Ficha-01 - Identificacao Principal

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE


COORDENADORIA SETORIAL DE INFORMÁTICA Ficha 01
CNES – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE

Dados Operacionais Inclusão Alteração Exclusão

Módulo Básico – Identificação Principal

CNES Tipo de Estabelecimento

Subtipo de Estabelecimento

CNPJ/ CPF CNPJ da Mantenedora

Nome Empresarial

Nome Fantasia

Logradouro
Número

UBERABA
Complemento Bairro CAMPINAS
MG

CEP Distrito de Saúde Telefone

Fax Possui Internet ? Sim Não

E-mail

Gerente/ Administrador / Diretor Clínico

Licenciamento Sanitário

Tipo Licenciamento: Número Documento:

Vigilância Sanitária: Data Expedição: Data Validade:

Dados Bancários

Cód. Banco: Nome Banco:

Cód. Agência: Nome Agência: Conta Corrente:

Representante Legal

Nome: CPF: Cargo:

Informações para Desativação do Estabelecimento

Data Desativação: Motivo Desativação: 00 -

Data, Assinatura e Carimbo Data, Assinatura e Carimbo Data, Assinatura e Carimbo


do Cadastrador do Responsável pelo Estabelecimento do Gestor Municipal do SUS

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