Revista Psicologia: Teoria e Prática, Vol. 16, No. 3, (páginas). São Paulo, SP. (meses). 2014.

ISSN 1516-3687
(impresso) ISSN 1980-6906 (on-line). Sistema de avaliação: às cegas por pares (double blind review).
Universidade Presbiteriana Mackenzie.

Artigo Teórico

Protocolo interdisciplinar de avaliação neuropsicológica,

comportamental e clínica para crianças e adolescentes
com queixas de desatenção e hiperatividade¹.

Luiz Renato Rodrigues Carreiro²

José Salomão Schwartzman
Carla Nunes Cantiere
Adriana de Fatima Ribeiro
Naiara Adorna da Silva
Maria Aparecida Fernandes Martin
Camila Maria Chiquetto
Gisele da Silva Baraldi
Mirella Martins de Castro Mariani
Mayra Fernada Ferreira Seraceni
Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

Programa de pós-graduação em distúrbios do desenvolvimento – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde –

Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, SP, Brasil

Resumo: Este artigo apresenta um protocolo desenvolvido para a investigação de sinais de

desatenção e hiperatividade em crianças e adolescentes, sob os aspectos comportamentais,
neuropsicológicos e clínicos. A primeira fase é uma triagem telefônica. Na sequência, a
avaliação é composta por uma triagem presencial em que é preenchido um inventário
comportamental (BPM) e são realizados testes neuropsicológicos (QI estimado pelo WISC-
III e o Test-CPT-II). Caso haja indicadores de desatenção e hiperatividade o participante
passa para terceira fase. Nela são concluídos os instrumentos neuropsicológicos e são
aplicados a múltiplos informantes inventários de avaliação comportamental da plataforma
ASEBA. Após a realização dessa bateria é feita uma avaliação com neurologista infantil. Nas
devolutivas os casos são encaminhados para acompanhamentos diversos em função dos sinais
relatados. Abordagens multiprofissionais e de múltiplos informantes trazem maior clareza na
identificação dos sinais compatíveis com o TDAH, e aumentam os critérios de especificidade
quanto à indicação de ações de intervenção.
Palavras-chave: Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade; Avaliação; Tomada de
decisão; Criança; Adolescente.

Interdisciplinary protocol of neuropsychological,

behavioral and clinical assessments for children and adolescents
with inattention and hyperactivity complaints.
Abstract: This article presents a protocol developed for the investigation of signs of
inattention and hyperactivity in children and adolescents, considering the behavioral,
neuropsychological and clinical aspects. The first stage is a telephone triage. Further, the
assessment consists of a face-to-face screening in which a behavioral inventory (BPM) is
filled, and neuropsychological tests (IQ estimated by the WISC-III and CPT-II Test) are
performed. If there are indicators of inattention and hyperactivity the participant passes to the
third stage. This stage is composed by complete neuropsychological instruments and
______________________________
¹Financiador: MACKPESQUISA
²Endereço para correspondência: Luiz Renato Rodrigues Carreiro. Professor Adjunto do Programa de Pós-
graduação em Distúrbios do Desenvolvimento; Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, SP. E-mail:
[email protected]
Protocolo interdisciplinar de avaliação no TDAH
__________________________________________________________________________________

inventories of behavioral assessment by multiple informants from ASEBA approach. After

this battery is finished, an evaluation with a pediatric neurologist occurs. When the feedbacks
are given, the cases are addressed to diverse follow-ups according to the signals reported.
Multidisciplinary and multiple informants’ approaches bring greater clarity in identifying
ADHD compatible signs, and also increase the specificity criteria to intervention actions
indication.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Evaluation; Decision making; child;
Adolescents.

Protocolo Interdisciplinario de evaluación neuropsicológica,

conductual y clínica para niños y adolescentes
con quejas de falta de atención e hiperactividad.
Resumen: Este artículo presenta un protocolo desarrollado para la investigación de señales
de desatención e hiperactividad en niños y adolescentes sobre aspectos conductuales,
neuropsicológicos y clínicos. La primera fase es una entrevista telefónica. En la secuencia la
evaluación es compuesta por una entrevista de despistaje presencial en la que es completado
un inventario conductual (BPM) y son realizados testes neuropsicológicos (QI estimado por
el WISC-III y el Test-CPT-II). Caso existan indicadores de desatención e hiperactividad el
participante pasa para la tercera fase. En la misma son concluidos los instrumentos
neuropsicológicos y son aplicados a múltiplos informantes inventarios de evaluación
conductual de la plataforma ASEBA. Después de la realización de esa batería es conducida
una evaluación con un neurólogo infantil. En las devolutivas los casos son encaminados para
diversos acompañamientos en función de las señales relatadas. Enfoques multiprofesionales y
de múltiplos informantes traen mayor clareza en la identificación de los señales compatibles
con el TDAH y aumentan los criterios de especificidad cuanto a la indicación de acciones de
intervención.
Palabras-clave: Trastorno del Déficit de Atención e Hiperatividade; Evaluación; Tomada de
decisión; Niño; Adolescente.

A quinta edição Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM-5

(American Psychiatric Association, 2013) define os transtornos do neurodesenvolvimento
como um grupo de condições que se manifestam precocemente durante o período de
desenvolvimento. Frequentemente surgem antes do período de ingresso da criança na escola e
são caracterizados por prejuízos diversos que comprometem esferas ocupacionais, pessoais,
sociais e acadêmicas. O espectro de prejuízos do desenvolvimento, presentes nos transtornos
desse grupo, vão desde limitações específicas de aprendizado e controle executivo a prejuízos
globais de habilidades sociais e inteligência.
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) foi incluído nesta
categoria diagnóstica, sendo caracterizado por um padrão persistente de desatenção e/ou
hiperatividade impulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvimento. Dentre
os critérios diagnósticos, devem ser verificados sinais que persistam por pelo menos seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento. O TDAH é
descrito por uma tríade sintomatológica na qual há presença de sinais de desatenção e/ou
hiperatividade e impulsividade.
Dentre os sinais de desatenção observa-se que a criança ou adolescente (1) deixa de
prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho
ou outras; (2) tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; (3)
parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; (4) não segue instruções e não termina seus
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(impresso) ISSN 1980-6906 (on-line).
Carreiro, L. R. R., Schwartzman, J. S., Cantiere, C. N., Ribeiro, A. F., Silva, N. A., Martin, M. A. F., Chiquetto,
C. M., Baraldi, G. S., Mariani, M. M. C., Seraceni, M. F. F. & Teixeira, M. C. T. V.

deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais; (5) tem dificuldade para
organizar tarefas e atividades; (6) evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que
exijam esforço mental constante; (7) perde coisas necessárias para tarefas ou atividades
(como brinquedos ou tarefas escolares); (8) é facilmente distraído por estímulos alheios à
tarefa; (9) apresenta esquecimento em atividades diárias. Com relação às características de
hiperatividade observa-se (1) agitar as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira; (2) abandonar
sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
(3) correr ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes
e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação); (4) ter dificuldade para
brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; (5) estar "a mil" ou muitas
vezes age como se estivesse "a todo vapor"; (6) falar em demasia. Os sinais de impulsividade
indicam (1) dar respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; (2) com
ter dificuldade para aguardar sua vez; (3) interromper ou se meter em assuntos de outros (por
ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras).
Para o diagnóstico devem estar presentes seis ou mais sinais para crianças ou 5 ou
mais para adultos (Critério A). Contudo, devem ser observados outros critérios como:
presença dos sintomas antes dos 12 anos (Critério B); presença dos sintomas em dois ou mais
contextos (Critério C); claras evidências de que os sintomas interferem com (ou reduzem a
qualidade de) o funcionando ocupacional, acadêmico e social (Critério D) e observar o fato
dos sintomas não ocorrerem no curso de quadros psicóticos e não serem melhor explicados
por outros transtornos mentais (Critério E).
Dados de estudos populacionais indicam a ocorrência do TDAH na maioria das
culturas em torno de 5% para crianças e 2,5% para adultos. Maior frequência é observada
meninos, sendo na população geral 2:1 em crianças e 1,6:1 em adultos. Meninas apresentam
com maior frequência sinais de desatenção. O TDAH é um transtorno polimorfo e
multifatorial que, embora seja motivo frequente de procura de atendimento clínico-pediátrico
e psicológico, o diagnóstico preciso exige múltiplas estratégias de avaliação (Al-Ansari,
2013; Ondrejk et al., 2010; Ferrando-Lucas, 2006). Como não há marcadores biológicos para
o diagnóstico descritos com precisão, verifica-se necessidade de abordagens interdisciplinares
para se avaliar as queixas e identificar com acurácia a presença do transtorno (Bor et al.,
2013; Efron & Sciberras, 2010; McGonnell et al., 2009).
Vários estudos da literatura científica nacional e internacional (Bor et al., 2013; Efron
& Sciberras, 2010; McGonnell et al., 2009; Souza et al., 2007) ressaltam que tanto o processo
diagnóstico quanto o tratamento do TDAH são complexos, não só pelo caráter dimensional
dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade, mas também pela alta prevalência de
comorbidades psiquiátricas apresentadas pelos pacientes. A presença de sintomas
desatencionais e de hiperatividade/impulsividade frequentemente são observados em crianças
e adolescentes com outros transtornos do neurodesenvolvimento como por exemplo,
Deficiência Intelectual, Transtornos Específicos da Aprendizagem e Transtornos do Espectro
do Autismo (American Psychiatric Association, 2013).
A presença de comorbidades psiquiátricas e/ou físicas pode comprometer a clareza em
relação ao diagnóstico (Stefanatos & Baron, 2007). Esta incerteza do diagnóstico do TDAH
muitas vezes está presente na prática clínica como apontado no estudo de Rafalovich (2005).
Para subsidiar a tomada de decisão clínica, procedimentos de avaliação neuropsicológica,
comportamental e de funcionamento adaptativo têm sido frequentemente utilizadas em
conjunto a avaliações neurológicas. Considerando a importância social que implica a emissão
adequada de um diagnóstico correto de TDAH tanto em crianças como adolescentes é
necessário que sejam propostos estudos que visem a avaliação diagnóstica clínica-
neurológica, neuropsicológica e comportamental-adaptativa desses grupos, quando
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Protocolo interdisciplinar de avaliação no TDAH
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apresentam sinais comportamentais de desatenção e hiperatividade. Além disso, para que

avaliações adequadas e intervenções sejam implementadas são necessários critérios
diferenciais para caracterizar e identificar corretamente déficit de atenção/hiperatividade
entre crianças e adolescentes. Avaliações exaustivas nesse sentido permitem um melhor
entendimento da complexidade de cada caso para uma adequada orientação, elaboração da
intervenção terapêutica e avaliação da necessidade do suporte educacional e emocional para
pacientes e familiares.
Estudos anteriores têm discutido as alterações neuropsicológicas envolvidas no
TDAH e suas alterações no curso do desenvolvimento de indivíduos com esse transtorno.
Capovilla, Assef e Cozza (2007) ressaltam as alterações no controle executivo como
característicos desse transtorno, entendendo-os como a capacidade de orientar ações para
cumprir objetivos estabelecidos, levando a uma ação produtiva. Nesse sentido, caracteriza-se
o TDAH como um déficit na capacidade de inibir respostas não adaptativas. Drechsler e
colaboradores (2005) avaliaram o curso das funções neuropsicológicas da infância à
adolescência e observaram variações nestas funções e discutem quanto delas se referem ao
desenvolvimento normal do indivíduo e quanto delas se referem à manutenção do transtorno.
Neste sentido, perguntas como as que se seguem são necessárias e poderão contribuir
de modo efetivo para orientar modos de avaliação e procedimentos de intervenção adequados
a cada caso. (1) Quais as diferenças entre a avaliação da atenção em crianças e adolescentes
com e sem TDAH? (2) Quais indicadores destas diferenças podem ser verificados em
avaliações clínicas, neuropsicológicas, comportamentais e sócio adaptativas? (3) Quais as
correlações entre tais avaliações e testes computadorizados que avaliam aspectos temporais e
espaciais da atenção (4) Como a integração de conhecimentos advindos destas diferentes
formas de avaliação, em conjunto, podem trazer conhecimento adicional às avaliações
isoladas? (5) Como desenvolver estratégias de intervenção e orientação em função das
alterações encontradas?
O presente artigo tem como objetivos: a) apresentar um protocolo interdisciplinar de
avaliação neuropsicológica, comportamental e clínica para identificação das queixas de
desatenção e hiperatividade em crianças e adolescentes; b) discutir as diferentes fases para
tomadas de decisão com relação a critérios de inclusão e exclusão de crianças com queixas
desatencionais para confirmação da hipótese diagnóstica de TDAH c) discutir as
contribuições específicas dos procedimentos de avaliação e da necessidade de integralização
desses procedimentos em uma avaliação interdisciplinar.

Apresentação do protocolo e discussão das diferentes fases e suas contribuições

O protocolo é constituído por 4 fases, desde o cadastro inicial feito pelo telefone até a
devolutiva feita aos pais ou responsáveis. Poderão ser incluídos no protocolo crianças e
adolescentes entre 6 e 16 anos. Em cada fase são utilizados diferentes instrumentos que
compõem os procedimentos de avaliação neuropsicológica, comportamental-adaptativo e
clínica-neurológica (Figura 1). As diferentes fases permitem tomadas de decisão com relação
à continuidade da participação ou não no protocolo de avaliação, em função de se cumprir ou
não critérios de inclusão.

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Revista Psicologia: Teoria e Prática, Vol. 16, No. 3, (páginas). São Paulo, SP. (meses). 2014. ISSN 1516-3687
(impresso) ISSN 1980-6906 (on-line).
 Carreiro, L. R. R., Schwartzman, J. S., Cantiere, C. N., Ribeiro, A. F., Silva, N. A., Martin, M. A. F., Chiquetto,
C. M., Baraldi, G. S., Mariani, M. M. C., Seraceni, M. F. F. & Teixeira, M. C. T. V.

Figura 1: Descrição das fases do protocolo com respectivos instrumentos e objetivos.

Tipo de avaliação Instrumentos Objetivos
Responsável Criança/ Adolescente
Fase 1: Cadastro Inicial; Coletar dados iniciais da
Cadastro Roteiro de perguntas queixa e compatibilidade com
por telefone baseado no DSM-IV-TR. os critérios do DSM-IV

Fase 2: Comportamental Termo de Consentimento; Registro de Observação de Identificar critérios de

Triagem Anamnese inicial; Comportamentos de inclusão e exclusão pelo
Presencial Roteiro de perguntas desatenção e hiperatividade conhecimento mais
baseado no DSM-IV-TR; baseada no DSM-IV durante a aprofundado da queixa e
BPM. aplicação dos testes. testagem inicial.

Neuropsicológica WISC-III: QI estimado com

Cubos e Vocabulário (Mello
et al., 2011);
CPT
Fase 3: Comportamental Anamnese complementar; Registro de Observação de Coletar dados dos três
Avaliação CBCL6-18; Comportamentos de procedimentos de avaliação e
TRF6-18; desatenção e hiperatividade integralização dos achados.
baseada no DSM-IV-TR Tomada de decisão com
durante a aplicação dos testes. relação à consistência e
YSR (respondido pelo compatibilidade dos sinais
participante a partir de 11 com o TDAH.
anos).
Neuropsicológica WISC-III (demais subtestes);
Wisconsin;
Teste de Atenção por
Cancelamento-TAC;
Teste de Trilhas;
Testes Computadorizados de
Atenção;
Clínica- Entrevista com os pais Avaliação clinica-neurológica
neurológica
Fase 4: Entrega e explicação de Encaminhar para
Devolutiva um relatório atendimentos

Seguidamente uma descrição dos instrumentos utilizados em cada fase.

Instrumentos

Fase 1
Cadastro inicial: Roteiro para coleta de dados pessoais e identificação da queixa, origem do
encaminhamento, avaliações e intervenções já realizadas. É feito junto ao cuidador
responsável pela criança ou adolescente.
Roteiro de perguntas baseado no DSM-IV-TR: Composto pelos sinais clínicos de desatenção
(n=9), hiperatividade (n=6) e impulsividade (n=3) descritos pelo DSM-IV-TR. Os pais ou
responsáveis devem indicar a frequência com que padrão comportamental ocorre de acordo
com o critério (0) nunca ou raramente; (1) às vezes; (2) frequentemente ou (3) muito
frequentemente. É feito junto ao cuidador responsável pela criança ou adolescente.

Fase 2

4
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Protocolo interdisciplinar de avaliação no TDAH
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Anamnese inicial: coleta de dados junto ao cuidador responsável pela criança ou adolescente
sobre o histórico da queixa, evolução dos sinais descritos, histórico de gestão, parto e
desenvolvimento. Histórico de avaliações e intervenções realizadas.
Roteiro de perguntas baseado no DSM-IV-TR: Reaplicação do roteiro da Fase 1.
Brief Problem Monitor (BPM): instrumento comportamental breve do Sistema de Avaliação
Empírico Baseado/ASEBA de Achenbach e Rescorla (2004), cuja finalidade é avaliar
problemas de comportamento indicativos de ansiedade, depressão, isolamento, agressividade,
desafio e oposição e problemas de atenção.
Roteiro de observação estruturada de sinais de desatenção e hiperatividade durante a
aplicação dos testes baseado no Manual Estatístico de Classificação dos Transtornos Mentais
(versão IV-TR-DSM-IV-TR): composto pelos sinais clínicos de desatenção (n=9),
hiperatividade (n=6) e impulsividade (n=3) descritos pelo DSM-IV adaptados ao contexto de
realização de testes. Os responsáveis pela aplicação dos instrumentos da avaliação
neuropsicológica devem indicar a frequência com que padrão comportamental ocorre de
acordo com o critério (0) nunca ou raramente; (1) às vezes; (2) frequentemente ou (3) muito
frequentemente.
Escala de Inteligência Wechsler para crianças (WISC-III) subtestes Cubos e Vocabulário: é
um instrumento clínico, de aplicação individual, para avaliar a capacidade intelectual de
crianças e adolescentes de 6 a 16 anos. É composto por 13 subtestes, cada um medindo
aspectos diferentes das habilidades verbais e de desempenho executivo, como indicadores de
inteligência. É possível observar nos desempenhos das crianças e adolescentes a capacidade
de lidar com símbolos abstratos, qualidade da educação formal, estimulação do ambiente,
compreensão, memória, fluência verbal, capacidade de integrar estímulos perceptuais e
respostas motoras pertinentes, capacidade de trabalhar rapidamente e capacidade de avaliar
informações visoespaciais (WECHSLER, 2002). Nessa fase são aplicados os subtestes Cubos
e Vocabulário para a estimativa de um QI de acordo com o trabalho de Mello e colaboradores
(2011).
Conners’ Continuous Performance Test II (CPT II): o Teste de Desempenho Contínuo de
Conners (Epstein et al., 2003; Conners et al., 2003) é um instrumento computadorizado que
se propõe a avaliar alguns dos mecanismos envolvidos na função da atenção-concentração.
Consiste na apresentação, na tela de um computador, de estímulos representados por letras
em sucessão em intervalos variáveis de tempo. O participante recebe instruções para
pressionar a tecla de espaço ou o botão esquerdo do mouse, com a maior presteza possível
todas as vezes em que surgir qualquer letra menos o X para o qual a resposta deverá ser
suprimida. O teste avalia os erros e o tempo de reação nas várias fases de sua execução. Os
dados são comparados a um banco de dados que foi constituído a partir de resultados obtidos
em populações clínicas (com provável TDAH) e em populações normais (sem características
do transtorno). O resultado global é dado pela porcentagem de probabilidade de o indivíduo
se situar em uma das duas amostras que compõe o banco de dados. Além deste resultado
global, são registrados indicadores sobre o estado de vigilância do testando durante sua
duração. Há estudos com a população brasileira (Miranda et al., 2007, Miranda et al., 2012).
Registro de Observação de Comportamentos de desatenção e hiperatividade baseada no
DSM-IV-TR durante a aplicação dos testes: os responsáveis pela avaliação neuropsicológica
registram em cada sessão indicadores comportamentais emitidos pela criança ou adolescente
durante a realização dos testes. É composto pelos sinais clínicos de desatenção (n=9),
hiperatividade (n=6) e impulsividade (n=3) descritos pelo DSM-IV adaptados ao contexto de
realização de testes. Os responsáveis pela aplicação dos instrumentos da avaliação
neuropsicológica devem indicar a frequência com que padrão comportamental ocorre de

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C. M., Baraldi, G. S., Mariani, M. M. C., Seraceni, M. F. F. & Teixeira, M. C. T. V.

acordo com o critério (0) nunca ou raramente; (1) às vezes; (2) frequentemente ou (3) muito
frequentemente.

Fase 3

Anamnese complementar: Essa anamnese dá continuidade e aprofunda alguns aspectos

investigados na anamnese inicial da fase 1 junto ao cuidador responsável. Investiga ambiente
familiar e social, interação com outras crianças e adolescentes.
Inventários comportamentais CBCL/6-18, TRF/6-18; YSR: todos pertencem ao Sistema de
Avaliação Empírico Baseado/ASEBA de Achenbach e Rescorla (2001, 2004; Bordin, Rocha,
Paula et al., 2013): os instrumentos de avaliação comportamental oferecem uma abordagem
abrangente para avaliar problemas de comportamento e têm por objetivo traçar um perfil dos
comportamentos frequentemente emitidos pela criança e pelo adolescente em suas relações
sociais, atividades diárias e problemas emocionais. O Inventário de comportamentos para
crianças e adolescentes 6-18 (CBCL/6-18) é preenchido por pai/mãe/responsável, o
Inventário de autoavaliação para adolescentes de 11-18 (YSR/11-18) é preenchido pelo
próprio adolescente e o Inventário de comportamentos para crianças e adolescentes de 6 a18
anos. Formulário para Professores (TRF/6-18) é preenchido pelo professor. O ASEBA é um
sistema integrado de avaliação composto por um conjunto de escalas construídas por Thomas
M. Achenbach na década de 1960 para averiguar a competência social e problemas de
comportamento ocorridos com as crianças e adolescentes nos últimos seis meses (Pesce,
2009). Há versões brasileiras adaptadas culturalmente e padronizadas do CBCL/6-18,
YSR/11-18 e TRF/6-18 com amplo uso em estudos clínicos (Bordin et al., 2013).
A primeira parte do inventário está relacionada ao Perfil da Escala Total de Competências
para o CBCL/6-18 e YSR/11-18 e Perfil da Escala do Funcionamento Adaptativo para
TRF/6-18, que ambos permitem identificar o perfil de competências social e escolar da
criança e/ou adolescente ao serem comparados a outros da mesma faixa etária. Na segunda
parte do inventário o pai/mãe/responsável, professor ou adolescente preenche questões
atribuindo respostas pensadas nos últimos seis meses. O respondente deve marcar as
perguntas com 0 (zero) se o mesmo não é verdadeira, 1 (um) se é um pouco verdadeira ou
algumas vezes verdadeira, e 2 (dois) se é muito verdadeira ou frequentemente verdadeira
(Achenbach & Rescorla, 2004, 2001).
As respostas dos instrumentos fornecem medidas padronizadas para identificar problemas
emocionais, comportamentais e de competências. Os escores obtidos permitem identificar
perfis comportamentais: (1) Perfil da Escala Total de Competências: Competências para
realização de atividades, Competência Social e Competência Escolar. Esses dados são
identificados nos inventários CBCL/6-18 e YSR/11-18 (Achenbach & Rescorla, 2004, 2001);
(2) Perfil da Escala do Funcionamento Adaptativo: envolve escores referentes à percepção do
professor ao desempenho acadêmico do aluno, empenho nas atividades, o quanto ela
consegue aprender e o quão feliz ela se sente. Esses dados são identificados no inventário
TRF/6-18 (Achenbach & Rescorla, 2004, 2001); (3) Perfil das Escalas das Síndromes:
envolve os Problemas de Comportamento Internalizantes: Ansiedade/Depressão, Isolamento/
Depressão, Queixas Somáticas. Problemas de comportamento Externalizantes: Violação de
Regras e Comportamento Agressivo. Problemas Totais: Problemas de comportamento
Internalizantes e Externalizantes, Problemas de Sociabilidade, Problemas de Pensamento e
Problemas de Atenção. Esses dados são identificados nos inventários CBCL/6-18, TRF/6-18
e YSR/11-18 (Achenbach & Rescorla, 2004, 2001); (4) Perfil das Escalas Orientadas pelo
DSM: Envolve Problemas Afetivos, Problema de Ansiedade, Problemas Somáticos,
Problemas de Déficit de Atenção e Hiperatividade, Problemas de Oposição e Desafio e
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Problemas de Conduta. Esses dados são identificados nos inventários CBCL/6-18, TRF/6-18
e YSR/11-18; (5) Outras Escalas do Inventário YSR/11-18: envolvem Problema Obsessivo
Compulsivo, Problema de Estresse Pós-Traumático e Qualidade Positiva; (6) Outras Escalas
dos Inventários CBCL/6-18, TRF/6-18: envolvem Ritmo Cognitivo Lento, Problemas
Obsessivo-Compulsivo, Problemas de Estresse Pós-Traumático. Esses dados são
identificados nos inventários CBCL/6-18, TRF/6-18 (Achenbach & Rescorla, 2004, 2001).
Para avaliar as pontuações brutas do CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR/11-18 os dados são
convertidos para escores dos pontos ponderados (escores T), que se distribuem em faixas que
oscilam entre ausência de problemas (normalidade), problemas limítrofes e problemas
considerados clínicos. É possível verificar nas escalas das síndromes de problemas
emocionais e comportamentais, e nas escalas que são orientadas pelo DSM, as pontuações
ponderadas (escores T) que são distribuídas em: Faixa normal (escores abaixo de 65); Faixa
limítrofe: (escores de 65 a 69); Faixa clínica: (escores ≥ 70). Os pontos ponderados obtidos
nas escalas de competências são distribuídos da seguinte maneira: Faixa normal (escores ≥
35); Faixa limítrofe (escores de 30 a 35); Faixa clínica (escores abaixo de 30). (Achenbach &
Rescorla, 2004, 2001).
Os inventários são analisados e registrados no programa de computador Assessment Data
Manager (ADM) - software de pontuação versão sete. Este programa permite a comparação
das respostas dos diferentes informantes e a correlação das respostas dos três inventários. Os
dados geram perfis comportamentais que podem ser comparados com escores de amostras
normativas, em função de idade e sexo (Achenbach & Rescorla, 2004, 2001).

Escala de Inteligência Wechsler para crianças (WISC-III) demais subtestes: Nessa fase são
aplicados os demais subtestes para permitir a identificação dos índices de índice
Compreensão Verbal (que reflete o raciocínio verbal); índice Organização Perceptual (que
consiste em uma medida do raciocínio não verbal e integração visomotora); índice de
Resistência à Distração (ou seja, uma medida da capacidade de atentar-se a uma informação,
além de atenção avalia concentração e memória imediata) e índice Velocidade de
Processamento (que reflete os processos relacionados à atenção, memória e concentração,
necessários para processar rapidamente a informação visual).
Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST): é um instrumento que foi desenvolvido
originalmente em 1948 e usado como uma medida de raciocínio abstrato entre populações
típicas adultas. Na atualidade é utilizado na avaliação neuropsicológica de habilidades de
raciocínio abstrato e estratégias cognitivas como resposta a alterações em contingências
ambientais. É utilizado como uma medida de controle executivo, como planejamento,
flexibilidade de pensamento, memória do trabalho, monitorização e inibição de
perseverações. O mesmo está adaptado e padronizado para o uso no Brasil (Heaton et al.,
2004). O instrumento é composto por dois conjuntos de baralhos idênticos, 64 cartas cada,
mais dois conjuntos de 4 cartas-estímulo, um protocolo de registro e um manual. As cartas
apresentam figuras que possuem três tipos de configurações: cor, forma e número. As cores
podem ser vermelha, azul, amarela ou verde; as formas podem ser de cruzes, círculos,
triângulos ou estrelas; e os números das figuras podem ser o um, dois, três ou quatro. O
participante receberá apenas a informação de que a sua associação está certa ou errada, antes
de pegar a próxima carta. O aplicador controla, através do protocolo de registro, as
sequências das configurações, sendo a primeira cor, a segunda forma e posteriormente o
número. A cada dez respostas consecutivas corretas, referente à primeira categoria “cor”, o
aplicador passará a considerar como resposta correta a segunda associação, conforme
estipulado pelo protocolo, ou seja, categoria “forma”, e assim por diante até o término das
128 cartas ou das 6 sequências completadas pelo participante, isto é, cor, forma, número, por

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C. M., Baraldi, G. S., Mariani, M. M. C., Seraceni, M. F. F. & Teixeira, M. C. T. V.

duas vezes a mesma sequência (CFNCFN). As respostas são avaliadas com fundamento em
três dimensões: correta e incorreta, ambígua e não ambígua, perseverativa e não perseverativa
(Heaton et al.,2004).
Teste de atenção por cancelamento – TAC: consiste em três matrizes impressas com
diferentes tipos de estímulos. A pessoa avaliada deve assinalar todos os estímulos iguais ao
estímulo-alvo previamente determinado. As partes 1 e 2 avaliam atenção seletiva (capacidade
de selecionar estímulos relevantes e ignorar os irrelevantes). Na terceira parte adiciona-se
uma demanda de alternância, sendo necessário mudar o estímulo-alvo em cada linha (Montiel
& Seabra, 2012).
Teste de trilhas parte A e B: é um instrumento amplamente usado internacionalmente para a
avaliação das funções executivas e flexibilidade cognitiva (Partington & Leiter, 1949; Dias &
Tortella, 2012). Inicialmente foi criado em 1938, como Partington’s ou Teste de Atenção
Dividida, formando parte da bateria Army Individual Test Battery. Várias versões foram
surgindo tanto para crianças, quanto para adultos. A versão brasileira foi utilizada na
avaliação inicial e consiste na apresentação de letras e números que devem ser ligados frente
uma sequencia predeterminada. Segundo Trevisan e Pereira (2012) o teste de trilhas avalia
“habilidades cognitivas de percepção, atenção e rastreamento visual, velocidade e
rastreamento visuomotor, atenção sustentada e velocidade de processamento” (p. 86).
Colabora no entendimento de alterações no desenvolvimento cognitivo. Nesse trabalho foi
utilizada a versão validada de Montiel e Seabra (2009b). A parte A consiste na apresentação
de 12 letras (A até M) ou 12 números (1 até 12), colocados aleatoriamente para que o
participante ligue-os de acordo com a ordem alfabética ou numérica. A parte B letras e
números aparecem randomizados na mesma folha. Ou seja, 12 letras (A até M) e 12 números
(1 até 12). A tarefa baseia-se na ligação dos itens seguindo alternadamente as sequências
alfabética e numérica.
Testes Computadorizados de Atenção: foram utilizados três experimentos de acordo com os
trabalhos de Lellis (2011) e Carreiro, Haddad e Baldo (2011) para avaliar a capacidade de
orientação da atenção no tempo e no espaço, utilizando pistas centrais e periféricas. Para isso,
foram desenvolvidos instrumentos para avaliar (1) a sustentação da atenção; (2) a orientação
(espacial) voluntária da atenção e (3) a orientação (espacial) automática da atenção.
Diferentes subaspectos da orientação da atenção, foram avaliados e deste modo foi possível
conhecer características específicas que estejam alteradas nos grupos experimentais. Tais
experimentos foram utilizados na dissertação de mestrado de Lellis (2011) que também foi
publicada em 2013 (Lellis et al., 2013). O trabalho de Lellis teve como objetivo fazer uma
avaliação neuropsicológica e comportamental centrada na análise do processo atencional de
78 crianças do Ensino Fundamental I. Demostrando que eles auxiliam na avaliação dos
aspectos voluntários e automáticos da atenção (Lellis et al., 2013). Em 2012, tais
instrumentos foram utilizados, também para avaliar esses aspectos da atenção em crianças
com queixa de TDAH em comparação a um grupo controle (Marianni, 2013).
Registro de Observação de Comportamentos de desatenção e hiperatividade baseada no
DSM-IV-TR durante a aplicação dos testes: replicação do Registro da fase 2.
Avaliação clínica-neurológica: Consiste de anamnese para informações gerais e à respeito do
comportamento em geral, rendimento escolar, sociabilidade, sinais de desatenção e
hiperatividade, condição de saúde, exames complementares já realizados e seus resultados
também são verificados medicamentos já utilizados e seus efeitos. E a observação clínica
abrange os seguintes aspectos : a) avaliação dos pares craneanos, tônus muscular, reflexos
miotáticos, provas de função cerebelar e pesquisa de sinais neurológicos de localização.

Procedimentos
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Protocolo interdisciplinar de avaliação no TDAH
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Para iniciar o uso deste protocolo de avaliação os procedimentos do mesmo foram

submetidos e aprovados pelo comitê de ética em pesquisa envolvendo seres humanos da
Universidade Presbiteriana Mackenzie (CEP/UPM nº 1232/04/2010 e CAAE nº
0039.0.272.000-10). Tais procedimentos seguiram as fases descritas adiante:

Fase 1: Cadastro por telefone

Tem por objetivo o recebimento de solicitações de avaliação do protocolo (indicações de

professores, psicólogos, médicos, fonoaudiólogos) e a realização de um cadastro com o
preenchimento de um roteiro de perguntas baseadas nos sinais clínico descritos pelo DSM-
IV-TR e um cadastro Inicial para identificação da queixa e de dados sobre a criança e/ou
adolescente.

Tomada de decisão 1: Identificação da demanda e se as queixas são compatíveis com sinais

comportamentais do transtorno. Queixas de problemas emocionais puramente, queixas de
dificuldade de aprendizagem sem identificação de sinais comportamentais de desatenção
hiperatividade são adotadas como critérios de exclusão do protocolo, sendo as crianças ou
adolescentes encaminhados para atendimentos especializados.

Fase 2: Triagem Presencial.

Tem por objetivo identificar sinais de Deficiência Intelectual (DI); coletar dados sobre o
histórico de desenvolvimento e avaliar indicadores de problemas de comportamento
compatíveis com as queixas de TDAH seja pelo relato dos pais (com base no BPM ou no
Roteiro de perguntas baseado no DSM-IV) ou pelo Registro de Observação de
Comportamentos em situação de avaliação da criança/adolescente. São coletados também
dados com relação ao desempenho da criança ou adolescente em um teste computadorizado
de atenção (CPT).

Tomada de decisão 2: Identificação da presença de critérios de inclusão (queixas de sinais de

desatenção e hiperatividade/impulsividade) e de critérios de exclusão, como presença de indicadores
de DI e de outros problemas emocionais e de demanda que não se relacionam diretamente às queixas
de desatenção e hiperatividade/impulsividade.

Fase 3: Avaliações Neuropsicológica, comportamental e clínica-neurológica

Nessa fase há uma complementação das avaliações neuropsicológica e comportamental com

a aplicação de diferentes instrumentos à criança ou adolescente, aos pais/cuidadores e
professor de Matemática ou Português da criança ou adolescente além da avaliação clínica-
neurológica. Para complementação da avaliação neuropsicológica são aplicados os demais
subtestes da escala WISC-III, além de testes computadorizados de atenção (atenção
automática e voluntária), do Wisconsin, dos testes de atenção por cancelamento (TAC) e
Teste de Trilhas. Para complementação da avaliação comportamental são aplicados os
inventários CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR, todos do Sistema de Avaliação Baseado em
Evidência do Achenbach – ASEBA (Achenbach & Rescorla, 2004; 2001). É realizado
também um Registro de Observação de Comportamentos alvos característicos do padrão do
TDAH durante a aplicação dos testes. Além disso, nessa fase é feita uma avaliação clinica-
neurológica.

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Tomada de decisão 3: Nessa fase são integrados os procedimentos de avaliação

neuropsicológica, comportamental-adaptativa e clínica-neurológica para tomada de decisão
com relação ao fato dos sinais identificados serem compatíveis ou não com as características
do TDAH. Assim, após essa tomada de decisão os casos compatíveis com o diagnóstico são
encaminhados para atendimento especializado (psicoterapia, treino cognitivo e
acompanhamento médico) e os casos identificados como não sendo TDAH, são
encaminhados para atendimentos em função dos prejuízos observados ou para outros
protocolos de pesquisa caso outras avaliações específicas não contempladas nesse protocolo
sejam necessárias.

Discussão

A incerteza do diagnóstico do TDAH muitas vezes está presente na prática clínica

como apontada no estudo de Rafalovich (2005). Tanto o processo diagnóstico quanto o
tratamento do TDAH são complexos, não só pelo caráter dimensional dos sintomas de
desatenção e/ou hiperatividade, mas também pela alta frequência de comorbidades
psiquiátricas apresentadas pelos pacientes (Souza et al., 2007). Além da frequente ocorrência
de comorbidades, outras condições podem ser confundidas sintomatologicamente com o
TDAH, como déficits cognitivos ou transtornos do aprendizado, sendo fundamental o melhor
entendimento da complexidade desses casos para uma adequada orientação, elaboração da
intervenção terapêutica e avaliação da necessidade do suporte educacional, emocional e
médico para pacientes e familiares. Assim, tais condições podem comprometer a clareza em
relação ao diagnóstico (Stefanatos & Baron, 2007).
Bor e colaboradores (2013) indicam a necessidade de abordagens abrangentes na
avaliação e intervenção em queixas de desatenção e hiperatividade. De acordo com eles, uma
parceria de avaliação multidisciplinar entre serviços de pediatria e de saúde mental na
infância pode suplantar uma série de dificuldades relatadas pelos pacientes e pelos clínicos.
Assim, um modelo de abordagem interdisciplinar pode auxiliar na identificação mais precisa
do diagnóstico. Tal estudo propôs inicialmente uma entrevista semiestruturada com os pais
por um profissional especializado em saúde mental infantil juntamente com o preenchimento
de inventários por pais e professores, como o CBCL/6-18 e o TRF/6-18, além de uma
avaliação médica abrangente. Após essa coleta de informações, eles propõem a discussão do
caso com terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo. Após isso havia uma devolutiva para os
pais e para os professores. De modo geral, havia altos índices de satisfação com o serviço
tanto por parte dos pais quanto por parte dos professores. Tal abordagem avaliativa também é
reforçada pelos trabalhos de McGonnell e colaboradores (2009), que ressaltam importância
de que após a finalização da avaliação a equipe sugira intervenções multimodais em casa e na
escola.
Efron e Sciberras (2010) ressaltam que um modelo multidisciplinar de avaliação pode
ser eficaz na identificação de uma série de problemas no grupo de crianças com queixa de
TDAH, além de auxiliar no estabelecimento de intervenções dirigidas para as queixas
específicas.
O protocolo de avaliação descrito neste trabalho vai ao encontro do que é proposto na
literatura internacional como pressupostos para a avaliação das queixas de dificuldades
atencionais e hiperatividade/impulsividade. Abordagens abrangentes, multiprofissionais com
avaliação de múltiplos informantes e identificação de prejuízos cognitivos traz maior clareza
na identificação dos sinais compatíveis com o TDAH e maior clareza na indicação de
procedimentos de intervenção.

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Conclusão

As fases do protocolo descrito permitem identificar em cada uma das tomadas de

decisões que há uma interdependência e integração entre as avaliações comportamental,
neuropsicológica e clínica. Essa integração permite tornar o protocolo mais eficiente e menos
custoso, na medida em que são realizados diagnósticos diferenciais em relação à hipótese
diagnóstica de TDAH. A avaliação clínica e observação comportamental da criança ou
adolescente em situações controladas de aplicação de testes perpassa todo o processo de
avaliação, sendo possível comparações desses registros com os resultados dos relatos
comportamentais de pais, professores ou o próprio adolescente. O protocolo permite também
verificar indicadores de concordância entre informantes a partir das respostas aos inventários
comportamentais. Trata-se de um serviço que pode definir portas entrada e de saída
ordenadas e hierarquizadas para queixas desatencionais na infância e adolescência. A
integração dos instrumentos descritos, essenciais e validados internacionalmente, para esse
tipo de queixa evita que profissionais posteriores encarregados de ações de intervenções
repitam avaliações desnecessárias e otimizem planos de intervenção. Os resultados finais da
avaliação provavelmente permitirão fazer encaminhamentos adequados às necessidades da
criança ou adolescente. Encontra-se em andamento uma análise de dados preliminares para
validação do protocolo a partir do fluxo de atendimentos efetuados entre 2010 e 2014.

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