Evolucao Clinica de Pacientes Com Lesoes de Tronco
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Evolucao Clinica de Pacientes Com Lesoes de Tronco
net/publication/264886807
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Artigo Original
RESUMO ABSTRACT
Introdução: Recentemente a intervenção coronária percu- Clinical Follow-up of Patients with Unprotected
tânea (ICP) com stents farmacológicos (SFs) tem se mostra- Left Main Disease Undergoing Percutaneous
do uma opção viável em pacientes selecionados com lesão Coronary Intervention with Drug-Eluting Stents
de tronco de coronária esquerda não-protegido (TCE-NP).
Este estudo teve como objetivo avaliar a efetividade e a Background: Recently, percutaneous coronary intervention
segurança da ICP com SFs em lesões de TCE-NP da prática (PCI) with drug-eluting stents (DES) has proven to be a feasible
diária, analisando a ocorrência combinada de eventos car- option in selected patients with unprotected left main (LM)
díacos adversos maiores (ECAM) a longo prazo. Métodos: disease. This study was aimed at assessing the efficacy and
Foram tratados 142 pacientes consecutivos, com média de safety of PCI with DES in LM lesions in the daily practice,
seguimento clínico de 917 + 743 dias. A decisão de utilizar analyzing the long-term occurrence of major adverse
um ou dois stents e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa ficou cardiac events (MACE). Methods: A total of 142 consecutive
a critério do operador. Angiografia coronária no seguimento patients were treated with a mean follow-up of 917 + 743
não foi realizada de rotina, mas deixada a critério clínico. days. The decision to use one or two stents or glycoprotein
Resultados: A média de idade foi de 67,5 + 16 anos, três IIb/IIIa inhibitors was left to the operator’s discretion. Co-
quartos dos pacientes eram do sexo masculino, 29% eram ronary angiography was not performed routinely in the
portadores de diabetes e 39% apresentavam angina instável. follow-up. Results: Mean age was 67.5 + 16 years, 75%
Foram utilizados 2,75 + 1,25 stents por paciente. Lesões of the patients were male, 29% had diabetes and 39% had
com comprometimento da bifurcação foram identificadas unstable angina. A total of 2.75 + 1.25 stents were implanted
em 90,1% e as técnicas mais frequentemente utilizadas per patient. Bifurcation lesions were identified in 90.1% and
foram o provisional stent em 36% e o small crush em 29% the most frequent techniques were the provisional stent in
dos pacientes. Ultrassom intracoronário foi realizado em 36% and small crush in 29% of the patients. Intravascular
92,3% dos pacientes, e reintervenção ocorreu em 21,3% ultrasound was performed in 92.3% of the patients and rein-
dos stents, por apresentarem aposição incompleta de suas terventions in 21.3% of the stents due to incomplete appo-
hastes após o implante. ECAM na evolução tardia ocorre- sition of the struts after implantation. In the late follow-up,
ram em 15,4%, óbito cardíaco ocorreu em 3,6%, revascu- MACE was observed in 15.4% of the patients, cardiac death
larização do vaso-alvo em 11,2% e trombose definitiva/ in 3.6%, target-vessel revascularization in 11.2% and defi-
provável do stent em 1,4%. Conclusões: A ICP com SFs em nitive/probably stent thrombosis in 1.4%. Conclusions: In this
lesões de TCE-NP neste estudo mostrou ser segura e eficaz study, PCI with DES proved to be safe and effective in the
na evolução tardia, com baixas taxas de óbito cardíaco e de late follow-up of LM lesions, with low cardiac death and stent
trombose do stent. thrombosis rates.
DESCRITORES: Doença da artéria coronária. Angioplastia. KEY-WORDS: Coronary artery disease. Angioplasty. Drug-
Stents farmacológicos. eluting stents.
1
Hospital Cardiológico Costantini – Fundação Francisco Costantini –
Curitiba, PR, Brasil.
Correspondência: Costantino R. Costantini. Rua Pedro Colere, 890 –
Vila Izabel – Curitiba, PR, Brasil – CEP 80320-320
E-mail: [email protected]
Recebido em: 5/4/2011 • Aceito em: 2/6/2011
A
s lesões de troco de coronária esquerda estão pre- cada operador. A pré-dilatação poderia ou não ser
sentes em 5% a 9% dos pacientes portadores realizada, mas a pós-dilatação era aplicada a todos os
de aterosclerose coronária.1 A revascularização pacientes, independentemente do aspecto visual obti-
cirúrgica é considerada a primeira opção terapêutica do pela angiografia. Heparina não-fracionada foi adminis-
para esses pacientes, quando comparada ao tratamen- trada na dose de 100 UI/kg, com o objetivo de obter
to clínico.2 Introduzida em 1977, a intervenção coronária tempo de coagulação ativada > 250 segundos para
percutânea (ICP)3 experimentou notável avanço tecno- aqueles pacientes que não fizeram uso de GP IIb/IIIa,
lógico, o que tornou possível o tratamento de lesões e de 70 UI/kg para aqueles que fizeram uso adjunto
coronárias cada vez mais complexas.4 Nesse período, de GP IIb/IIIa. A terapia com dupla agregação antipla-
o tratamento das lesões de tronco de coronária esquerda quetária com ácido acetilsalicílico (dose de ataque de
não-protegido (TCE-NP) tem sido avaliado. Nos primeiros 300 mg/dose de manutenção de 100 mg) e clopidogrel
ensaios com o uso de cateter-balão, os resultados (dose de ataque de 300 mg/dose de manutenção de
iniciais foram desanimadores, ao demonstrar mortalidade 75 mg) era iniciada 24 horas antes do procedimento.
relacionada ao procedimento de 9,1% em pacientes Para os pacientes tratados com ticlopidina, a dose
eletivos e de 50% em pacientes portadores de infarto administrada era de 250 mg a cada 12 horas, iniciada
agudo do miocárdio (IAM).5 Com a introdução dos três dias antes do procedimento. O ácido acetilsalicílico
stents não-farmacológicos (SNFs) observou-se melho- era mantido indefinidamente e os tienopiridínicos eram
ra dos resultados, com maior previsibilidade dos resul- mantidos por pelo menos 12 meses, se não houvesse
tados agudos, porém a incidência de reestenose limi- complicações hemorrágicas.
tava seu uso na prática diária.6 A disponibilidade dos
stents farmacológicos (SFs) trouxe resultados mais favo- Ultrassom intracoronário
ráveis, com redução da reestenose, comparativamente Para a aquisição das imagens do ultrassom intra-
aos SNFs.7,8 Registros recentes demonstram que o im- coronário (USIC) foi utilizado transdutor de elemento
plante de SFs de forma eletiva em pacientes seleciona- único, rotacional, com frequência de 40 MHz, envolto
dos com lesão de TCE-NP é uma alternativa viável.7,9 em bainha com perfil 2,6 F, com recuo motorizado, em
sistema de tração automática à velocidade de 0,5 mm/s,
O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados
conectado a um escâner comercialmente disponível (CVIS,
clínicos da ICP com SFs em pacientes com lesão de
Galaxy 2 e iLAB 2 – Boston Scientific Corporation, Natick,
TCE-NP.
Estados Unidos). As imagens foram digitalizadas para
análise quantitativa off-line de acordo com os critérios
MÉTODOS
do American College of Cardiology’s Clinical Expert Con-
Desenho do estudo e seleção dos pacientes sensus Document on IVUS12, realizada com o progra-
ma EchoPlaque 3.0.48 (INDEC Systems Inc., Mountain
Este estudo consiste de um registro prospectivo, View, Estados Unidos). As áreas de lúmen, stent e vaso
unicêntrico e de braço único, que avaliou a segurança (membrana elástica externa) no segmento analisado
e a eficácia do uso de SFs em pacientes portadores de foram determinadas, a cada milímetro, por planimetria
lesões de TCE-NP. computadorizada. Na análise qualitativa, aposição in-
completa do stent foi definida como a separação de
Entre março de 2002 e março de 2011, foram reali-
pelo menos uma de suas hastes da parede vascular,
zadas no Hospital Cardiológico Costantini (Curitiba,
não envolvendo uma área de bifurcação e a identifica-
PR, Brasil), no total, 6.130 ICPs, sendo identificados
ção de fluxo de sangue por trás das hastes.13
142 pacientes com lesão de TCE-NP tratados com SFs
e acompanhados tardiamente. Desses pacientes, 103 Definições
completaram um ano de evolução e 75, dois anos de
evolução. A decisão de realizar ICP foi considerada Todos os óbitos foram considerados de origem
quando o paciente apresentava anatomia favorável e cardíaca, a menos que uma causa não-cardíaca fosse
recusava o procedimento cirúrgico ou quando apresen- inequivocamente identificada. IAM não-fatal incluiu: IAM
tava alto risco de mortalidade cirúrgica, avaliado pelo periprocedimento, definido em conformidade com as
EuroSCORE.10 recomendações da força tarefa ESC/ACC/AHA/WHF14,
como elevação dos níveis de troponina ou creatina qui-
Todos os pacientes assinaram termo consentindo nase fração MB (CK-MB) maior que três vezes o limite
o procedimento. superior da normalidade até 48 horas após a ICP; e IAM
espontâneo, definido conforme recomendação do Aca-
Procedimento de intervenção coronária
demic Research Consortium (ARC)15, como qualquer ele-
O acesso arterial foi obtido por via femoral em vação de troponina ou CK-MB acima do valor superior
todos os pacientes e os procedimentos foram realiza- de normalidade do laboratório, não relacionada com
dos de acordo com a técnica padrão.11 A decisão de procedimentos de ICP, em qualquer momento após a
utilizar um ou dois stents e o uso adjunto de inibidor intervenção índex. Revascularização do vaso-alvo (RVA)
da glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) ficou a critério de foi definida como a necessidade de revascularização
RESULTADOS
No período de março de 2002 a março de 2011, Abbott Laboratories, Abbot Park, Estados Unidos). As
142 pacientes consecutivos com lesão de TCE-NP foram médias dos diâmetros e dos comprimentos dos stents
tratados com SFs, com média de seguimento de 917 + implantados foram de 3,8 + 0,5 mm e 26,1 + 8,4 mm,
743 dias. As características clínicas são apresentadas respectivamente. Sucesso angiográfico foi obtido em
na Tabela 1. A média das idades da população foi de todos os pacientes (100%). Sucesso ultrassonográfico
67,5 + 16 anos, 33% dos pacientes tinham mais de 75 foi obtido em 112 pacientes (78,9%), e os demais 30
anos, três quartos dos pacientes eram do sexo mascu- pacientes (21,3%) necessitaram reintervenção para a
lino, 29% eram portadores de diabetes melito e 39% obtenção de sucesso ultrassonográfico.
dos pacientes apresentavam angina instável. Foram
excluídos da análise 2 pacientes admitidos com diag- Angiografia coronária quantitativa
nóstico de IAM. A Tabela 2 apresenta os resultados angiográficos.
Foi utilizado introdutor 7 F ou 8 F, sendo o óstio da Lesões com comprometimento da bifurcação foram
coronária esquerda alcançado com cateter XB 7 F em identificadas em 112 pacientes pela angiografia, acresci-
59 pacientes (42%), XB 8 F em 58 pacientes (41%), FL das de outras 16, após a avaliação ultrassonográfica,
7 F em 12 pacientes (8%), FL 8 F em 9 pacientes (6%), totalizando 128 lesões (90,1%). Apresentavam doença
e Vista Brite XB 6 F em 4 pacientes (3%). Apenas 4 multiarterial 123 pacientes (87%), dos quais 63 (51%)
pacientes (2,8%) fizeram uso de balão intra-aórtico. O eram de alta complexidade (escore SYNTAX > 33), e
tratamento do TCE privilegiando a artéria descendente 49 pacientes (35%) tinham estenose significativa da
anterior foi a estratégia mais frequente (63%). Foram artéria coronária direita associada. Tirofiban foi utiliza-
utilizados 2,75 + 1,25 stents por paciente. Os SFs do em 36 pacientes (25%).
implantados foram 75 TaxusTM (Boston Scientific, Natick, A Tabela 3 apresenta a técnica utilizada no proce-
Estados Unidos), 27 CypherTM (Cordis, Miami, Estados dimento e seus resultados imediatos. Pré-dilatação foi
Unidos), 14 PromusTM (Boston Scientific, Natick, Esta- realizada em 86% das lesões, decisão tomada após
dos Unidos), e 26 outros (Biomatrix TM – Biosensors análise ultrassonográfica ou a critério do operador.
International, Cingapura; Endeavor TM – Medtronic, Insuflação com a técnica de kissing-balloon pré-implante
Minneapolis, Estados Unidos; SupralimusTM – Sahajanand do stent foi realizada em 24% e kissing-balloon no final
Medical Technologies Pvt. Ltd., Surat, Índia; XienceTM – do procedimento em 83% dos casos que receberam
TABELA 4
Angiografia coronária quantitativa e ultrassom intracoronário
ACQ USIC
(142 avaliações) (131 avaliações)
Pré-procedimento
Comprimento do TCE, mm 11,4 + 4,2 11,9 + 1,2
Comprimento da lesão, mm 5,5 + 3,3 9,5 + 3,3
Diâmetro de referência, mm 3,6 + 0,6 4,1 + 0,4
DLM, mm² 1,9 + 0,8 1,9 + 0,1
Diâmetro da estenose, % 46,5 + 22,5 65,6 + 11,1
Área da estenose, % N/A 67,1 + 7,5
Pós-procedimento
Diâmetro de referência, mm 3,8 + 0,5 4,2 + 0,5
DLM, mm² 3,4 + 0,6 3,9 + 0,3
Diâmetro da estenose, % 11,4 + 8,5 5,2 + 1,1
Área da estenose, % N/A 18,2 + 4,2
ACQ = angiografia coronária quantitativa; DLM = diâmetro luminal mínimo; N/A = não aplicável; TCE = tronco de coronária
esquerda; USIC = ultrassom intracoronário.
ráveis. Em acompanhamento de 886 + 308 dias, 147 surgical treatment and long term follow-up in 267 patients.
pacientes tratados com stents com eluição de sirolimus Am J Cardiol. 1978;42(1):124-8.
ou paclitaxel demonstraram taxas de ECAM de 7,4% e 2. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, George CK, Kaiser GC,
de reestenose de apenas 0,9%.20 Já as lesões de bifur- Corley SD, et al. Comparison of surgical and medical group
survival in patients with left main coronary artery disease: Long-
cação evoluem com eventos adversos mais frequentes. term CASS experience. Circulation. 1995;91(9):2325-34.
Análise do subgrupo de 476 pacientes com lesão de 3. Grüntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis.
TCE-NP do Registro j-Cypher demonstrou que as taxas Lancet. 1978;1(8058):263.
de revascularização da lesão-alvo (RLA) foram maiores 4. Bittl JA. Advances in coronary angioplasty. N Engl J Med.
nas lesões que acometeram a bifurcação, comparadas 1996;335(17):1290-302.
àquelas do óstio e do corpo do TCE-NP (17,1% vs. 5. O’Keefe JH Jr, Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR,
3,6%; P = 0,005). Nas lesões de bifurcação desse regis- Johnson WL, Giorgi LV, et al. Left main coronary angioplasty:
tro, pacientes tratados com stents nos ramos principal early and late results of 127 acute and elective procedures.
e secundário (n = 119) evoluíram com taxas de óbito Am J Cardiol. 1989;64(3):144-7.
cardíaco (12,2% vs. 5,5%; P = 0,02) e RLA (30,9% vs. 6. Park SJ, Park SW, Hong MK, Lee CW, Lee JH, Kim JJ, et al.
Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected
11,1%; P < 0,0001) superiores às daqueles tratados
left main coronary artery stenosis in patients with normal left
com stent apenas no ramo principal (n = 261).21 ventricular function. Am J Cardiol. 2003;91(1):12-6.
A incidência de trombose tardia e muito tardia em 7. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, Tsagalou E, Iakovou
pacientes tratados com SF de primeira geração é baixa. I, Montorfano M, et al. Early and mid-term results of drug-
eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation.
Em um grande registro multicêntrico com 731 pacien-
2005;111(6):791-5.
tes, a trombose definitiva ou provável em seguimento
8. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong MK, et al.
de 29,5 + 13,7 meses foi de 0,9%.22 Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main
coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent
Nesta casuística, a taxa de mortalidade hospitalar
implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45(3):351-6.
foi de 1,4%, resultado semelhante ao observado na
9. Valgimigli M, van Mieghem CAG, Ong ATL, Aoki J, Rodriguez
metanálise de Biondi-Zoccai et al. 23, em que foram Granillo GA, McFadden EP, et al. Short-and long-term clinical
avaliados 16 estudos com um total de 1.278 pacien- outcome after drug-eluting stent implantation for the per-
tes, com mortalidade de 1,7% em 30 dias. Os resulta- cutaneous treatment of left main coronary artery disease:
dos tardios também comparam-se aos demonstrados insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated
na literatura, considerando que os pacientes incluídos At Rotterdam Cardiology Hospital registries (RESEARCH and
neste registro eram, em sua maioria, portadores de T-SEARCH). Circulation. 2005;111(11):1383-9.
doença multiarterial e a ICP envolveu bifurcações e 10. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S,
Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation
escore SYNTAX > 33 em 44,3% da população.
(EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(1):9-13.
Limitações do estudo 11. King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Morrison
DA, Williams DO, et al. 2007 focused update of the ACC/
A principal limitação do presente estudo é o ta- AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary
manho da população incluída, que pode ser insuficiente intervention: a report of the American College of Cardiology/
para avaliar desfechos de segurança. No entanto, seu American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
valor reside no fato de representar uma das primeiras J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):172-209.
experiências clínicas no Brasil com SFs em pacientes 12. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R,
Fitzgerald PJ, et al. American College of Cardiology Clinical
com lesão de TCE-NP e de alta complexidade clínica
Expert Consensus Document on Standards for Acquisition,
e angiográfica acompanhados a longo prazo. Deve-se Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies
mencionar também o fato de ser um registro de braço (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task
único, observacional e não-randomizado. Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll
Cardiol. 2001;37(5):1478-92.
CONCLUSÕES 13. Cook S, Wenaweser P, Togni M, Billinger M, Morger C, Seiler
C, et al. Incomplete stent apposition and very late stent
Na presente análise envolvendo pacientes da práti- thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation.
ca diária com doença aterosclerótica em TCE-NP, a ICP 2007;115(18):2426-34.
com SF mostrou ser segura e eficaz na evolução tardia, 14. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani
com baixas taxas de óbito cardíaco e trombose do stent. M, et al.; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Rede-
finition of Myocardial Infarction. Universal definition of myo-
CONFLITO DE INTERESSES cardial infarction. Circulation. 2007;116(22):2634-53.
15. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, van
Os autores declaram não haver conflito de inte- Es GA, et al.; Academy Research Consortium. Clinical end
resses relacionado a este manuscrito. points in coronary stent trials: a case for standardized defi-
nitions. Circulation. 2007;115(17):2344-51.
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