EP: Obstrução do leito arterial

pulmonar

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TEP – êmbolo em ramo da artéria pulmonar
1. Terceira doença cardiovascular mais frequente após
o IAM e o AVE.
2. TEP – responsável por 5-10% dos casos de morte
intra-hospitalar.
3. Dos pacientes hospitalizados e com risco para TEV -
apenas 58,5% dos cirúrgicos e 39,5% dos clínicos
receberam profilaxia adequada para TEV.
4. A incidência de TEP fatal varia de 1-7% - depende
do tipo de paciente estudado.
5. TEV é uma afecção multifatorial que surge como
resultado de fatores genéticos e ambientais que se
interagem.

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Estimativa anual para TEV

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 TEP e TVP representam um contínuo de uma
mesma entidade – TROMBOEMBOLISMO
 Origem dos TROMBOS

- 90% da origem dos

trombos originam-se dos
membros inferiores

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 Patogênese da TEP
1. Fatores primários
 primários - não usuais
hereditários

2. Fatores secundários – adquiridos

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 História Natural da Embolia Pulmonar
 Letalidade ocorre nas horas iniciais
 Elementos críticos:
- tamanho do trombo e
reserva cárdio-pulmonar do paciente
 Morte resulta por disfunção do VD
 Reembolização aumenta a morte não imediata
 Precocidade tratamento determina sobrevida

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 TEP
Repercussão hemodinâmica
Extensão Reatividade vascular
da área arterial aos mediadores
ocluída liberados

 Pós carga do VD

Falência do VD

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 TEP - seqüência de eventos
 Diminuição da surfactante: 2 a 3 horas
 Perda da surfactante: 15 a 16 horas
 Congestão pulmonar
 Hemorragia alveolar 24 a 48 horas
 Pneumoconstricção
 Infarto de pulmão: 1 a 7 dias
 Resolução da hemorragia: 7 a 10 dias
 Resolução do infarto: 2 a 3 semanas

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 Manifestações Clínicas
 Colapso circulatório - embolia maciça
 Dispnéia súbita - embolia aguda sub-maciça
 Pleurisia + hemoptise - embolia pequena/infarto
 Dispnéia gradual - HP tromboembólica
 Dor / edema extremidades – TVP

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Quadro Clínico e Gravidade
 Síndromes Clínicas da TEP
1. TEP maciça
- trombose arterial de pelo menos ½ do sistema
arterial pulmonar
 dispnéia súbita, pulmões limpos ou com
discreta estertoração

2. TEP moderada a grande

- mais 30% pulmão não se encontra perfundido
 VD dilatado e hipocinético ao ECO e PA
normal

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3. Infarto pulmonar
- êmbolo na árvore arterial distal, próximo à
superfície pleural e ao diafragma
 dor torácica contínua, eventualmente
hemoptise, febre e leucocitose

4. Embolia paradoxal
- presença forame oval patente entre AD e AE
 AVE devastador e embolia pulmonar

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5. Embolia Pulmonar não trombótica
 embolias gordurosas, decorrentes trauma
fechado com fraturas de ossos longos
 embolia aérea durante posicionamento
ou retirada de cateteres
 embolia usuário de drogas intravenosas
 embolias sépticas associada endocardite
bacteriana aguda das valvas tricúspide
ou pulmonar
 embolia por fragmentos de silicone

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 ECG
 padrão de sobrecaga direita moderada
- S1-Q3-T3
Bloqueio do RD - padrão rSR’ em V1-V2 e
Avr
Inversão onda T em precordiais – V1 a V4

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 Radiografia de TÓRAX
- Frequentemente anormal
- Achados pouco específicos
 infiltrados
pequeno derrame pleural
atelectasia
discreta elevação hemicúpula frênica
- Normal não exclui diagnóstico
 Radiografia de TÓRAX
- achados específicos
 oligoemia localizada – sinal Westermark
- oclusão de uma artéria pulmonar lobar
ou segmentar
- comum nas embolias maciças
 imagem hipotransparente, em forma de
cunha, sobre o diafragma – corcova de
Hampton
- infarto pulmonar
 aumento da artéria pulmonar D –
sinal de Palla
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 PDF e Dímero- D
 Gasometria arterial
- Não deve fazer parte do algoritmo diag. da EP
 achado frequente – alcalose respiratória
- Importante para prognóstico e orientar terapia de
suporte

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 Ecocardiograma
- Método simples, rápido e prático, para identificar
sobrecarga de VD
 dilatação VD com hipocinesia de parede
livre e base, poupando o ápice – sinal de
McConnel
- Pode orientar quanto a terapêutica

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Ecocardiograma

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USG VENOSO com Doppler

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 Escores de Wells

Critérios pré-teste Pontos

 Sinais e sintomas de TVP 3,0

 Ausência de diagnóstico alternativo à TEP 3,0
1,5
 Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
 Imobilização > 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5
 Tromboembolismo venoso ou EP prévia 1,0
 Hemoptise 1,0
 Neoplasia sob tratamento ou paliativo ou tratada nos
últimos 6 meses
 Baixa probabilidade < 2 pontos
Probabilidade intermediária 2 a 6 pontos
Alta probabilidade > 6 pontos

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TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Suspeita Clínica: Aplicar critérios de Wells para TEP com finalidade de determinar
probabilidade clínica pré-testes

BAIXA PROBABILIDADE ALTA

PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA PROBABILIDADE

D-DÍMERO Solicitar:
NEGATIVO POSITIVO Gasometria arterial, ECG,
Rx tórax, ( avaliar como
dados complementares )

Se houver risco intermediário ou alto para TVP,

conforme escala , realiza DOPPLER de MMII
Se Positivo: Tratar como TEP
Se Negativo prosseguir investigação

Realizar exame de imagem disponível no momento

CINTILOGRAFIA PULMONAR
TC DE TÓRAX com contraste
V/Q
Exame confirmatório Exame:
NEGATIVO POSITIVO DUVIDOSO ou NEGATIVO

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

EXCLUIR TEP NEGATIVO POSITIVO

TEP confirmado. Instituir Terapêutica

 Profilaxia para TEV
- medidas disponíveis
1. MÉTODOS MECÂNICOS
- MECG - meia elásticas de compressão gradual
CPI - dispositivos mec. de compressão pneumática
intermitente
2. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

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 MECG
- 18 mmHg nos tornozelos
14 mmHg nas panturrilhas
8 mmHg no joelho
10 mmHg na porção distal da coxa
8 mmHg na porção proximal da coxa
- Produz aumento de 36% na velocidade de fluxo da
veia femural.
- Quando a compressão é uniforme de 11 mmHg este
aumento é de apenas 10%
- Paciente de baixo risco – reduz TVP em mais de 50%

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 CPI
- Compressão pneumática intermitente do membro
inferior pela insuflação sequencial de cuffs: 35, 30
e 20 mmHg, no tornozelo joelho e coxa.
- Aumentam em 240% a velocidade de fluxo da veia
femural.
- Quando somente uma câmara é utilizada, no tornozelo
com pressão de 35 mmHg por 12s, este aumento é
de 180%

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COMPRESSÃO PNEUMÁTICA

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 Indicação de profilaxia de TEV
- Principais fatores a serem avaliados:
 motivo da internação – neoplasia, AVC, infecção
idade
antecedentes
nível de atividade
procedimentos realizados
- As principais indicações para uso dos métodos
profiláticos mecânicos seriam contraindicação para
o uso do método farmacológico

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 Contraindicações formais dos métodos
mecânicos de profilaxia:
 fratura exposta
infecção de membros inferiores
insuficiência arterial periférica dos MMII
insuficiência cardíaca grave
úlcera de MMII

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 Profilaxia farmacológica
- Na maioria das vezes através de antagonistas da
vitamina K – manter INR 2,0 a 3,0
- HBPM – tão eficaz quanto antagonista da vit. K e não
necessitam de monitorização laboratorial frequente
- HNF – pode ser utilizada em pacientes internados e
necessita de monitorização periódica a cada 6h do
TTPA.
- Dobigatrana – inibe diretamente a trombina e não
necessita de monitorização
- Rivaroxabana – inibição direta do fator Xa

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 Principais contraindicações de profilaxia
farmacológica:
 sangramento ativo
úlcera péptica ativa
hipertensão arterial não controlada > 180x110mmHg
coagulopatia – plaquetopenia <100.000 ou RNI>1,5
cirurgia craniana ou ocular há menos de 2 semanas
coleta de LCR há menos de 24 horas

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 Considerar profilaxia em Perda de mobilidade aguda devida à doença,
Pacientes < 40 anos, mas Que obriga a ficar pelo menos metade do dia
com fatores de risco Deitado ou sentado à beira do leito (excluindo
adicionais para TEV Períodos de sono). Duração esperada  3 dias Considerar profilaxia em
Pacientes < 40 anos, mas com

 Idade  40 anos e  Mobilidade reduzida  não fatores de risco adicionais

para TEV

Algum fator de risco adicional para TEV?

 AVE  História prévia/familiar de TEV  Obesidade (IMC  30 Kg/m2)
 sim  Câncer  IAM  Paresia ou paralisia de MMI  não
 Cateteres centrais e Swan-Ganz  ICC classe III ou IV  Quimio/Hormonioterapia
 Doença inflamatória intestinal  Idade  55 anos  Reposição hormonal/Contraceptivos
 Doença respiratória grave  Infecção  Sindrome nefrótica
 Doença reumatológica ativa  Insuficiência vascular periférica  Tabagismo
 Gravidez e pós-parto  Internação em UTI  Varizes/Insuficiência venosa crônica

Contraindicação para quimioprofilaxia?  sim  Indicada se houver contraindicação aos

não anticoagulantes, ou associada a estes, em
Absolutas pacientes considerados de mais alto risco
 Hipersensibilidade ao anticoagulante
 Trombocitopenia induzida por heparina  100 dias Contraindicação à profilaxia mecânica?  sim  não
 Sangramento ativo
 Bloqueio espinhal ou coleta de LCR há  2 horas  Fratura exposta
Relativas  Infecção ou úlcera em membros inferiores
 Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias  Insuficiência arterial periférica
 Plaquetopenia < 100.000/mm3  Insuficiência cardíaca grave
 Coagulopatia Profilaxia mecânica?  sim  não
 Hipertensão arterial não controlada (> 180x110 mmHg)
 Insuficiência renal grave (clearence < 30 ml/min)  Meia Elástica de Compressão Gradual (MECG)
Profilaxia medicamentosa realizada?  sim  não  Compressão Pneumática Intermitente (CPI)
 Bomba plantar
 Enoxaparina 40 mg 1 x dia
Data início _____/-______/_______ Data Final _______/_______/______
 Dalteparina 5.000 UI 1 x dia
 Nadroparina 3.800 UI (<70Kg) ou 5.700 (70 Kg) 1 x dia
 HNF 5.000 UI SC 8/8 h
 Fondaparina 2,5 mg SC 1 x dia
  Dose diferente ou outra medicação
 Medicação:__________________________ Dose: __________________

 Data início: _______/________/_____ Data Final ______/______/_____

 
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Indicação de Trombolíticos na TEP
TEP

Instabilidade Instabilidade
Hemodinâmica Clínica

 Pa O2 < 60 mmHg (ar ambiente)

 FC > 120 bpm
 FR > 28 cpmin
TROMBOLÍTIC  PPM > 20 mmHg
O  Disfunção VD ao ECO
 Eixo elétrico para a D

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 QUANDO USAR TROMBOLÍTICO ?
(rt-PA: 100 mg IV por 2 h)

1. TEP MACIÇA:
 PA + disfunção VD
2. TEP SUB-MACIÇA
PA normal + disfunção VD +  Troponina +  BNP

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Contraindicação para HEPARINA

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