Termo Dermapen - Microagulhamento
Termo Dermapen - Microagulhamento
Termo Dermapen - Microagulhamento
DERMAPEN (MICROAGULHAMENTO)
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-
assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de
nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos
relacionados ao procedimento supracitado.
2. Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de
tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento
indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao
procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios,
indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações
referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto,
poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas
condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação da
ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à
execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar
procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do
procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus
dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do
trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das
reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao
próprio ato do procedimento realizado.
4. Riscos e Complicações:
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento
minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são:
Gerais: 1. Edema; 2. Dor/desconforto; 3. Sangramento; 4. Vermelhidão.
Específicos: 1. Infecção; 2. Lesões na pele; 3. Cicatrizes; 4. Descamação intensa; 5.
hipercromia inflamatória: em caso de exposição solar, principalmente em peles de
fototipos altos; 6. marcas de “arranhões” ou “queimadura” mecânica.
5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
1. feridas abertas;
2. pele queimada/bronzeada de sol;
3. herpes e acne ativos;
4. qualquer infecção ou inflamação aguda da pele;
5. histórico de má cicatrização de feridas/diabetes;
6. doenças do colágeno (Síndrome de Cushingg);
7. áreas com neoplasia;
8. alergia (a metal, a cosmético);
9. uso de anticoagulante;
10. gravidez;
11. uso de Roacutan (isotretinoína).
7. Dúvidas e Esclarecimentos:
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que
me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir a
qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes
da minha assinatura.
8. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as
orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos
procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
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ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL
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PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO