FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DATA DA AVALIAÇÃO: ____/____/____

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Idade:_______ Telefone: _________________Sexo: F ( ) M ( )
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço: ___________________________________________________________________________
Ocupação Atual:________________________ Ocupação Anterior:____________________________
Escolaridade: _____________________ Estado Civil: ______________________ Filhos:__________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Médico Responsável:__________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2.0 AVALIAÇÃO:
Sinais Vitais: PA_____/_____mmHg FC______bpm FR______rpm Peso_____Kg Altura_______m
Queixa Principal:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HDA:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HDP:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HF:_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HS: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tratamentos Realizados:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:_____________________________________________________
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas

EXAMES COMPLEMENTARES:
Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

( ) Sim ( ) Não Se sim,

quais?______________________________________________________

USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: _____________________________________________________________
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

TESTES ESPECIFICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)

REFLEXOS:

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____________________________________________________________________________________
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Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

GONIOMETRIA: MMSS

Principais Medida Parâmetro Conclusão

Movimentos Direito Esquerdo
Pescoço
Flexão 0-65º
Extensão 0-50º
Flexão lateral 0-40º
Rotação lateral 0-55º
Coluna
Flexão dorso-lombar 0-95º
Extensão dorso-lombar 0-35º

Flexão lateral do tronco 0-40º

MMSS: Ombro
Flexão 0-180º
Extensão 0-45º
Abdução 0-180º
Abdução horizontal 0-40º
Adução horizontal 0-135º
Rotação interna 0-90º
Rotação externa 0-90º
Cotovelo
Flexão 0-145º
Rádio-ulnar
Pronação 0-90º
Supinação 0-90º
Punho
Flexão 0-90º
Extensão 0-70º
Desvio radial 0-45º
Desvio ulnar 0-20º
Metacarpofalangeana (MCF)
Flexão 0-90º
Extensão 0-30º
Abdução 0-20º
Adução 0-20º
Interfalangena (IF)
Flexão Dedo: 0-110º
Extensão Dedo: 0-10º

Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
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FORÇA MUSCULAR: MMSS

Movimento Grau Grau Grau Grau Grau Grau

Músculos 0 01 02 03 04 05
Extremidades superiores
Elevação escapular Trapézio superior e levantador
da escápula
Flexão do ombro Deltóide anterior
Extensão do ombro Grande dorsal, redondo maior e
deltóide posterior
Abdução do ombro Deltóide médio e supra-
espinhoso
Abdução horizontal do ombro Deltóide posterior
Adução horizontal do ombro Peitoral maior,
deltóide anterior e coracobraquial
Rotação interna do ombro Subescapular e redondo
maior
Rotação externa do ombro Inf ra espinhal e redondo
menor
Flexão do cotovelo, antebraço em supinação
Bíceps braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em pronação
Braquial
Flexão do cotovelo, antebraço em posição
neutra Braquiorradial
Extensão do cotovelo Tríceps braquial
Supinação do antebraço Supinador e bíceps
braquial
Pronação do antebraço Pronador quadrado e
pronador redondo
Flexão do punho Flexores do carpo
Extensão do punho Extensores do carpo
Flexão metacarpo falangeana Lumbricais,
interósseos palmares e dorsais
Flexão interfalangeana Flexor superf icial e prof undo
dos dedos
Extensão dos dedos Ex. dos dedos indicador e mín
Abdução dos dedos Interósseos dorsais
Adução dos dedos Interósseos palmares
Cabeça, pescoço e tronco
Flexão cervical Longo e reto anterior da cabeça,
longo do pescoço
Extensão cervical Eretor da espinha, oblíquo
superior da cabeça
Flexão do tronco Reto do abdome
Extensão do tronco Eretor da espinha, multíf ido,
quadrado lombar

Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

GONIOMETRIA: MMII
Principais Medida Parâmetro Conclusão
Movimentos Direito Esquerdo
MMII: Quadril
Flexão 0-125º
Extensão 0-10º
Rotação interna 0-45º
Rotação externa 0-45º
Joelho
Flexão 0-140º
Tornozelo
Flexão dorsal 0-20º
Flexão plantar 0-45º
Inversão 0-20º
Eversão 0-40º
Metatarsofalangeana
Flexão Dedo: 1º dedo: 0-45º
2º-5º dedos: 0-40º
Extensão Dedo: 1º dedo: 0-90º
2º-5º dedos: 0-45º
Interfalangeana
Flexão Dedo: 1º dedo: 0-90º
IP (2º-5º dedos): 0-
35º
ID (2º-5º dedos): 0-
60º

FORÇA MUSCULAR: MMSS

Movimento Grau Grau Grau Grau Grau Grau
0
Músculos 01 02 03 04 05
Extremidades inferiores
Flexão do quadril Ilíaco e psoas maior
Flexão , abdução e rot lateral do quadril Sartório
Extensão do quadril Glúteo máximo, semitendinoso e
semimembranoso
Abdução do quadril Glúteo médio e mínimo
Adução do quadril Adu magno, adutor longo e curto
Rotação interna do quadril Glúteo mínimo e tensor da
f áscia lata
Rotação externa do quadril Pirif orme, gêmeos superior e
inf erior
Extensão do joelho Quadríceps f emoral
Flexão do joelho Bíceps f emoral, semitendinoso e
semimembranoso
Flexão plantar do tornozelo Gastrocnêmio

Flex plantar do tor. ass. à flex do joelho Sóleo

Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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PLANO DE TRATAMENTO: CP
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PLANO DE TRATAMENTO: MP
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PLANO DE TRATAMENTO: LP
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Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______
 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

EVOLUÇÃO (descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados

obtidos e eventuais intercorrências)
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Fisioterapeuta:_____________________________ Crefito:______________-______