Este documento fornece um resumo da análise de uma conta médica, incluindo detalhes sobre o paciente, prestador, procedimentos realizados e valores. Três ultrassons foram realizados em 4 de dezembro de 2023 no valor total de R$286,26, dos quais R$235,62 foram liberados e R$50,64 foram glosa.
Este documento fornece um resumo da análise de uma conta médica, incluindo detalhes sobre o paciente, prestador, procedimentos realizados e valores. Três ultrassons foram realizados em 4 de dezembro de 2023 no valor total de R$286,26, dos quais R$235,62 foram liberados e R$50,64 foram glosa.
Este documento fornece um resumo da análise de uma conta médica, incluindo detalhes sobre o paciente, prestador, procedimentos realizados e valores. Três ultrassons foram realizados em 4 de dezembro de 2023 no valor total de R$286,26, dos quais R$235,62 foram liberados e R$50,64 foram glosa.
Este documento fornece um resumo da análise de uma conta médica, incluindo detalhes sobre o paciente, prestador, procedimentos realizados e valores. Três ultrassons foram realizados em 4 de dezembro de 2023 no valor total de R$286,26, dos quais R$235,62 foram liberados e R$50,64 foram glosa.
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2.
Nº -
Demonstrativo de Análise da Conta Médica
1. Registro ANS 3. Nome da Operadora 4. CNPJ da Operadora 5. Data de Emissão 326305 AMIL 29.309.127/0001-79 13/03/2024 Dados do prestador 6. Código na Operadora 7. Nome do Contratado 8. Código CNES 34867562 SAMEL 2017199 Dados do Lote/Protocolo 13. Código 9. Número do Lote 10. Número do Protocolo 11. Data do Protocolo 12. Código Glosa Protocolo da Situação Protocolo 5022040 4578883186 03/01/2024 - - Dados da Guia 14. Número da Guia no Prestador 15. Número da Guia Atribuído pela Operadora 16. Senha 373263360seq001 373263360seq001 EX2023020590205 48. Nome Social 17. Nome do Beneficiário 18. Número da Carteira FABIANI ANGULO DA CRUZ 078785046 19. Data do Início do 20. Hora do Início do 22. Hora do Fim do 21. Data do Fim do Faturamento 23. Código da Glosa da Guia 24. Código da Situação da Guia Faturamento Faturamento Faturamento 04/12/2023 - 04/12/2023 - - 1 33. 34. 30. Valor 32. Valor 35. 27. Código do Procedimento/Item 29. Grau 31. Qtde. Valor Valor 25. Data Realização 26. Código Tabela 28. Descrição Informado Processado Código Assistencial Participação Executada Liberado Glosa (R$) (R$) Glosa (R$) (R$) Us - Órgãos Superficiais 04/12/2023 22 40901203 (Tireóide Ou Escroto Ou Pênis 12 Clínico 83,02 1 60,42 60,42 22,60 1714 Ou Crânio) 04/12/2023 22 40901114 Us - Mamas 12 Clínico 101,62 1 101,62 101,62 0,00 - Us - Transvaginal (Útero, 04/12/2023 22 40901300 12 Clínico 101,62 1 73,58 73,58 28,04 1714 Ovário, Anexos E Vagina) Total da Guia 36. Valor Informado da Guia (R$) 37. Valor Processado da Guia (R$) 38. Valor Liberado da Guia (R$) 39. Valor Glosa da Guia (R$) 286,26 235,62 235,62 50,64 Total do Protocolo 40. Valor Informado do Protocolo (R$) 41. Valor Processado do Protocolo (R$) 42. Valor Liberado do Protocolo (R$) 43. Valor Glosa do Protocolo (R$) 286,26 286,26 235,62 50,64 Total Geral 44. Valor Informado Geral (R$) 45. Valor Processado Geral (R$) 46. Valor Liberado Geral (R$) 47. Valor Glosa Geral (R$) 286,26 286,26 235,62 50,64