ANAMNESE INICIAL COM PAIS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: ___________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ______Sexo: ______
Escolaridade: ________________________________________________ Turno: _______
Endereço: ______________________________________ Telefone: __________________
Dia em que participa do projeto: _____________________ Horário: ___________________

Responsáveis
Nome do Pai: __________________________________________________ Idade: _____
Escolaridade: _______________________________ Profissão:______________________
Religião: _______________________
Nome da Mãe: _________________________________________________ Idade: _____
Escolaridade: _______________________________ Profissão:______________________
Religião: _______________________

HISTÓRICO FAMILIAR
Número de irmãos: _______
Nome: _________________________________ Idade: _____ Escolaridade: ____________
Nome: _________________________________ Idade: _____ Escolaridade: ____________ Nome:
_________________________________ Idade: _____ Escolaridade: ____________ Nome:
_________________________________ Idade: _____ Escolaridade: ____________
“Perdeu” algum filho?
Filhos mortos: ______________ Causa mortis: ______________________________
Abortos naturais: ____________ provocados: ____________

DADOS FAMILIARES
Quem e quantas são as pessoas que vivem na mesma casa com a criança?
Quantas pessoas trabalham?

MOTIVO DA CONSULTA
Queixa principal: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como e quando você tomou conhecimento do problema?

O que já foi tentado para solucionar o problema?

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O que a escola diz sobre isso?

Você acompanha seu filho em casa (ou outro irmão mais velho) nas tarefas escolares?

Vida escolar (mudanças de escolas, troca de professores, repetências):

O que vocês pensam sobre os professores e a escola de seu filho? E o que seu filho pensa?

Gosta da professora?

Como vai para escola? Com quem?

Qual é a atitude dos pais quanto à realização das lições? Tem horário fixo para realizá-las? Quando e em

que local? Necessita sempre ser mandado? Obedece?

Os pais estudam com a criança?

A criança vai bem na escola? Como lida com as notas altas ou baixas?

É castigado quando não tira boas notas? Como?

É cuidadoso com o material escolar? Espalha? Perde?

Apresenta dificuldades de relacionamento (professor e colegas)?

Apresenta dificuldade de aproveitamento escolar? Quais? (atenção, lentidão, rapidez, memorização,

motivação, agitação, etc., em casa e na escola)

A escola percebeu em algum momento dificuldades? Quando? Atitude dos pais?

Participa de atividades extracurriculares?

A criança tem conhecimento dessa dificuldade?

Causas que você pensa que contribuíram para isso:

Você percebeu alguma reação (sentimentos, emoções) por parte da criança?

Qual é o efeito do problema da criança na família?

Quais são as facilidades e qualidades da criança?

Outras queixas (choro, medo , agressividade, agitação)?

GRAVIDEZ

A criança foi desejada e/ou planejada?

Expectativas na ocasião e agora?

Gestação e Parto

Houve acompanhamento pré-natal?

2
Houve doenças, uso de medicamentos, enjôos, vômitos, complicações?

Quais as emoções sentidas durante a gravidez?

Descrição do parto: ( ) natural ( ) cesariana

A criança demorou a chorar quando nasceu? Ficou roxo?

Teve que ficar internado?

Primeiros dias e Primeiros anos

Sob os cuidados de quem?

Atitude frente ao choro, reações, características?

Eventos significativos (doenças, internações, medicamentos):

Alimentação

Mamou no peito? Até quando?

Outros alimentos?

É ou foi super ou sub alimentado?

Como é a alimentação hoje?

SONO

Dorme bem?

Fala quando dorme? Desde quando?

Baba a noite? Desde quando?

Range os dentes? Desde quando?

Acorda varias vezes durante a noite e torna a dormir facilmente?

Dorme em quarto separado dos pais?

Até quando dormiu no quarto dos pais?

Acorda à noite e vai para a cama dos pais? Que atitude vocês tomam?

Dorme sozinho num quarto?

Tem sonolência durante o dia?

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EVOLUÇÃO MOTORA

Engatinhou? Com quantos meses?

Quando andou?

Quando falou as primeiras palavras?

Falou muito errado?

Gaguejou?

Como foi “tirar as fraldas”? Demorou a conseguir segurar e ir ao banheiro?

MANIPULAÇÕES, TIQUES

Usou chupeta? Até quando?

Chupou o dedo? Até quando?

Roeu ou rói as unhas?

Arranca os cabelos?

Morde os lábios?

Qual a atitude tomada diante desses fatos?

DOENÇAS ANTERIORES, SAÚDE ATUAL

Quais doenças a criança já teve?

Convulsões? Desmaios? Alergias? Febre?

Foi internada? Por que? Em que idade?

Teve de tomar anestesia?

Tomou todas as vacinas?

Sofreu algum acidente?

O que é feito frente aos problemas de saúde?

Quais as reações da criança quando é levada ao médico?

Apresenta defeito físico?

Realizou exames auditivos e visuais (resultados e tratamentos)?

Antecedentes Familiares

Existem problemas de fala, visão, audição?

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Algum outro irmão teve dificuldades na escola? Qual?

Há na família problemas de deficiência mental/ alcoolismo/ vício de jogo/ epilepsia/ alergias? Quem?

Observações: ______________________________________________________________

ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA

O que ele faz durante o dia?

O seu filho tem obrigações em casa? Quais? Faz por que gosta ou tem que mandar?

Os hábitos como escovar os dentes, lavar o rosto, uso do vaso sanitário, pentear os cabelos, banho,

vestir-se, etc., faz sozinho ou precisa de ajuda? Tem dificuldades?

SOCIABILIDADE

Tem amigos? Prefere ficar sozinho ou com os companheiros?

Geralmente brinca mais com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas?

Faz amigos com facilidade? São escolhidos pela criança ou pelos pais?

Desinteressa-se logo de brincadeiras ou dos brinquedos?

Que tipo de brincadeira/brinquedo prefere e qual rejeita?

É cuidadoso com seus brinquedos e pertences?

Adapta-se bem a regras, ambientes e situações novas?

Brinca na casa de amigos ou na rua? Os colegas o visitam?

Quem são as pessoas e personagens importantes para a criança? Por que?

Como a criança reage ao ganhar ou perder nos jogos e brincadeiras?

Geralmente lidera ou é liderado?

Briga freqüentemente? Quando? Como?

Procura auxílio quando briga? De quem? Como agem?

Desloca-se pelo bairro sozinho (ir a escola, realizar pequenas compras e favores)?

ATITUDE E HÁBITOS FAMILIARES

Como é a relação da criança com cada membro da família? Com quem tem maior ou menor facilidade de

convivência?

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A relação dos pais é diferente com esta criança que com os outros filhos?

Há demonstrações de carinho em família? Como a criança reage (aceita/rejeita)?

Há situações de ciúme, rivalidade na família?

Em relação à educação, quem dá as regras, os castigos?

Houve mudanças de residência, escola, bairro? Por que? Como a criança lidou com isso?

Como está a situação sócio-econômica da família?

O que fazem para ter lazer em família?

Já houve “perdas” de pessoas queridas e como a família lida com situações de morte?

OBSERVAÇÕES GERAIS ___________________________________________________

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Estagiário(a): ______________________________________ Data: _____ / _____ / _____.