicação para o uso de brace se aparecer concomitante. Fraturas abertas produzidas
por projetil de baixa velocidade e associadas a mínimo ou moderado grau de dano tecidual são bons candidatos para
brace funcional. A obesidade por si só não contraindica. Deformidades angulares são mais severas em pacientes
obesos, mas o tecido adiposo exuberante geralmente camufla. Algumas contraindicações (relativas) incluem: fraturas
fechadas e expostas com auto grau de dano tecidual, fraturas bilaterais, fraturas com lesão vascular.
- Exercícios ativos de cotovelo a partir da 3 semana. Exercícios ativos são iniciados tão logo os sintomas permitirem.
- A abdução ativa e a elevação do ombro devem ser evitadas porque podem produzir deformidades angulares,
movimentos pendulares. Estes podem ser iniciados quando existirem sinais clínicos de estabilidade.
- Evitar apoio sobre o cotovelo (deformidade em varo).
- Pseudoartrose: 1,2 % para fechadas até 5% abertas;
- A alta taxa de consolidação, custo baixo, precoce retorno ao trabalho evitando os riscos de infecção com o tratamento
cirúrgico são as grandes vantagens.
- O brace não imobiliza as articulações
- Deformidades rotatórias são raras
- Não é aplícavel para todas as fraturas
- Depende da colaboração do paciente
- É necessário a ação da gravidade (sentado ou de pé) para correção das deformidades
-Fraturas trasnversas, principalmente as não deslocadas, são as mais propensas a deformidades angulares.
- Nos casos de fraturas oblíquas ou cominutivas, as contrações musculares levam a uma posição aceitável dos
fragmentos, sem criar deformidades permanentes.
- O nível da fratura não influencia o resultado final
- Fraturas em vários níveis consolidam na mesma velocidade e com graus semelhantes de angulação
- O fato do brace não cobrir todo o fragmento proximal ou distal é irrelevante
- Tão logo os tecidos estiverem comprimidos pelo brace o braço pendendo ao lado do corpo, o meio desejável para a
consolidação estará presente.
- O brace deve iniciar aproximadamente 2,5 cm distal a axila e deve terminar 1 cm proximal aos côndilos umerais.
- A maioria dos pacientes estendem completamente o cotovelo uma semana após o uso do brace.
- Exercícios pendulares são continuados sem o uso da imobilização
- O uso da imobilização (gessada) é descotinuado após a consolidação clínica e a do brace após a clínica e radiológica.

Indicação para cirurgia

- O papel para o tratamento aberto das fraturas do úmero permanece controverso
- O manejo cirúrgico de rotina de fraturas da diáfise do úmero é provavelmente não apropriado já que os resultados
do tratamento não cirúrgico são geralmente satisfatórios.
- Consolidação e alinhamento satisfatório ocorrem em pelo menos 90% dos pacientes manejados não cirurgicamente
- As indicações geralmente aceitas para o tratamento cirúrgico são fratura exposta typo III, politrauma com lesão
pulmonar e/ou TCE, cotovelo flutuante e lesões extensas associadas a injúrias envolvendo a articulação, plexo
braquial, musculo ou tendão.
- A maioria das fraturas de diáfise são tratadas conservadoramente, exceto quando:
1- Impossibilidade de manter o alinhamento da fratura por meio de órtese funcional: Angulação > 15°.Rejeição ou
intolerância a órtese.
2- Lesões múltiplas (politraumatismo): TCE, Medula espinal, extremidade inferior, lesões múltiplas de ossos
longos, situações que exigindo permanência prolongada no leito.
3- Fraturas Patológicas.
4- Fratura ipsilateral do rádio e da ulna.
5- Fraturas bilaterais do úmero.
6- Lesão da artéria braquial.
7- Paralisia do plexo braquial.
8- Fraturas segmentárias.
- Se o tratamento cirúrgico é necessário, a escolha de implantes incluem placas e parafusos, hastes intramedulares
(com ou sem fresagem e com ou sem bloqueio) ou fixadores externos
- Fixadores externos estão indicados apenas para fraturas expostas com extensa perda óssea ou quando uma
cominução extensa impede a fixação interna.

Fixação com placa

- A abordagem é ântero-lateral preferencialmente, fraturas distais podem requerer uma abordagem posterior, fraturas
muito cominutivas podem necessitar de placa-ponte.
- Fraturas com grandes fragmentos ou em espiral podem ser fixadas com parafusos interfragmentários e placa. Placas
largas são recomendadas. Mínimo de 6 e preferencialmente 8 corticais para cada lado.
- Os índices de pseudoartrose e falha do material de osteossíntese variam entre 0 a 7%.
- Complicações mais comuns: Infecção (0 a 6%) e paralisia iatrogênica do nervo radial (0 e 5%). A paralisia do nervo
radial é normalmente transitória e não exige nenhuma intervenção adicional.
- A colocação de placa em fraturas expostas do úmero requer os mesmos princípios do tratamento aplicadas para
outros ossos assim como as suas indicações.
- Outros métodos cirúrgicos:
Para fixação primária em pacientes com politrauma: os métodos fechados exigem a colaboração do paciente
(peso do braço contribui para estabilização da fratura).
A mobilização do paciente é precoce sem a necessidade de imobilizações
 Nos casos de cotovelo flutuante a indicação é de mobilizar a articulação o mais precoce possível, já que os
ossos do antebraço necessitam de fixação
A fixação interna do úmero poderá ser feita no mesmo tempo da fixação do antebraço.
Nos casos de luxação do cotovelo ou ombro ipsilateral também está indicado o tto cirúrgico
Nos casos de paralisia no nervo radial após redução da fratura, há indicação de exploração do nervo e fixação
da fratura
Pacientes com lesão do plexo braquial tem indicação de fixação permitindo uma reabilitação precoce.
Pacientes com lesões dos membros inferiores que necessitam muletas para deambular, são mobilizados mais
rapidamente depois da estabilização cirúrgica do membro superior
Fraturas bilaterais do úmero podem ser tratadas (uma delas ou as duas) com tratamento cirúrgico para tornar
o paciente mais independente.
Fraturas patológicas devido a neoplasia metastática é indicação para tratamento cirúrgico, pois permite o uso
ativo do membro e a curetagem da lesão.
O uso suplementar de cimento ósseo pode melhorar a fixação dos parafusos.
Fixação intramedular pode ser utilizada, mas não permite a remoção dos depósitos de metástase, não é efetiva
para fraturas proximais ou distas ¼ do úmero.
A retirada dos depósitos metastáticos não é sempre recomendado, mas pode ser necessário.
Se fixação intramedular for utilizada para fratura patológica, a fixação deve ser rígida.
- Fraturas segmentares frequentemente são melhor tratadas com fixação interna.
- Fraturas proximais e distais podem ser tratadas com 2 incisões e 2 placas
- Fraturas segmentares no 1/3 médio são melhor tratadas com haste se a foco fechado
- Se aberto, placa e parafusos é a melhor escolha
- Outras indicações para fixação interna: falha no tto fechado, paciente não tolera o tratamento com gesso (obesos),
pseudoartrose.
- Fraturas transversas com gap, geralmente falham com o tto conservador porque o gap aumenta com o peso do braço
(pacientes obesos e mulheres com seios grandes).
- Fraturas que não consolidam em 12-16 semanas com tto fechado adequado, o tratamento cirúrgico pode ser
considerado.
- A qualidade da redução é melhor com placa e parafusos do que com outros métodos de tratamento
- O uso de placa evita a violação de articulações adjacentes e minimiza morbidade (principlamente no ombro).
- O tempo cirúrgico e a exposição é maior do que com uso de haste.
- Há uma prevalência aumentada de lesões nervosas com uso de placa. Há uma prevalência relativamente alta de falha
na fixação de pacientes com má qualidade óssea, osteopenia, e fraturas cominutivas.
- A comparação do uso de placa e haste em estudos produziu resultados controversos. A pseudoartrose pareceu ser
mais comum em casos tratados com haste do que em caos tratados com placa. Portanto, a fixação com placa
permanece como primeira escolha no tratamento cirúrgico das fraturas de úmero.

Haste intramedular
- Pinos flexíveis ou semi-rígidos, usualmente vários, podem ser usados intramedular.
- Para insersão anterógrada, a incisão é sobre a tuberosidade maior. Pode-se usar haste de Ender ou pino de Rush,
com uso de intensificador de imagem. A estabilidade rotacional é evitada usando diferentes pontos de inserções no
úmero proximal.
- Geralmente é necessário algum tipo de imobilização externa para controlar a rotação;
- Problemas com a técnica incluem: desvio rotacional, migração dos pinos, impingement subacromial e encurtamento.
- Para abordagem retrógrada, estão indicados pinos flexíveis.
- A incisão é posterior a fossa olecraniana.
- Problemas com a técnica incluem: difícil acesso, irritação do tríceps pela proeminência do pino, diminuição da
mobiliade do cotovelo e fratura no local da inserção dos pinos.
- Haste bloqueada previne os desvios rotacionais e encurtamentos
- Poucos trabalhos comparam o uso da haste com outras formas de tratamento, além de muitos serem controversos.
- Em trabalhos que comparam placas e haste intramedular, a taxa de complicações tem sido maior com as hastes
bloqueadas. Entre elas, pseudoartrose e problemas no ombro como dor e rigidez. Complicações como paralisia do
radial, infecção, retardo de consolidação são iguais.
- As indicações para fixação com haste são limitadas. Estão indicadas em fraturas patológicas, particularmente se existe
mais do que um depósito metastático dentro do osso. É útil também em fraturas cominutivas e segmentares da diáfise
umeral e que necessitam de tto cirúrgico.
- Taxa de pseudoartrose: Órtese - 2%; placa – 6%; hastes flexíveis – 8%; hastes bloqueadas – ate 33%.
Pseudoartrose
- Consolidação normal do úmero: 8 a 10 semanas. Retardo de consolidação: 3 a 4 meses.
- Pseudoartrose: 6 a 8 meses sem consolidação.

Conclusões
- O brace funcional proporciona uma alta taxa de consolidação, é um método seguro para a maioria dos casos de
fraturas fechadas.
- Fraturas expostas tipo II e III respondem melhor a fixação com placa ou fixação externa, particularmente se existir
associação com lesão nervosa ou vascular.
- Pacientes politramatizados incapazes de caminhar são também candidatos a fixação com placas
- A fixação com placa é o melhor método de tratamento quando o alinhamento não pode ser obtido com métodos
não cirúrgicos
- Haste medular permanece controverso, pois as complicações são superiores ao uso de brace ou placa