Anexo II - IS 4 - 22 Pagamentos EF e EM - Ficha de Isenção

Anexo II - Instrução de Serviço IS-04/22 de 10/10/2022
SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DE COBRANÇA DE SERVIÇOS EDUCACIONAIS

Nome do aluno: Pedro vitor rodrigues santiago
Cadastro único NIS: 23720853265
NOME DAS PESSOAS QUE MORAM * SALÁRIO OUTRO
DATA DE
Nº COM O RESPONSÁVEL PELO ALUNO PARENTESCO MENSAL RENDIMENTO TOTAL
NASCIMENTO
(INCLUSIVE O PRÓPRIO ALUNO) ATUAL BRUTO MENSAL
Pedro vitor Rodrigues Santiago Aluno/filho 09/12/2005
1
Andréia Rodrigues Santiago Mãe 04/05/1977 R$700,00 R$700,00
2
Marcelo Pereira Santiago Pai 17/01/1980 R$1000,00 R$1000,00
3
4
5
6
A Total de rendimentos (salário + outros rendimentos):

B Número de pessoas que dependem dessa renda:
A/B Renda Per Capita (total de rendimentos dividido pelo número de pessoas):
DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO CONTRATO DO ALUNO:
Nome: Andreia Rodrigues Santiago , nacionalidade: Brasileira ,
estado civil: Casada , profissão: Operadora de maquina , portador da cédula de
identidade RG nº 47240867-7 , inscrito no CPF/MF sob o n° 95504532515 , residente e
domiciliado na (Rua/Av./Pça:) Rua canadá nº 120 , no
Município de Campo limpo Paulista _, Estado de São Paulo, responsável pelo aluno indicado acima, declaro que as
informações são verdadeiras e tenho ciência de que o SESI-SP, por intermédio de suas áreas competentes, poderá solicitar os documentos
(originais e cópias) relacionados abaixo para confirmação dos informes aqui prestados, a qualquer momento.
a) Carteira de trabalho Digital ou Física dos responsáveis e dependentes maiores de 16 anos de idade (1ª página onde consta número
da CTPS e fotografia, página onde está a qualificação civil e a página do registro de trabalho).
b) Atualização da Carteira de Trabalho emitida pela empresa contratante.
b) Comprovante de renda (holerite) dos três últimos meses do responsável e familiares que compõem a renda.
c) Certidão de nascimento ou RG dos menores de 16 anos, relacionados nesta ficha de solicitação de isenção.
d) Três últimas contas de energia elétrica, de água e de telefone (fixo ou celular).
e) Comprovante de inscrição no Cadastro Único de Programas Sociais do Governo Federal com renda mensal de até meio salário- mínimo por
pessoa ou renda mensal familiar TOTAL de até três salários-mínimos.
Declaro ciência de que o SESI-SP, na falta dos documentos citados acima, poderá solicitar:
 Declaração de hipossuficiência.
 Declaração de autônomo, informando o valor recebido mensalmente, qual o ramo de atividade e outros documentos que o SESI-SP
julgar necessário.
 Pró-labore emitido pelo contador, nos casos de microempresários.
Declaro, ainda, que tenho pleno conhecimento de que estarei sujeito aos critérios de pagamento de mensalidades, caso o pedido de isenção
seja indeferido, e que a isenção só será concedida se não existir pendência financeira com o SESI-SP. No caso de concessão de isenção, as
mensalidades anteriores à data de deferimento deverão ser pagas.
Declaro, também, estar ciente que se for comprovada a falsidade da presente declaração, estarei sujeito a sanções civis, administrativas e
criminais previstas na legislação aplicável e vigente, de acordo com o artigo 2°, da Lei n° 7.115, de 29.08.1983.
Por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração em 2 (duas) vias de igual teor e para o mesmo fim.
Campo Limpo Paulista ,01 de Novembro de 20 22
(Assinatura do responsável pelo contrato do aluno)

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SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DE COBRANÇA DE SERVIÇOS EDUCACIONAIS

A Total de rendimentos (salário + outros rendimentos):

DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO CONTRATO DO ALUNO:

Nome: Andreia Rodrigues Santiago , nacionalidade: Brasileira ,

estado civil: Casada , profissão: Operadora de maquina , portador da cédula de

identidade RG nº 47240867-7 , inscrito no CPF/MF sob o n° 95504532515 , residente e

domiciliado na (Rua/Av./Pça:) Rua canadá nº 120 , no

Campo Limpo Paulista ,01 de Novembro de 20 22

(Assinatura do responsável pelo contrato do aluno)

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