Imposto 2

Ministério da Fazenda Comprovante de Rendimentos Pagos e de
Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na fonte

Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de 2022 Ano-calendário de 2021

Verifique as condições e o prazo para a apresentação da declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este
ano-calendário no sítio da
Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço www.receita.fazenda.gov.br.
1-FONTE PAGADORA PESSOA JURIDÍCA OU PESSOA FÍSICA

CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome Completo
33109356000117 Casa Granado Lab. Farmacias e Drogarias S/A
2- PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome Completo
09431789752 JOSE CARLOS DOS SANTOS VIEIRA
Natureza do Rendimento
0561 - RENDIMENTOS DO TRABALHO ASSALARIADO
3- RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
1. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 39.746,58
2. Contribuição Previdenciária Oficial 4.159,09
3. Contribuições a entidades de previdência complementar, pública ou privada, e a fundos de aposentadoria programa 0,00
individual (FAPI) (preencher também o quadro 7)
4. Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte (IRRF) 1.836,41
4- RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
1. Parcela isenta dos proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais), exceto a parcela
isenta do 13° (décimo terceiro) salário 0,00
2. Parcela isenta do 13° salário de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e pensão (65 anos ou mais) 0,00
3. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
4. Pensão e proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave, proventos de aposentadoria ou reforma por acidente
em serviço 0,00
5. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurídica (lucro real, presumido ou arbitrado) 0,00
6. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguéis ou serviços
prestados 0,00
7. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente de trabalho 0,00
8. Juros de mora recebidos, devidos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício de emprego, cargo ou função 0,00
9. Outros (especificar)

5- RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO) VALORES EM REAIS
1. 13º (décimo terceiro) salário 2.598,93
2. Imposto de renda retido na fonte sobre o 13º (décimo terceiro) salário 56,35
3. Outros 1.809,00
6- RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE ART. 12-A DA LEI Nº 7.713, DE 1988 (SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA)
6.1 Número do Processo: Quantidade de Meses 0,0
Natureza do rendimento: VALORES EM REAIS
1. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e décimo terceiro salário) 0,00
2. Exclusão: Despesas com a ação judicial 0,00
3. Dedução: Contribuição previdenciária oficial 0,00
4. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
5. Imposto sobre a renda retido na fonte (IRRF) 0,00
6. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou aposentadoria ou reforma
por acidente em serviço 0,00
7- INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O total informado na linha 03 do Quadro 5 já inclui o valor total pago a título de PLR correspondente a R$
1.809,00
Despesas Médico-Odonto-Hospitalares Parentesco Depen. IRRF CNPJ/CPF Total Desc.
GOLDEN CROSS ASS INTER DE SAÚDE LTDA 01518211000183
JOSE CARLOS DOS SANTOS VIEIRA Titular 09431789752 1.398,96
ALINE MARCIA GALVAO VIEIRA Cônjuge Não 10227114744 734,04
PRICILLA GALVAO VIEIRA Filha Sim 21851188703 734,04
LARISSA GALVAO VIEIRA Filha Sim 21851200770 734,04
ODONTOPREV SA 58119199000151
JOSE CARLOS DOS SANTOS VIEIRA Titular 09431789752 151,44
ALINE MARCIA GALVAO VIEIRA Cônjuge Não 10227114744 151,44
PRICILLA GALVAO VIEIRA Filha Sim 21851188703 151,44
LARISSA GALVAO VIEIRA Filha Sim 21851200770 151,44
Atenção: Neste informe constam todos os dependentes de IR e/ou beneficiários. A dedução de valores de assistência
de saúde deve ser realizada somente para dependente(s) de IR.
8- RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Nome Data Assinatura
CHRISTOPHER JONH OGLE FREEMAN 24/02/2022

Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 2.060, de 13 de dezembro de 2021.

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