TURMA 5º.

PERIODO
2019/1
Prof. Arleide Braga

Sistema(zação da Assistência de Enfermagem

 Compreender as Etapas do Processo de
Enfermagem, para o Desenvolvimento da
Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) voltada para a qualidade da Assistência
ao cliente.
Processo de enfermagem.

Identificação das etapas do processo de enfermagem.

Diagnóstico de enfermagem.

Taxonomia NANDA.

Gestão de pessoal de enfermagem.

Estrutura das teorias de enfermagem.

Inves@gação e coleta de dados através do exame Bsico e anamnese.

Elaboração dos diagnós0cos de enfermagem.

Tipos de diagnóstico de enfermagem.

Planejamento dos resultados esperados.

Elaboração da prescrição de enfermagem.

Avaliação da assistência de enfermagem.

NIC. NOC.

Educação permanente.
Bibliografia

Básica
•TANNURE,Meire Chucre. Sistema7zação da Assistência de
enfermagem: Guia prá7co.Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.
•NANDA, Internacional. Diagnós7co de enfermagem da Nanda. Ed.
Artmed. Porto Alegre.
Complementar
•MARION, Johnson. Ligações entre NANDA, NOC E NIC. Ed. Artmed.
Porto Alegre.
•NANDA, Internacional. Diagnós7cos de enfermagem da Nanda:
Definições e classificação. Ed. Artmed, Porto Alegre.
PREPARADOS??????
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
 São poucas, nos dias de hoje, os
profissionais que, de fato, sabem se
a pessoa doente a quem dão
Florence Nigh?ngale,1859
assistência está melhor ou pior."
O processo de enfermagem
é um todo, integrado, com
etapas inter-relacionadas,
interdependentes e
recorrentes, isto é FLEXÍVEL
(CHRISTENSEN & KENNEY, 1990; MCGUIRE, 1991; IYER
et al.,1993; ALFARO-LEFEVRE, 1994; SMELTZER & BARE,
1998; dentre outros)
A NEGLIGÊNCIA DA SAE É UMA DAS PRINCIPAIS
RAZÕES DA DESORGANIZAÇÃO E FALTA DE
CONFIANÇA DAS ATIVIDADES DE ENFERMAGEM.
 O QUE OBSERVAR,

“A LIÇÃO
PRÁTICA MAIS
IMPORTANTE
QUE PODE COMO OBSERVAR,OS SINTOMAS QUE
INDICAM MELHORA NO ESTADO DO DOENTE,
SER DADA AOS OS QUE INDICAM O CONTRÁRIO,QUAIS SÃO
OS DE IMPORTÂNCIA,
ENFERMEIROS OS DE NENHUMA IMPORTÂNCIA,

É ENSINAR-
LHES:
QUAIS AS EVIDÊNCIAS DE NEGLIGÊNCIA E QUE
TIPO DE NEGLIGÊNCIA.”
 VISÃO DA DOENÇA X HOLÍSTICA

• EXEMPLO:
Cliente admitido no seu plantão devido a pico
hipertensivo...

No que você enfermeiro irá focar?

NO ÂMBITO DESSE PROCESSO, QUAIS SÃO OS
FENÔMENOS DE INTERESSE PARTICULAR PARA A ENFERMAGEM?

NECESSIDADES DA PESSOA, FAMÍLIA OU

COLETIVIDADE HUMANA, EM UM DADO
MOMENTO DO PROCESSO SAÚDE E
DOENÇA, QUE DEMANDAM O CUIDADO
PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM
 04
01 02 03
05
Cada Uma Os médicos Psicólogos,
profissão na profissão tratam doenças psiquiatras e
área da Saúde pode ter uma e usam a outros
Os
linguagem taxonomia da profissionais de
tem uma Classificação saúde mental
ENFERMEIROS
maneira de comum tratam as
Internacional de tratam os
escrever “o empregada respostas
Doenças (CID) transtornos
para humanas a
que” para a mentais e usam problemas de
conhece, e descrever e representação o Manual saúde e/ou
“como” age codificar seus dos problemas DiagnósPco e processos da
em relação ao conhecimento médicos de que EstaRsPco de
vida e usam a
tratam. transtornos
que conhece. s. Mentais ( DSM).
TAXONOMIA de
diagnósPcos de
enfermagem da
NANDA
INTERNACIONA
L, Inc. (NANDA-
I)
PROCESSO DE CUIDAR EM
ENFERMAGEM

=
PROCESSO DE ENFERMAGEM
SAE E PROCESSO DE ENFERMAGEM
 CONCEITOS IMPORTANTES

• DIFERENÇA ENTRE PROCESSO X MÉTODO X SAE

• PROCESSO – par6r de 1 ponto para outro ponto

• Caminho – Método ( melhor caminho)
• SAE – Método para realizar a assistência de enfermagem ( etapas)
• Sistema6zar – ORGANIZAR!!!
• MÉTODO DE ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO.
 SISTEMATIZAÇÃO

Processo de: Ordenar/ Organizar

Método: Jeito de desenvolver

Sistemá:co: segue passos

Humanizados: respeita crenças, sa:sfação de

necessidades

Resultados: estabelecidos pelo conhecimento

Rentável: gera lucros

 POR QUE REALIZAR O PROCESSO

- Contribui para orientar o pensamento crí2co, fornecendo julgamento clínico e o

cuidado de enfermagem;

- Sa2sfazer as necessidades do cliente, na sua dimensão holís2ca;

- Aperfeiçoamento profissional (aquisição de conhecimento);

- Aumentar a sa2sfação do profissional, com a visibilidade do tratamento de

enfermagem;

- Responsabilidade com autoridade; -

Qualifica a assistência.
 CUIDAR X PROCESSO DE TRABALHO

CUIDAR
•Cuidar significa zelar pelo bem-estar ou pela saúde de alguém,
(MICHAELIS, 1998). Indica uma série de ações dinâmicas e inter-
relacionadas para a realização do cuidado.

PROCESSO DE TRABALHO (consciente ou inconsciente). É a adoção de

um determinado modo de fazer, fundamentado em um modo de
pensar.
 Ambientes:

Instituições
prestadoras
de serviços de
internação Associações
hospitalar, Domicílios comunitárias

Instituições Escolas Fábricas

prestadoras
de serviços
ambulatoriais
de saúde,
NECESSÁRIO PARA UMA EXCELENTE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
UM POUCO DA
HISTÓRIA DO
PROCESSO DE
ENFERMAGEM
 Evolução do Plano de Cuidados
na Assistencia de Enfermagem

• ENFERMAGEM SURGE A PARTIR DO MOMENTO EM QUE HÁ

RELAÇÃO DE CUIDADOS .

DOENÇA LIGADA A
PRIMÓRDIOS PUNIÇÃO DIVINA

PRÁTICA ASSISTENCIAL SARCEDOTES E FEITICEIROS

UM POUCO DE HISTÓRIA

O termo processo foi mencionado pela 1ª vez em

1955 por Lydia Hall.

Em 1961 o processo é descrito como uma proposta

para melhorar a qualidade do cuidado.

Em 1967, houve a descrição, pela 1ª vez, de um

processo de 4 fases: Histórico, planejamento,
implementação e avaliação, por Helen Yura.
A preocupação com a questão teórica nasce com Florence
Nightingale, que afirmava que a enfermagem requeria
conhecimentos distintos dos da medicina.

Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se

basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem
direcionado à pessoa, às condições nas quais ela vivia e em
como o ambiente poderia atuar, posiBvamente ou
não,sobre a saúde das pessoas (NighBngale, 1989).
Apesar da forte influência de Florence
Nightingale, a enfermagem acabou por
assumir uma orientação profissional dirigida
para o imediatismo, baseando-se em ações
práticas, de modo intuitivo e não-
sistematizado.
Alguns enfermeiros acostumaram-se a exercer a
profissão sob a mesma ótica de profissionais médicos,
centralizando suas ações mais na doença do que no
cliente.

Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da

enfermagem centrada no modelo biomédico, que
perdurou por muitas décadas.
Porém, sob influência de vários fatores, tais
como guerras mundiais, revoluções
femininas, desenvolvimento das ciências e
da educação, modificações socioeconômicas
e polí@cas, os enfermeiros começaram a
ques@onar o status quo da prá,ca de
enfermagem e a refle,r sobre ela.
Nos anos 1950, iniciou-se o foco na
assistência holística da enfermagem,
centralizando a assistência de
enfermagem não mais na patologia, mas
na pessoa e na promoção da sua
integridade, percebendo-se o doente
como pessoa com necessidades a serem
atendidas pelos enfermeiros.
Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar
Horta, primeira enfermeira brasileira a falar de
teoria no campo profissional, embasou-se na Teoria
da Motivação Humana de Abraham Maslow para
elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas,
e propôs aos enfermeiros brasileiros uma assistência
de enfermagem sistematizada que introduziu no
Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979).
Faz parte do
processo de
Enfermagem
NA ATENÇÃO • MÉTODO SOAP – baseado em
problemas de saúde
PRIMÁRIA
INSTRUMENTO METODOLÓGICO – É UMA FORMA
DE CAMINHAR QUE ORIENTA O TRABALHO DE ESTÁ ACOPLADO NA
ENFERMAGEM SAE

É O MÉTODO PARA A
SISTEMATIZAÇÃO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Horta, 1979
O COFEN, por meio da
Resolução 358/2009, preconiza
que a Assistência de
enfermagem deve ser
sistematizada implantando-se o
Processo de Enfermagem (PE).
LEGISLAÇÃO DA SAE
RESOLUÇÃO
358/2009
ETAPAS DO PROCESSO
O QUE TEM DE NOVO NO
NANDA 2018-2020?
17 novos Diagnósticos de
Enfermagem
244 Diagnósticos, agrupada em
13 domínios e 47 classes
 1. Risco de Crescimento Desproporcional – Domínio
13, Classe 1

2. Falta de adesão – Domínio 1, Classe 2

3. Disposição para equilíbrio de líquidos melhorado –

Domínio 3, classe 1

DIAGNÓSTICO 4. Disposição para eliminação urinária melhorada –

S DE
Domínio 3, classe 1

ENFERMAGEM 5. Risco de função cardiovascular prejudicada –

RETIRADOS Domínio 4, Classe 4

6. Risco de perfusão gastrintestinal ineficaz – Domínio

4, Classe 4

7. Risco de perfusão renal ineficaz – Domínio 4, Classe

4

8. Risco de desequilíbrio na temperatura corporal –

Domínio 11, classe 6 ( substituído pelo Diagnóstico –
Risco de termorregulação ineficaz)
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Nursing Outcomes Classification)
 TEORIAS DE
ENFERMAGEM
 PAPEL DO
ENFERMEIRO
PAPEL DO TÉCNICO DE
ENFERMAGEM
REGISTRO FORMAL
ASPECTOS LEGAIS

LEGISLAÇÃO
 Aspectos IMPORTÂNCIA PARA A ASPECTOS TEÓRICO-
legais no PROFISSÃO. PROFISSIONAIS DA
SISTEMATIZAÇÃO.
contexto da
regulação em
saúde.

ASPECTOS LEGAIS ASPECTOS LEGAIS NO

INTERNOS A CONTEXTO DA REGULAÇÃO
ENFERMAGEM. EM SAÚDE.
ENFERMAGEM no Brasil, suporte legal LEI
7498/86

Art. 2 – A Enfermagem só pode ser exercida

por pessoas habilitadas e inscritas no
Conselho Regional de Enfermagem com
jurisdição na área que ocorre o exercício.
Parágrafo Único - é exercida,
privaIvamente, pelo Enfermeiro, pelo
Técnico em Enfermagem, pelo Auxiliar de
Enfermagem e pela Parteira.
Art. 3 – O planejamento e a programação em
ins6tuições de saúde inclui o planejamento e a
programação de enfermagem.

Art. 4 – A programação de enfermagem inclui a

prescrição da assistência de enfermagem
Art. 11 – O Enfermeiro exerce todas as a5vidades de Enfermagem,
cabendo-lhe:

I – Priva5vamente:

c) Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos

serviços de assistência de Enfermagem.

h) Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de

Enfermagem.

i) Consulta de Enfermagem.

j) Prescrição da assistência de enfermagem

ENTRAR COM AS TEORIAS
DE ENFERMAGEM
AULA 2
 PRIMEIRA ETAPA DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM

INVESTIGAÇÃO
(ANAMNESE E EXAME FÍSICO)
 ANAMNESE

•Do Grego ANA = Trazer de novo

MNESIS = Memória.
Significa relembrar todos os fatos que se relacionam com a
doença e à pessoa doente.

É tudo aquilo que recebemos de informação da pessoa, objeto

da nossa pesquisa ou de terceiros.(história clínica)
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ETAPA MAIS IMPORTANTE:

MOTIVOS:

Momento de interação entre o Enfermeiro e Cliente

U9lização dos instrumentos básicos da enfermagem

Ponto chave para a qualidade da Assistência

ENTREVISTA E EXAME FÍSICO

Coleta de dados.
•Iden%ficação das Necessidades
•Iden%ficação dos Problemas
•Iden%ficação das preocupações
•Reações Humanas
INSTRUMENTOS
Conhecimento científico

Impressos

Semiologia

Anatomia

Fisiologia

Patologia

Farmacologia

Habilidades para Gerenciamento

 1. INVESTIGAÇÃO

Ø Histórico à Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais

visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento,
assim como a identificação de problemas.
Ø Exame físico à o Enfermeiro deverá realizar as seguintes
técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma
criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado
de saúde do paciente e anotação das anormalidades
encontradas para validar as informações obtidas no histórico

ØResultados laboratorias e testes diagnós0cos.

 FONTE DE DADOS

1 2 3 4
Cliente, família; Membro da Prontuário; Anotações/dados
equipe; da leitura;
DIAGNÓSTICO X PROGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO – Identificação da doença

PROGNÓSTICO – Compreensão do curso e

desfecho provável da doença
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Coleta de dados

Momento de Interação entre enfermeiro e Cliente

Interação entre os Instrumentos Básicos de enfermagem

Melhora na qualidade da Assistência

 MÉTODO DE COLETA DE DADOS

•ENTREVISTA
•HISTÓRIA DE SAÚDE
•EXAME FÍSICO
•RESULTADO DE EXAMES
LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICOS.
EM ENFERMAGEM OS PRINCIPAIS
PROPÓSITOS DA ENTREVISTA SÃO:
• Obter uma história de Saúde de enfermagem;
• Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;
• Determinar alterações específicas no nível de bem-estar
e no padrão de vida;
• A entrevista permite que o cliente relate sua própria
interpretação e compreensão a respeito das suas
condições.
 COLETA DE DADOS
Investigação Direta e Indireta

Dados objetivos / Dados subjetivos

Exemplificando:
Estou com febre há dias, sinto-me cansado, e tenho tossido muito.

Temperatura axilar de 38º.C, frequência respiratória de 32 irp e raio X com

presença de broncograma aéreo.
 UTILIZANDO –SE DA SIMPLICIDADE

• Você deve declarar informações complexas em termos

comumente compreendidos.
• Explicações longas são de difícil compreensão para as
pessoas, porque o contexto da explicação fica perdido.
Ex: Se o cliente precisa ir ao banheiro, evite usar: O Sr.
Precisa fazer uma micção? ,
Pergunte simplesmente se ele quer urinar ou se quer ir ao
banheiro.
• Evite usar termos técnicos que possam confundir seu cliente.
 UTILIZE DA CLAREZA

• A comunicação verbal deve ser explícita. Você deverá dizer exatamente o que
quer dizer. Não faça com que o ouvinte imagine o que você quer dizer ou não
faça com que suponha.
Ex: Ao explicar um regime medicamentoso a um cliente que
nunca tomou remédio antes, não diga a ele que deve tomar
o medicamento 4 vezes ao dia.
Você deve ser claro e dizer exatamente quantas horas
devem transcorrer antes que ele tome o medicamento.
 ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO

Perguntas abertas – Permite expressar

sentimentos, opiniões e idéias. Ajudam a
reunir mais informações e incentivam uma
boa relação enfermeiro-cliente, por mostrar
que você está interessado no cliente.
Ex: Por que você veio ao hospital hoje à
noite?
Perguntas fechadas – Provocam respostas do tipo
sim ou não ou respostas com uma ou duas
palavras. Elas limitam o desenvolvimento da relação
enfermeira-cliente.

• Ex: Você já sentiu falta de ar? ou Você é o único

em sua família com problemas pulmonares?
 ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO

Silêncio - Outra técnica é permitir momentos de silêncio durante a entrevista.

Além de incentivar o cliente a continuar falando, permite avaliar sua
capacidade (dele) de organizar pensamentos.

Reforçando – Usar frases como por favor, continue , vá em frente e

mesmo hum-hum , encoraja o cliente a continuar com sua estória. Mostra
seu interesse.

Confirmação – Mostra que você e o cliente estão na mesma trajetória. Diga

se compreendi corretamente, e em seguida repita as informações que
recebeu dele.
•
Empatia - Para mostrar empatia empregue frases que falem aos
sentimentos – Isso deve aborrecer você ;

Clarificação – Quando a informação é vaga ou confusa use esta

técnica, ela permite ao cliente explicar melhor.
Ex: O cliente diz: Não posso agüentar isso, sua resposta deve
ser, O que você não pode agüentar? ou O que vc quer dizer
com não pode agüentar? .

Reafirmação – Esta técnica garante que os dados coletados

são exatos e completos.
• Consiste no hábito de reafirmar as informações dadas
pelo cliente.
Conclusão – Sinalize que você já está pronta para
concluir a entrevista. Isto permite ao cliente se
organizar para fazer declarações finais pertinentes.

Ex: Há alguma coisa que gostaria de dizer?

 COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL
• A comunicação não-verbal transmite mensagens sem
usar palavras. Refere-se à linguagem corporal. A
comunicação não-verbal inclui:
Expressões faciais; Toque
Postura; Aparência
Marcha; Nível de alerta
Gestos manuais;
Tom de voz;
Posicionamento e espaço;
DICAS NA COMUNICAÇÃO NÃO-VERBAL

• Escute atentamente e faça contato visual sempre.

• Utilize gestos tranqüilizadores – (balançar a cabeça).
• Observe indícios não-verbais de desconforto:
Diminuir a voz ou olhar ao redor de forma constrangida.
Observe seu comportamento não-verbal que pode
fazer com que o cliente pare de falar:
Se você cruza os braços pode parecer fechada para
ele;
• Se você fica de pé e ele sentado pode
parecer superior;
• Se você olha para o relógio pode parecer com
pressa.
• Observe o cliente para ver se ele compreende
cada pergunta. Se ele não entender repita de
outra maneira.
USO TERAPÊUTICO DE SI MESMO

E. A. R
• Exibir EMPATIA
• Demonstrar ACEITAÇÃO
• Fazer RECONHECIMENTO
 COMO ENTREVISTAR O CLIENTE

Escolha um ambiente tranqüilo, privado e bem-

iluminado, longe de fatores que desviem a atenção;

Ofereça conforto ao cliente, sente-se de frente para

ele;

Apresente-se e explique que o propósito é obter

informações para o planejamento do seu tratamento;
Assegure sigilo a tudo o que for dito pelo cliente;

Informe o tempo da entrevista e pergunte o que ele

espera da mesma;

Use o toque com parcimônia. Muitas pessoas não se

sentem confortáveis com estranhos abraçando, dando
tapinhas ou tocando-as;
COMO EXPLORAR A QUEIXA PRINCIPAL

Registre as palavras exatas do cliente

Pergunte como e quando os sintomas se desenvolveram

Descubra o que o levou a procurar atendimento

Pergunte como o problema afeta as AVD

Indague acerca de doenças menos importantes ou preocupações recentes

com a saúde
Pergunte ao cliente:

O que provoca ou alivia o sintoma?

Estresse, raiva, posições físicas desencadeiam o sintoma?

O que faz melhorar ou piorar?

Pergunte ao cliente:

Com o que se assemelha o sintoma?

Você está com o sintoma neste momento? É mais intenso

ou menos intenso que o habitual?

Até que ponto o sintoma afeta suas atividades normais?

Pergunte ao cliente:

• Em que parte do corpo ocorre o sintoma?

• O sintoma ocorre em outras regiões? Onde?
Pergunte ao cliente:
• Qual a gravidade (intensidade) do sintoma? Como
você o classifica de uma escala de 1 a 10?
• O sintoma parece que está melhorando, se
intensificando ou permanece igual?
Pergunte ao cliente:

• Quando o sintoma começou?

• O início foi súbito ou gradual?
• Com que freqüência ocorre o sintoma?
Pergunte ao cliente:
• O que você acha que provocou o sintoma?
• Como você se sente? Tem medo?
• Como o sintoma afeta sua vida?
• Suas expectativas sobre a equipe de saúde?
 PONTOS DA HISTÓRIA CLÍNICA

PERGUNTAS TÍPICAS

Já ficou hospitalizado? Quando e por que?

Quais doenças infantis você teve?

Está sendo tratado para algum problema? Qual o motivo e quem é seu médico?

Já sofreu cirurgia? Quando e por que?

É alérgico a alguma coisa no ambiente ou a algum medicamento ou alimento?

Que tipo de reação acontece?

Está tomando medicamento? Com que
freqüência? Faz uso de remédios
caseiros, como pomadas feitas em casa?

Terapias alternativas?
 ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVD)
Dieta e eliminação – Inquira sobre apetite, dietas especiais e alergias
alimentares.

Exercícios e sono – Pergunte se tem programa regular de exercícios, por

que? Peça que descreva. Quanto tempo se exercita, regularidade, etc.
Pergunte sobre as horas de sono diário e a qualidade deste sono.

Trabalho e lazer – De onde ele tira o sustento e o que faz no tempo de

lazer. Ele tem algum hobby?

Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas?

Observações sobre religião –
Pergunte se tem crenças que
afetam sua alimentação, seu
modo de vestir ou suas
práticas de saúde.
 DICAS PARA MANTER A POSTURA
PROFISSIONAL

• Não deixe suas opiniões pessoais interferirem;

• Não aconselhe;
• Mantenha uma abordagem profissional e neutra;
• Não faça perguntas tendenciosas.

xxxxxxxx
CONTEÚDO DA ENTREVISTA

Queixa História da
Identificação
Principal doença Atual

Antecedentes Antecedentes
Mórbidos Mórbidos
Pessoais Familiares
Hábitos de
Hábitos sociais SSVV
Vida

Percepções do
Ectoscopia
Entrevistador
 ECTOSCOPIA
Consiste na observação de múltiplos aspectos:
• Estado geral
• Nível de consciência
• Avaliação do estado de nutrição e hidratação
• Desenvolvimento físico
• Fala
• Fácies
• Biótipo
• Atitude e decúbito preferido no leito
• Mucosas
• Pele e fâneros
• Vasos superficiais
• Musculatura
• Tecido celular subcutâneo
• Linfonodos
• Marcha
• Sinais vitais ( temperatura, pulso, respiração, pressão
arterial)
Deambulando com dificuldade, comunicativa,
apresenta-se orientada, ansiosa e preocupada com
seu estado geral. Apresenta-se com fácie pálida.
Hidratada, porém, com pele corpórea ressecada.
Higiene preservada. Ao exame físico, apresenta-se
com acuidade visual diminuída em uso de lentes
corretivas para miopia; congestão nasal em uso de
cateter nasal de O2 a 2l-min; irritação de orofaringe
devido respiração bucal. Lábio descamativos, com
fissuras em comissuras labiais. Em uso de acesso
venoso periférico em terço médio de antebraço
esquerdo salinizado; pulsos periféricos presentes;
leve cianose de extremidades
 À ausculta pulmonar apresenta roncos e sibilos
inspiratórios e expiratórios difusos bilaterais; saturaçã
periférica de O2 de 89%, taquipnéica ( em uso de
prednisona 5mg dia, Teofilina 20 mg 12 em 12h,
nebulização com 5gts de fenoterol + 20 gts de
ipatrópio). Abdome com ruídos hidroaéreos presentes,
flácida e indolor. Apresenta lesão superficial em face
anterior da perna direita com discreta hiperemia e
secreçãoo serosanguinolenta em média quantidade,
devido relato de ter tropeçado em casa e batido a
perna direita em uma cadeira. MMII sem edemas;
Presença de fissura em calcâneo.
SSVV: PA- 140x90 mmHg, Pulso: 96 bpm; FR: 30 rpm
ToAx: 37o C DOR: ausente.

PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR: Torna-se triste e

chorosa ao falar do marido que faleceu. Ansiosa.
Preocupada com seu estado.
DADOS DA IDENTIFICAÇÃO

NOME( Iniciais)

IDADE

SEXO
COR

ESTADO CIVIL

PROFISSÃO/OCUPAÇÃO (com detalhes)

FILHOS E GRAU DE
RESPECTIVAS IDADES INSTRUÇÃO

QUE VIA FOI

RELIGIÃO ADMITIDO(ambulatório
ou PS)
PROCEDENCIA

NATURALIDADE

NACIONALIDADE
 Exemplo - Identificação

ALF, 68 anos, do sexo masculino, negro, viúvo, aposentado,

foi lavrador por 45 anos( contato com agrotóxicos), possui
3 filhos de 23,40 e 36anos, porém não vivem mais com
ele. Estudou até a 4a série do ensino fundamental;
católico, procedente de Águia Branca e natural de
.
Aymorés Deu entrada através do P.S.
 QUEIXA PRINCIPAL

Sempre entre aspas e com palavras usadas pelo paciente;

Se possível colocar a sua duração;

Ex: Vim operar da barriga
Tô com dor nos quartos .
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

vDescrever em ordem cronológica e de

importância;
vFazer a semiologia dos sintomas;
vInquirir sobre os sintomas associados e correlatos;
vNão induzir respostas – (Cuidado com isso!!!!! ) ;
vApurar evolução, exames e tto, realizados;
vA história deverá ter: início, meio e fim.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
ØAlergias
ØInfecções / Infestações
ØDoenças de Base
ØCirurgias (tipo, período, anestesias, complicações e resultados)
ØTraumatismos (tipo, período, complicações e sequelas).
HISTÓRIA FISIOLÓGICA
ØCondições da gestação
ØNascimento (eutócico/distócico)
ØQuadro vacinal
ØCrescimento e desenvolvimento psicomotor
ØPuberdade (menarca, telarca, pubarca)
ØHistória sexual ( ciclo menstrual, coitarca, gestações,
abortos)
ØClimatério (sintomas e período)
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
qAncestrais: estado de saúde, causas mortis ,
idade;
qDoenças Familiares:
Ca
HAS
DM
AVE
Cardiopatias
Nefropatias
Ortopatias
Psicopatias
HÁBITOS DE VIDA E HÁBITOS SOCIAIS

• Nutrição: (quantidade, tipos, preferencias)

• Hidratação: quantidade, tipos, preferencias.
• Atividade / Ocupação
• Atividade Física e lazer: esportes e hobbies
• Sono e repouso: insônia
• Habitação: tipo de Casa, saneamento, instalações
sanitárias, água potável, criação de animais.
• Hábitos: tabaco, álcool, drogas ilícitas, medicamentos...
 SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA
• SSVV: PA, Pulso/FC, FR, To.C e dor;
• Estado Geral: EGB, EGR, EGG;
• Coloração e Hidratação da pele;
• Nível de consciência e orientação;
• Estado nutricional
• Fácies típica e atípica
• Fala e linguagem;
• Postura e posição no leito;
• Lesões dermatológicas.
PERCEPÇÕES DO ENTREVISTADOR
• Avaliação da entrevista
• Veracidade dos fatos
• Gestos e mímicas produzidas pelo cliente durante a
entrevista;
• Momentos de fuga, após determinadas perguntas;
• Timbre de voz e estado emocional.
FIM