Manuseio Perioperatorio
Manuseio Perioperatorio
Manuseio Perioperatorio
RECOMENDAÇÕES DA SPA
PARA MANUSEIO
PERIOPERATÓRIO
DOS DOENTES MEDICADOS
COM ANTICOAGULANTES
E ANTIAGREGANTES
PLAQUETÁRIOS
ELABORADAS
POR GRUPO MULTIDISCIPLINAR
DE CONSENSOS EM 2014
Consensos // Consensus
Palavras-chave: Resumo
- Administração Oral;
- Anestesia Regional; O manuseio peri-operatório do doente medicado cronicamente com anticoagulantes e
- Antiagregantes Plaquetários; antiagregantes plaquetários, comum na prática clínica, não deixa de ser um problema, como
- Anticoagulantes; também um desafio para todas as especialidades que lidam com o doente no peri-operatório.
- Apixabano; As recomendações de sociedades científicas com vários níveis de evidência e artigos de
- Consenso; revisão, fornecem indicações sobre a sua abordagem. Contudo, a falta de evidência de
- Cuidados Peri-Operatórios; estudos randomizados e controlados nesta área determina que muitas das recomendações
- Dabigatrano; e orientações sejam o resultado de reuniões multidisciplinares, onde a revisão da literatura
- Hemorragia; e experiência dos centros clínicos são fatores determinantes para a elaboração de propostas
- Rivaroxabano de atuação no manuseio peri-operatório destes doentes. Assim, esta reunião de consenso,
envolvendo peritos nacionais e internacionais de várias especialidades nomeadamente de
Anestesiologia, Imuno-Hemoterapia, Cardiologia, Medicina Interna, Cirurgia Geral, Cirurgia
Vascular e Cardiotorácica, teve por objetivo a elaboração de recomendações para o manuseio
peri-operatório do doente medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Com a
introdução dos anticoagulantes orais diretos na prática clínica, novas questões foram avaliadas
no que se refere ao seu manuseio. Apesar de serem fármacos com uma farmacocinética
previsível, a falta de experiência e dados na literatura dificultam o manuseio peri-operatório
destes doentes, sendo determinantes o equilíbrio entre os fatores de risco tromboembólico
associado ao doente e os fatores de risco hemorrágico associado ao procedimento cirúrgico.
Pretende-se, desta forma, divulgar, em relação a estes fármacos, não só os tempos de
suspensão que ditam o peri-operatório, como a necessidade ou não de bridging, bem como as
características da monitorização laboratorial e atuação em caso de hemorragia. Nesta reunião
foram também abordados, igualmente, em contexto peri-operatório e hemorrágico, outros
fármacos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.
Keywords: Abstract
- Administration, Oral;
- Anesthesia, Conduction; The perioperative management of patients chronically medicated with anticoagulants and
- Anticoagulants; antiplatelet agents is a clinical problem, but also a challenge for all specialties dealing with
- Apixaban; the patient in the perioperative period. The recommendations of the scientific societies with
- Blood Loss; different levels of evidence and review of articles provide indications of their approach.
- Consensus; However, the lack of evidence from randomized controlled studies in this area determines that
- Dabigatran;
- Perioperative Care;
many of the recommendations and guidelines are the result of multidisciplinary meetings,
- Platelet Aggregation Inhibitors; where the literature and experience of the clinical centers are determining factors for the
- Rivaroxaban development strategies in the peri-operative management for these patients. Thus, this
consensus meeting, involving national and international experts from various specialties
including Anesthesiology, Immunohemotherapy, Cardiology, Internal Medicine, General
Surgery, Vascular and Cardiothoracic Surgery aimed to develop recommendations for the
perioperative management of the patient receiving anticoagulants and antiplatelets agents.
With the direct introduction of oral anticoagulants in clinical practice, new issues have been
evaluated. Although they are drugs with predictable pharmacokinetics, lack of experience and
data in the literature interfere in the perioperative management of these patients. Determine
the balance between thromboembolic risk factors associated with patients and the risk of
bleeding associated with the surgical procedure is fundamental. It is intended disclose the
time of suspension that dictate the perioperative period, the need of bridging with short time
drugs and the laboratory monitoring in case of bleeding. This meeting also addressed other
anticoagulants and antiplatelet agents in perioperative and hemorrhagic context.
1
Assistente Hospitalar Anestesiologia - Centro Hospitalar Alto Ave, Portugal; 2 Assistente Hospitalar Anestesiologia - Centro Hospitalar Alto Ave, Portugal
3
Diretor do Serviço de Imuno-Hemoterapia - Centro Hospitalar São João,EPE, Porto; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal
ANESTESIOLOGIA
Alexandre Carrilho4, Alexandre Figueiredo2, Ana Isabel Cardoso4, Ana Marcos1, Ana Maria Ferreira2, Andreia Sousa4, Armando Cordeiro1, Carlos Bento1, Clara Lobo4, Clarinda
Loureiro2, Claudia Pereira4, Cristiana Fonseca4, Cristina Amaral1, Cristina Carmona1, Cristina Ramos4, Edgar Lopes3, Elena Segura4, Fernanda Barros1, Fernando Moura2, Filomena
Martins2, Glória Tareco1, Humberto Machado2, Irene Castro4, Isabel Fernandes2, Isabel Flores2, Isabel Fragata2, Isabel Pascoal2, Isabel Pita2, Joana Alves4, João Moreira2, Joana
Magalhães4, Jorge Reis1, José Manuel Caseiro2, José Miguel Silva Pinto1, José Pedro Assunção2, José Peralta2, Laurinda Lemos2, Lucindo Ormonde2, Luísa Elisiário2, Madalena
Sales2, Manuela Ramos4, Margarida Pereira1, Maria do Carmo Rocha2, Maria Clara Sarmento2, Maria Fernanda Curado2, Maria Goretti Rodrigues2, Maria Graça Afonso3, Nídia
Mulenas3, Paula Fonseca2, Paulo Figueiredo2, Paulo Fragoso4, Rita Ferreira4, Sandra Borges4, Sandra Carvalho4, Sandra Gestosa4, Sara Fonseca4, Sara Gamelas4, Susana Cadilha4,
Susana Carvalho4, Vera Moura4, Vítor Carvalho4, Vicente Vieira4.
1
Assistente Hospitalar Graduado; 2 Diretor(a) de Serviço de Anestesiologia; 3 Chefe de Serviço; 4 Assistente Hospitalar
ANESTESIOLOGIA // ESPANHA
Juan Llau - Serviço de Anestesiologia, Reanimação e Tratamento da Dor, Hospital Clínico Universitário de Valencia, Professor na Universidade Católica “San Vicente Mártir”,
Valencia; Espanha
IMUNO-HEMOTERAPIA
Fernando Araújo - Diretor do Serviço de Imuno-Hemoterapia, Centro Hospitalar São João/EPE, Porto; Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Membro
do Colégio da Especialidade de Imuno-Hemoterapia da Ordem dos Médicos, Portugal
Dialina Brilhante - Chefe de Serviço, Serviço de Imuno-Hemoterapia, Instituto Português de Oncologia, Lisboa, Portugal
Manuel Campos - Chefe de Serviço, Serviço de Hematologia Clínica, Unidade de Trombose e Hemostase, Centro Hospitalar do Porto, EPE; Professor Auxiliar Instituto de Ciências
e Biomédicas de Abel Salazar, Portugal
Laurentina Queirós - Diretora do Serviço de Imuno-Hemoterapia, Centro Hospitalar do Alto Ave, Portugal
MEDICINA INTERNA
Pedro Marques da Silva - Especialista em Medicina Interna e Farmacologia Clínica, Hospital de Santa Marta, Lisboa
CARDIOLOGIA
Jorge Ferreira – Cardiologia, Hospital Santa Cruz, Coordenador médico da UNICOR – Unidade de Cuidados Intensivos Cardíacos Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Portugal
Daniel Ferreira – Cardiologia, Hospital da Luz; vogal do Grupo de Estudos de Trombose e Plaquetas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Portugal
Pedro Monteiro - Assistente Hospitalar de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra, Portugal
Cristina Gavina – Cardiologia, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Portugal
Carlos Aguiar - Cardiologia Hospital Santa Cruz, Portugal; Coordenador do Grupo de Estudos de Trombose e Plaquetas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
CIRURGIA GERAL
Carlos Magalhães - Centro Hospitalar do Porto, EPE, Presidente da Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório (APCA)
A. INTRODUÇÃO B. METODOLOGIA
Doentes medicados com fármacos que interferem na he- A 3ª Reunião de Consenso sobre “Manuseio peri-operatório
mostase são cada vez mais frequentes, à medida que au- do doente medicado com anticoagulantes e antiagregantes
menta a idade da população e a incidência de patologia, plaquetários”, que decorreu em março de 2014 no Porto, in-
como a fibrilhação auricular.1 O objetivo no manuseamento tegrou peritos de várias especialidades, nomeadamente de
peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes Anestesiologia, Imuno-Hemoterapia, Cardiologia e Medicina
e antiagregantes plaquetários consiste no equilíbrio entre o Interna. Teve por objetivo o debate sobre o manuseio peri-
risco de fenómenos tromboembólicos, em caso de interrup- -operatório da anticoagulação e antiagregação plaquetária
ção dos fármacos e o risco hemorrágico durante o procedi- na prática clínica, através da discussão da literatura mais re-
mento cirúrgico, em caso da sua manutenção.1,2 Cada vez cente, e experiência de peritos nacionais e internacionais. Com
mais deparamo-nos com novos e mais potentes anticoagu- o propósito de divulgar e colocar à discussão pública, estas
lantes e antiagregantes plaquetários, muitas vezes usados recomendações estiveram disponíveis no site da Sociedade
em associações, pelo que as reuniões multidisciplinares são Portuguesa de Anestesiologia (SPA) durante um período de
fundamentais para o desenvolvimento de recomendações um mês. O carácter multidisciplinar desta reunião e a necessi-
que sejam transversais às várias especialidades, estandardi- dade de existirem recomendações transversais às diferentes
zem as práticas e melhorem o desempenho clínico. especialidades, ditou o endosso das mesmas às Sociedades
Científicas, das quais, até ao momento desta publicação, foi 1. FUNDAMENTAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES
obtido o parecer concordante da Associação Portuguesa de
Imuno-Hemoterapia (APIH), Sociedade Portuguesa de Medi-
Pelo facto de existir pouca experiência com estes novos
cina Interna (SPMI), Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-
fármacos, os tempos de suspensão devem ser baseados em
-Torácica e Vascular (SPCCTV), Sociedade Portuguesa de An-
modelos farmacocinéticos e na experiência dos centros, tra-
giologia e Cirurgia Vascular (SPACV), Associação Portuguesa
duzidos em recomendações já publicadas.2-5 Verifica-se que
de Cirurgia de Ambulatório (APCA), Grupo de Estudos de Cancro e
existe uma variedade de normas para o manuseio de doentes
Trombose (GESCAT) e Clube de Anestesia Regional (CAR).
medicados com AOd submetidos a procedimentos cirúrgicos,
diferenciando-se não só pelos tempos de segurança, mas
C. ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS também em relação à indicação ou não de bridging com he-
parinas de baixo peso molecular (HBPM),2,4-7 pelo que só com
Os anticoagulantes orais de que dispúnhamos na prática reuniões multidisciplinares se conseguem promover recomen-
clínica, até há bem pouco tempo, eram constituídos pelos ini- dações transversais às especialidades.
bidores da vitamina K, fármacos caracterizados por uma es- A literatura é consensual quanto à ponderação das variá-
treita janela terapêutica, numerosas interações medicamen- veis relevantes para a determinação dos tempos de suspen-
tosas e alimentares e exigência de monitorização laboratorial são dos AOd. Estes caracterizam-se por:
periódica com limitações práticas no seu uso diário.1 O apa-
recimento dos Anticoagulantes Orais Diretos (AOd), fármacos
que atuam diretamente na trombina ou no Factor Xa, permitiu • Modelo Farmacocinético
resolver alguns problemas dos inibidores da vitamina K. Neste O modelo farmacocinético apresentado por Rosencher,
momento, estão disponíveis em Portugal o dabigatrano etexi- aborda a necessidade de suspender 2 vezes a semivida do
lato, o rivaroxabano e o apixabano nas indicações aprovadas fármaco antes de manobras invasivas, nomeadamente da
pela Agência Europeia do Medicamento (European Medicines abordagem do neuroeixo por técnicas anestésicas.2 Contudo,
Agency - EMA) para a tromboprofilaxia da artroplastia da esse modelo aplica-se a doses profiláticas dos AOd. Assim,
anca e do joelho, prevenção primária do acidente vascular ce- para doses terapêuticas, tempos de suspensão mais alarga-
rebral (AVC) em doentes com fibrilhação auricular de etiologia dos devem ser considerados, com 3 a 5 vezes a semivida do
não valvular, tratamento e profilaxia secundária de doentes fármaco, de forma a obter uma atividade anticoagulante in-
com diagnóstico de tromboembolismo venoso (TEV) (Tabela ferior a 12 %.5,8
1). Os AOd têm vindo a substituir os inibidores da vitamina K
em algumas das nas suas indicações.
Tabela 1 - Características, indicações e doses dos Anticoagulantes Orais Diretos
Tromboprofilaxia
Prótese Total de Anca • 220mg od (2*110mg)
28 a 35 dias • 150mg od (nos doentes com insu-
• 10mg od
ficiência renal moderada - ClCr 30 a • 2,5mg bid
(ClCr > 15 mL/min)
Tromboprofilaxia 50mL/min, idade superior a 75 anos
Prótese Total de Joelho ou a receber amiodarona)
10 a 14 dias
1 - 21 dias:
1ª semana:
• 150mg bid
• 15mg bid • 10mg bid
(Tratamento com HNF ou HBPM
(ClCr > 15 mL/min)
durante pelo menos 5 dias)
Indicações
e Doses Tratamento do TEV > 1ª semana a 6 meses
e prevenção secundária • 5 mg bid
>21 dias: (ClCr > 15 mL/min)
• 150mg bid • 20mg od
• 110 mg bid (baseada em estudos • 15 mg od se ClCr 15-49 mL/min
farmacocinéticos e farmacodinâmicos)* > 6 meses
• 2,5 - 5 mg bid
(ClCr > 15 mL/min)
• 5mg bid
• 150 mg bid • 20mg od • 2,5 mg bid, se duas de três con-
Prevenção de AVC nos doentes com FA
• 110 mg bid* • 15 mg od se ClCr 15-49 mL/min dições: idade ≥ 80 anos; peso corporal
não valvular
≤ 60 kg; creatinina ≥ 1,5 mg/dL (133
micromol/L)
FA - fibrilhação auricular; Tmax - Tempo que o fármaco atinge concentração máxima; FXa - factor Xa; PTA - prótese total da anca; PTJ - prótese total do joelho; ClCr - clearance
da creatinina; bid - administração duas vezes ao dia; od - administração 1 vez ao dia; * Doentes com idade superior ou igual a 80 anos, doentes a tomar concomitantemente
verapamilo; numa avaliação individual do risco tromboembólico e do risco de hemorragia em: doentes com idade entre os 75 e 80 anos; doentes com compromisso renal
moderado; doentes com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofágico; doentes a realizar antiagregantes plaquetários; outros doentes com risco aumentado de hemorragia
Tabela 4 - Tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos para Cirurgia de Risco Cirúrgico Hemorrágico Baixo
od bid bid
Tabela 5 - Tempo de suspensão dos Anticoagulantes Orais Diretos para Cirurgia de Risco Cirúrgico Hemorrágico Alto
≥ 60 h ≥ 72 h
≥ 50 mL/ min ≥ 48 h(≥ 2 dias) 2 5 6
(≥ 2,5 dias) (≥ 3 dias)
≥ 60 h ≥ 96 h
< 50 mL/ min 3 ≥ 72 h (≥ 3 dias) 6 8
(≥ 2,5 dias) (≥ 4 dias)
≥ 120 h**
< 30 mL/ min 10
(≥ 5 dias)
2.2. ANESTESIA REGIONAL E ANTICOAGULANTES Tabela 7 - Recomendações para o manuseio dos doentes medicados
com Anticoagulantes Orais Diretos (AOd) em dose terapêutica submetidos
ORAIS DIRETOS
a Anestesia Loco-regional
TEMPOS DE SUS-
2.2.1. Doses profiláticas ANESTESIA LOCO-REGIONAL
PENSÃO DOS AOd
No manuseio peri-operatório do cateter epidural nos doen- Considerar os tempos de
tes a fazer AOd com indicação tromboprofilática para artro- suspensão para cirurgia
Anestesia do Neuroeixo
de risco cirúrgico hemor-
plastia da anca e joelho, aconselha-se os tempos de suspen- rágico alto (Tabela 5)
são descriminados na Tabela 6.
De localização mais profunda Equivalente à anestesia
ou cuja hemorragia possa ter do neuroeixo
Tabela 6 - Tempos de segurança em relação às doses profiláticas dos consequências mais graves Considerar os tempos de
AOd (Plexo braquial via interes- suspensão para cirurgia
Bloqueios calénica, supraclavicular e de risco cirúrgico hemor-
periféricos infraclavicular) rágico alto (Tabela 5)
Última Dose BNE/Retirada do Membro
BNE→Retirada cateter Superior
cateter → próxima dose De localização mais super- Considerar os tempos de
ficial suspensão para cirurgia
≥ 6h (24h se punção (Plexo braquial via axilar, de risco cirúrgico hemor-
Dabigatrano ≥ 36h bloqueios distais) rágico baixo (Tabela 4)
traumática)
≥ 6h (24h se punção
<75 anos ≥ 18h
Rivaroxabano traumática) De localização mais profunda Equivalente à anestesia
< 50 mL/ min ≥ 6h (24h se punção ou cuja hemorragia possa ter do neuroeixo
≥75 anos ≥ 24h consequências mais graves Considerar os tempos de
traumática)
(Plexo lombar, bloqueio do suspensão para cirurgia
≥ 6h (24h se punção nervo ciático na aborda- de risco cirúrgico hemor-
Apixabano ≥ 24h gem transglútea, anterior e rágico alto (Tabela 5)
traumática) Bloqueios
periféricos parasagrada
BNE - Bloqueio do Neuroeixo do Membro
Inferior
De localização mais super-
Considerar os tempos de
2.2.2. Doses terapêuticas ficial
suspensão para cirurgia
(Bloqueio do nervo femoral,
de risco cirúrgico hemor-
É escassa a literatura no que diz respeito ao manuseio de da fáscia ilíaca e abordagens
rágico baixo (Tabela 4)
distais do nervo ciático;
técnicas loco-regionais anestésicas em doentes medicados bloqueio do tornozelo)
com AOd em doses terapêuticas.4,7,12 No entanto, é consen-
sual que a abordagem do neuroeixo deve ser considerada Equivalente à anestesia do
neuroeixo
risco hemorrágico alto, pelo que este grupo de consenso de- Considerar os tempos de
Bloqueio
terminou que devem ser aplicados os mesmos tempos de Paravertebral
suspensão para cirurgia de
risco cirúrgico hemorrágico
segurança para cirurgias de risco hemorrágico alto (Tabelas alto (Tabela 5)
5 e 7).5,6,10,13
Sobre os bloqueios periféricos a literatura atual ainda é mais Considerar os tempos de
limitada, pelo que os tempos de suspensão foram considera- Bloqueio Ilioinguinal e ileohipogástrico
suspensão para cirurgia de
risco cirúrgico hemorrágico
dos, tal como para os restantes fármacos anticoagulantes, baixo (Tabela 4).
em função da localização do bloqueio. Desta forma, bloqueios
periféricos de localização mais profunda ou cuja hemorragia Considerar os tempos de
possa ter consequências mais graves deverão ser aplicados suspensão para cirurgia de
risco cirúrgico hemorrágico
os tempos de segurança idênticos às técnicas do neuroeixo baixo (Tabela 4);
(Tabela 7). Nos bloqueios mais superficiais, este grupo de Bloqueios do olho Utilizar de preferência
técnicas de injecção única
consenso determinou a necessidade de se aplicar os tempos (COM AGULHAS CURTAS
de segurança como se de uma cirurgia de risco hemorrágico E FINAS) e abordagens
avasculares
baixo se tratasse (Tabelas 4 e 7).
na obtenção de informação sobre a hemóstase do doente. trano, condicionando algumas dúvidas na interpretação dos
Os testes laboratoriais de que dispomos, habitualmente, seus valores,14 tempos de aPTT superiores a 80 segundos em
em meio hospitalar para monitorizar fármacos anticoagulan- vale (amostra de sangue colhida imediatamente antes da
tes são o INR e o aPTT (tempo de tromboplastina parcial ac- toma da dose seguinte do mesmo fármaco) estão associados
tivado) para os antagonistas da vitamina K e a heparina não a risco hemorrágico aumentado.14 O TT é mais sensível e en-
fracionada (HNF), respetivamente. A estes dois testes acresce contra-se aumentado em doentes medicados com dabigatra-
o doseamento do fibrinogénio, o tempo de protrombina (TP) e no. Assim, o aPTT e o TT podem ser empregues como testes
o tempo de trombina (TT). No seu conjunto permitem inferir, qualitativos, uma vez que a sua normalidade praticamente
de forma genérica, da hemóstase do doente.14 O teste anti- exclui atividade anticoagulante do dabigatrano que seja cli-
-Xa é usado para monitorizar doentes medicados com HBPM nicamente relevante.15 O INR não é suficientemente sensível
ou com HNF. na deteção da concentração do dabigatrano e não está reco-
mendado.15-16 O Hemoclot® é um TT diluído com valores pa-
Existe uma correlação entre as concentrações plasmáticas
dronizados do dabigatrano, apresenta maior linearidade para
do dabigatrano e o nível do efeito anticoagulante avaliado por
avaliar a atividade anticoagulante, sendo que valores superio-
diferentes testes da coagulação, como o aPTT, o ECT (tempo
res a 200 ng/mL em vale estão associados a risco hemorrági-
de coagulação de ecarina) e o TT.14-19 Tanto o aPTT como o TT
co aumentado.15 O ECT fornece uma medida da atividade dos
podem ser usados como uma medição qualitativa para dete-
inibidores diretos da trombina e também pode ser utilizado
tar atividade anticoagulante do dabigatrano.14 Em relação ao
para avaliar o risco hemorrágico.15-19
aPTT, embora se verifique um aumento de forma não linear
face ao aumento das concentrações plasmáticas do dabiga-
Tabela 8 - Testes laboratoriais para monitorização dos Anticoagulantes Orais Diretos (AOd)
Se forem cumpridos os tempos de suspensão adequados aos riscos hemorrágicos/anestésicos/renais, não devem ser solicitados testes de coagulação antes da
manobra invasiva.
Necessidade de avaliação do Clearence da Creatinina aquando da decisão do tempo de suspensão prévio à cirurgia
Determinar a hora de última administração do AOd pela necessidade de interpretação dos testes laboratoriais
Considerar requisitar testes de monitorização se: a) cirurgia de urgência b) cirurgia de muito elevado risco hemorrágico, pela possibilidade de hemorragia em espaços fechados
(Cirurgia intracraniana, cirurgia intramedular e cirurgia da câmara posterior do olho)
Quando realizar
• Caso esteja disponível;
•Caso existam alterações nos testes aPTT e/ou TT, que pos-
TTd ou sam não ser devidas ao dabigatrano;
ECT Como interpretar
• Se doseamento < 30 ng/mL, o doente pode ser operado;
• Nas cirurgias de muito elevado risco hemorrágico e na aneste-
sia do neuroeixo, operar se dabigatrano indetectável
Quando realizar
• Caso esteja disponível;
• Caso existam alterações no TP que pos-
sam não ser devidas ao rivaroxabano;
• Nas cirurgias de muito elevado risco
Anti-Xa cromogénico
hemorrágico e na anestesia do neuroeixo;
(usar calibradores e controlos Operar se apixa-
Como interpretar
específicos de cada fármaco) bano indetectável
• Se doseamento < 30 ng/mL, o doente
pode ser operado;
• Nas cirurgias de muito elevado risco
hemorrágico e na anestesia do neuroeixo,
operar se rivaroxabano indetectável
*utilizar reagente sensível ao dabigatrano ** Um valor normal de aPTT provavelmente exclui dabigatrano em concentrações terapêuticas
&Usar reagente sensível ao rivaroxabano; && Um valor normal de TP provavelmente exclui rivaroxabano em concentrações terapêuticas
O rivaroxabano mostrou ser um fármaco com uma farmacoci- fármaco. Valores normais do TP usando o Neoplastin Plus®
nética e farmacodinâmica previsível, com uma estreita janela sugerem uma atividade anticoagulante do rivaroxabano cli-
terapêutica, sem necessidade de monitorização laboratorial.20 nicamente não relevante.20 O INR, desenvolvido para moni-
Contudo, tal como os outros AOd, a monitorização da ativi- torizar e padronizar a atividade anticoagulante dos inibidores
dade anticoagulante pode ser uma mais-valia no manuseio da vitamina K, não se correlaciona com a concentração de
peri-operatório do doente submetido a procedimentos invasi- rivaroxabano, pelo que não deve ser utilizado na sua monitori-
vos com risco hemorrágico acrescido. Os testes de coagulação zação.21 O teste anti-Xa, classicamente utilizado para avaliar
realizados de rotina, como por exemplo o TP e o aPTT não re- a atividade das HBPM e HNF, revela grande sensibilidade e
fletem os níveis de rivaroxabano em circulação, pelo que não especificidade e uma correlação linear para as concentrações
são recomendados como medida de avaliação quantitativa.20 plasmáticas do rivaroxabano, pelo que é recomendável a sua
A utilização de determinados reagentes para o TP mais sen- utilização com calibradores específicos para este fármaco.14,20
síveis para a deteção do rivaroxabano, como por exemplo o O rivaroxabano não tem efeito no ECT nem no TT e o aPTT
Neoplastin Plus®, são aconselháveis, uma vez que se verifica embora dose dependente, não está recomendado.13,20
maior linearidade com as concentrações plasmáticas daquele
4. Solicitar estudo de coagulação adequado ao AOd (de acordo com o referido na tabela 8.) e se se verificarem alterações labora-
toriais atuar em conformidade com o ponto 5.
5. Nestas situações é provável que existam efeitos anticoagulantes dos AOd, pelo que se deve actuar de acordo com a gravidade
da hemorragia e dos estudos da hemostase (ponto 4)
• Compressão mecânica
• Carvão activado (se ingestão < 2h antes)
• Aumento da diurese *
• Reposição de volemia e suporte hemodinâmico
• Manobas invasivas (ex. endoscopia, cirurgia)
• Inibidores da fibrinólise
• Transfusão de componentes /derivados do sangue (CE, PF, CP)
• Hemodiálise *
Neste momento, não se encontram validados testes para em situações de hemorragia estão contemplados na Tabela
monitorizar a atividade anticoagulante do apixabano.21 Como 9. De notar a importância de um contacto precoce com o Ser-
expectável de um inibidor directo do FXa, verifica-se um pro- viço de Imuno-hemoterapia e a recolha de um conjunto de
longamento no TP e aPTT em função das concentrações do dados, que é fundamental para a interpretação das provas
apixabano. Contudo, este varia em função do reagente, o que laboratoriais e do risco hemorrágico. Apesar de existir ainda
limita a utilização destes testes.21 Verifica-se uma relação li- pouca experiência em valorizar a quantificação dos AOd, no-
near entre o doseamento da atividade anti-Xa (com padrões meadamente o seu impacto no desenvolvimento da hemor-
específicos para o fármaco) e a concentração do apixabano, ragia e o resultado clínico da sua eventual correção, foram
pelo que em situações de excepção, como as referidas em utilizados os valores mais consensuais, atualmente publica-
cima, é recomendável o seu uso.21,22 dos. Importante sublinhar o facto de em muitas hemorragias,
O problema associado ao doseamento anti-Xa, prende-se nomeadamente as de carácter ligeiro, a simples suspensão
com o facto de pequenas instituições hospitalares não terem da toma do medicamento (especialmente em doentes com
por rotina este teste disponível, nomeadamente em contexto a função renal conservada) é suficiente para a correção da
de urgência. Assim, pelo facto de se assistir a um aumento hemóstase.
substancial de doentes medicados com AOd e pelas razões de
exceção mencionadas, uma avaliação estandardizada deverá D. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
ser implementada e institucionalizada para cada fármaco ou
grupo de fármacos com características idênticas. É importan-
te ter sempre em consideração que os tempos de coagulação Os fármacos antiagregantes plaquetários são usados no
vão depender do tempo decorrido entre o momento da toma tratamento da doença aterosclerótica, particularmente na
da última dose do AOd e o momento em que a amostra de abordagem de doentes com doença cerebrovascular (AVC),
sangue for colhida. Uma amostra de sangue colhida 2 horas síndromes coronários agudos (SCA), doença arterial periférica
após a toma de AOd (aproximadamente em pico) terá dife- e doentes propostos para intervenções coronárias percutâ-
rentes resultados (superiores) em todos os testes de coagu- neas (ICP) ou cirurgia cardíaca, sendo cada vez mais elevado
lação, em comparação com uma amostra de sangue colhida o número de doentes com doença cardiovascular, particu-
imediatamente antes da toma da dose seguinte do mesmo larmente doença coronária, medicados com antiagregantes
fármaco (em vale), existindo valores-padrão para a sua inter- plaquetários para a prevenção de eventos adversos major.
pretação, em cada um dos contextos definidos e fármacos. Neste sentido, torna-se importante elaborar um documento
de consenso com recomendações claras sobre o manuseio
As recomendações deste grupo de consenso, para moni-
peri-operatório dos fármacos antiagregantes disponíveis, com
torização e interpretação dos testes laboratoriais dos AOd
base numa abordagem multidisciplinar do doente proposto
encontram-se discriminadas na Tabela 8.
para cirurgia. Atualmente existem três grupos de fármacos
antiagregantes em uso na prática clínica, inibidores da COX1
2.4. HEMORRAGIA E ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (ácido acetilsalicílico - AAS), inibidores do recetor plaquetário
P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e inibidores da GPII-
Nos doentes medicados com AOd, os procedimentos a ter bIIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab) (Tabela 10).
1h para fármaco
Inibição circulante;
Clopidogrel 300-600 mg 75 mg/d 7-9h 40% em 3d
Tienopiridinas irreversível recetor 3-7 dias para efeito
P2Y12 máximo
Inibição reversível
Inibidores da GP IIb/IIIa Eptifibatide 180 µg/kg 2 µg/kg/min 15 min 2,5 horas 2-4 horas
GP IIb/IIIa
ano para stents revestidos.29 Esta recomendação é baseada o inibidor P2Y12 e iniciar bridging com aspirina. No caso de se
num aviso emitido pela FDA em 2003, após relatos de trom- preverem complicações hemorrágicas major, a suspensão da
bose aguda em stents por suspensão abrupta da antiagrega- monoterapia deve ser ponderada caso a caso.
ção dupla. As guidelines da ESC27 e da ACCP24 recomendam Na Tabela 12 encontra-se referenciada as recomendações
um período mínimo de 6 meses. De facto, dados observacio- para abordagem peri-operatória dos doentes sob antiagrega-
nais mostraram uma incidência baixa de trombose tardia de ção plaquetária, em monoterapia.
stents com pelo menos 6 meses de terapêutica dupla.29 Os
resultados dos estudos PRODIGY30 e EXCELLENT31 não mos- Tabela 12 - Recomendações para abordagem peri-operatória em mo-
traram benefício adicional ao prolongar a dupla antiagrega- noterapia com antiagregantes plaquetários
ção para além dos 6 meses, evitando a exposição a um risco
hemorrágico acrescido. Da mesma forma, os resultados do Aspirina Inibidor P2Y12
estudo RESET26 demonstraram que a utilização de 3 meses Suspender
de dupla antiagregação com o stent Endeavour revestido a Prevenção Primária
3-5 dias
Suspender
antes da
zotarolimus foi não inferior ao período de 12 meses, sugerindo cirurgia
que o tipo de stent revestido utilizado terá um papel determi- Risco de
nante na duração da dupla antiagregação. A descontinuação Hemorragia
Suspender Suspender
para espaços
prematura da terapêutica antiagregante constitui o fator de fechados
risco mais importante para trombose de stent. A realização
Prevenção Risco Suspender
de cirurgia foi a razão da interrupção em 30-40 % dos ca- Secúndária Hemorrágico Manter Considerar bridging
sos. Além da suspensão prematura dos fármacos, diferentes elevado com AAS
3.1. MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO DO DOENTE Tabela 13 - Recomendações para abordagem peri-operatória com an-
tiagregação dupla
ANTIAGREGADO
Risco Risco
• Monoterapia Risco Trombótico
Trombótico Trombótico Elevado
Baixo Intermédio
Prevenção Primária
Em vários estudos a terapêutica com AAS demonstrou uma
redução do risco de EAM (36-44 %) sem afetar a mortalidade Risco
Manter AAS
cardiovascular ou morte por outras causas em homens ou mu- Hemorrágico
em baixa dose
Manter aspirina e inibidor P2Y12
Baixo
lheres.32 No entanto, dados mais recentes não são tão convin-
centes sobre o papel do AAS em prevenção primária do EAM e
o benefício para prevenção primária de AVC continua incerto.25
Cirurgia eletiva: Cirurgia eletiva: Adiar
Uma vez que o uso peri-operatório de aspirina poderá estar as- Adiar cirurgia cirurgia
sociado a um aumento de perdas e pelo facto que, na prevenção Risco Cirurgia Cirurgia Urgente: Manter
primária os doentes não apresentam manifestações de doença Hemorrágico Manter AAS Urgente: AAS e suspender inibidor
em baixa dose Manter AAS P2Y12; considerar
cardiovascular, aconselha-se a suspensão da aspirina 3-5 dias Elevado e suspender bridging com inibidores GP
antes de qualquer intervenção cirúrgica. inibidor P2Y12 IIbIIIa (antiagregantes ev)
• Re-introdução dos Fármacos Antiagregantes Após Tabela 14 - Recomendações para bridging com inibidores GPIIbIIIa nos
Cirurgia doentes sob antiagregação dupla
A re-introdução dos fármacos antiagregantes deverá ocor- Recupe-
rer o mais rapidamente possível, desde que asseguradas con- Dose de Dose de ração da
Semi-
Fármaco Função
dições adequadas de hemóstase, idealmente nas primeiras Carga Manutenção vida Plaque-
24 horas. Esta recomendação está de acordo com as reco- tária
mendações do ACCP.24 O efeito antiagregante máximo ocorre
minutos após re-introdução da aspirina. Em contrapartida, o 180 µg/
Eptifibatide 2 µg/ kg/min iv 2.5 h 2–4 h
efeito antiagregante máximo do clopidogrel pode ocorrer ape- kg iv
morrágico elevado, nomeadamente com fármacos inibidores 3. Internar o doente 3 dias antes da cirurgia e iniciar
tirofiban/eptifibatide
da GPIIbIIIa. Não há dados na literatura que suportem tera-
4. Suspender perfusão 4-6 horas antes da cirurgia
pêutica de bridging com anticoagulantes, como heparina não
fraccionada, heparina de baixo peso molecular ou inibidores
diretos da trombina, em casos de suspensão de antiagregação
dupla pré-operatória.24 Os fármacos endovenosos inibidores Mais recentemente, o cangrelor, um antagonista P2Y12
da GPIIbIIIa de curta duração de ação, tirofiban e eptifibatide, direto e reversível, foi investigado num estudo multicêntri-
têm sido usados com sucesso em pequenas séries de casos co, prospectivo, randomizado, duplamente cego envolvendo
como terapêutica antiagregante de bridging, em doentes que doentes medicados com uma tienopiridina que foram subme-
necessitam da suspensão prematura dos inibidores P2Y12 tidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Verificou-
no pré-operatório.34, 35 As recomendações da ACC/AHA29 não -se que os doentes medicados com cangrelor apresentaram
mencionam o bridging com estes fármacos, as guidelines da níveis de inibição plaquetária mais elevados, em comparação
ACCP21 não recomendam o mesmo, no entanto as guidelines com o grupo medicado com placebo, sem um aumento da
da ESC27 sugerem esta abordagem em doentes de elevado hemorragia major antes da cirurgia ou relacionado com a ci-
risco trombótico. Os protocolos de bridging pressupõem a sus- rurgia.37 Este fármaco apresenta uma semivida muito curta
pensão do inibidor P2Y12 (de acordo com as recomendações (5-9 min) e pode constituir uma alternativa para terapêuti-
para cada fármaco) e o internamento eletivo 3 dias antes da ca de bridging num futuro próximo. Esta estratégia implica,
intervenção, para início da perfusão endovenosa de inibidor igualmente, internamento hospitalar prévio à cirurgia e infu-
GPIIbIIIa. Estes fármacos são suspensos 4-6h antes do proce- são endovenosa.
dimento invasivo e reiniciados, se necessário, após a cirurgia,
mediante concordância entre cardiologista e cirurgião. Este 3.2. MONITORIZAÇÃO DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
grupo de consenso considera o bridging com os inibidores da
GIIbIIIa necessário nos grupos de doentes de risco trombótico
Recentemente tem havido um esforço significativo no sen-
elevado propostos pata procedimentos cirúrgicos de risco ele-
tido de desenvolver testes para avaliação dos efeitos dos fár-
vado e para espaços fechados (Tabelas 13 e 14).
macos antiagregantes na função plaquetária. Existem vários
testes disponíveis para avaliar o efeito plaquetário da aspiri-
na, clopidogrel e outros fármacos inibidores do recetor P2Y12.
O significado clínico destes testes é, no entanto, incerto, não
existindo uma correlação sólida entre os resultados e o out-
come clínico.37 Consequentemente, o recurso a testes labo-
ratoriais não é recomendado por rotina, no manuseio destes
doentes.23
Tabela 16 - Inibidores da vitamina K: Manuseio Peri-operatório em função dos Procedimentos Cirúrgicos Programados e Não programados
• Cirurgia de catarata
Cirurgias ou procedimentos invasivos • Procedimentos endoscópicos com ou sem
• Sem necessidade de suspender inibidores da vitamina K
biópsia
programados que não necessitam de • Pequena cirurgia dermatológica
• Valor de INR ≤ 3 compatível com os procedimentos referidos
• Manobras adequadas de hemostase e anti-fibrinolítico se adequado
suspensão dos inibidores da vitamina K • Procedimentos dentários, incluindo extrações
dentárias não complicadas
* Evitar sempre que possível nos doentes com próteses cardíacas mecânicas.
** Ponderar risco trombótico na administração de CCP
CCP - Concentrado de Complexo Protrombínico
Para os restantes procedimentos, que incluem cirurgias nuseio do cateter epidural nos doentes medicados com
de risco hemorrágico baixo e elevado (Tabela 2), a litera- inibidores da vitamina K encontram-se descriminados na
tura refere que a suspensão dos inibidores da vitamina K Tabela 17. Aconselha-se a abordagem do neuroeixo após
durante 4 a 5 dias é o período necessário para apresentar suspensão de 4 ou mais dias, de forma a obter valores
valores de INR compatíveis com o procedimento cirúrgico, de INR inferiores a 1,5, compatíveis com uma adequada
ou seja inferior a 1,5.6,12,13 Embora a semivida dos inibido- hemostase. Reivik et al refere que deve ser ponderado a
res da vitamina K varie entre 36-42 horas para a varfa- avaliação do risco benefício na execução de bloqueio su-
rina e 10 horas para o acenocumarol, a maior parte dos baracnoideu (BSA) e bloqueio epidural, com valores de INR
estudos referidos na literatura incluem a varfarina como até 1,8 e 1,6, respetivamente.40 Assim, em doentes pro-
principal anticoagulante oral.6 A necessidade de avaliação postos para procedimentos urgentes, este grupo de con-
dos fatores de risco tromboembólico associado ao doen- senso aconselha, face ao risco/benefício, ponderar a reali-
te é fundamental para determinar a necessidade ou não zação do BSA em doentes que apresentem valores de INR
de bridging com HBPM. Assim, aos fatores de risco trom- até 1,8, que não tenham sido corrigidos previamente com
boembólicos apresentados na Tabela 3, deverão ainda ser administração de vitamina K.
incluídos os doentes com próteses valvulares: pelo que são
considerados de risco baixo, os doentes com prótese val-
2. OUTROS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
vular mecânica aórtica bidisco sem fibrilhação auricular e
sem outros fatores de risco de AVC; são considerados de
risco moderado os doentes com prótese valvular mecânica Em relação aos consensos anteriores da SPA, não exis-
aórtica bidisco com 1 ou mais fatores de risco (fibrilhação tem alterações no que refere aos tempos de segurança no
auricular, antecedentes de AVC/AIT, HTA, DM, IC); são consi- manuseio do cateter epidural, para as HBPM e fondapari-
derados de risco elevado os doentes com qualquer prótese nux (Tabela 17).
mecânica mitral, prótese aórtica mecânica monodisco ou A utilização de HNF subcutânea, habitualmente na dose
de bola. Este grupo de consenso recomenda a necessidade de 5000U bid, tem indicação na tromboprofilaxia do TEV.
de bridging com HBPM nos grupos de risco tromboembólico Embora largamente utilizada em muitos países nesta indi-
alto e moderado (Tabela 16). Para as cirurgias urgentes e cação, em Portugal o seu uso é menos frequente, em de-
emergentes os procedimentos recomendados encontram- trimento das HBPM. Doses superiores, nomeadamente de
-se descriminados na Tabela 16. 5000U tid, podem ser aplicadas neste contexto. Uma vez
Os tempos de segurança recomendados para o ma- que a administração subcutânea implica uma absorção
errática, este grupo de consenso aconselha, antes da rea- nalmente, em situações urgentes, pelo que uma avaliação
lização de técnicas do neuroeixo, um tempo de suspensão caso a caso do risco/benefício deverá ser considerada. No
não inferior a 8-12 horas (Tabela 17). No que diz respeito à que respeita aos inibidores da trombina, a desirudina e o
administração terapêutica de HNF endovenosa, mantêm- argatroban, as várias recomendações existentes não são
-se os tempos de segurança para a abordagem do neu- consensuais, pelo que dada a falta de experiência e dados
roeixo determinados nas recomendações anteriores. Quan- na literatura, este grupo de consenso opta por considerar
to à monitorização do aPTT, não é necessária, por norma, os tempos de segurança referidos nas recomendações da
antes da realização das técnicas do neuroeixo, desde que ESA. 38, 40-41 Assim, os tempos recomendados na aborda-
os valores de aPTT se encontrem na margem terapêutica gem do neuroeixo e bloqueios periféricos encontram-se
do doente (1,5 a 2,5 do valor normal) (Tabela 17). descriminados nas Tabelas 17 e 18.
A utilização de fibrinolíticos e anestesia do neuroeixo
não está recomendada, mas pode ser considerada excecio-
Fondaparinux
• Nos doentes com alterações da função renal (Clearance de Creatinina < 30 mL/min)
Dose Profilática ≥ 36 h ≥ 12 h
devem ser considerados tempos de segurança superiores
Doses ≤ 2,5 mg/dia
• Aconselhado sus-
• Monitorização com INR
Inibidores da pensão ≥ 4 dias; • Iniciar após a retirada do
• Se INR ≥ 1,5 e < 1,8, ponderar risco benefício na realização de Bloqueio
vitamina K • Se INR < 1,5 com- cateter epidural
subaracnoideu (BSA) picada única.
patível com BNE
Tabela 18 - Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos inibidores da hemóstase submetidos a bloqueios periféricos
Bloqueio do plexo
braquial via axilar
De localização mais superficial Sem contra-indicação
Bloqueios distais
De localização
Bloqueio da fascia ilíaca Sem contra-indicação
mais superficial
Bloqueio
Recomendações semelhantes ao neuroeixo pela proximidade da coluna vertebral
paravertebral
Bloqueios do olho Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS CURTAS E FINAS) e abordagens avasculares peribulbar (canto
medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular.
F. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS
9. Douketis J, Spyropoulos A, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman ropean Society of Cardiology (ESC). Hamm CW, Bassand JP, Agewall S,
MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest. Bax J, Boersma E, et al. ESC Guidelines for the management of acute
2012; 141(2 Suppl): 326S-50S. coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
10. Weltermann A. Brodman M, Domanovits H, Eber B, Gottsauner-Wolf elevation: Eur Heart J.2011; 32: 2999-3054.
M, Halbmayer WM, et al. Dabigatran in patients with atrial fibrillation: pe- 28. Task Force on the management of ST-segment elevation acute
rioperative and periinterventional management. Wien Klin Wochenschr. myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg
2012; 124: 340-7. PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, et al. ESC Gui-
11. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, et al. delines for the management of acute myocardial infarction in patients
Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33; 2569-619.
direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommenda- 29. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B,
tions of the Working Group on perioperative haemostasis and the French et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Interven-
Study Group on thrombosis and haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011; tion: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
104: 669-76. Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for
12. Longenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, De Robertis Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124:
E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative bleeding. Gui- e574-e651.
delines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 30. Valgimigli M, Campo G, Monti M, Vranckx P, Percoco G, Tumscitz C,
2013; 30: 270-382. et al. Short versus long-term duration of dual antiplatelet therapy after co-
13. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients ronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation. 125: 2015-16.
undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012; 120: 2954:62. 31. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, Song YB, Chae IH, Lim DS, et al. Six-
14. Favaloro E, Lippi G. The new oral anticoagulants and the future of -month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of
homeostasis laboratory testing. Bioch Medica. 2012; 22: 329-41. drug eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Redu-
ce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study.
15. Huisman MV, Lip GY, Diener HC, Brueckmann M, van Ryn J, Clemens
Circulation. 2012;125:505-13.
A. Dabigatran etexilate for stroke prevention in patients with atrial fibrilla-
tion: resolving uncertainties in routine practice. Thromb Haemost. 2012; 32. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardio-
107:838-47. vascular events: an update of the evidence for the US Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2009; 150: 405-10.
16. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring
M, et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhi- 33. Hall R, Mazer CD. Antiplatelet drugs: a review of their pharma-
bitor: Interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant cology and management in the perioperative period. Anesth Analg.
activity. Thromb Haemost. 2010;103:1116–27. 2011;112:292-318.
17. Van Ryn J, Schurer J, Kink-Eiband M, Clemens A. Reversal of dabi- 34. Rassi AN, Blackstone E, Militello MA, Theodos G, Cavender MA,
gatran-induced bleeding by coagulation factor concentrates in a rat-tail Sun Z, et al. Safety of bridging with eptifibatide for patients with coronary
bleeding model and lack of effect on assays of coagulation. Anesthesio- stents before cardiac and non-cardiac surgery. Am J Cardiol. 2012; 110:
logy. 2014;120:1429-40. 485-90.
18. Grottke O, van Ryn J, Spronk H, Rossiant R. Prothrombin complex 35. Pickett AM, Taylor DA, Ackman ML. Prolonged infusion of eptifiba-
concentrates and a specific antidote to dabigatran are effective ex-vivo tide as bride therapy between bare-metal stent insertion and cardiovas-
in reversing the effects of dabigatran in an anticoagulation/liver trauma cular surgery: case report and review of the literature. Pharmacotherapy.
experimental model. Critical Care. 2014;18:R27. 2010; 30: 127e-133e.
19. Aikhan R, Rayment R, Keeling D, Baglin T, Benson G, Green L, et al. 36. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M,
The acute management of haemorrhage surgery and overdose in patients Welsby IJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients
receiving dabigatran. Emerg Med J. 2014;31:163-8. undergoing cardiac surgery. A randomized controlled trial. JAMA. 2012;
307: 265-74.
20. Turpie AG, Kreutz R, Llau J, Norrving B, Haas S. Management con-
sensus guidance for the use of rivaroxaban - an oral, direct factor Xa inhi- 37. Price MJ. Monitoring platelet function to reduce the risk of ischemic
bitor. Thromb Haemost. 2012; 108: 1-11. and bleeding complications. Am J Cardiol. 2009; 103(Suppl 3): 35A-39A.
21. Ward C, Conner G, Donnan G, Gallus A, McRae S. Practical manage- 38. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H , Kozek S, Llau JV, Sa-
ment of patients on apixaban: a consensus guide. Thromb J. 2013; 11: 1-8. mama CM, et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recom-
mendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthe-
22. Douxfils J, Chatelain C, Chatelain B. Impact of apixaban on routine
siol. 2010; 27: 999-1015.
and specific coagulation assays: a practical laboratory guide. Thromb Hae-
most. 2013; 110: 1-12. 39. Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG,
et al. Risks and benefits of anticoagulant and antiplatelet medication use
23. Dimitrova G, Tulman DB, Bergese SD. Perioperative management of
before cataract surgery. Ophthalmology. 2003; 110: 1784-88.
antiplatelet therapy in patients with drug- eluting stents. HSR Proc Intensi-
ve Care Cardiovasc Anesth. 2012;4:153-67. 40. Reivik HB, Ang UB, Alonen JJ, Vigfússon G, Alahuhta S, Lagerkranser
M. . Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from
24. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eck-
the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine.
man MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy:
Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: 16-41.
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 41. Horlocker T, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK. Regional anes-
Suppl): e326S-50S. thesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy.
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-
25. Bertrand ME. When and how to discontinue antiplatelet therapy.
-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010;35:64-
European Heart J Supplements. 2008; 10(A): A35- A41.
101.
26. Byeong-Keuk B, Myeong-Ki H, Dong-Ho S. A New Strategy for Dis-
continuation of Dual Antiplatelet Therapy. The RESET Trial (REal Safety
and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zo-
tarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol.2012; 60: 1340-8.
27. Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS)
in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the Eu-