A+Sala+Vermelha+ +vol.1
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A SALA
VERMELHA
Do Diagnóstico à Prescrição
Autor
A SALA
VERMELHA Do Diagnóstico à Prescrição
@mediatriabr [email protected]
2 Dissecção de Aorta 18
3 Embolia Pulmonar 25
4 Taquiarritmias 32
5 Bradiarritmias 55
6 Insuficiência Cardíaca 65
7 Sepse 70
8 Encefalopatia Hipertensiva 75
MÓDULOS
9 Parada Cardiorrespiratória 77
Insuficiência Respiratória
10 Aguda
81
11 Hemorragia Digestiva 87
91
12 Pericardite
13 Anafilaxia 94
14 Asma 97
15 DPOC Volume II
16 COVID 19 Volume II
MÓDULOS
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
SEM SUPRA DE ST
• SCA com supra ST: paciente com dor torácica aguda e supradesnivelamento persistente do
segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo, quadro
geralmente relacionado com oclusão arterial coronariana e necessidade de reperfusão
imediata.
• SCA sem supra ST: paciente com dor torácica aguda sem supradesnivelamento persistente
do segmento ST, associado ou não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia
miocárdica de alguma natureza com amplo espectro de gravidade: elevação transitória do
segmento ST, infradesnivelamento transitório ou persistente do seguimento ST, inversão de
onda T, outras alterações inespecíficas da onda T (plana ou pseudonormalização) e até
mesmo ECG normal.
Neste segundo grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), ou seja, sem alterações de
marcadores de necrose miocárdica, e aqueles com infarto agudo do miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), quando há elevação de marcadores de
necrose miocárdica.
O diagnóstico de IAM sem supra ST será confirmado por elevação nos níveis de troponina.
Vale lembrar que a elevação de troponina pode ser secundária à isquemia miocárdica, mas
também pode ocorrer em outras situações clínicas:
Cardíacas: Ex.: procedimentos cardiovasculares, miocardite, arritmias, insuficiência
cardíaca descompensada;
Extracardíacas: Ex.: como choque, anemia grave, sepse e hipóxia. 8
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
SEM SUPRA DE ST
Angina Instável (AI)
A AI é definida como isquemia miocárdica na ausência de necrose miocárdica, ou seja, com
biomarcadores negativos. Na fase inicial de uma SCA, não raramente, pode ser difícil
diferenciar AI do IAMSSST com base apenas em critérios clínicos, devendo ambos os quadros
serem conduzidas de forma semelhante nessa fase inicial.
Fisiopatologia
A SCA é marcada, na maioria das vezes, por um processo de instabilização da placa
aterosclerótica, envolvendo erosão ou ruptura e subsequente formação de trombo oclusivo
ou suboclusivo. Essa limitação de fluxo, porém, pode ocorrer por outros mecanismos como
vasospasmo, embolia ou dissecção coronariana.
Abordagem inicial
Realizar caracterização da dor torácica e procurar por sinais sugestivos de origem anginosa;
Aspectos principais da dor a serem analisadas: localização, característica, duração e fatores
de intensificação ou alívio.
• Localização: geralmente localizada no tórax, próximo ao esterno. Contudo, pode acometer
ou irradiar do epigástrio à mandíbula, região interescapular e braços.
• Tipo: o desconforto geralmente é descrito como pressão, aperto ou peso. Por vezes, como
uma sensação de estrangulamento, compressão ou queimação. Pode ser acompanhado por
dispneia, sudorese, náuseas ou síncope.
• Duração: o tempo de duração do desconforto anginoso estável geralmente é curta (< 10min);
episódios ≥ 10min sugerem SCA. Porém, duração contínua muito prolongada (horas ou dias)
ou efêmera (poucos segundos) tem menor chance de se tratar de uma SCA.
• Fatores de intensificação ou alívio: Os sintomas classicamente aparecem ou se intensificam
ao esforço. Em pacientes com antecedente de angina, uma redução no limiar de esforço
necessário para desencadear angina sugere SCA. O desconforto por SCA não costuma se
modificar com relação à respiração ou posição.
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
SEM SUPRA DE ST
Eletrocardiograma
Todos os pacientes com suspeita de SCASSST devem realizar ECG. Idealmente, o ECG
deve ser realizado em até 10min após a chegada do paciente ao hospital.
O ECG deve ser repetido nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6h.
O ECG deve ser repetido em caso de recorrência dos sintomas.
As derivações V3R-V4R, V7-V9 devem ser realizadas em pacientes que permanecem
sintomáticos e apresentam ECG de 12 derivações não diagnóstico
Com o objetivo de evitar uma alta equivocada, esses pacientes devem permanecer
monitorados onde um protocolo de diagnóstico acelerado possa ser utilizado.
O escore HEART de 0 a 3 permite identificar 35% a 46% de pacientes com baixo risco,
exibindo alta sensibilidade e valor preditivo negativo, enquanto pacientes com escore de 7 a
10 apresentam alto risco com uma taxa de eventos superior a 50% em 6 semanas.
Quando comparado ao escores GRACE e TIMI, o escore HEART apresentou maior habilidade
em distinguir pacientes de baixo risco, com menor taxa de perda e maior acurácia para a
estratificação de risco inicial na sala de emergência.
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
SEM SUPRA DE ST
HEART Escore
Eventos cardiovasculares
História maiores em 6 semanas
ECG
Idade
Fator de
risco
Troponina
Baixo risco = HEART < 3
A triagem inicial deve ser realizada com base em história clínica, exame físico, ECG de 12
derivações em até 10min e troponina.
O escore HEART deve ser utilizado para estratificação de risco e auxílio na decisão de alta
hospitalar precoce.
Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina em tempo hábil negativa, ECG
sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de DAC podem ser liberados do
serviço de emergência com segurança para reavaliação ambulatorial.
Naqueles pacientes com o diagnóstico de IAM já confirmado ou Angina instável de alto risco,
o protocolo para síndrome coronariana aguda (SCA) deve ser iniciado e o paciente internado
para seguimento.
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
SEM SUPRA DE ST
PRESCRIÇÕES
Terapia antitrombótica inicial nas síndromes coronarianas agudas sem supra de ST.
Anticoagulação
Enoxaparina 1mg/Kg de 12/12g
75% da dose em idosos (> 75 anos)
1mg/Kg 24/24 se clearense de creatinina < 30ml/min
OU
Fondaparinux 2,5mg SC de 24/24h
Nitratos
Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em
desfechos clínicos e mortalidade na angina instável (AI), embora seu uso seja
universalmente aceito
Recomendações:
Pode-se utilizar em pacientes com risco intermediário e alto que persistem
sintomáticos ou para controle da pressão arterial - grau IC
Não utilizar: em pacientes com hipotensão arterial, infarto do ventrículo direito e
uso dos inibidores da fosfodiesterase sildenafil e vardenafila dentro de 24h e
tadalafila dentro de 48h com a dose de 20mg.
Como prescrever:
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
COM SUPRA DE ST
Na Síndrome coronariana aguda com Elevação do Segmento ST, o tempo desde o início dos
sintomas (oclusão da artéria coronária) até o início do tratamento (reperfusão química ou
mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse
tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, seja imediato ou tardio.
A prioridade é o rápido atendimento (tempo é músculo) pelo protocolo de dor torácica, no qual
o paciente deve realizar, em até 10 minutos, avaliação clínica direcionada, ECG de 12 derivações
e administração – morfina, oxigênio, nitrato e AAS – conforme condições hemodinâmicas.
Diagnóstico
OBS.: tais alterações são consideradas na ausência de bloqueio de ramo esquerdo ou hipertrofia
do VE
Deve ser considerado realizar ECG da parede posterior com derivações adicionais (V7-V9) em
pacientes com alta suspeita de IAM posterior (oclusão da a. circunflexa); bem como derivações
V3R e V4R na pacientes com IAM inferior com objetivo de detectar também infarto de ventrículo
direito.
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
COM SUPRA DE ST
Presença de bloqueio de ramo: deve-se considerar angioplastia primária no paciente com
dor precordial e bloqueio de ramo novo ou presumivelmente novo, tanto BRE quanto BRD. A
diretriz atual ressalta a importância da estratificação invasiva com coronariografia para
pacientes com dor típica e BRE ou BRD, mesmo que antigos.
Com base nas evidências disponíveis, o tempo máximo aceitável para a realização da estratégia
invasiva de ICP primária é de 120 minutos ou, idealmente, 90 minutos, considerando-se, para
esses casos, o intervalo de tempo entre o “primeiro contato médico-balão”. Na impossibilidade
de ICP ou expectativa de tempo “primeiro contato médico-balão” superior a 90 minutos, o uso
de fibrinolítico deve ser uma opção (até 12h), desde que não haja contraindicação.
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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
COM SUPRA DE ST
Em pacientes com tempo desde o início dos sintomas > 12 h, uma estratégia primária de ICP é
indicada na presença de sintomas contínuos sugestivos de isquemia, instabilidade
hemodinâmica ou arritmias com risco de vida.
Medicações
Pacientes submetidos a ICP primária devem receber DAPT (dupla antiagregação plaquetária),
uma combinação de aspirina e um inibidor P2Y12, e um anticoagulante parenteral.
OBS: todos os pacientes com IAM com supra-ST trombolisados devem ir para coronariografia. 16
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
COM SUPRA DE ST
PRESCRIÇÕES
Antiagregantes plaquetários:
1- AAS 100mg ------------------------------------ 2 cp (200mg)
2- Prasugrel 10mg -------------------------------- 6 cp (60mg) administração na sala de
hemodinâmica após conhecimento da anatomia coronariana
ou
Ticagrelor 90mg --------------------------------- 2cp (180mg) na sala de emergência
ou
Clopidogrel 75mg -------------------------------- 8cp (600mg) na sala de emergência
Trombólise
Uso intravenoso
1-Alteplase ---------------------------------Dose máxima: 100mg
Ataque:
- Bolus de 15mg (15mL)
Manutenção:
- 0,75mg/Kg durante 30min (dose máxima de 50mg) em bomba de infusão contínua
- 0,50 mg/Kg durante 60min (dose máxima de 35mg) em bomba de infusão contínua
A morte associada à dissecção pode ocorrer pela ruptura do vaso para dentro do saco
pericárdico provocando tamponamento cardíaco, por ruptura para outras cavidades
(tórax, retroperitôneo), pela insuficiência aórtica aguda quando acomete o aparelho valvar
aórtico, por obstrução do óstio coronariano ou por isquemia de órgão-alvo devido
obstrução de ramo da aorta.
Classificação
Tempo de apresentação dos sintomas:
Aguda: quando o período de início da dor for menor ou igual há 14 dias
Crônica quando o primeiro sintoma ocorreu há mais de 14 dias
Anatômicas:
Stanford:
Tipo A: aquela que acomete a aorta ascendente, independentemente do local do
orifício de entrada e da extensão distal da aorta comprometida.
Tipo B: Aquelas que se iniciam após a artéria subclávia esquerda
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DISSECÇÃO DE AORTA
De Bakey: categoriza as dissecções de acordo com o segmento da aorta
comprometido e sua extensão
Tipo I: a ruptura intimal se localiza na aorta ascendente e a delaminação se
propaga distalmente até pelo menos o arco aórtico.
Tipo II: é definido quando a dissecção se origina e fica restrita à aorta ascendente.
Tipo III: a dissecção inicia-se na aorta descendente e se propaga distalmente.
Quadro clínico
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DISSECÇÃO DE AORTA
A oclusão ou compressão extrínseca de ramo aórtico pela falsa luz pode levar a
comprometimento da perfusão com isquemia de órgão-alvo.
A insuficiência aórtica acomete até 60% dos pacientes com dissecção da aorta envolvendo
a porção ascendente. Além da insuficiência aórtica, a falência cardíaca pode decorrer de
isquemia miocárdica ou tamponamento cardíaco. O insulto isquêmico é explicado pela
compressão extrínseca dos óstios coronarianos ou pela propagação da delaminação para
seu óstio (até 15% dos casos).
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DISSECÇÃO DE AORTA
Diagnóstico
Características clínicas de alto valor preditivo:
• Condições de alto risco como Síndrome de Marfan, história familiar de doença da aorta,
diagnóstico prévio de valvo- patia aórtica ou aneurisma da aorta, manipulação prévia da
aorta incluindo cirurgia cardíaca.
• História de dor torácica ou abdominal de início abrupto, alta intensidade, descrita como
‘’rasgando’’.
• Exame físico evidenciando déficit de perfusão como discrepância de pulsos ou
pressórica, ou déficit neurológico focal ou sopro aórtico diastólico associado à hipotensão.
De qualquer forma, parece ser útil para determinar aqueles que não apresentam
dissecção. Valor abaixo de 500 ng/mL possui alto valor preditivo negativo para a
exclusão do diagnóstico.
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DISSECÇÃO DE AORTA
Para os pacientes instáveis, o exame mais recomendado é o ecocardiograma
transesofágico. Ele possibilita um diagnóstico rápido e pode ser facilmente realizado à
beira leito no setor de emergência, apresentando sensibilidade de 98% e especificidade de
63% a 96%. Além disso, é capaz de avaliar a função da valva aórtica e a presença de
derrame pericárdico.
Porém, a necessidade de intubação esofágica, a qual pode exigir grau de sedação que pode
prejudicar ainda mais o estado hemodinâmico do paciente, além de se tratar de exame
operador dependente.
Tratamento Clínico
O manejo clínico possui tr6es pilares: controle da dor, da frequência cardíaca e da pressão
arterial, visto que tais medidas podem diminuir a velocidade da contração ventricular e o
stress na parede da aorta, minimizando a tendência de propagação da dissecção.
Como fazer?
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DISSECÇÃO DE AORTA
PRESCRIÇÕES
Controle de Dor
1- Morfina (10mg/mL) -------------------------------- 1 ampola
Diluição: 1 ampola em 10 mL de água bidestilada e fazer 3-5mL/dose
Controle Imediato
Para tratamento da taquicardia e/ou hipertensão, administrar uma dose em Bolus de 80 mg
(aproximadamente 1 mg/kg) durante 30 segundos seguida por uma infusão de 150
mcg/kg/min, se necessário. Ajustar a velocidade de infusão conforme necessário até 300
mcg/kg/min para manter a frequência cardíaca e/ou pressão arterial desejada.
Diluir 1 ampola em 248 ml de SG5% e titular a dose conforme evolução do quadro. Iniciar com
dose baixa. Por exemplo: 2-3ml/h
Nota.: Para uso desta medicação, devido sua alta potência e meia-vida curta, o paciente deve
estar monitorizado com PIA (pressão arterial invasiva). Até a obtencão da mesma, caso o
paciente se encontre muito hipertenso, você poderá lançar mão da Nitroglicerina (tridil)
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EMBOLIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar é uma condição marcada pela obstrução da artéria pulmonar ou de seus
ramos, geralmente por um trombo/êmbolo originado em outra parte do corpo.
Embora quase metade dos casos de embolia pulmonar e TVP não tenham um fator
predisponente muito claro, existem alguns fatores que sabidamente aumentam o risco de
um evento embólico, como por exemplo: Trombofilias, imobilização, pós-operatório,
trauma, uso de anticoncepcionais, tabagismo, gravidez, câncer, síndrome do anticorpo
antifosfolípide, episódio prévio de TVP ou TEP.
Repercussões cardiovasculares
Uma vez alojado na vasculatura pulmonar, o trombo gera um efeito mecânico de modo a
obstruir segmentos da artéria pulmonar, que por consequência reduz a pré-carga e
desencadeia uma sério de repercussões secundárias por meio de substâncias inflamatórias
e vasoativas liberadas. Isso tudo pode acarretar no aumento da pressão na artéria
pulmonar, hipocinesia do ventrículo direito, redução do débito cardíaco de VD,
desequilíbrio na relação ventilação perfusão, hipoxemia, taquicardia, taquipneia e redução
do enchimento do VE por dilatação de VD com desvio do septo interventricular.
Achados Clínicos
A suspeita para TEP deve ser rápida, incluindo pacientes com apresentações atípicas como
síncope, até aqueles instáveis hemodinamicamente ou com insuficiência respiratória
aguda.
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EMBOLIA PULMONAR
Características de alguns achados:
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EMBOLIA PULMONAR
Exames complementares
Eletrocardiograma: Alterações eletrocardiográficas indicativas de deformação do VD - como
inversão de ondas T nas derivações V1-V4, um padrão QR em V1, um padrão S1Q3T3 e bloqueio
de ramo direito incompleto ou completo - são geralmente encontradas em casos mais graves de
TEP. No casos mais leves, apenas taquicardia sinusal pode estar presente (40% dos pacientes).
Em alguns casos, fibrilação atrial e outras arritmias atriais podem estar presentes.
S1
Q3 T3
D-dimero: é recomendado em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária, ou
aqueles que são improváveis de terem TEP.
Como alternativa ao ponto de corte fixo de D-dímero, um teste de dímero D negativo usando um
ponto de corte ajustado por idade (10x a idade em anos) em pacientes com idade> 50 anos) devem
ser considerados para exclusão de EP em pacientes com probabilidade clínica baixa ou
intermediária, ou aqueles que são improváveis de EP.
Sua medição não é recomendada em pacientes com alta probabilidade clínica, pois um resultado
normal não é seguro excluir TEP, mesmo quando usando um ensaio altamente sensível.
Anticoagulacão
Posologia: 16U/Kg
Regra prática: Peso x 0,16 = ml/h
Dosar PTTa de 6/6h - Alvo -> 1,5-2,5x o controle
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EMBOLIA PULMONAR
PRESCRIÇÕES
Anticoagulacão
Antagonista da vitamina K
-Varfarina 5mg ----------------- dose inicial de 1 comprimido ao dia
No D5:
Se RNI < 2,0: aumentar 2,5mg a cada 3 dias até RNI entre 2-3
Se RNI entre 2-3: manter dose
Se RNI entre 3-5: suspender a próxima dose e reduzir as seguintes em 2,5mg
Se RNI entre 5-9: suspender até que o RNI volte ao alvo. Administrar vitamina K. reduzir
a dose basal em 2,5mg
Se RNI > 20 ou sangramento ativo: suspender Varfarina e transfundir plasma fresco
congelado 10-20ml/kg
Atenção: lembrar de manter a heparina até que o RNI esteja acima de 2 por dois dias
consecutivos.
Trombólise:
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ARRITMIAS
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
As taquiarritmias são condições marcadas por alterações do ritmo cardíaco por uma
frequência cardíaca elevada. Caso ocorra presença de atividade elétrica taquicárdica em
um paciente que não apresenta pulso, estamos diante de um caso de parada
cardiorrespiratória.
Atentar-se para situações clínicas que podem cursar com taquicardia, embora a
frequência elevada seja apenas consequência de uma condição de base como por
exemplo um quadro de sepse, embolia pulmonar, hipovolemia, hipertireoidismo,
hemorragias, etc. 33
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Tratamento
Pacientes instáveis
As taquiarritmias que levam a instabilidade clínica e hemodinâmica devem ser revertidas
o mais rapidamente possível por meio de uma cardioversão elétrica sincronizada.
Enquanto prepara-se para a cardioversão, você poderá lançar mão de medidas mais
rápidas e transitórias, como manobra vagal ou adenosina, no caso das taquicardias
supraventriculares (TSV).
MONITORIZAÇÃO
Todo paciente que será submetido a uma cardioversão elétrica estar monitorizado. Dados
como pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria de pulso e frequência respiratória
devem ser aferidos continuamente.
ACESSO VENOSO
Pelo menos 2 acessos venosos periféricos de bom calibre devem ser puncionados para
administração das medicações envolvidas e se necessário, utilizados em casos de
intercorrências durante o procedimento.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Analgesia e Sedação
Importância: A mesma corrente que despolariza o miocárdio também despolariza toda a
musculatura esquelética do tórax compreendida neste trajeto, podendo causar dor e
desconforto ao paciente.
Lembrar que caso ocorra necessidade de novo choque, é necessário dessincronizar o choque. O sincronismo pode ser desligado
automaticamente devido a possibilidade (embora pequena) de que o paciente evolua com fibrilação ventricular e demanda uma
desfibrilação.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
PASSO 6: Posicionar as pás no tórax do paciente. Pá esterno à direita: Abaixo da clavícula
Não colocar em cima do esterno. Pá ápice: Posiciona-la junto ao Apex cordis Linha axilar
esquerda.
Nos pacientes portadores de marca-passo, faça uma linha imaginária entre o gerador e a
extremidade do eletrodo localizado no ventrículo direito. Se esta linha possuir a mesma
direção da linha traçada entre as pás do cardioversor, posicione as pás em outra localização.
PASSO 7: Com a carga a ser utilizada já definida, pressione as pás junto à pele do paciente.
Solicite o afastamento de todos ao redor. Nenhum integrante da equipe deve estar
encostado no paciente ou na maca.
PASSO 8: Anuncie o choque. Aguarde o carregamento da carga - essa ativação pode ser
feita apertando os botões de carga nas pás ou no monitor.
PASSO 9: Dispare o choque. Visualize no monitor a reversão ou não da arritmia. Esteja
preparado para a possibilidade (embora rara) de o paciente evoluir com fibrilação
ventricular. Caso isso ocorra, dispare imediatamente um novo choque de 360 J não
sincronizado.
36
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Se a taquiarritmia persistir, deve-se aumentar a energia do choque e apertar novamente o
botão SINCRONIZAR antes de novo disparo.
Energias escalonadas:
100 -> 150 -> 200 J (bifásico)
100 -> 200 -> 300 -> 360 J (monofásico)
Essas taquicardias podem ser revertidas com drogas antiarrítmicas ou com cardioversão
elétrica sincronizada.
37
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Vejamos como identificar algumas arritmias mais comuns:
Essa ativação retrógrada atrial geralmente ocorre em até 70ms após o início do QRS,
muitas vezes dentro do QRS (quando isso ocorre, a onda P não é visualizada no ECG).
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Pacientes instáveis: cardioversão elétrica sincronizada: 50-100 J
Pacientes estáveis:
Manobra vagal
Adenosina 6mg (1ampola) em boléus, seguida de flush de 20ml de água bidestilada e
elevação do membro.
Se ausência de resposta: dobrar a dose - 12mg
É a arritmia mais frequente em homens jovens. Envolve uma via acessória anômala:
Oculta: em ritmo sinusal não nota-se pré-excitação (onda delta) Manifesta: presença de
onda delta no ECG de base.
Pacientes podem queixar de dor precordial durante a taquicardia.
Onda p retrógrada, porém mais distante do QRS do que na TRN (taquicardia por
reentrada nodal)
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Cerca de 30% dos pacientes com pré-excitação no ECG podem apresentar taquicardia
supraventricular associada com a vía acessória.
Nestas taquicardias tem-se um mecanismo de macrorreentrada: envolvendo os átrios, o
sistema de condução, os ventrículos e a via acessória.
O estimulo elétrico é conduzido por estas estruturas perpetuando a taquicardia.
Taquicardia ortodrômica:
O estímulo desce aos ventrículos pelo sistema de condução e sobe aos átrios pela via
acessória. Como os ventrículos são estimulados pelo sistema de condução, o complexo
QRS e estreito.
Taquicardia antidrômica:
O estímulo desce aos ventrículos, pela via acessória, e sobe aos átrios pelo sistema de
condução. Como a despolarização ventricular é realizada através da via acessória, o QRS é
alargado.
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Se instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada
Se paciente estável: Adenosona 6mg EV em boléus + flush de 20ml de ABD + elevação do
membro.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Taquicardia atrial
Cada QRS é precedido por uma onda P anormal (não sinusal): negativa nas derivações
inferiores II, III e aVF e positiva em V1. Devido à origem ectópica da ativação atrial.
Pelo menos três ondas p ectópicas idênticas consecutivas. Linha de base isoelétrica
(diferente do flutter atrial )
É um ritmo originado em focos atriais distintos, manifestado no ECG pela presença de,
pelo menos, três morfologias diferentes de ondas P.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Flutter Atrial
O flutter atrial é causada por um circuito de reentrada nos átrios, resultando em uma
frequência atrial bastante elevada, geralmente em torno de 300 bpm (faixa de 200-400).
No entanto, pode ocorrer bloqueios AV de alto grau resultando em taxas mais baixas de
condução ventricular, por exemplo, 3: 1 ou 4: 1. Nesses casos, falamos flutter com
condução variável.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
43
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Dicas:
O flutter clássico (típico) tem ondas F negativas em D2, D3 e aVF e positiva em V1
Éuma arritmia incomum em pessoas com coração normal
Pode ocorrer após início de antiarritmicos para fibrilação atrial por exemplo (até 15% com
propafenona).
Para diferenciar flutter atrial de taquicardia atrial, deve-se considerar a frequência
atrial - no flutter geralmente está entre 250-350 bpm; já na taquicardia atrial, não
costuma ultrapassar 250bpm.
No flutter não é possível ver linha isoelétrica entre as ondas F; na taquicardia atrial, sim.
Taquicardia de QRS estreito com FC próxima 150 bpm -> sempre suspeitar de flutter
atrial
Para diferenciar entre esses ritmos, podemos tentar manobra vagal ou administrar uma
dose de teste de adenosina:
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Manejo inicial:
Se paciente instável -> cardioversão elétrica sincronizada
Se paciente estável:
Controle de frequência cardíaca: Betabloqueadores, Bloqueadores de canais de cálcio,
dioxina (eventualmente), amiodarona.
Geralmente mais difícil que na FA
Indicado em pacientes que recusam cardioversão, pouco sintomáticos, pacientes com
maior risco de sangramento.
Fibrilação atrial
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum. Caracterizada por atividade
elétrica atrial desorganizada.
Ausência de onda P
Ritmo irregularmente irregular.
Ausência de uma linha de base isoelétrica.
Frequência ventricular variável. Intervalo RR irregular.
Ondas fibrilatórias podem estar presentes e podem ser finas (amplitude <0,5 mm) ou
grosseiras (amplitude> 0,5 mm).
Causas: qualquer condição que desencadeie um remodelamento atrial pode propiciar uma
condição elétrica heterogênea, que contribui para o surgimento e manutenção da fibrilação
atrial.
Classificação:
FA paroxística: episódio de FA que termina em até 7 dias
FA persistente: episódio de FA que dura mais de 7 dias
Curta duração: menos de 1 ano
Longa duração: mais de 1 ano
FA permanente: quando não há mais intenção de reverter para ritmo sinusal
ABORDAGEM NA EMERGÊNCIA
Frequentemente pacientes comparecem ao setor de emergência com quadro de
fibrilação atrial, sendo na maioria das vezes, com resposta ventricular elevada.
O manejo desses quadros envolve a análise de uma série de fatores:
Estabilidade clínica do paciente
Duração da arritmia
Indicação de anticoagulação
Controle de frequência cardíaca ou controle de ritmo cardíaco.
Pacientes instáveis:
Realizar cardioversão elétrica sincronizada
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Pacientes estáveis:
Avaliar controle de ritmo ou controle de frequência cardíaca.
Muitos pacientes com FA paroxística costumam reverter para ritmo sinusal
espontaneamente em alguns dias.
Se o tempo de arritmia for maior que 48h ou indeterminado, antes de pensar em
realizar reversão para ritmo sinusal, deve-se realizar um ecocardiograma
transesofágico para afastar a presença de trombo intracavitário, ou então anticoagular
o paciente por 4 semanas antes da realizar cardioversão.
Amiodarona - intravenosa
Dose de ataque: 5-7mg/kg - máximo de 300mg -> diluir em 250ml de SF0,9%
Manutenção: 1mg/min nas primeiras 6h; 0,5mg/min por 18h
Contraindicações: BAV de 2 e 3 grau; bloqueio sinoatrial, gravidez, lactante.
ANTICOAGULAÇÃO
Pacientes com FA devem ser avaliados para anticoagulação.
O escore HAS-BLED pode ser utilizado para estimar o risco de sangramento. Não é
utilizado de forma isolada para contraindicar a anticoagulação, mas para lembrar dos
fatores de risco modificáveis antes do início da anticoagulação.
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
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ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
PRESCRIÇÕES
Se ausência de resposta:
2- Adenosina (6mg/2mL) -------------------------- 2 ampolas
Fazer 2 ampolas em bolus rapidamente seguida de flush de 20mL de SF0,9%
Cuidados:
Fazer metade da dose em: Pacientes transplantados ou com acesso venoso central.
Evitar em pacientes asmáticos descompensados.
Taquicardia ventricular
49
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Taquicardia Ventricular
Taquicardia com origem nos ventrículos, ECG com QRS alargado, RR regular ou não.
Podem ser:
Sustentadas (duração maior que 30 segundos) ou
Não sustentadas (três ou mais QRS consecutivos que terminam espontaneamente em
menos 30 segundos)
51
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Veja:
52
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
53
ARRITMIAS
TAQUIARRITIMIAS
Fibrilação Atrial pré-excitada
É uma situação clínica que pode evoluir gravemente se não for adequadamente
reconhecida e tratada adequadamente.
Identificação no ECG:
Frequência ventricular média ~ 200 bpm
As frequências muito altas são decorrentes da condução por meio de uma via acessória
com um período refratário curto.
Ritmo:Irregular
QRS alargado e com morfologia variável
54
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Bradiarritmias são ritmos que possuem uma frequência inferior a 50 bpm, que podem ser
resultado de um bloqueio no sistema de condução cardíaco ou uma depressão da atividade
natural do nó sinusal. No cenário da urgência, os pacientes podem se apresentar com
queixas de síncope, pré-síncope, tontura, cansaço, hipotensão, palidez, sudorese, mal
estar e sinais de insuficiência cardíaca descompensada com baixo débito.
Apresentações eletrocardiográficas:
Doença do nó sinusal: bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueio sinoatrial, síndrome
bradi-taqui.
Bloqueios atrioventriculares: BAV de 1 grau, BAV 2 grau Mobitz I e Mobitz II, BAV 2:1,
BAV avançado, BAVT
Bradicardia sinusal
Quando o ritmo cardíaco é sinusal e a frequência cardíaca está menor que 50 bpm.
O ritmo juncional é o ritmo de escape mais comum pois as células da junção AV com
capacidade de automatismo têm potencial de ação mais semelhante àquele das células do
nó sinusal e, assim, substitui com maior frequência a ausência do ritmo sinusal.
56
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
No ECG:
QRS estreito ou com a mesma morfologia daqueles em ritmo sinusal
Geralmente não precedidos por onda P sinusal
FC geralmente entre 50 e 60 bpm.
57
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Significado clínico:
Geralmente é um ritmo benigno
Raramente leva a distúrbios hemodinâmicos
Baixo risco de progressão para BAV 3 grau
Pacientes assintomáticos não demandam tratamento.
Os pacientes sintomáticos geralmente respondem à atropina.
Causas:
Medicamentos: beta-bloqueadores , bloqueadores dos canais de cálcio , digoxina ,
amiodarona
Tônus vagal aumentado (Ex.: atletas)
Infarto inferior
Miocardite
Após cirurgia cardíaca (reparo da válvula mitral, reparo da tetralogia de Fallot )
58
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Bloqueio Atrioventricular de 2 grau Mobitz II
Achados eletrocardiográficos:
Ondas P não conduzidas de modo intermitente, sem prolongamento progressivo do
intervalo PR iPR constante
Intervalo entre as ondas P constante
O intervalo RR em torno das batidas perdidas é um múltiplo exato do intervalo RR
anterior
Em cerca de 75% dos casos, o bloqueio de condução está localizado distal ao feixe de His ,
produzindo amplos complexos QRS .
59
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Importância clínica:
BAV Mobitz II frequentemente pode vir associado a comprometimento hemodinâmico,
bradicardia grave e progressão para BAV 3 grau.
O início da instabilidade hemodinâmica pode ser súbito e inesperado, causando
síncope ou morte cardíaca súbita. O risco de assistolia gira em torno de 35% ao ano.
BAV Mobitz II exige admissão urgente para monitoramento cardíaco, estimulação
temporária e, por fim, o implante de um marcapasso definitivo.
60
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
61
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Tratamento na Emergência
Bradicardias instáveis: são aquelas na qual o paciente apresenta algum dos critérios
abaixo:
Alteração do nível de consciência
Choque, má perfusão periférica, hipotensão arterial
Sinais de insuficência cardíaca descompensada 62
ARRITMIAS
BRADIARRITIMIAS
Não tem segredo. A instalação dos eletrodos se dá por meio das pás auto-adesivas que já
vem prontas. Coloque as pás nas posições indicadas no verso dos eletrodos. A posição mais
comumente utilizada é a de uma pá no esterno e a outra no ápex.
64
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
PERFIS CLÍNICOS/HEMODINÂMICOS
Clinicamente a insuficiência cardíaca pode se manifestar por meio de alguns achados comuns:
Durante a avaliação inicial devem ser buscadas causas de descompensação do quadro como:
infecções, isquemia miocárdica, má adesão ao tratamento, elevação pressórica, entre outras
causas.
65
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
PERFIS CLÍNICOS/HEMODINÂMICOS
Quente e seco:
ajuste de medicações via oral para manter a volemia estável
Quente e úmido:
Iniciar ou aumentar a dose de diuréticos. Se já estiver em uso de iECA ou BRA,
avaliar possibilidade de otimizar doses. Em casos mais complexos, considerar,
transitoriamente, vasodilatadores venosos como nitroglicerina e nitroprussiato.
Frio e úmido:
Costuma-se ser necessário a suspensão de iECA ou BRA e redução da dose de
betabloqueadores, sobretudo naqueles pacientes com hipotensão sintomática.
Vasodilatadores parenterais ajudam a reduzir a resistência vascular periférica
Inotrópicos podem ser necessários para auxiliar a função da bomba cardíaca
Frio e seco:
Geralmente são abordados com hidratação parcimoniosa (aliquotas de 250mL,
seguido de reavaliações frequentes)
66
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Diagnóstico
Envolve um quadro clínico sugestivo associado a exames complementares.
67
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Tratamento
O manejo inicial visa o alívio dos sintomas, além de reverter anormalidade
hemodinâmicas e tratar os possíveis fatores desencadeadores do quadro.
Pilares:
Furosemida: causa venodilatação, reduzindo a pré-carga e o trabalho cardíaco, além
do efeito diurético que reduz a volemia.
Morfina: diminui a pré-carga, reduzindo a dispneia e proporcionando alívio
sintomático
Nitroglicerina (Tridil): redução da pré-carga pelo efeito venodilatador, facilitando o
trabalho cardíaco. Efeito vasodilatador coronariano associado. Em doses mais
elevadas, pode apresentar também efeito arteriodilatador, capaz de reduzir a pós-
carga.
Nitroprussiato de Sódio: poderoso dilatador arteriolar, reduzindo a pós-carga.
Ventilação não invasiva (VNI) - CPAP/BiPAP.
Dobutamina: isotrópico positivo - melhora a função da bomba cardíaca pacientes com
sinais de baixo débito, principalmente aqueles sabidamente portadores de IC com
fração de ejeção reduzida.
68
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
PRESCRIÇÕES
1. Furosemida (20mg/2mL - ampola) -------------------------- IV
Fazer X ampolas IV em bolus
OBS.: a dose inicial deve ser pelo menos 2x maior que aquela que o paciente faz uso
cronicamente (geralmente entre 0,5 a 1mg/kg). Reavalie a necessidade de doses adicionais a
cada 30-60min. Em paciente muito congesto e com dispneia franca, não "economize na
dose de diurético".
Inicial: 10-20ug/min
Inicial: 2,5-5ug/kg/min
Aumentar até 15-20ug/kg/min se necessário
69
SEPSE
SEPSE
Sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta
desproporcional do hospedeiro à uma infecção. A identificação precoce e o manejo adequado
nas primeiras horas após o desenvolvimento da sepse melhoram os resultados.
Atenção! Aqui uma novidade em relação aos protocolos anteriores: Não se recomenda a
utilização do qSOFA (comparado à SIRS, NEWS ou MEWS) como uma ferramenta de rastreio
para sepse ou choque séptico.
Para pacientes com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico, sugere-se que pelo
menos 30 mL / kg de cristalóide IV o fluido deve ser administrado nas primeiras 3 horas após a
ressuscitação. Para guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao uso de medidas
dinâmicas de fluidorresponsividade em detrimento à somente exame físico ou parâmetros
estáticos; 71
SEPSE
Utilize a diminuição do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato
elevado, no entanto, não esqueça de considerar o contexto clínico e outras causas para
elevação do mesmo.
Entenda que os fluidos são importantes pela natureza do choque na sepse (choque
distributivo). Sendo assim, via de regra, para todo paciente, independente de comorbidades,
como doença renal ou cardiopatia, estão indicados 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3
horas de ressuscitação. A comorbidade isoladamente não contraindica a administração inicial
de fluidos, mas sim, se existir sinais de sobrecarga hídrica prévia.
Após a ressuscitação volêmica inicial é pode ocorrer de alguns pacientes ainda necessitem de
fluidos. Nesse caso, visando guiar a estratégia subsequente, opte por medidas dinâmicas de
fluidorresponsividade como passive leg raising, variação de volume diastólico, variação de
pressão de pulso ou ecocardiografia.
Para adultos com choque séptico em uso de vasopressores, recomenda-se uma meta inicial de
pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg.
Para paciente com infecção não confirmada, recomendamos reavaliar continuamente e buscar
diagnósticos alternativos e descontinuar os antimicrobianos empíricos se uma causa
alternativa da doença for demonstrada ou fortemente suspeitada.
Nos casos suspeitos, culturas devem ser coletadas, de acordo com o foco suspeito, sempre que
possível, preferencialmente antes da administração de antibióticos, desde que não haja atraso
significativo para isso. 72
SEPSE
Escolha de antimicrobianos
A melhor opção terapêutica deve considerar a prevalência local de organismos resistentes, fatores
de risco do paciente para organismos resistentes e a gravidade da doença.
Para adultos com sepse ou choque séptico e alto risco para MRSA, recomenda-se o uso empírico
de antibióticos com cobertura contra MRSA.
O uso de terapia simples ou de terapia combinada contra Gram-negativos deve ser guiado por
fatores como infecção/colonização por organismos resistentes a antimicrobianos no último ano,
prevalência local de germes resistentes, infecções associadas à assistência à saúde, uso de
antibióticos de amplo espectro nos últimos 90 dias e hospitalização em outro país nos últimos 90
dias.
Sendo assim, para pacientes com sepse ou choque séptico e alto risco para MDR, sugere-se o uso
de dois antimicrobianos com cobertura contra Gram-negativos em comparação com o uso de um
único antimicrobiano, embora seja uma recomendação fraca; evidência de muito baixa qualidade.
Para adultos com sepse ou choque séptico com alto risco de infecção fúngica, sugerimos o uso de
terapia antifúngica empírica em vez de nenhuma terapia antifúngica, mas isso dependerá de de
fatores relacionados ao hospedeiro, colonização e infecção prévia, exposição prévia a antifúngicos,
comorbidades e toxicidade medicamentosas.
Controle de foco
A remoção adequada do foco infeccioso é um dos princípios do manejo de sepse e choque séptico,
podendo incluir drenagem de abscessos e derrames, desbridamento de tecido necrótico infectado,
remoção de dispositivos potencialmente infectados, etc.
73
SEPSE
Em pacientes com choque séptico, recomendamos o uso de norepinefrina como agente de
primeira linha em vez de outros vasopressores naqueles pacientes que não responderam
inicialmente a volume. E se necessidade contínua de terapia vasopressora, sugerimos o uso de
corticosteroides IV.
Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV para tratar pacientes com choque séptico se a
ressuscitação com fluidos adequada e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a
estabilidade hemodinâmica; Mas Se isso não for possível, sugere-se hidrocortisona IV na dose
de 200 mg /dia.
74
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
A encefalopatia hipertensiva é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que
ocorrem agudamente como consequência de uma elevação da pressão arterial que
ultrapassa o limite da capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.
Sinais clínicos:
Confusão mental, letargia
Cefaleia
Alteração visual
Crise convulsiva
Exames complementares:
revisão laboratorial geral com função renal, hemograma, íons, eletrólitos, etc.
Eletrocardiograma
Radiografia de tórax
Tomografia de crânio - auxilia no diagnóstico diferencial
Fundo de olho: procurar por edema de papila, hemorragias e exsudatos.
Tratamento:
Suporte clínico; monitorização
Controle pressóricos:
Nitroprussiato de sódio é a medicação de escolha
Reduzir 10-20% da pressão arterial média na primeira hora de tratamento
Atenção redobrada em idosos ou hipertensos de longa data, nos quais uma queda
abrupta pode levar a isquemia cerebral
76
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Inicie a RCP
Forneça oxigênio
Coloque o monitor/desfibrilador
Ritmo
Sim Não
chocável?
Epinefrina
Choque
imediatamente
RCP 2min
RCP 2min Acesso IV/IO
Epinefrina a cada 3-5min
Acesso IV/IO Consiedere via aérea avançada, capnografia
Não
Ritmo Ritmo
chocável? chocável?
Sim
Choque
RCP 2min
Ritmo Não
Trate as causas
chocável? reversíveis
Sim
Sim
Choque
Ritmo
RCP 2min chocável?
Amiodarona ou lidocaína Não
Trate as causas reversíveis
Tratamento medicamentoso:
Dose IV/IO de epinefrina: 1mg a cada 3-5min
Dose IV/IO de amiodarona:
Primeira dose: bolus de 300mg
Segunda dose: 150mg
Ou dose de Lidocaína:
Primeira dose: 1-1,5mg/Kg
Segunda dose: 0,5-0,75mg/Kg
Causas reversíveis:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogênio (acidose)
Hipo/hipercalemia
Tensão no tórax por pneumotórax
Tamponamento cardíaco
Toxinas
Trombose coronária (IAM)
Trombose pulmonar
78
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Principais recomendações novas e atualizadas
2020 (Atualizado): Recomendamos que leigos iniciem a RCP para uma suposta PCR, pois o
risco de dano ao paciente é baixo se o paciente não estiver em PCR
2020 (Inalterado/reafirmado): Com relação à marcação do tempo, para PCR com um ritmo
não chocável, é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível.
2020 (Inalterado/reafirmado): Com relação ao tempo, para PCR com um ritmo chocável,
pode ser aconselhável administrar epinefrina depois que as tentativas de desfibrilação inicial
tiverem falhado.
Por quê: A sugestão de administrar a epinefrina no início foi fortalecida com uma
recomendação baseada em uma revisão sistemática e metanálise, que incluiu resultados de
dois estudos randomizados de epinefrina com mais de 8.500 pacientes com PCREH,
mostrando que a epinefrina aumentou o RCE e a sobrevivência.
2020 (Atualizado): Pode ser aconselhável usar parâmetros fisiológicos, como pressão arterial
ou ETCO2, quando viável para monitorar e otimizar a qualidade da RCP.
2020 (Novo): A utilidade da desfibrilação sequencial dupla para ritmo chocável refratário não
foi estabelecida.
79
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Por quê: A desfibrilação sequencial dupla é a prática de aplicar choques quase simultâneos
usando dois desfibriladores. Embora alguns relatos de casos tenham mostrado bons
resultados, uma revisão sistemática do ILCOR 2020 não descobriu evidências para corroborar
a desfibrilação sequencial dupla e recomendá-la, em vez de seu uso de rotina. Estudos exis‐
tentes estão sujeitos a múltiplas formas de viéses e estudos observacionais não mostram
melhorias no resultado.
2020 (Novo): Como as pacientes grávidas são mais propensas à hipóxia, a oxigenação e o
manejo da via aérea devem ser priorizados durante a ressuscitação de uma PCR durante a
gravidez.
80
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
A insuficiência respiratória é uma condição na qual o indivíduo não é capaz de exercer com
equilíbrio e eficácia as funções de ventilação e eliminação de CO2. Quando estamos diante de
um evento agudo, nos referimos a uma Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA).
Causas
Quadro Clínico
Desconforto respiratório com uso de musculatura acessória
Roncos, sibilos, crepitações
Cianose
Taquicardia, sudorese
Alteração do nível de consciência
Arritmias, hipotensão
82
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Diagnóstico
Radiografia de tórax faz parte da propedêutica inicial da maioria dos pacientes, exceto naqueles
casos em que uma causa específica possui maior suspeita, como por exemplo embolia pulmonar,
no qual você deverá já lançar mão de um exame (angiotomografia de tórax) como maior acurácia
e indicação precisa para o caso.
Parâmetros de avaliação
Gradiente alvéolo-arterial: é uma medida capaz de indicar se as trocar gasosas estão ocorrendo
de maneira eficaz.
Relação PaO2/FiO2
> 400 = normal
Entre 300-400: hipoxemia leve a moderada
<300: insuficiência respiratória
<200: insuficência respiratória grave
Tratamento
83
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
VNI (ventilação não-invasiva): é uma modalidade de ventilação mecânica que fornece alto fluxo de
oxigênio acompanhado de pressão positiva. Auxilia na redução do esforço respiratório. As situações
clínicas com maior benefício comprovado são DPOC exacerbado e Edema agudo de pulmão.
Programação básica: o modo ventilatório mais utilizado é o CPAP a uma pressão de 10mmH2O,
objetivamente um volume corrente de 7-10ml/Kg.
Atenção: sem uso não deve atrasar a intubação e inicio da ventilação mecânica invasiva naqueles
pacientes que já possuem indicação inicial:
Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow menor ou igual a 8)
Parada cardiorrespiratória
Não proteção das vias aéreas
Obstrução das vias áreas
Instabilidade hemodinâmica
Trauma ou queimadura facial
Ventilação mecânica
Indicado nos casos graves e refratários de insuficiência respiratória.
A intubação de sequência rápida é a melhor opção para realizar na sala de emergência.
Indicações mais comuns de intubação: Hipoxemia refratária, fadiga muscular, obstrução das vias
aéreas, drive ventilatória diminuído, instabilidade hemodinâmica grave, proteção de vias aéreas,
esforço respiratório excessivo;
Fases da intubação:
preparação: monitorização, punção de acessos venosos, verificar laringoscópio, tubo e "ambu" .
pré-oxigenacão: ofertar O2 a 100%, sem realizar ventilação
pré-tratamento: administrar drogas que diminuam os efeitos adversos do procedimento de
laringoscopia e passagem do tubo endotraqueal: opções: lidocaína; fentanil
84
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
85
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
PRESCRIÇÕES
Intubação Sequência Rápida
Esquema básico - modelo
Doses para adulto de 70 Kg
Pré-tratamento
1. Fentanil (10mL – ampola - 50ug/mL) ----------------------------- Dose: 3ug/Kg
Paciente 70kg -> Fazer 4 mL da ampola IV lentamente
Droga hipnótica
2. Etomidato (10mL – ampola - 2mg/mL) -------------------------- Dose: 0,3mg/Kg
Paciente 70Kg -> Fazer 10 mL da ampola IV lentamente
Bloqueador neuromuscular
3. Succinilcolina (10mL – frasco/ampola - 10mg/ml) --------- Dose: 1,5mg/Kg
Paciente 70Kg -> Diluir 1 ampola (100mg/10ml) em 10 mL de ABD e fazer 10 mL IV
Opções
4. Rocurônio (5ml – ampola - 10mg/mL) ------------------------------ Dose: 1,5mg/Kg
Paciente 70Kg -> Fazer 7mL da ampola IV lentamente
Opções: Cetamina 50mg/ml - ampola 10ml - Diluir 2 ampolas em 80mL de SF0,9% e iniciar EV na BIC a 3-6 mL/h
86
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ULCEROSA E VARICOSA
Definimos hemorragia digestiva alta (HDA) como qualquer sangramento no trato digestivo
localizado proximal ao ligamento de Treitz.
Estes sangramentos podem ser de origem varicosa, naqueles casos em que há rotura de
varizes gastroesofágicas ou de origem não varicosa, como úlceras ou lesões da mucosa
esofágica.
De maneira geral, úlcera péptica é a causa mais comum. Em segundo lugar, vem as varizes
esofagogástricas. Causas menos comuns são angiodisplasia, esofagite ou gastrites erosivas.
Fatores de risco
HDA não varicosa: infecção por H.pylori, AINES, estresses fisiológico, gastrônoma,
Síndrome de Mallory-Weiss.
HDA varicosa: pode se originar de varizes do esôfago ou do estômago secundárias
principalmente a hipertensão portal.
As principais causas de hipertensão portal são: cirrose, esquistossomose, síndrome de
Budd-Chiari, trombose de veia porta.
Exames complementares
O método de escolha inicial para os casos suspeitos é a endoscopia digestiva alta. Este método
possui alta sensibilidade e especificidade além de possibilitar a terapêutica no mesmo
momento.
88
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ULCEROSA E VARICOSA
A endoscopia deve ser realizada precocemente, assim que o paciente estiver estabilizado, sobretudo
naqueles pacientes com Escore Blatchford > 12 (indicada EDA nas primeiras 3h). Em alguns casos,
caso ocorra dificuldade de visualização no primeiro exame, é recomendável repetir o exame em 24-
48h.
Tratamento
Risco de ressangramento
Escore de Blatchford: uso indicado para avaliação inicial de pacientes com HDA como preditor de
risco inicial.
Variáveis: Hemoglobina, FC, Ureia, Melena, ocorrência de síncope, pressão arterial e evidência
de doença hepática ou cardíaca
Escore maior ou igual a 1: alto risco de ressangramento
Escore zero: baixo risco - estes pacientes pode ser submetidos a endoscopia digestiva
ambulatorialmente. Escore será zero se:
Hb > 13 no homem ou 12 na mulher
PAS > 110mmHg e FC < 100bpm
Ureia < 30
Sem melena ou síncope na apresentação
Sem evidência de doença cardíaca ou hepática
89
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ULCEROSA E VARICOSA
PRESCRIÇÕES
Hemotransfusão:
Concentrado de Hemácias: indicado em pacientes com Hemoglobina < 7g/dL. Considerar
transfundir em coronariopatas se Hb < 9g/dl
Plasma fresco congelado: considerar em pacientes com sangramento ativo associado a
coagulopatia (RNI > 1,5)
Plaquetas: sangramento ativo e plaquetas < 50.000/mm3
Análoga da vasopressina
2. Terlipressina (1mg/1mL) --------------------- 2 ampolas
Fazer 2mg (2 amp) EV em bolus + 1mg a cada 4hrs por 5 dias
Análogo de somatostatina - mais indicado nas hemorragias varicosas, pois ajudam a reduzir
o fluxo sanguíneo no leito esplâncnico e a secreção ácida.
3. Octreotide (0,5mg/mL) ------------------------ 1 ampola
Diluir 1 ampola em 250ml de SF0,9% e correr a 25ml/h
90
PERICARDITE
A pericardite é a doença mais comum do pericárdio encontrada na prática clínica.
É responsável por 0,1% de todas internações hospitalares e 5% das internações na urgência por
dor torácica.
É uma síndrome inflamatória do pericárdio com ou sem derrame pericárdico. Pode ser
primário (Ex: infeções virais) ou secundário (Ex: neoplasias, lúpus) e pode cursar com ou sem
derrame pericárdico.
91
PERICARDITE
Obs.: sinais de sintomas adicionais podem estar presentes de acordo com a etiologia
subjacente ou doença sistêmica, como febre, leucocitose, doença inflamatória sistêmica ou
câncer.
Seu curso é relativamente benigno associado às causas mais comuns, e o rendimento das
investigações diagnósticas é baixo.
Qualquer apresentação clínica que possa sugerir uma etiologia subjacente (ex.: doença
inflamatória sistêmica) ou com pelo menos um preditor de mau prognóstico justifica
internação hospitalar para avaliação etiológica e seguimento.
92
PERICARDITE
Atletas competitivos devem retornar aos esportes somente após resolução dos sintomas e
normalização dos exames: PCR, ECG e ecocardiograma.
93
ANAFILAXIA
Reações alérgicas são situações muito frequentes no pronto-socorro, e elas podem se
apresentar de diversas intensidades. Em seu nível mais elevado, está a anafilaxia ou
choque anafilático, uma situação potencialmente grave.
De modo geral, os sintomas surgem de 10-20 minutos após o contato inicial com o
antígeno desencadeador da reação.
Abordagem Inicial
94
ANAFILAXIA
PRESCRIÇÕES
Adrenalina IM – Droga de escolha inicial
Infusão lenta:
2. Adrenalina (1mg/mL) ----------------------------- 1 ampola
Diluir 3 ampolas de (1mg/1ml) em 250mL de SG5% e iniciar com 10mL/h (2ug/min) e
aumentar até 50mL/h (10ug/min)
95
ANAFILAXIA
PRESCRIÇÕES
Endovenoso:
1. Difenidramina 50mg/mL --------------------- Diluir em 100mL de SF0,9% e
utilizar de até 4/4h - dose máxima de 400mg/dia.
Via oral
96
ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que se caracteriza,
clinicamente, por aumento da responsividade dessas vias a diferentes estímulos, com
consequente obstrução ao fluxo aéreo, de forma recorrente e, tipicamente, reversível.
Exames complementares
97
ASMA
PRESCRIÇÕES
Uso inalatório
1.Salbutamol (100mcg/jato) ----------------- 1 frasco ou
2.Fenoterol (100mcg/jato) ----------------- 1 frasco
98
ASMA
PRESCRIÇÕES
Nebulização
Endovenoso
Sulfato de Magnésio
Utilizar nos casos graves, sem resposta às medidas iniciais.
Efeito: antagoniza o cálcio no músculo liso, promovendo broncodilatação.
Sulfato de Magnésio 1 a 2g dose única:
Sulfato de Magnésio 10% – 10 a 20ml + SF 0,9% 100ml, correr em 30 minutos
- Não é recomendado uso no tratamento de manutenção.
99
Continua no volume II