Simpático & tem

man inane
· Louyse Jerônimo de Morais 1

Incontinência urinária
Referência: aula do prof. Eduardo Gomes

Definição e epidemiologia detrusor], parede da uretra [também constituída por

musculatura lisa] envolvida pela próstata e o assoalho
É a perda de urina em quantidade e frequência
pélvico, com musculatura estriada esquelética. Após o
suficientes para causar um problema social e higiênico.
assoalho pélvico, temos a musculatura estriada
• A prevalência aumenta com a idade esquelética, que é o períneo e o esfíncter externo da
• Mais comum nas mulheres uretra.
• Afeta 30% dos idosos da comunidade Na bexiga, temos dois tipos de receptores para o
• Afeta⑧50% daqueles internados em asilos sistema nervoso simpático e um tipo para o
Repercussões parassimpático. Veja abaixo:

Predispõe a⑧ infecções perineais, genitais, do trato Ao lango da

base
compor
urinário e urossepse. Também pode causar infecções da bexigen
urinárias recorrentes, que é quando ocorrem três ou mais he receptores
por ano. Isso é muito comum em mulheres, especialmente parasimpati-
cos e simpati-
nas diabéticas. cas beta .

⑳ • Provoca: ruptura e maceração da pele, formação

de lesões por pressão, interrompe o sono e
na regido de ventia
predispõe a quedas. ? ha receptor Simp alfa
. .

da
->
contrace geren
Além disso, causa constrangimento, induz ao
isolamento social e depressão, bem como aumenta o risco Ebexiga .
I elaxa a

bexiga
de internação em asilos. Idoso homem com certo grau de Es abaixo y centrana
weetic
demência não aceita usar fralda e fica sempre com o short N SAIR URINA
•
.

Sistema nervoso parassimpático: são receptores

sujo de urina, fedendo pela casa, a família não aguenta
muscarínicos tipo III, cuja ação determina
mais e acaba internando em asilo só por conta disso.
contração da musculatura lisa do detrusor,
Fatores responsáveis pela continência contraindo bexiga e causando esvaziamento de
urina. O neurotransmissor é via acetilcolina.

0
• Integridade anatômica • Sistema nervoso simpático: possui dois tipos, mas
• Integridade fisiológica ambos funcionam a favor do enchimento vesical,
• Capacidade cognitiva por meio do neurotransmissor adrenalina.
• Mobilidade o Receptores α1: estão representados
pelos triângulos na figura acima; ocupam
o meato uretral interno, a uretra interna
e o trígono. A ação simpática determina
⑧contração da região, fechando a
passagem de urina.
M liso
.
o Receptores β2: representados pelos
quadrados na figura acima; a ação
⑳
simpática determina relaxamento da
musculatura.
Codetrusor
Quando a bexiga está cheia, existem receptores
.
M aferentes, que detectam isso e transmitem a informação
esqulet .

para a medula espinhal na região sacral e lombar. Após a

chegada dessa informação, o simpático é inibido e o
parassimpático é estimulado. Este último, por via
Na figura anterior, temos a representação de uma eferente, tem ação agonista nos receptores, a favor do
bexiga masculina, contendo musculatura lisa [m. ->

Simpático
Bexiga cheia - distende -
#

Parassimpático
 Louyse Jerônimo de Morais 2

esvaziamento vesical. Quando seca a bexiga, os receptores determinando relaxamento, e no trígono e meato uretral
também detectam e ocorre o inverso. interno, por meio dos receptores ⑧ α1, determinando
contração. contraco I
Abaixo, veja a sequência que ocorre: o neurônio L

sensitivo aferente detecta esvaziamento ou enchimento, retença

manda informação para a medula, que encaminha para os
centros superiores e, a partir deles, um neurônio eferente
determina o comando. ⑤

e
in
andre
bi
De S2 até S4, da região intermédio-lateral, partem
os nervos pélvico e hipogástrico, que vão estimular o
corpo da bexiga. Essa estimulação é sobre receptores
muscarínicos tipo 3, que determinam contração da bexiga.
Da região de S2 a S4, mas da região anterior da medula,
⑳
fidade
tem o nervo pudendo, o qual tem estímulo sobre todo o
assoalho pélvico e sobre o esfíncter externo. É um
estímulo voluntário – vem do córtex e dá comando para
↓ desa se contrair o assoalho pélvico, segurando e evitando que
dunção se esvazie a bexiga.
S Bex Liperativa
.

Os centros superiores mandam informações, O que interessa, no final das contas, para tratar
sendo que a maioria das informações que vem do córtex, incontinência urinária é ter um assoalho pélvico forte. O
hipotálamo, cerebelo e gânglios da base são estímulos problema é que, com o envelhecimento, as pessoas vão
inibitórios sobre o centro sacral da micção, inibindo o perdendo essa força. A multiparidade, a uretra mais curta
parassimpático. Isto é, são estímulos para fazer a bexiga e as cirurgias a nível de assoalho pélvico contribuem para
ficar mais parada. incontinência urinária na mulher. Os homens tem uma
É como se a força do parassimpático fosse superior incontinência mais associada com cirurgias de ressecção
à do simpático e a gente precisasse de centros superiores de próstata.
para controlar. Isso é tão verdade que, com o Abaixo, representação esquemática de bexiga
envelhecimento, os centros superiores vão sendo cheia e esvaziando.
danificados pelas doenças degenerativas, e a tendência é
desenvolver bexiga hiperativa [hipercontratilidade vesical
– bexiga contrai sem grandes motivos, o que promove uma
tentativa de esvaziamento urinário, fazendo o paciente
urinar com frequência maior].

Na ponte, temos um centro que inibe o

parassimpático [centro pontino-esfincteriano] e um
centro que é a favor do esvaziamento [centro pontino da
micção].

A seguir, temos a medula espinhal, em que os

neurônios simpáticos partem da região de T1 até L2. Eles
Impacto do envelhecimento sobre a micção
saem pelos nervos esplâncnicos, passam o plexo simpático
paravertebral e atingem a bexiga, onde atuam no corpo e O envelhecimento predispõe:

&
no trígono. No corpo, atuam por meio dos receptores β2,

relaxamento + encimento .
 Louyse Jerônimo de Morais 3

o Redução da pressão máxima de fechamento Classicamente, os antidepressivos tricíclicos são

uretral: uretra não fecha com tanta intensidade. os que mais têm efeito anticolinérgicos.
o Aumento da próstata
Paciente que usa nafazolina no nariz para tratar
o Redução da capacidade vesical: a bexiga vai
rinite ou alguma droga com ação adrenérgica, como é
ficando mais rígida, com complacência reduzida.
ação simpática, causa retenção urinária.
o Declínio da habilidade de retardar a micção: é
mais uma questão neurológica. Antagonista alfa-adrenérgico é muito usado na
o Aumento do volume residual urologia em caso de prostatismo, são drogas que
o Contrações vesicais não inibidas do detrusor: promovem relaxamento uretral. Geralmente, isso é o
estímulos inibitórios de centros superiores esperado.
diminuem, então a bexiga fica mais inquieta.
Infeccio &
2. Incontinência estabelecida
↑ Aguda
Classificação clínica
-

-
Medicamento -

• Não relacionada exclusivamente a problemas

1. Incontinência ->transitória: na realidade, é uma agudos
incontinência aguda. Na maioria das vezes, ocorre por • Persiste ao longo do tempo⑰
infecção urinária.
A família só traz no consultório quando a
• Início súbito incontinência estabelecida piora agudamente e isso, até
• Associada a condições clínicas agudas que se prove o contrário, é ITU.
• Associada a drogas: por exemplo, diuréticos.
A incontinência urinária estabelecida pode ser
• Resolução com a eliminação do fator causal
classificada em quatro tipos: urgência, esforço,
1.1 Causas transbordamento funcional e mista. Discorreremos sobre
cada um deles individualmente.
• Delirium: distúrbio hidroeletrolítico, por exemplo.
perda da funcão
2.1 Urgência ro de inibir S superior
Uma hiponatremia pode gerar sonolência e
o parassimpático .

consequente incontinência.
• ITU: pode causar incontinência transitória ou
É o tipo mais comum e consiste no desejo súbito
de urinar, seguido por perda urinária involuntária. Está
d
piorar uma incontinência já estabelecida. e

Sequetas de
associada à bexiga hiperativa.
• Uretrite
,

• Vaginite atrófica: acompanha atrofia do epitélio • Enfermidades associadas: esclerose múltipla, vonta
uretral. doença de Parkinson, AVC, demência, cirurgiade tem
,

• Restrição da mobilidade pélvica na mulher [tira bexiga da posição ideal

que
• Aumento do débito urinário: quando o paciente sobre o assoalho pélvico], hiperplasia prostática
não bebia líquido e agora está bebendo. no homem. fazer .

• Medicamentos
2.2 Esforço
• Impactação fecal
• Distúrbio psíquico É a perda involuntária de urina durante os
aumentos da pressão abdominal – tosse, risada, espirro. É
a segunda mais comum entre as idosas, mas pode ocorrer
nos homens com prostatectomia transuretral ou em
tratamento com radioterapia.
soiden da posicao anatômica
Mecanismo ↑ da natra 1

do colo vesical
*
e

É o mecanismo de hipermotilidade da uretra. A

uretra, na realidade, tem que estar normoposicionada no
assoalho pélvico. Quando isso não acontece, não ocorre
coincidência anatômica ideal para contração do assoalho
& e evitar saída de urina. Com envelhecimento,
multiparidade ou trauma, ocorre enfraquecimento da
Acima, medicamentos que contribuem para musculatura pélvica, isso faz com que haja deslocamento
incontinência e retenção urinária. da uretra e do colo vesical, o que gera hipermotilidade da
uretra, facilitando escape de urina.
 Louyse Jerônimo de Morais 4

2.3 Transbordamento funcional [incontinência paradoxal] Na incontinência de causa funcional, não há

comprometimento dos mecanismos controladores da
Na verdade, é uma retenção de urina que, por
micção. Pode ser por uma incapacidade de atingir o
pressão, algo acaba saindo. É a⑧
menos comum, mas é a
toalete a tempo de evitar a perda de urina – limitação
mais séria. Ocorre em menos de 20% dos idosos.
física, transtorno psíquico, déficit cognitivo, hostilidade,
• É a perda muito frequente de urina com: jato limitações ambientais.
urinário fraco, intermitência, hesitação,
2.4 Mista
frequência, noctúria, bexigoma.
Associa urgência e esforço – mais de um tipo
Um exemplo seria o paciente com bexiga
concomitantemente.
neurogênica, sem contratilidade ideal do detrusor, em
que a urina vai sendo produzida e armazenada até uma Avaliação clínica
informação aferente dizer que ela está cheia. Só que o
• Início e duração da incontinência: infecção
reflexo sacral não funciona no ponto de intersecção da
urinária no idoso se manifesta classicamente com
informação ou não funciona na via eferente. Então, a
incontinência.
bexiga não se contrai para esvaziar. Quando o volume é
• Horário do dia
muito alto, pela pressão, a urina tenta sair por uma
abertura, que é a brecha da uretra. Ao ser liberada, a • Frequência
pressão reduz rapidamente, então o líquido para de sair. • Urgência
Dessa forma, fica saindo urina “aos pouquinhos”, porque • Disúria
vai variando a pressão. O líquido sai pela pressão elevada. • Polaciúria
• Características do jato: jato fraco fala a favor de
Mecanismo problema na uretra ou de obstrução da via de
• Hipomotilidade do detrusor: diabéticos. saída [HPB].
• Obstrução anatômica da saída: nos homens, é • Presença de constipação: favorece tanto
comum a uretra fechar por conta de hiperplasia incontinência quanto retenção urinária.
prostática benigna [HPB]. • Condições de acesso ao toalete
• Obstrução funcional da saída: é quando o • Drogas que o paciente faz uso
paciente tem um sistema anatômico íntegro, mas • Doenças associadas com hiperatividade do
está usando droga que fecha trígono vesical [alfa detrusor: AVC, doença de Parkinson, demência.
adrenérgico, droga anticolinérgica]. • Expansão do volume intravascular
o ICC: dar diurético durante o dia e deixar o
Pode haver comprometimento da sensação paciente sequinho durante a tarde,
perineal e dos reflexos sacrais. Quando isso ocorre, o evitando líquidos à noite.
problema pode ser anatômico por lesão na região sacral o Insuficiência venosa: meia elástica
[S2 a S4]. durante o dia, para fazer o volume voltar
ao sistema ao longo do dia e não durante
a noite.
• Ingestão excessiva de líquidos à noite
• Cirurgias do aparelho gênito-urinário

Exame físico

• Abdominal: avaliar bexigoma, constipação.

• Retal: tonicidade do esfíncter anal, que é
garantida por nervos que vêm da região sacral. Se
tônus adequado, indica integridade da região
sacral.
• Genital: existe o reflexo bulbo cavernoso [no
homem, faz comprimindo colo da glande,
A HPB é a principal causa de incontinência urinária no reflexamente o paciente contrai o esfíncter anal,
homem e de IR pós-renal. indica que a região sacral está íntegra; na mulher
estimula clitóris, que determina contração do m.
 Louyse Jerônimo de Morais 5

elevador do ânus], sensibilidade do períneo • Exercícios de Kegel: contrações da musculatura

[inervação sacral]. pélvica [cura em 50 a 80% dos casos]; está
indicada na incontinência de esforço e mista
Exames complementares
eltrólitos [principal indicação], bem como na de urgência.
• glicemia
Urina I e urocultura funcão
+

menal
↳

• Estudo urodinâmico: apenas se a avaliação inicial

não for esclarecida; a melhor indicação é quando
e e existe hiperatividade do detrusor com redução da
V contratilidade. O músculo fica se contraindo e não
contrai efetivamente. É uma situação muito
particular.

Tratamento
• Cones vaginais: tem pesos distintos; eles são
Iremos abordar apenas o tratamento da introduzidos na vagina e é pedido que a mulher
incontinência estabelecida, porque o tratamento da segure o máximo que puder. Quando atingir os
incontinência transitória envolve resolver a causa de base. tempos do cone mais leve, vai colocando cones
mais pesados até ela conseguir segurar o peso
1. Medidas não farmacológicas maior. Mesma indicação anterior.
São o ideal, mas na prática não acontece tanto
porque os pacientes não estão dispostos a fazer.

1.1 Manipulação do ambiente: facilitar acesso ao

banheiro, adaptação da altura dos vasos, instalação de
barras de apoio, iluminação adequada, urinóis ou cadeiras
sanitárias à beira do leito.

1.2 Terapias de comportamento: exercícios para a • Biofeedback: aprendizado do controle voluntário

musculatura pélvica, treinamento vesical, treinamento do de cada grupo muscular pélvico seletivamente por
hábito, micção programada. meio do monitoramento eletrofisiológico. Está
indicado na incontinência de urgência e mista.
• Treinamento vesical • Eletroestimulação: estimulação dos músculos do
o Indicação: IU de urgência em paciente assoalho pélvico por meio de eletrodos intra-
com cognição preservada. vaginais ou intra-retais. Indicado na incontinência
o Busca estabelecer pequenos intervalos de urgência e esforço. Esse é o único que não
entre as micções e aumenta-los precisa de esforço da paciente, pois a própria
progressivamente. Treina a mente para atividade elétrica vai fazer com que a musculatura
controlar melhor a bexiga na hora da se contraia.
vontade de urinar e vai tentando
aumentar o intervalo entre as micções 2. Medidas farmacológicas
aos poucos.
⑳
2.1 Incontinência de urgência tan
• Treinamento do hábito: consiste em estabelecer
intervalos variáveis entre as micções com base no -
2.1.1 Bexiga hiperativa: inibe parcialmente a contração do
padrão de micção usual do paciente [diário ⑰ & Para simp
detrusor. Usa antagonista do sistema colinérgico. .

Mrefeito colateral
miccional]. Leva o paciente 30 minutos antes da • Antagonistas muscarínicos:
in

oxibutinina
hora normal de urinar para esvaziar a bexiga. [xerostomia, constipação, piora cognitiva – uma
• Micção programada: condução do paciente ao das causas de demência potencialmente
banheiro em intervalos fixos – a cada 2h durante reversível], tolterodina [maior sensibilidade],
o dia, a cada 4h durante a noite. darifenacina [alta especificidade pelo receptor
1.3 Exercício para os músculos do assoalho pélvico M3], solifenacina.
[fisioterapia do assoalho pélvico]: aumentar a força dos • Outras drogas: toxina botulínica, capsaína,
músculos do assoalho pélvico. resinferatoxina. São situações de inibir
parcialmente a musculatura da bexiga.
 Louyse Jerônimo de Morais 6

Se for passar remédio para inibir detrusor e ajudar

na incontinência de urgência, usa a darifenacina ou
solifenacina.

&
2.2 Incontinência de esforço

• Duloxetina: aumenta atividade neural do esfíncter

estriado uretral, aumenta a capacidade vesical
Pet Toa ,
alucinacas
I

[efeito em SNC]. Faz com que a pessoa controle ↓

melhor ainda o esfíncter externo da uretra, além Halaperidal
de fazer a bexiga ficar mais complacente,
tolerando mais volume de urina antes de esvaziar. d
3. Medidas cirúrgicas Incontin .
SP

↓ d
3.1 Incontinência de esforço
Oxibutinina Biperidevo
• Injeção periuretral de colágeno
->
• Suspensão transvaginal por agulha tr Anticolinergicos
•
Incontinência
.
Colpossuspensão retropúbica
• Colocação de faixas pubovaginais de suporte
transbordam
• Prótese esfincteriana por
3.2 Incontinência de transbordamento Cutenção)
3.2.1 HPB ou estenose uretral: cirurgia.

3.2.2 Não candidatos à cirurgia e aqueles com

hiperatividade do colo vesical [lesão medular, dissinergia
detrusor-esfincteriana]: alfa bloqueador [terazosin,
&
alfuzosina, doxazosina, tansulosina. Os três primeiros são
bloqueadores alfa sistêmicos, esses receptores também
estão na parede dos vasos arteriais, o que pode gerar
hipotensão ortostática. É por isso que tais medicamentos
são evitados, dando preferência apenas para a tansulosina
que é mais específica para os receptores a nível de bexiga.

3.2.3 Hipoatividade do detrusor

• Cateterização intermitente por 7 a 14 dias: quem

tem hipoatividade do detrusor, muitas vezes é
transitória [uso prolongado de sonda de demora,
por exemplo, pois o detrusor não vai trabalhar
durante esse tempo]. Se for bexiga neurogênica,
não faz intermitente, mas por tempo
indeterminado.
• Corrigir impactação fecal
• Suspender drogas anticolinérgicas