Rg-qsms-006 - Relatório de Investigação de Acidente e Incidentes - Ria - Rev 01
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Rev. 01
Relatório de Investigação de Acidentes e Página 1 de 4
Incidentes - RIA Data da última revisão
19/10/2018
Hora: Unidade :
Data do Acidente
Dia da Semana: Caso Nº/Ano:
Data e Hora do Preenchimento:
TIPOS DE ACIDENTES
( ) Lesão/ Doença/ Óbito ( ) Explosão ou Incêndio
( ) Dano ao Equipamento/ Patrimônio ( ) Interrupção da Produção
( ) Derramamento/ Liberação de Produto
( ) Outro : ________________________________
Químico
2 - DADOS DO ACIDENTADO/ LOCAL DE OCORRÊNCIA/ TESTEMUNHAS (Preenchido por quem abriu a RIA)
Nome:
Unidade em que está lotado: Horário de Trabalho: Turno:
Cargo: Tempo na função: Admissão:
Categoria: ( ) Funcionário Cepemar ( ) Contratado/ Prestador de Serv.
Supervisor:
Ocorreu dentro da Cepemar ? ( ) Sim ( )
Se não, informe o local: Galpão da Sede da empresa
Não
Trabalha sáb./dom.? ( ) Sim ( ) Tipo de Acidente: ( ) Típico ( ) Trajeto
Não ( ) Em atividades não inerentes ao processo
Alguém testemunhou? ( ) Sim ( ) Não Nome da Testemunha:
PLANO DE AÇÃO
Quando
O quê Quem
Prevista Realizada
RG-QSMS-006
Rev. 01
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Incidentes - RIA Data da última revisão
19/10/2018
AÇÃO CORRETIVA
Quando
O quê Quem
Prevista Realizada
9 - AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE
PARA ACIDENTES/INCIDENTES OCORRIDOS EM UNIDADE OPERACIONAL
Responsável Nome Assinatura Data
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