Modelo PPP - in 128

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
ANEXO XVII
INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022
PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP
DADOS ADMINISTRATIVOS
1 – CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO: 2 – Nome Empresarial: 3 – CNAE:
5 – BR/PDH: 6 - CPF:
4 – Nome do Trabalhador:
7 – Data de Nascimento: 8 – Sexo (F/M): 9 – Matrícula do Trabalhador no eSocial: 10 – Data de Admissão: 11 – Regime Revezamento:
Empresa fornecer informação

12 – CAT REGISTRADA:
12.1 – Data do Registro: 12.2 – Número da CAT: 12.1 – Data do Registro: 12.2 – Número da CAT:
13 – LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
13.2 –
13.7 – Código
13.1 – Período CNPJ/CEI/ 13.3 – Setor 13.4 – Cargo 13.5 – Função 13.6 – CBO
GFIP/eSocial
CAEPF/CNO
14 – PROFISSIOGRAFIA
14.1 – Período 14.2 – Descrição das Atividades
REGISTROS AMBIENTAIS
15 – EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS
15.4 – 15.9 – Atendimento aos requisitos das

15.6 – 15.7 – NR-06 e NR-01 do MTP pelos EPIs
Intensida 15.5 –
15.3 – Fator de EPC EPI 15.8 – CA informados (*)
15.1 – Período 15.2 – Tipo de/ Técnica
Risco Eficaz Eficaz EPI
Concentr Utilizada Medida Condição Prazo de Periodici Higieniza
(S/N) (S/N) de de Validade dade da ção do
ação Proteçã Funcionam do EPI Troca do EPI
ento do
o EPI
EPI
* Legenda do item 15.9:
16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.4 Nome do profissional legalmente
16.1 – Período 16.2 – CPF 16.3 Registro Conselho de Classe
habilitado
Empresa fornecer Empresa fornecer informação Empresa fornecer informação
informação
RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
Declaramos, para todos fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos,
das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste
documento constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter
privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por
outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.
17 – Data da Emissão do PPP 18 – Representante Legal da Empresa

18.1 – CPF do Representante
18.2 – Nome do Representante Legal
Legal
______/______/_________
_____________________________________________________
(Carimbo da Empresa) (Assinatura física ou eletrônica)
OBSERVAÇÕES
A exposição aos agentes nocivos se dava de forma habitual e permanente.
Declaro para os devidos fins que não houve alteração no meio ambiente do trabalho referente ao período da prestação do serviço até a
data da assinatura do PPP.

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PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

1 – CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO: 2 – Nome Empresarial: 3 – CNAE:

Empresa fornecer informação

14.1 – Período 14.2 – Descrição das Atividades

15 – EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS

15.4 – 15.9 – Atendimento aos requisitos das

* Legenda do item 15.9:

16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

17 – Data da Emissão do PPP 18 – Representante Legal da Empresa

A exposição aos agentes nocivos se dava de forma habitual e permanente.

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