Ficha Anamnese Facial
Ficha Anamnese Facial
Ficha Anamnese Facial
Nome:
Est. Civil: Data de Nasc.: / / Idade:
CPF: RG: Cidade:
End.: Cep.:
Tel. Residencial: Tel. Celular: Tel. Comercial:
e-mail:
Nome dos Pais / Responsáveis:
Profissão:
Indicação: Queixa:
HISTÓRICO
Realizou limpeza de pele? ( ) Sim Tempo da Última? ______ ( ) Não
Realizou algum tratamento estético anterior? ( ) sim ( ) não
Qual:
Cirurgia recente? ( ) sim ( ) não qual e quanto tempo?
Está em algum tratamento médico? ( ) sim ( ) não qual?
Fez ou faz algum tratamento estético? ( ) sim ( ) não qual?
Usa lentes de contato? ( ) sim ( ) não
Usa algum cosmético diário? ( )sim ( ) não qual?
Usa ou já usou roacutan (isotretinoína)? ( ) sim ( ) não quanto tempo?
Possui botox? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui preenchimento facial? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui lifting facial? ( ) sim ( ) não há quanto tempo?
Possui sensibilidade ao frio ou calor? ( ) sim ( ) não qual?
Faz uso de hormônio a base de estradiol ou estriol? ( ) sim ( ) não qual?
Faz reposição hormonal? ( ) sim ( ) não qual?
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) sim ( ) não qual e há quanto tempo?
Alérgico algum tipo de ácido? ( ) sim ( ) não qual?
Quando se fere as feridas demoram a cicatrizar? ( ) sim ( ) não
Possui edema? ( ) sim ( ) não qual motivo?
Possui problemas de coagulação? ( ) sim ( ) não
Faz uso de aspirina ou anticoagulante? ( ) sim ( ) não qual?
Faz uso de anticoncepcional? ( ) sim ( ) não qual?
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular Dum:____/____/____
Gestante: ( ) sim ( ) não IG:
Gravidez anterior: ( ) sim ( ) não há quanto tempo:
Está em período de lactação? ( ) sim ( ) não
Triglicerídeos? ( ) elevado ( ) baixo/ótimo ( ) no limite
Possui algum problema de pele? ( ) sim ( ) não qual?
Possui queloide ou cicatriz hipertrófica? ( ) sim ( ) não
Possui melasma ou manchas na pele? ( ) sim ( ) não Motivo?
Possui urticária? ( ) sim ( ) não
Possui psoríase? ( ) sim ( ) não
ANTECEDENTES SISTÊMICOS
FITZPATRICK: ( ) I – BRANCA (MUITO SENSÍVEL) ( ) II – BRANCA ( SENSÍVEL) ( ) III – MORENA CLARA (NORMAL)
( ) IV – MORENA MODERADA (NORMAL) ( ) V – MORENA ESCURA (POUCO SENSÍVEL) ( ) VI – NEGRA ( INSENSÍVEL)
GLOGAU: ( ) I – AUSÊNCIA DE RUGAS ( ) II – RUGAS DINÂMICAS ( ) III – RUGAS ESTÁTICAS ( ) IV – SOMENTE RUGAS
INVOLUÇÃO CUTANÊA: ( ) RUGAS FINAS ( ) RUGAS DE EXPRESSÃO ( ) RUGAS PROFUNDAS LOCAL: ___________________
ALTERAÇÕES VASCULARES: ( ) PETÉQUIAS ( ) TELANGECTASIAS ( ) ERITEMA ( ) EQUIMOSE ( ) NEVUS VASCULAR RUBI ( ) ROSÁCEA
HIPERCROMIAS: ( ) MELASMA ( ) PÓS-INFLAMATÓRIA ( ) ACANTOSE ( ) EFÉLIDES ( ) PERIORBITAL ( ) MELANOSE SOLAR
LOCAL: __________________________________________________________________________________________________
FORMAÇÕES SÓLIDAS: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULA ( ) PÁPULA NIGRA ( ) HIPERPLASIA DA GLÂNDULA SEBÁCEA ( ) VERRUGA
( ) MILLIUM ( ) QUERATOSE ( ) NÓDULO ( ) NEVO MELANOCÍTICO ( ) XANTELASMA
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
LAMPADA DE WOOD
ANALISADOR DE PELE
TESTA: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
OLHOS: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
BOCHECHA DIR. HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
BOCHECHA ESQ. HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
QUEIXO: HIDRATAÇÃO: OLEOSIDADE: ELASTICIDADE:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, _____________________________________________________________ DECLARO SEREM VERDADEIRAS TODAS AS
INFORMAÇÕES FORNECIDAS POR MIM, QUE FORAM NECESSÁRIAS PARA O PROCEDIMENTO DO PRONTUÁRIO DESCRITO.
AUTORIZO A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PROPOSTO E DECLARO TER SIDO ORIENTADO (A) E ESTOU CIENTE DAS
POSSÍVEIS REAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO E ME DISPONHO A INFORMAR AO RESPONSÁVEL QUAISQUER ALTERAÇÕES
ANORMAIS ALÉM DESTAS.
O CLIENTE FICA CIENTE QUE TERÁ QUE SEGUIR AS ORIENTAÇÕES DO PROFISSIONAL, FICANDO ASSIM O
PROFISSIONAL LIVRE DE QUAISQUER DANOS DECORRENTES DO MAU USO DOS PRODUTOS E NÃO CUMPRIMENTO DAS
ORIENTAÇÕES. O NÃO ESCLARECIMENTO E A OMISSÃO DE ANTECEDENTES DE QUALQUER TIPO ISENTAM O PROFISSIONAL
DE QUALQUER RESPONSABILIDADE RELATIVA A ESSE FATO.