Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

Resumo das recomendações

Vídeo | Podcast

Autores: Silvia Ramos, Letícia Fuganti Campos, Deise Regina Baptista, Maristela Strufaldi,
Daniela Lopes Gomes, Débora Bohnen Guimarães, Débora Lopes Souto, Marlice Marques,
Sabrina Soares de Santana Sousa e Tarcila Ferraz de Campos.
Editor de Seção: Márcio Lauria
Editor Chefe: Marcello Bertoluci
Última revisão em: 13/10/2022
DOI: 10.29327/5238993.2023-8 | Cite este Artigo

Introdução

A terapia nutricional é uma das partes mais desafiadoras do tratamento do Diabetes Mellitus
tipo 2 (DM2), com impacto decisivo na obtenção e na manutenção do controle glicêmico.
Independente do tempo de diagnóstico da doença, a terapia nutricional deve fazer parte do
tratamento do diabetes em todas as suas fases de tratamento.1–4

A terapia nutricional pode retardar ou mesmo evitar o surgimento do DM2 em pessoas em

risco, e suas complicações podem ser preveníveis por meio do bom controle glicêmico. A
terapia nutricional é essencial para a obtenção do bom controle glicêmico e é decisiva para o
sucesso da terapia farmacológica, devendo abordar mudanças de estilo de vida, educação
alimentar, o controle de peso, especialmente através uma alimentação saudável.5,6

De uma forma geral, a orientação nutricional para o DM2 deve ter como base a alimentação
variada e equilibrada. Os objetivos da terapia nutricional são os de atender às necessidades
nutricionais, atingir metas glicêmicas, obtenção e manutenção do peso saudável,
contribuir para o controle da pressão arterial e dos lípides séricos, atuando na prevenção das
complicações micro e macrovasculares associadas ao DM2.7

O manejo nutricional, além da prescrição alimentar, deve também avaliar a parte

comportamental, colocando o indivíduo no centro do cuidado, considerando sempre a

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disposição, as limitações e os recursos do paciente, procurando adaptar as recomendações

às preferências pessoais, em uma tomada de decisão conjunta.

Recomendações

R1 – Em pessoas com pré-DM e sobrepeso ou obesidade, É RECOMENDADO a

restrição calórica, associada à prática de atividade física para a perda de peso e
redução do risco de desenvolver DM2.

Classe I Nível A

Sumário de evidências:

A evidência mais relevante vem do ensaio clínico randomizado Diabetes Prevention

Program (DPP), o qual comparou o impacto da intervenção intensiva em estilo de vida com
o placebo, na progressão para DM2, em 1.079 pessoas com pré-DM e sobrepeso ou
obesidade, com idade entre 25 e 84 anos. A intervenção comportamental de estilo de vida
visava alcançar e manter, no mínimo, 7% de perda de peso ao longo de 3,2 anos de
seguimento por meio de uma dieta saudável (com restrição calórica e baixo índice de
gordura) e 150 minutos de atividade física por semana. O DPP mostrou uma redução de
58% no risco de evolução para DM2 pelo período avaliado.8

Análises de seguimento a longo prazo de 3 estudos semelhantes de intervenção em estilo

de vida mostraram reduções do risco para desenvolver DM2 em cerca de: 43% (7 anos
após o estudo DPS (Diabetes Prevention Study),9 27% após 15 anos do estudo DPP
(Diabetes Prevention Program)10 e 43%, 20 anos após o estudo Da Qing11,nos grupos de
intervenção, comparados aos grupos controles de cada estudo. Esses dados indicam que o
benefício da intervenção nas mudanças de estilo de vida persiste a longo prazo para
prevenir ou postergar o aparecimento do DM2 em pessoas de risco.

Em uma subanálise do estudo DPP, a perda de peso foi o principal fator preditivo para

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redução da progressão para DM2. Para cada kg de peso perdido houve uma redução de
16% no risco de desenvolver DM2, ajustado para atividade física. O menor percentual de
calorias de gorduras e o aumento da atividade física foram preditivas para perda de peso.
Dos fatores dietéticos que contribuíram na perda de peso, a ingestão de carboidratos foi
inversamente associada ao risco de DM2 (-1,14 ± 0,18 kg de peso corporal/100 kcal de
carboidratos, p< 0,0001), assim como o aporte de fibras alimentares (-1,26 ± 0,28 kg/5 g
de fibra, p < 0,0001), enquanto foi positivamente associado à ingestão de gorduras totais
1,25 ± 0,21 kg/100 kcal, p < 0,0001), de gorduras saturadas (1,96 ± 0,46 kg/100 kcal, p <
0,0001) e de proteínas (0,21 ± 0,05 kg/100 kcal, p < 0,0001). Estes achados sugerem que
uma dieta rica em fibras e pobre em gorduras, com redução geral de calorias, é eficiente
em promover perda de peso e prevenir o surgimento do DM2. 12

Uma metanálise de 6 ensaios clínicos randomizados comparou intervenções de estilo de

vida com dieta saudável e atividade física com cuidados usuais, sem intervenções de
estilo de vida, no surgimento de DM2 em 1.816 adultos da população asiática. O
surgimento de DM2 foi observado em 118 de 936 (12,6%) participantes no grupo
intervenção e em 176 de 880 participantes (20,0%) no grupo controle (HR 0,65 (IC 95%
0,51 a 0,81) p=0,0002 I2=0%) resultando em redução relativa de 35% na incidência de
DM2. A redução do risco absoluto para desenvolver DM2 foi de 7,4% (IC95%: 4,0 -10,2).
Esta metanálise sustenta fortemente o valor das modificações de estilo de vida na
prevenção de DM2, especialmente em asiáticos.13

Uso de Fibras e Prevenção de DM2:

R2 – Em pessoas com pré-DM, o consumo de fibras (25-30g ao dia) É

RECOMENDADO por estar associado a menor riscode desenvolver DM2.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

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Em uma metanálise de 8 estudos observacionais, com 22.450 indivíduos avaliados e 3,2

milhões de pessoas-ano, o consumo de fibras (grãos integrais) foi associado a um menor
risco de desenvolvimento de DM2. Comparando uma ingestão de 15-19 g ao dia a uma
ingestão de 25-29g, a redução de risco foi de 16% (RR 0,84 95% IC 0,78-0,90) no grupo com
o maior consumo de fibras. Os dados, entretanto, são de baixa qualidade, com alta
heterogeneidade (I2: 71,2%), não sendo explicada por análise de sensibilidade. A análise de
regressão mostrou que, assumindo que haja linearidade, para cada aumento de 8g na
ingestão de fibras o risco de DM2 diminui 15%. A meta-análise incluiu estudos com adultos e
crianças sem doenças agudas ou crônicas que podiam ou não ter pré-DM.14

A coorte prospectiva NutriNet-Santé rastreou 107.377 pessoas adultas de língua francesa

com regular acesso à internet por meio de questionários para avaliação de ingestão
alimentar, incluindo fibras. Após excluir pacientes com DM1 ou DM2 conhecido, 87.295
participantes foram incluídos com objetivo de avaliar a associação entre ingestão de fibras
(total, solúvel e insolúvel) de diferentes fontes (frutas, vegetais, grãos integrais,
leguminosas, batatas e tubérculos) e o risco de surgir DM2. Foram excluídos os
participantes com menos de 2 anos de seguimento. Os resultados mostraram que o risco
de DM2 foi inversamente associado ao consumo de fibras totais [HR 0,59 (IC 95%: 0,42,
0,82), p-tendência <0,001], para fibras solúveis [HR: 0,77 (0,56, 1,08); p-tendência =
0,02] e para fibras insolúveis [HR: 0,69 (0,50, 0,96); p-tendência = 0,004].15

Redução de açúcar e prevenção de DM2

R3 – A redução do consumo de bebidas contendo açúcares naturais ou adicionados

É RECOMENDADA por estar associado a um maior risco de desenvolver DM2.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

O estudo observacionalconduzido por Drouin-Chartier et al. analisou 2 coortes (Nurses’

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Health Study II (1991-2013) e Health Professionals’ Follow-up Study (1986-2012) para

avaliar a associação entre consumo de bebidas açucaradas e risco subsequente de DM2.
Foram acompanhadas 2.783.210 pessoas sem diabetes surgindo 11.906 novos casos de
DM2. Após os ajustes para o índice de massa corporal (IMC), mudanças iniciais na dieta e
covariáveis de estilo de vida, o aumento da ingestão total de bebidas açucaradas acima
de meia porção ao dia durante 4 anos foi associado a um risco 16% maior de desenvolver
DM2. Por outro lado, a substituição de uma porção ao dia ( bebida açucarada por água,
café ou chá não adoçadas artificialmente) foi associada a uma redução de 2 a 10%.16

Imamura et al, em revisão sistemática com metanálise, investigaram associações entre o

consumo de bebidas adoçadas com açúcar e incidência de DM2 na adiposidade em uma
população com risco aumentado para DM2. Foram incluídas 17 coortes (38.253
casos/10.126.754 pessoas-ano). O maior consumo de bebidas adoçadas com açúcar foi
associado à incidência 13% maior de DM2, em relação a consumir apenas uma porção ao
dia, após ajustes para adiposidade.17

Nota importante 1: Nutrição e risco de DM2

Não existe uma estratégia alimentar universal para prevenir ou retardar o início do DM2.
Incentivar a perda de peso estruturada em um plano alimentar saudável, com redução de
calorias, redução de gorduras saturadas e aumento da ingestão de fibras, associado à
prática de atividade física é essencial.
A adoção de um padrão de alimentação saudável leva em conta as preferências
individuais, permitindo, assim, a adesão ao tratamento nutricional a longo prazo.18

Perda de Peso e Controle Glicêmico:

R4 – Em pessoas com DM2 que apresentem sobrepeso ou obesidade É

RECOMENDADO perder, no mínimo, 5% do peso corporal inicial para melhora do
controle glicêmico.

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Classe I Nível A

Sumário de evidências:

O estudo Look-AHEAD foi um ensaio clínico que avaliou o impacto de uma intervenção
intensiva em estilo de vida nos desfechos cardiovasculares, morbimortalidade, alterações
de peso e controle glicêmico de pessoas com DM2. Foram randomizadas mais de 5.000
pessoas com DM2 e excesso de peso, sendo alocadas em grupos de intervenções
intensiva em mudança no estilo de vida ou em um grupo controle, o qual recebeu apenas
assistência usual. A intervenção intensiva foi implementada com sessões individuais
semanais e três reuniões de grupo mensais por 6 meses, seguido por uma sessão
individual e duas reuniões de grupo mensais durante os meses seguintes por 7 a 12
meses. Do segundo ao quarto ano de intervenção, os participantes tiveram apenas uma
visita e um segundo contato via e-mail, correio ou telefone a cada mês. Ao final do
primeiro ano 1, os participantes do grupo de intervenção intensiva em estilo de vida (IEV)
perderam 8,6±6,9% do peso inicial, enquanto o grupo que recebeu educação usual em
diabetes (EDU) perdeu apenas 0,7 ± 4,8% (p<0,001). Uma proporção de 55,1% dos
participantes do grupo IEV atingiu a meta de perder ≥7% do peso inicial, em comparação
com apenas 7% dos indivíduos no grupo EDU ( p < 0,001). No grupo IEV, a HbA1c reduziu
de 7,3 para 6,0% (p < 0.001), enquanto que no EDU ela se manteve estável.19

O estudo DIRECT foi um estudo randomizado aberto, realizado em 49 centros de atenção

primária na Inglaterra e Escócia, que recrutou 306 indivíduos com até 6 anos de
diagnóstico de DM2 e sobrepeso ou obesidade e avaliou a capacidade da perda de peso
intensiva em promover remissão do DM2. A intervenção se constituiu em retirada dos
antidiabéticos e introdução de uma dieta baseada em fórmula dietética de baixa caloria
(825-853 kcal/dia com 59% carboidratos, 13% de gorduras, 26% de proteinas e 2% de
fibras ), com o objetivo de atingir uma perda de 15kg. Nesse estudo, 24% dos pacientes
no grupo de intervenção apresentaram uma perda de peso maior do que 15 kg após 12
meses. Foi demonstrada uma taxa de remissão de DM2 de 46%, sendo que, no subgrupo
que perdeu mais de 15 kg, chegou a 86%.18 Demonstrou-se que os benefícios da perda de
peso são progressivos e que perdas maiores podem maximizá-los, desde que seja viável e

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segura, sendo mais vantajosa quanto mais próximo do diagnóstico de DM2 for a perda de
peso.20

O estudo ADDITION-Cambridge21 foi uma coorte prospectiva conduzida com a inclusão de

867 participantes com DM2 recém-diagnosticados e idade entre 40-69 anos com o objetivo
de avaliar se a mudança de comportamento e a perda de peso estariam associados a
remissão do diabetes no seguimento de 5 anos. A remissão do diabetes foi alcançada em
257 participantes (30%) em 5 anos de acompanhamento. Em comparação com as pessoas
que mantiveram o mesmo peso, quem alcançou acima de 10% de perda de peso no
primeiro ano após o diagnóstico teve maior probabilidade de remissão [HR 1,77 (IC 95%
1,32 – 2,38; p <0,01)]. Nos 1-5 anos subsequentes, alcançar ≥10% de perda de peso
também foi associado à remissão [HR 2,43 (IC 95% 1,78 a 3,31); p<0,01].19

Nota importante 2: Individualizar a estratégia nutricional

A estratégia nutricional deve ser individualizada e adaptada à realidade de cada paciente

para melhor adesão. O incentivo à perda de peso para pessoas com diabetes e sobrepeso
ou obesidade deve fazer parte da rotina de cuidados no tratamento nutricional.
A perda de peso deve ser programada de acordo com o plano de tratamento considerando
o tempo, a idade, a rotina, as comorbidades e os recursos do paciente.

Aspectos gerais da terapia nutricional no DM2

R5 – Diversas abordagens nutricionais são capazes de melhorar o controle

glicêmico do paciente com DM2. De uma forma geral, É RECOMENDADO que sigam
uma dieta balanceada, com restrição de carboidratos simples ou refinados de
rápida absorção.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

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Uma metanálise em rede avaliou a eficácia comparada de diferentes abordagens

dietéticas no controle glicêmico de pacientes com DM2. Foram incluídos ensaios clínicos
randomizados com intervenção dietética de, no mínimo, 12 semanas, em adultos com
DM2, cujo desfecho era HbA1c e glicemia de jejum. Um total de 56 estudos foi incluído,
comparando 9 abordagens dietéticas, envolvendo 4.937 participantes. As 9 abordagens
incluíram: dieta de baixa gordura, dieta vegetariana, dieta mediterrânea, dieta
hiperproteica, dieta com restrição moderada de carboidratos, dieta com baixo conteúdo de
carboidratos, dieta de baixo índice glicêmico, dieta paleolítica e dieta controle. A
metanálise mostrou que todas as abordagens foram capazes de reduzir significativamente
a HbA1c (reduções de -0,82% a -0,47%) e a glicemia de jejum, (reduções de -29 a -18
mg/dL) em comparação a uma dieta controle. De acordo com esta metanálise, a dieta
mediterrânea foi a mais efetiva abordagem para melhorar o controle glicêmico no DM2. 22

A SBD ressalta, como opinião de experts, que a ingestão de carboidratos deve priorizar
alimentos ricos em fibras e minimamente processados. Pessoas com diabetes devem
reduzir a ingestão de carboidratos refinados e de açúcares adicionados, priorizando
carboidratos de baixo índice glicêmico, vegetais, legumes, frutas, laticínios e grãos
integrais.

Restrição de carboidratos e controle glicêmico

R6 – Em adultos, não-gestantes, com DM2, a redução de carboidratos totais PODE

SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico.

Classe IIb Nível B

Sumário de evidências:

A restrição de carboidratos para obtenção de melhora do controle glicêmico em pacientes

com DM2 é um tema controverso. Um grande número de estudos propõe diferentes
restrições de carboidratos, mas os resultados são conflitantes em respeito ao controle

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glicêmico. Uma revisão sistemática com metanálise avaliou o efeito da restrição de

carboidratos no controle glicêmico em pacientes com DM2. Um total de 1.402 estudos
randomizados foi obtido, sendo que, em apenas 25 foi comparada a restrição de
carboidratos a uma dieta controle com determinação da HbA1c. Não foram observadas
diferenças na HbA1c entre as dietas, havendo grande heterogeneidade (HbA1c -0,09% IC
95% -0,21, 0,08 p=0,30 I2 72%. No entanto, na análise de subgrupo, as dietas contendo
menos carboidratos (50-130 g) resultaram em uma redução de HbA1c de 0,49% ( IC95%
-0,75, -0,23 p<0,001 I2 0%), sugerindo um efeito significativo em favor das dietas com
baixo carboidrato quando a restrição é mais severa e com menos de 6 meses de
duração.23

Um ensaio clínico randomizado comparou o efeito de uma dieta baixa em carboidrato e

rica em gordura (14% de carboidratos, 28% de proteínas e 58% de gordura, sendo < 10%
saturada) com uma dieta rica em carboidratos de baixo índice glicêmico (53%) com 17%
de proteínas, e 30% de gorduras (<10% saturadas) em pessoas com DM2. O estudo
incluiu 115 pessoas com DM2 e obesas, com idade média de 58 anos e HbA1c basal de
7,3%. Os desfechos foram o controle glicêmico e parâmetros de risco cardiovascular. Um
total de 61 pacientes completou o estudo. A redução da HbA1c, da glicemia de jejum e do
peso foram similares em ambos os grupos, indicando não haver diferença significativa
entre a proporção de carboidratos e o controle glicêmico neste estudo. Houve, entretanto,
redução da necessidade de medicações para DM2, nos pacientes submetidos à dieta com
baixo carboidrato, mesmo após 2 anos.24

Restrições ou excessos de carboidratos na prescrição dietética de pacientes com DM2

devem ser vistas com cautela. Estudos epidemiológicos têm mostrado haver associação
com aumento de mortalidade, tanto com a restrição de carboidratos quanto com o
excesso de carboidratos na dieta. Resultados de metanálises que incluíram estudos de
coorte na América do Norte e na Europa sugerem associação entre baixa ingestão de
carboidratos e maior mortalidade em pessoas sem diabetes. Por outro lado, o estudo PURE
(Prospective Urban Rural Epidemiology study, em 18 países, com 135.335 indivíduos
acompanhados ao longo de 7,4 anos reportou que a ingestão elevada de carboidratos
também está associada a aumento de mortalidade.25 Por outro lado, o estudo

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observacional de coorte, Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), avaliou a

relação entre ingestão de carboidratos e mortalidade em 15.428 adultos de 45 a 65 anos
em 4 comunidades americanas, entre 1987 e 1989 com questionários dietéticos. Durante
os 25 anos de seguimento houve 6.283 mortes. Após a análise multivariada, evidenciou-
se a existência de uma curva de mortalidade em U relativa a ingestão de carboidratos.
Nessa curva, o percentual de ingestão de carboidratos de 50-55% do valor energético total
foi o percentual que foi associado ao menor risco de mortalidade. Estes dados fornecem
evidências importantes de que, tanto dietas com restrições de carboidrato como as com
excesso devem ser vistas com cautela.26

Nota importante 3: Percentual de Carboidratos

Para determinar o melhor padrão alimentar e permitir alcançar a maior aderência a longo
prazo, a distribuição de carboidratos na dieta deve considerar a qualidade das fontes
alimentares, os valores e preferências pessoais e os objetivos. 27
O termo “low carb” inclui dietas que ofertam desde 100g até menos de 50g de carboidrato
por dia. 28
As dietas muito pobres em carboidratos podem resultar em cetose e são contra-indicadas
em gestantes e lactantes. Pacientes com doença renal crônica, pacientes
usando inibidores de SGLT2, e pacientes com distúrbios alimentares devem evitar dietas
cetogênicas.28
Pacientes em uso de insulina devem ser avaliados individualmente de acordo com o
esquema utilizado.

Quadro 1 – Classificação dos percentuais de carboidratos na dieta.

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 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

Adaptado de Feinman RD e cols, 2015 29

Índice glicêmico e controle glicêmico

R7 – A utilização do índice glicêmico e da carga glicêmica para melhorar o controle

glicêmico em pessoas com DM2 PODE SER CONSIDERADA, quando os alimentos
forem consumidos de forma isolada.

Classe IIb Nível B

Sumário de evidências:

A efetividade da utilização do índice glicêmico para ajustes da alimentação com o objetivo

de melhorar a glicemia pós-prandial em pessoas com DM2 é, no entanto, controversa.

Uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados comparou o

efeito de dietas de baixo índice glicêmico com dietas de alto índice glicêmico ou dietas-
controle na glicemia de jejum e HbA1c de pacientes com DM2. Somente 9 estudos
atingiram os critérios de inclusão e, destes, 6 foram usados na metanálise. Os estudos
incluídos tinham duração de 2 semanas a 22 meses. Os resultados mostraram que, em 2
estudos, a dieta com baixo IG resultou em melhora da HbA1c comparativamente a dietas

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 11

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

com alto IG e com dieta controle, porém em 4 outros estudos não houve diferença na
HbA1c. Em relação à glicemia de jejum, a dieta com baixo IG mostrou melhora em 4 dos 7
estudos. O efeito médio na HbA1c com dieta com baixo IG na metanálise foi 22% menor
com baixa heterogeneidade. Após análise de sensibilidade, o efeito se manteve. O efeito
médio da dieta de baixo IG na glicemia de jejum foi de apenas 6,5 mg/dl, não sendo
significativo após análise de sensibilidade. Esta metanálise mostra haver um efeito apenas
discreto na HbA1c com a utilização de dietas com baixo IG.30

A melhor evidência para se avaliar o efeito da dieta com baixo índice glicêmico a longo
prazo vem do ensaio clínico randomizado de Wolever, et al. O estudo buscou comparar os
efeitos de 3 dietas ao longo de 1 ano no controle glicêmico de pacientes com DM2. Foi
utilizado uma dieta com alta quantidade de carboidratos com alto IG, uma dieta com alta
quantidade de carboidratos e baixo IG e uma dieta com baixa quantidade de carboidratos.
Ao total, 162 indivíduos foram incluídos no estudo. Após 12 meses de dieta de baixo IG, a
glicose de jejum foi maior (p=0,04), mas a glicose pós prandial (2 h) foi menor (p=0,01). O
peso corporal e a HbA1c não diferiram significativamente entre as dietas. Com a dieta de
baixo IG, os níveis médios de triglicérides foram 12% maiores e o de colesterol HDL 4%
menor do que com a dieta reduzida em carboidrato, mas a diferença na proporção de
colesterol total para HDL desapareceu após 6 meses. Em pessoas com DM2, tratadas
apenas com dieta, a HbA1c em longo prazo não foi afetada pela alteração do IG ou pela
quantidade de carboidratos. A diferença no colesterol HDL entre as dietas desapareceu
por volta de 6 meses. No entanto, por causa das reduções sustentadas na glicose pós-
prandial, uma dieta com baixo IG pode ser considerada no manejo dietético do DM2.31

Nota importante 4: Ingestão de açúcares refinados

Pessoas com DM2 devem ser encorajados a diminuir a ingestão de carboidratos refinados
e açúcares adicionados, e a priorizar o uso de carboidratos de vegetais, legumes,
leguminosas, frutas, laticínios e grãos integrais, o que favorece a redução do índice
glicêmico das refeições.

Proteínas e balanço energético

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R8 – Em pessoas com DM2 e função renal preservada, É RECOMENDADO o

consumo de proteínas entre 15 a 20% do valor energético total diário, podendo
variar de 1 a 1,5g/kg/dia.

Classe I Nível C

Sumário de evidências:

Baseado em opinião de experts, a SBD recomenda o consumo de 1 a 1,5 g de

proteínas/kg/dia para promover balanço nitrogenado positivo, prevenção da sarcopenia e
manutenção da massa muscular, com benefícios no controle glicêmico e na saciedade.A
prescrição de proteínas deve ser individualizada, considerando o diagnóstico nutricional,
as necessidades de crescimento e desenvolvimento, o exercício físico e o controle
glicêmico. Indivíduos com comprometimento renal ou com necessidades proteicas
elevadas devem seguir recomendações específicas para o quadro clínico. 32,33

Além da adequação da quantidade de proteína consumida, é importante assegurar o

consumo de proteínas ricas em aminoácidos essenciais, sobretudo leucina, que pode
compensar a perda muscular, promover balanço positivo de proteína e reduzir a
sarcopenia.34

Embora os carboidratos sejam os macronutrientes com maior impacto na glicemia pós-

prandial, tem sido demonstrado que a gordura e a proteína da dieta também podem afetar
significativamente o perfil glicêmico pós-prandial. 35

Nota importante 5: Proteínas

Existe associação entre a sarcopenia e DM2. A redução da massa muscular é ao mesmo

tempo causa e consequência da resistência à insulina, e por isso preservar a massa
muscular é fundamental.36
Fontes de carboidratos ricos em proteínas não devem ser consideradas para tratar ou

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prevenir hipoglicemia em pacientes portadores de DM.37

Lipídios e balanço energético

R9 – O consumo de gorduras totais, em adultos com DM2, deve ser entre 20-35%
das calorias diárias. É RECOMENDADO priorizar a utilização de ácidos graxos mono
e poliinsaturados em detrimento de gorduras saturadas, por estarem associados à
menor incidência de doenças cardiovasculares.

Classe I Nível C

Sumário de evidências:

A SBD considera, como opinião de experts, que a quantidade de lipídios na dieta para
adultos com DM2 deva ser em torno de 20 a 35% das calorias diárias, semelhante à
população geral. Não há evidências de que seja necessário percentuais diferentes para
indivíduos com diabetes.33

Um estudo de coorte avaliou a associação do consumo de gorduras saturadas

comparativamente a gorduras poliinsaturadas em relação ao risco de doença coronariana
(DAC). Foram utilizados dados de 84.628 mulheres do Nurse’ s Health Study entre 1986 e
2010 e de 42.908 homens do Health Professionals follow up study de 1986 a 2010, os
quais não apresentavam diabetes, doença cardiovascular ou câncer no início. Durante 24
a 30 anos de seguimento, foram documentados 7.667 casos incidentes de DAC. As
maiores ingestões de PUFA foram significativamente associadas a menor risco de DAC. A
substituição de 5% da ingestão de energia de gorduras saturadas por ingestão equivalente
de (PUFA) ou de ácidos graxos monoinsaturados (MONO) foi associada, respectivamente, a
um risco 25% e 15% menor para DAC (PUFAs, HR: 0,75, IC 95%: 0,67 a 0,84; p <0,0001;
MONO, HR: 0,85, IC 95%: 0,74 a 0,97; p = 0,02.38

Dietas com baixos níveis de gordura saturada como a dieta DASH (Dietary Approach to

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Stop Hypertension) foram associadas a menor incidência de doença cardiovascular. A

dieta DASH enfatiza o consumo de frutas, legumes, laticínios desnatados/com baixo teor
de gordura, grãos integrais, nozes e limita a gordura saturada, colesterol, carnes
vermelhas e processadas, doces, açúcares adicionados, sal e bebidas açucaradas.
Revisões sistemáticas e metanálises mostram que a dieta DASH foi associada à diminuição
da incidência de doenças cardiovasculares [RR, 0,80 (0,76–0,85)], doença cardíaca
coronária [RR 0,79 (0,71–0,88)] e acidente vascular cerebral [RR 0,81 (0,72–0,92)].39

Fibras no controle glicêmico do DM2

R10 – Em adultos com DM2, É RECOMENDADO o uso de fibras dietéticas na

quantidade 14g/1000 kcal, com um mínimo de 25g por dia, para melhorar o
controle glicêmico e atenuar hiperglicemia pós-prandial.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

Uma metanálise de estudos de coorte prospectivas e ensaios clínicos randomizados

avaliou o efeito de maior ingestão isolada de fibras em pessoas com pré-Diabetes,
diabetes gestacional, DM1 e DM2 na mortalidade cardiovascular e por todas as causas e
no controle glicêmico. Nos estudos de coorte houve associação inversa mostrando que o
maior consumo de fibras se associou a menor risco de mortalidade prematura. Nos
ensaios clínicos o aumento da ingesta de fibras se associou a melhora do controle
glicêmico e de outros fatores de risco cardiovasculares.41 A HbA1c melhorou com as
intervenções em comparação com os controles (diferença média de −2,00 mmol/mol,
IC95% −3,30 a −0,71). Os níveis de glicose em jejum também melhoraram com o
aumento da ingestão de fibras (diferença média de -10,08, IC 95% -13,14 a -6,84) mg/dL.
Benefícios adicionais foram vistos no peso corporal, lípides séricos e marcadores
inflamatórios. Esses benefícios não se limitaram a um tipo de fibra. Com base nessas
descobertas, aumentar a ingestão diária de fibras dietéticas em 15 g/dia até um total de

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 15

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

35 g/dia deve ser considerado como meta razoável para reduzir o risco de mortalidade
prematura em adultos com diabetes.40

Uma metanálise avaliou a relação entre ingestão de fibras e controle glicêmico em

pacientes com DM2. Um total de 15 estudos randomizados abordaram o aumento da
ingestão de fibras como intervenção, avaliando como desfechos a HbA1c e a glicemia de
jejum. Os estudos usaram como intervenção a ingestão de fibras variando entre 4 e 40
g/dia. A intervenção mais utilizada foi a suplementação de 15g/dia. Em geral, a metanálise
mostrou que a intervenção de fibras foi pouco mais efetiva do que o placebo, reduzindo a
HbA1c em 0,26% (IC95% 0,02-0,51), com possível risco de viés de publicação. Em relação
à glicemia de jejum, a intervenção com fibras foi mais efetiva do que o placebo, reduzindo
a glicemia em torno de 15 mg/dL (IC95% 8,29-22,52).41

Nota importante 6: Fibras

A meta de fibras deve ser individualizada e obtida gradualmente, para minimizar

desconfortos gastro-intestinais.
A ingestão de fibras por meio de alimentos naturalmente ricos em fibras é preferível em
comparação aos suplementos de fibras, pela presença de outros micronutrientes.

Nota importante 7: Edulcorantes Não-Nutritivos no DM2

Não encontramos evidências conclusivas sobre efeito benéfico ou deletério atribuído ao

uso de edulcorantes não-nutritivos (ENN) no controle glicêmico de pacientes com DM2,
tanto em comparação com o açúcar, como com adoçantes nutritivos ou placebo. Por esta
razão, o seu uso não deve visar a melhora do controle glicêmico, embora possa ser
utilizado em substituição ao açúcar no intuito de redução de valor calórico consumido.
Os edulcorantes não nutritivos (ENN) podem auxiliar na redução da ingestão de
carboidratos (sacarose) e de calorias, porém deve-se tomar cuidado com a compensação
com outras fontes alimentares.43

Sumário de evidências:

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 16

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

Uma metanálise da Cochrane avaliou nove ensaios clínicos randomizados e controlados

com duração de 4 a 10 meses, para avaliar o efeito dos ENN na HbA1c e no peso de
pessoas com DM1 e DM2. Em 3 estudos (n=72) foi feito uma comparação direta com o
açúcar. A HbA1c foi, em média, 0,4% maior no grupo ENN (IC95% -0,5 a 1,2) porém sem
atingir significância (p=0,44) em relação ao grupo açúcar, com evidências de muito baixa
certeza. Também não houve diferença significativa no peso. A diferença média observada
não foi significativa[ -0,1kg ( IC95% -2,7 a 2,6 p=0,96)]. Em 5 trials comparando ENN com
placebo, não houve diferença na HbA1c nem no peso. Os autores relatam que as
evidências são inconclusivas, considerando os efeitos do consumo de ENN em comparação
com açúcar, placebo ou adoçantes nutritivos de baixa caloria, tanto na HbA1c como no
peso.44

Uma revisão sistemática com metanálise, incluindo estudos de intervenção em pessoas

com e sem diabetes, analisou o efeito agudo da ingestão de ENN na glicose pós-prandial
(GPP) e nas respostas secretórias de insulina pós-prandial (IPP). Foram incluídos 34
ensaios com a GPP e 29 com a IPP como desfechos, respectivamente. Não foram
encontradas diferenças significativas nos efeitos de ENN na GPP e na IPP em comparação
aos grupos controle. Os resultados não diferiram pelo tipo ou dose de ENN consumido, ou
pelo tipo de co-intervenção ou pelos níveis de glicemia e insulina em jejum. Entre os
pacientes com DM2, entretanto, a GPP foi um pouco menor após a exposição aos ENN em
comparação ao controle de -0,54 mg/dL (IC 95%: -0,53, -0,07). 45

Fórmulas e Controle Glicêmico

R11 – A utilização de fórmulas nutricionais especializadas para diabetes (oral ou

enteral) PODE SER CONSIDERADA como adjuvante para melhora do controle
glicêmico em pessoas com DM2.

Classe IIb Nível A

Sumário de evidências:

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 17

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

Uma revisão sistemática com metanálise avaliou o benefício do suporte nutricional (oral
ou por tubo), comparando o suporte nutricional com cuidados de rotina e comparando
fórmulas padrão com fórmulas específicas para diabetes, contendo altas proporções de
ácidos graxos monoinsaturados, frutose e fibras. O principal desfecho de interesse foi o
controle glicêmico. A revisão incluiu 16 estudos clínicos randomizados com suplementos
orais e 7 estudos com nutrição por tubo, com um total de 784 pacientes incluídos. Em
comparação com as fórmulas-padrão, as fórmulas específicas para diabetes reduziram
significativamente o incremento na glicemia pós-prandial em 18,54 mg/dL [IC95% -10,44 a
-24,46], sem aumento de episódios de hipoglicemia. Importante mencionar que essas
fórmulas continham 40-50% de energia derivada de MUFA (>60% gordura) com baixo
conteúdo de carboidratos (35-40%), sendo que 15% era derivado de frutose, além de um
alto conteúdo de fibras.46

Uma revisão sistemática com metanálise avaliou a efetividade de fórmulas enterais

específicas para diabetes (DSF) e de fórmulas-padrão (SF) em parâmetros cardio-
metabólicos de pessoas com DM2. As DSF têm baixo índice glicêmico por conterem
frutose e grande quantidade de ácidos graxos monoinsaturados, enquanto que as SF
contém altas concentrações de carboidratos e baixa quantidade de lipídios. Quatorze
estudos foram incluídos na revisão sistemática e 5 incluídos na metanálise. Houve redução
significativa da glicemia de jejum no grupo DSF comparado ao grupo SF, com diferença
média de -1,15 mmol/L (IC 95% -2,07, -0,23 p=0,01). A HbA1c foi menor no grupo DSF (p
= 0,005) em 3 de 4 estudos pequenos com alta heterogeneidade.Os resultados da
metanálise sugerem um pequeno benefício induzido por DSF no controle glicêmico.47

Sanz-Paris et al, em revisão sistemática que incluiu 18 estudos e um total de 845 adultos
com DM1 e DM2, demonstraram que fórmulas específicas para diabetes (DSF) com alto
conteúdo de MUFA ácidos graxos monoinsaturados, quando comparadas às fórmulas-
padrão (SF), reduzem a glicemia pós-prandial(-27,54 mg/dL; IC95%: -43,92 a -10,98], a
área sob a curva de insulina (-0,65; IC95% -1,03 a -0,26), a glicemia média ( -7,38 mg/dL;
IC 95% -11,34; -3,42) e a HbA1c (-0,63, IC95% -1,21 a -0,05). Em todos os estudos as DSF
obtiveram mais de 20% da energia total a partir de MUFA, variando entre 26 e 35%.48

Nota Importante 8: Suplementos

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 18

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

A composição dos suplementos especializados resulta em saciedade prolongada, por isso

o suplemento especializado deve ser usado longe das refeições principais.49
Quando, mesmo com o aconselhamento nutricional, a ingestão calórica for insuficiente, o
suplemento oral poderá ser ofertado 2 a 3 vezes ao dia, preferencialmente com fórmula
especializada para diabetes.

Nota importante 9: Probióticos

O uso de pré ou probióticos como adjuvantes para o controle glicêmico não possui
evidência científica robusta até o momento. Mais estudos clínicos bem desenhados em
humanos são necessários para melhor definição da sua utilidade na prática clínica.50

Suplementos nutricionais para redução do peso no DM2

R12 – O uso de suplementos nutricionais como substitutos parciais de refeições

PODE SER CONSIDERADO como estratégia nutricional adjuvante para redução de
peso em pessoas com pré-diabetes e DM2 que estejam com sobrepeso/obesidade.

Classe IIb Nível A

Sumário de evidências:

O uso de substitutos de refeição como estratégia para perda de peso apresentou

resultados positivos em alguns estudos. O estudo Look-AHEAD procurou avaliar o impacto
de intervenções intensivas em medidas de estilo de vida na incidência de doenças
cardiovasculares e da mortalidade cardiovascular. A intervenção intensiva (ILI) incluia
dieta (1200-1800 kcal calculada com base no peso inicial, com <30% de gorduras e >15%
de proteínas), atividade física e modificações comportamentais com o objetivo de atingir e
manter uma perda de peso de 7% do peso no primeiro ano, mantendo-a nos anos
subsequentes. Ao grupo ILI foi oferecida, opcionalmente, a substituição de até 2 refeições

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 19

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

por dia com suplementos alimentares, embora não tenha ocorrido randomização por esse
fator. Os pacientes eram assistidos semanalmente nos primeiros 6 meses e 3 vezes ao
mês, nos 6 meses seguintes. O grupo controle (DSE) usou um protocolo padrão focado em
dieta, atividade física e suporte social e 3 sessões de grupo durante. Foram incluídos
5.145 adultos com sobrepeso e obesidade e DM2. Ao final do ano 1, 55,1% dos
participantes do ILI atingiram a meta de perder ≥7% do peso inicial, em comparação com
apenas 7% dos indivíduos do grupo DSE (p < 0,001). Houve relação direta entre a perda
de peso e o número de substitutos de refeição utilizados. No subgrupo que utilizou
substitutos de refeição, aqueles que consumiram 608 unidades de substitutos de refeição
ao ano, quando comparados aos que consumiram 117 unidades ao ano, apresentaram
uma chance 4x maior de alcançar a meta de perda de peso de 7% ou 10% do peso inicial.
51

Um ensaio clínico randomizado procurou avaliar o efeito de uma intervenção com

substitutos de refeição associado a um plano de dieta de baixa calorias (tDNA) comparado
a cuidados usuais, na HbA1c de pacientes com DM2. Chee e cols randomizaram 230
pessoas com DM2 e sobrepeso ou obesidade, os quais tinham HbA1c entre 7%-11% para
receber cuidados usuais (UC) ou tDNA por 6 meses. A intervenção de tDNA consistia em
um plano estruturado de refeições de baixa caloria, substitutos de refeições específicos
para diabetes e aumento da atividade física. Além disto, os participantes eram
aconselhados por meio de entrevista motivacional (tDNA-MI) ou aconselhamento
convencional (tDNA-CC). Aos 6 meses, a HbA1c diminuiu significativamenteno grupo tDNA-
MI (-1,1±0,1%, p<0,001) e no grupo tDNA-CC (-0,5±0,1%, p=0,001), mas não no grupo
controle UC (-0,2±0,1%, p= NS). O peso corporal também reduziu no tDNA-MI (-6,9±1,3
kg, p<0,001) e no tDNA-CC (-5,3±1,2 kg, p<0,001), mas não no grupo controle UC
(-0,8±0,5 kg, p=NS). Os pacientes no grupo tDNA-MI tiveram glicose plasmática em jejum
significativamente mais baixa: -19,8±5,4 mg/dL, p<0,001. Quanto maior a perda de peso
obtida no primeiro ano de tratamento maior a correlação com a redução HbA1c p<0,05. 52

Em uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECR), 49

estudos (n= 12.461 participantes) avaliaram adultos obesos ou com sobrepeso, com
idade entre 18 e 75 anos, com diagnóstico de DM2. Os desfechos primários foram peso
e/ou IMC. Estimativas agrupadas de educação combinadas com substitutos de refeições

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 20

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

com baixo teor calórico e baixo teor de carboidratos (-2,48, IC 95% -3,59, -1,49, I 2 = 98%)
ou dietas (-1,25, IC95% -2,11, -0,39, I 2 = 95%) ou substitutos de refeição com baixo teor
de gordura (-1,15, 95% CI -2,05, -1,09, I 2 = 85%) pareceram mais eficazes. Embora com
grande heterogeneidade, a perda de peso foi maior em 1 ano nos pacientes que
consumiram substitutos de refeição quando comparados a outras dietas alternativas.
Quando agrupados adequadamente com estratégias de educação nutricional podem ser
considerados para perda de peso. 53

Alguns estudos avaliaram o efeito de substitutos totais de refeição e obtiveram resultados

expressivos no controle do peso e controle glicêmico. No OPTIWIN Study, 273
participantes obesos foram randomizados para um plano alimentar baseado em comida
versus intervenção com substitutos de refeição. Ao final de 26 semanas, o grupo
intervenção apresentou perda de 12,4% do peso inicial versus 6% no grupo controle, e
melhor manutenção da perda ao longo de 52 semanas.81

No estudo DiRECT 18 a substituição total de refeições por substitutos entre 3-5 meses
também levou à perda de mais de 15kg em 24% dos participantes e à remissão do DM2
em 46% dos participantes no grupo intervenção. Mais de um terço destes pacientes
mantiveram a remissão do DM2 após 24 meses.54

Programas estruturados e adesão ao tratamento nutricional

R13 – Programas estruturados, incluindo grupos de mudança de estilo de vida e

educação nutricional, SÃO RECOMENDADOS para melhorar a adesão, a redução de
peso e o controle glicêmico em pessoas com DM2 e pré-DM, com sobrepeso ou
obesidade.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

Um ensaio clínico randomizado comparou o efeito de três estratégias de terapia

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 21

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

nutricional na HbA1c e em fatores de risco cardiovasculares de pessoas com DM2 ao longo

de 16 semanas. Foram randomizados 108 adultos obesos ou com sobrepeso e DM2 em 3
grupos. O grupo A recebeu um plano alimentar individualizado com consultas presenciais
com nutricionista; O grupo B recebeu plano alimentar estruturado por meio de consulta
presencial com nutricionista e o grupo C recebeu plano estruturado alimentar por meio
consultas semanais por telefone, por nutricionista. Após 16 semanas, os 3 grupos
reduziram significativamente a ingestão calórica. A HbA1c não se alterou no grupo A, mas
reduziu significativamente no grupo B (-0,66% IC95% -1,03 a -0,30) e C (-0,61% IC95%
-1,0 a -0,23); p<0,001. Os grupos B e C tiveram também reduções significativas no peso.
O plano estruturado isoladamente melhorou a glicemia em comparação ao plano
individualizado em pacientes com DM2, obesos ou com sobrepeso. 55

As intervenções educacionais baseadas em grupos parecem ser mais efetivas do que os

cuidados habituais. Uma revisão sistemática com metanálise avaliou 47 estudos (n=8533)
que abordaram a eficácia de intervenções baseadas em grupos educativos em
comparação a intervenções individuais ou cuidados usuais, para melhorar o controle
glicêmico de pessoas com DM2. As maiores reduções de HbA1c ocorreram com a
educação em grupos em comparação aos controles após 6 a 10 meses de intervenção (-3
mmol/mol (0,3%); IC 95%: -0,48, -0,15); p = 0,0002]. Foram encontrados benefícios
significativos na glicemia de jejum, no peso corporal, na circunferência da cintura, nos
níveis de triglicerídeos e no conhecimento sobre diabetes com as intervenções em grupo.56

Nota importante 10: Programas de grupo

Programas em grupo são eficazes para auxiliar nas estratégias de mudança de estilo de
vida em pessoas com DM2. A educação em diabetes dentro de um programa de DSMES
(Diabetes self-management education and support) é fundamental para apoiar todas as
fases do tratamento. Conscientizar o paciente da importância de um planejamento
alimentar individualizado deve ser prioridade em todos os programas voltados a pessoas
com diabetes.
Pessoas com diabetes e seus familiares/cuidadores devem ser inseridos em programas de
educação nutricional desde o diagnóstico, com abordagem sobre a importância do

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 22

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

autocuidado e da independência quanto às decisões e atitudes relacionadas à alimentação

e ao controle metabólico.
Estratégias educacionais incluem atividades em grupos operativos, oficinas e palestras
com a participação efetiva do paciente, cuidador e familiares no gerenciamento da
doença.
As ações devem ser centradas no paciente, podendo-se utilizar ferramentas de grupos
e/ou tecnologias.

R14 – É RECOMENDADO, quando disponível, o acompanhamento da terapia

nutricional, com nutricionista, para otimizar a adesão e melhorar o controle
glicêmico em pacientes com DM2.

Classe I Nível B

Sumário de evidências:

A Sociedade Brasileira de Diabetes considera o acompanhamento nutricional importante

para otimizar a adesão às orientações nutricionais. No entanto, nem sempre as pessoas
com diabetes terão acesso regular à assistência nutricional e às recomendações para a
terapêutica nutricional, devendo ser implementadas de acordo com a viabilidade
financeira e técnica disponíveis.

Uma metanálise avaliou, em 69 estudos, a eficácia e o custo de intervenções baseadas

em estilo de vida, incluindo educação nutricional para a prevenção do DM2 em adultos
com alto risco de desenvolver diabetes. Foram analisadas intervenções fornecidas por
educador nutricionista versus não-nutricionista e o canal de intervenção, presencial ou
mediado por tecnologia. Os participantes que receberam intervenção com educação
nutricional tiveram maior redução do peso [-2,07 kg (IC 95%: -1,52 a -2,62); p <0,001; I2
= 90,99%,]. Houve maior perda de peso relativa nas intervenções realizadas por
nutricionistas do que naquelas realizadas por não nutricionistas. Em relação à HbA1c, o
tratamento acompanhado por nutricionista foi superior [-0.38 (IC95%: -0.55 a -0.20);

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 23

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

p=0,001; I2 30,8%] versus àqueles aplicados por não nutricionistas [-0.26 (IC95%: -0.55 a
0.03); p= 0,10; I2 74,2%]. Outro fator avaliado foi a custo-efetividade das intervenções no
estilo de vida e as intervenções nutricionais para a prevenção e controle do diabetes. O
custo da intervenção por participante realizada por nutricionistas foi menor do que as
intervenções realizadas por não nutricionistas.57

García-Molina et al. realizaram uma revisão sistemática com metanálise, incluindo 28

ensaios clínicos randomizados, com o objetivo de analisar as evidências científicas sobre o
papel da intervenção nutricional no controle glicêmico do DM2. Foi observado que as
intervenções em estilo de vida reduziram significativamente os níveis de HbA1c em
comparação com o tratamento usual (controle), com diferença média ponderada geral de
-0,51% (IC95% -0,67, -0,35).58

Uma revisão sistemática avaliou o efeito da terapia nutricional (TN) na HbA1c em

pacientes com DM2. Em 21 braços de 18 estudos ( n=4.181) sendo 14 ensaios clínicos
randomizados, um ensaio clínico não-randomizado e 3 estudos de coorte os quais
reportam que a TN significativamente melhora a HbA1c. Após 3 meses são relatadas
reduções de 0,3 a 2%, após 6 meses são relatados reduções de 0,3% a 1,8%. Estudos
mais longos, com mais de 12 meses, mostram reduções de 0,6% a 1,8%. Uma variedade
de intervenções como a terapia nutricional individualizada, restrição calórica, controle de
porções, amostras de menus, contagem de carboidratos, lista de equivalentes, planos
alimentares simples e dietas veganas foram efetivas em reduzir calorias.59

Para melhora da adesão às orientações nutricionais, devem ser implementados 3 a 6

encontros durante 6 meses após o diagnóstico, podendo individualizar essa frequência de
consultas conforme a necessidade. Para o acompanhamento, é recomendado que o
indivíduo tenha pelo menos um encontro anual.60

Nota importante 11: Abordagem do comportamento alimentar

A abordagem nutricional não deve ser somente prescritiva, mas também abordar a
mudança de comportamento alimentar, colocando o indivíduo no centro do cuidado e
considerando a disposição e a prontidão do paciente para mudar. Dessa forma, adaptando

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 24

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

as recomendações nutricionais às características individuais e em comum acordo.

O nutricionista deve esclarecer aspectos importantes da terapia nutricional aos demais
membros da equipe interdisciplinar, a fim de obter apoio na implementação e
desmistificar concepções.

Tabela de Recomendações:

Recomendações Classe Nível

R1 - Em pessoas com pré-DM e sobrepeso ou obesidade, É

RECOMENDADO a restrição calórica, associada à prática de atividade I A
física para a perda de peso e redução do risco de desenvolver DM2.

R2 - Em pessoas com pré-DM, o consumo de fibras (25-30g ao dia) É

RECOMENDADO por estar associado a menor risco de desenvolver I B
DM2.

R3 - A redução do consumo de bebidas contendo açúcares (naturais

ou adicionados) É RECOMENDADA por estas estarem associadas a I B
um maior risco de desenvolver DM2.

R4 - Em pessoas com DM2 que apresentem sobrepeso ou obesidade

É RECOMENDADO a perda de, no mínimo, 5% do peso corporal inicial I A
para melhora do controle glicêmico.

R5 - Diversas abordagens nutricionais são capazes de melhorar o

controle glicêmico no DM2. De uma forma geral, É RECOMENDADO
I B
que pessoas com DM2 sigam uma dieta balanceada, com restrição
de carboidratos simples ou refinados de rápida absorção.

R6 - Em adultos, não-gestantes, com pré-diabetes ou DM2, a redução

de carboidratos totais PODE SER CONSIDERADA para melhora do IIb B
controle glicêmico.

R7 - A utilização do índice glicêmico e da carga glicêmica para

melhorar o controle glicêmico em pessoas com DM2 PODE SER
IIb B
CONSIDERADA, quando os alimentos forem consumidos de forma
isolada.

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes | 25

 Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2

R8 - Em pessoas com DM2, com função renal preservada, É

RECOMENDADO o consumo de proteínas entre 15 a 20% do valor I C
energético total diário, podendo variar entre 1 a 1,5g/kg/dia.

R9 - Em relação à ingestão de gorduras, em pessoas com DM2, DEVE

SER CONSIDERADO priorizar o uso de ácidos graxos mono e
IIa B
poliinsaturados por estarem associados à menor incidência de
doenças cardiovasculares.

R10 - Em adultos com DM2, É RECOMENDADO o uso de fibras

dietéticas na quantidade 14g/1000 kcal, com um mínimo de 25g por
I B
dia, para melhorar o controle glicêmico e atenuar hiperglicemia pós-
prandial.

R11 - A utilização de fórmulas nutricionais especializadas para

diabetes (oral ou enteral) PODE SER CONSIDERADA como adjuvantes IIb A
para melhora do controle glicêmico em pessoas com DM2.

R12 - O uso de suplementos nutricionais como substitutos parciais de

refeições PODE SER CONSIDERADO como estratégia nutricional para
IIb A
redução de peso em pessoas com pré-diabetes e DM2 que estejam
com sobrepeso/obesidade.

R13 - Programas estruturados, incluindo grupos de mudança de

estilo de vida e educação nutricional, SÃO RECOMENDADOS para
I B
melhorar a adesão, a redução de peso e controle glicêmico em
pessoas com DM2 e pré-diabetes.

R14 - É RECOMENDADO, quando disponível, o acompanhamento

individualizado da terapia nutricional, com nutricionista, para
I B
otimizar a adesão e melhorar o controle glicêmico em pacientes com
DM2.

Referências

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Cite este artigo

Silvia Ramos, Letícia Fuganti Campos, Deise Regina Baptista Maristela Strufaldi, Daniela
Lopes Gomes, Débora Bohnen Guimarães, Débora Lopes Souto, Marlice Marques, Sabrina
Soares de Santana Sousa, Márcio Lauria, Marcello Bertoluci e Tarcila Ferraz de Campos.
Terapia Nutricional no Pré-Diabetes e no Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz Oficial da
Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/5238993.2023-8, ISBN:
978-85-5722-906-8.

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