Atestado Medico
Atestado Medico
Atestado Medico
Mg14878746
____________________________________________________________, _________________________________
IDENTI. OU REGISTRO
dentista
FOI ATENDIDO(A) _______________________________________________________________________________
CLÍNICA OU SERVIÇO
Unidade de pronto atendimento - UPA LESTE
DO ___________________________________________________________________________________________
HOSPITAL - AMBULATÓRIO
K10.3
CID ______________________
__________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL
__________________________________________________
ASSINATURA DO MÉDICO /ODONTÓLOGO
(CARIMBO CONTENDO NOME COMPLETO E REGISTRO CRM /CRO)