ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

MUNICIPIO DE COSTA RICA

SECRETARIA DE TURISMO, MEIO AMBIENTE, ESPORTE E
CULTURA

REQUERIMENTO PADRÃO
REQUERENTE
Razão Social / Pessoa Física: __________________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: _______________________________________________________________________________________________
Endereço do requerente: ______________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: __________________________________ CEP: ______________________
Telefone: ( ) __________________ Fax: ( ) ___________________ E-mail: _______________________________________
Representante(s) legal(is):
Nome ______________________________________________________________________CPF___________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: __________________________________ CEP: ______________________
Telefone: ( ) __________________ Fax: ( ) ___________________ E-mail: _______________________________________
OBJETO DO REQUERIMENTO ( ) 2ª Via de Licença ou Autorização Ambiental
( ) Licença Prévia – LP ( ) Renovação de Licença Prévia – RLP
( ) Licença de Instalação – LI ( ) Renovação de Licença de Instalação – RLI
( ) Licença de Operação – LO ( ) Renovação de Licença de Operação – RLO
( ) Licença de Instalação e Operação – LIO ( ) Renovação de Licença de Instalação e Operação - RLIO
( ) Autorização Ambiental – AA ( ) Renovação de Autorização Ambiental – RAA
( ) Licença de Operação – PROVE (LOP) ( ) Alteração do Nome Empresarial ou mudança da Titularidade

ATIVIDADE
Código da atividade: ________________ Nome da Atividade: _________________________________________________________;
Código da atividade: ________________ Nome da Atividade: _________________________________________________________;
Código da atividade: ________________ Nome da Atividade: _________________________________________________________;
Descrição e dimensionamento da(s) Atividade(s), de forma resumida:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Enquadramento (sendo licenciamento integrado indicar a categoria da atividade enquadrada como mais impactante segundo a regra
de licenciamento ambiental Estadual): ( ) Categoria I ( ) Categoria II ( ) Categoria III ( ) Categoria IV
Valor do Investimento da(s) Atividade(s): __________________________________________________________________________
Município de localização da atividade: ____________________________________________________________________________
Coordenadas Geográficas da atividade (Datum SIRGAS 2000): Latitude Sul: ____° ____’ ____” e Longitude Oeste: ____° ____’ ____”
Se área urbana, endereço: _____________________________________________________________CEP:____________________
Se área rural, nome da propriedade: ___________________________________ área total (ha): ______________________________
Matrícula (s) (nº/livro/folha/cartório): ______________________________________________________________________________
Outras Informações que possam ser relevantes: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
LICENÇA(S) ANTERIOR(ES) DA ATIVIDADE
Possui Licença ou Autorização Anterior? ( ) Não ( ) Sim, especificar:
Tipo_________________________________________ N°____________ Ano___________ Validade até: ____/____/___
Tipo_________________________________________ N°____________ Ano___________ Validade até: ____/____/___
Tipo_________________________________________ N°____________ Ano___________ Validade até: ____/____/___

PROCURADOR PARA ASSUNTOS RELACIONADOS AO REQUERIMENTO

Nome: _____________________________________________________________ Cargo: _________________________________
Profissão: ____________________________________________ Nº Registro Profissional: ________________________________
Telefone: ( ) ___________________ Fax: ( ) ________________________ Celular: ( ) __________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Município: __________________________________ CEP: ______________________
Está autorizado a receber o documento solicitado? ( ) Sim ( ) Não
Se não, especificar quem está:
Nome:_____________________________________________________________CPF:_____________________________________
Telefones: ( )_____________________________________ E-mail: __________________________________________________

DECLARAÇÃO DO REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL

Declaro que todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos
sob as penas da lei;
Local: _____________________________________________, Data:_________ de _______________________ de ____________
Nome: ____________________________________________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________________________________________
(requerente)