Anamnese Linguagem Infantil Lamônica
Anamnese Linguagem Infantil Lamônica
Anamnese Linguagem Infantil Lamônica
Nome completo:____________________________________________________________
Número de Prontuário: ____________________ Data da entrevista ____/_____/_______
Idade: ____ anos _____ meses DN: _____/_____/______ Sexo: ( ) M ( ) F
Nome da Escola: _________________________________________ Horário: ___________
Nome do Pai: _________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Nome da Mãe: ________________________________________ DN: _____/_____/______
Ocupação: ___________________________________ Escolaridade: __________________
Composição familiar: ________________________________________________________
Estagiário: _________________________________________ Data: _____/_____/_______
Supervisor: ________________________________________________________________
QUEIXA: ___________________________________________________________________
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● GRAVIDEZ
● NASCIMENTO
● PRIMEIRA INFÂNCIA
● ESTÁGIOS DO DESEVOLVIMENTO
O bebê chorava de modo diferente quando tinha fome ou dor? [ ] sim [ ] não
Demostrava interesse por pessoas ou objetos? [ ] sim [ ] não
Quais brinquedos têm preferência? _____________________________________________
Desenvolvimento: (idade de ocorrência)
Equilibrar o pescoço: _____ meses Sentar com apoio: _____ meses
Virar: _____ meses Sentar sem apoio: _____ meses
Agarrar objetos: _____ meses Engatinhar: _____ meses
Ficar em pé: _____ meses Primeiros passos: _____ meses
Andava na ponta dos pés? [ ] sim [ ] não
Caia com frequência: [ ] sim [ ] não
Transferia o peso de um lado a outro? [ ] sim [ ] não
Primeiras palavras: __________________________________________________________
Apresenta algum problema de fala? [ ] sim [ ] não. Qual? _________________________
Usa gestos significativos apontando o que deseja? [ ] sim [ ] não
Parou de falar após ter começado? [ ] sim [ ] não
É exposta a mais de uma língua? [ ] sim [ ] não
Entende a língua falada? [ ] sim [ ] não
Acata ordens simples? [ ] sim [ ] não
Tem fala peculiar? [ ] sim [ ] não
Fala muito com objetos, animais ou amigo imaginário? [ ] sim [ ] não
Apresenta fala sem significados (jargão)? [ ] sim [ ] não
Apresenta ecolalia? [ ] sim [ ] não
Usa gestos para se comunicar? [ ] sim [ ] não
Usa algum artefato alternativo para comunicação? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Inicia diálogos? [ ] sim [ ] não
Como chama a atenção das pessoas? [ ] sim [ ] não
Apresenta dificuldade para perceber perigos reais? [ ] sim [ ] não
Usa as pessoas como instrumento: [ ] sim [ ] não
Tem auto-estimulação? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Reagem as mudanças da rotina? [ ] sim [ ] não
É impulsivo? [ ] sim [ ] não
Apresenta algum problema de comportamento? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Forma de brincar de modo estranho: [ ] sim [ ] não
Como é: ___________________________________________________________________
Gosta de toques, beijos e carinhos? [ ] sim [ ] não
Apresenta dificuldade quando a rotina é modificada? [ ] sim [ ] não
Alguma vez foi questionada a audição da criança? [ ] sim [ ] não
Se positivo, a audição foi verificada por um especialista? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________________________________________________________
Alguma vez a criança teve infecção crônica no ouvido? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________________________________________________________
A criança gagueja? [ ] sim [ ] não
A criança tem problema para se comunicar? [ ] sim [ ] não
Tipo: _____________________________________________________________________
A criança sabe cantar? [ ] sim [ ] não
A criança já realizou avaliação com o oftalmologista? [ ] sim [ ] não
Com que idade? ____________ Teve algum diagnóstico? [ ] sim [ ] não
Qual: _____________________________________________________________________
A criança tem controle da bexiga? [ ] sim [ ] não
Começou e completou com que idade? __________________________________________
A criança tem controle dos intestinos? [ ] sim [ ] não
Começou e completou com que idade? __________________________________________
Tem hábitos esfincterianos peculiares? [ ] sim [ ] não
A criança se alimenta sozinha? [ ] sim [ ] não
Começou com que idade? ____________________________________________________
Usa colher? [ ] Usa garfo? [ ] Usa faca? [ ]
Tem dificuldade para se alimentar? [ ] sim [ ] não
Qual? _____________________________________________________________________
Come qualquer alimento? [ ] sim [ ] não
Tem dificuldade para aceitar mudança no cardápio? [ ] sim [ ] não
Engasga com frequência? [ ] sim [ ] não
Usou chupeta? Chupou dedo? Quanto tempo? ___________________________________
Usou mamadeira? Quanto tempo? _____________________________________________
A criança se veste sozinha? [ ] sim [ ] não Com que idade? ________________________
Assinale abaixo: tem problema com:
[ ] Equilíbrio [ ] Falar
[ ] Andar [ ] Cortar com tesoura
[ ] Correr [ ] Vestir
[ ] Segurar lápis [ ] Fazer amizades
[ ] Segurar colher [ ] É destra
[ ] Canhota [ ] Ambidestra
[ ] Não sabe
A criança possui algum hábito(s) ou maneirismo? [ ] sim [ ] não
Quais? ____________________________________________________________________
A criança se dá bem com os pais, irmã ou irmãos? [ ] sim [ ] não
O relacionamento familiar é bom? [ ] sim [ ] não
A criança faz amigos? [ ] sim [ ] não
Prefere amigos da mesma idade [ ] mais jovens [ ] mais velhos [ ] não tem amigos [ ]
A criança dorme só? [ ] sim [ ] não
Problemas de sono? _________________________________________________________
● ESCOLA
● INFORMAÇÃO MÉDICA