ESTÁGIO EM HEMATOLOGIA CLÍNICA I

SETOR DE HEMATOLOGIA

INTRODUÇÃO

O hemograma é o exame laboratorial de rotina para a avaliação

quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue. É coadjuvante e
indispensável das consultas médicas, pois pode sofrer alterações de
significação diagnóstica não apenas nas doenças hematológicas, mas também
em doenças das mais variadas patogêneses.
A contagem de eritrócitos ao microscópio, na história câmara de
Neubauer, é estafante e inexata, o método dificilmente é usado, sendo usado
em casos de dúvidas da metodologia automática. Estas técnicas manuais são
aplicadas no estágio com intuito de treinar os procedimentos de base na
confecção do hemograma. Os contadores eletrônicos foram inventados por
Wallace Coulter na década de 50, contam os pulsos de condutividade,
causados pelos glóbulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui uma corrente
elétrica. Cada vez que um dos glóbulos cruza o orifício, sua menor
condutividade causa um pulso de amperagem, sentido pelo galvanômetro do
aparelho. Os pulsos são contados, e o computador, levando em conta a
diluição, o volume aspirado e a coincidência estatística da passagem ao
mesmo tempo de mais um glóbulo pelo orifício, converte o resultado em
número de glóbulos por µL de sangue. Para a contagem de leucócitos, o
diluente recebe gotas de substância hemolisante que elimina os eritrócitos.
Uma segunda geração de equipamentos surgiu no fim da década de 60
e rapidamente ganhou a preferência nos países desenvolvidos. Os novos
aparelhos, de grande porte, baseando-se na proporcionalidade entre a
amplitude dos pulsos de condutividade e as dimensões dos eritrócitos, no
princípio Coulter, passaram a medi-los simultaneamente à contagem e a
calcular o hematócrito pelo produto número x volume. A diluição, as contagens,
a medida do VCM e a dosagem da hemoglobina começaram a ser feitas
sequencialmente do aparelho que, a seguir, calculava o hematrócito, os demais
índices hematimétricos e imprimia os resultados. Hoje podemos contar com
aparelhos que produzem uma contagem diferencial de leucócitos em cinco
tipos celulares, baseada em diversas características físicas dos leucócitos,
depois da remoção parcial do citoplasma.
Apesar da tecnologia eletrônica, a observação ao microscópio ainda é
indispensável. O exame microscópico exige rigorosa disciplina. Para avaliar a
série vermelha, focar campos onde os eritrócitos tocam-se quase sem
superporem-se, avaliar a forma, as dimensões, a coloração e o empilhamento;
julgar se os dados numéricos são condizentes com o que se vê.
 COMPOSIÇÃO DO SANGUE

O sangue humano faz parte do sistema circulatório, formado também

pelo coração e vasos sanguíneos. Sua principal função é a distribuição dos
nutrientes, gás oxigênio e hormônios para as células do corpo humano.
Enquanto vai passando pelo corpo, ele deixa alimento e oxigênio e recolhe os
resíduos (excretas) produzidos durante o metabolismo das células dos
diferentes tecidos. Funções: Hemácias: transporte de gases Leucócitos:
imunidade e defesa Plaquetas: coagulação do sangue. Na maioria dos
vertebrados o sangue é formado pelo plasma (parte líquida do sangue que
contém diversas substâncias), hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos
(glóbulos brancos) e plaquetas.

Composição Sanguínea

1. Plasma:
- O plasma é a parte líquida do sangue, composta principalmente de água (cerca de 90%).
- Também contém proteínas, como albumina, globulinas e fibrinogênio, que desempenham
papéis importantes na regulação da pressão osmótica, transporte de nutrientes, defesa
imunológica e coagulação sanguínea.
- Outros constituintes do plasma incluem eletrólitos (como sódio, potássio e cálcio),
hormônios, vitaminas, gases dissolvidos (como oxigênio e dióxido de carbono) e resíduos
metabólicos.

2. Elementos formes:
- Os elementos formes do sangue incluem células sanguíneas e fragmentos de células.
- Eritrócitos (glóbulos vermelhos): Responsáveis pelo transporte de oxigênio dos pulmões
para os tecidos e dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões.
- Leucócitos (glóbulos brancos): Componentes essenciais do sistema imunológico, que
defendem o corpo contra infecções e doenças.
- Trombócitos (plaquetas): Desempenham um papel crucial na coagulação sanguínea,
ajudando a prevenir sangramentos excessivos.

COLETA DE SANGUE

1. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso

1.1 Locais de Escolha para Venopunção

A escolha do local de punção representa uma parte vital do diagnóstico.

Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunção. Embora
qualquer veia do membro superior que apresente condições para coleta possa
ser puncionada, as veias basílica mediana e cefálica são as mais
frequentemente utilizadas. A veia basílica mediana costuma ser a melhor
opção, pois a cefálica é mais propensa à formação de hematomas.

1.1.1 Áreas a evitar:

• Áreas com terapia ou hidratação intravenosa de qualquer espécie.
• Locais com cicatrizes de queimadura.
• Membro superior próximo ao local onde foi realizada mastectomia,
cateterismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico.
• Áreas com hematomas.
• Fístulas artério-venosas.
• Veias que já sofreram trombose porque são pouco elásticas, podem parecer
um cordão e têm paredes endurecidas.

1.1.2 Técnicas para evidenciação da veia:

• Pedir para o paciente abaixar o braço e fazer movimentos suaves de abrir e
fechar a mão.
• Fixação das veias com os dedos nos casos de flacidez.

1.2 Uso adequado do torniquete:

É importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se
situações que induzam ao erro diagnóstico, e complicações de coleta
(hematomas, parestesias). Portanto, recomenda-se:
• Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo a partir da altura do
ombro.
• Posicionar o torniquete com o laço para cima, a fim de evitar a contaminação
da área de punção.
• Não aplicar o procedimento de “bater na veia com dois dedos”, no momento
de seleção venosa.
• Se o torniquete for usado, fazê-lo apenas por um breve momento, pedindo ao
paciente para abrir e fechar a mão. Localizar a veia e, afrouxar o torniquete.
Esperar 2 min. para usá-lo novamente.
• O torniquete não é recomendado para alguns testes como lactato ou cálcio.
Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, pode levar à
hemoconcentração e falsos resultados em certos analitos.
• Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia.
• Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser
interrompido. O pulso deve permanecer palpável. Trocar o torniquete sempre
que houver suspeita de contaminação.

1.3 Coleta de Sangue Venoso a Vácuo

A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue venoso
recomendada, pois proporciona ao usuário inúmeras vantagens:
• a facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de
sangue a vácuo tem, em seu interior, quantidade de vácuo calibrado
proporcional ao volume de sangue em sua etiqueta externa, o que significa
que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista terá a
certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de
anticoagulante/ativador de coágulo proporcional ao volume de sangue a ser
coletado, proporcionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para
ser processada ou analisada.
• o conforto ao paciente é essencial, pois com uma única punção venosa pode-
se, rapidamente, colher vários tubos, abrangendo todos os exames solicitados
pelo médico.
• garantia da qualidade nos resultados dos exames.
• segurança do profissional de saúde e do paciente, uma vez que a coleta a
vácuo é um sistema fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do
paciente, o sangue flui diretamente para o tubo de coleta a vácuo. Isto
proporciona ao flebotomista maior segurança, pois não há necessidade do
manuseio da amostra de sangue. Por estes e outros fatores, como a diferença
do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam
observados alguns pontos relevantes para uma coleta adequada.

Técnica:
1 - Verificar se a cabine da coleta está limpa e guarnecida para iniciar as
coletas.
2 - Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmação do
pedido médico e etiquetas.
3 - Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o
pedido médico na frente do paciente.
4 - Informá-lo sobre o procedimento.
5 - Abrir o lacre da agulha em frente ao paciente
6 - Higienizar as mãos
7 - Calçar as luvas
8 - Posicionar o braço do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro.
9 - Garrotear o braço do paciente
10 - Realizar a troca dos tubos sucessivamente
11 - Orientar o paciente para que não dobre o braço, e não mantenha manga
dobrada, que pode funcionar como torniquete.
12 - Verificar se há alguma pendência, fornecendo orientações adicionais ao
paciente,
13 - Certificar-se das condições gerais do paciente, perguntando se está em
condições de se locomover sozinho
14 - Entregar o comprovante para retirada do resultado,

1.4 Considerações sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha

 A coleta com seringa e agulha é ainda muito usada, seja por sua
disponibilidade, uma vez que seringas e agulhas hipodérmicas são materiais
essenciais para o funcionamento de uma instituição de saúde, seja pelo menor
custo do produto. Porém, poderá trazer impacto em maior escala na qualidade
da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais
perfurocortantes. Em função deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a
etapa de transferência do sangue para os tubos acima ou abaixo da
capacidade dos mesmos, que altera a proporção correta de sangue/aditivo, a
qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrência de hemólise,
formação de microcoágulos e fibrina, que provocam resultados incompatíveis
com o real estado do paciente. Além disso, causa um aumento de custo em
todo o processo, pois uma amostra comprometida leva o laboratório ao
reprocessamento de amostras, causando situações incômodas, como descritas
a seguir:
 Novas coletas, ocasionando transtornos na reconvocação ao paciente e
para os profissionais do laboratório.

Quiz:
1. Qual o fator que precipita a formação do hematoma, mesmo em uma coleta
bem-sucedida
2. Quais os procedimentos que deverão ser tomados para evitar a hemólise na
hora da coleta?

VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)

1. Princípio do Método
Mede o grau de sedimentação de glóbulos vermelhos em uma amostra
de sangue durante um período específico. O VHS é um teste muito sensível,
porém não específico, que é frequentemente o primeiro indicador de doença
quando outros sinais químicos e físicos estão normais. A hemossedimentação
consiste na medida da velocidade de sedimentação das hemácias, a qual está
relacionada com a agregação das hemácias em grumos. A formação destes
aglomerados depende da resultante de forças. Sabe-se que as hemácias
possuem carga elétrica negativa mantendo-se normalmente afastadas entre se.
As macromoléculas plasmáticas são capazes de neutralizar esta força induzida
pelas cargas negativas facilitando a agregação das hemácias e
consequentemente aumentando a velocidade de hemossedimentação. As
macromoléculas maiores e mais assimétricas tem maior capacidade de
neutralizar estas cargas, sendo a mais importante o fibrinogênio, as gama-
globulinas, alfa-globulinas, haptoglobina, Proteína C Reativa.

2. Principais aplicações clínicas

1.Avaliação da inflamação:
- A VHS pode aumentar em resposta a processos inflamatórios no corpo. A
presença de inflamação, como artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal
ou infecções, pode resultar em um aumento na VHS.

2. Monitoramento de doenças autoimunes:

- Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou artrite
reumatoide, podem causar inflamação crônica, levando a um aumento na VHS.
Isso pode ser usado para monitorar a atividade da doença ao longo do tempo.

3. Diagnóstico de infecções:
- Infecções bacterianas, virais ou fúngicas podem desencadear uma resposta
inflamatória no corpo, resultando em um aumento na VHS. No entanto, a VHS
não é específica para um tipo particular de infecção e geralmente é usada em
conjunto com outros testes para confirmar o diagnóstico.

4. Avaliação de doenças reumáticas:

- A VHS pode ser útil na avaliação de doenças reumáticas, como osteoartrite,
artrite reumatoide e espondilite anquilosante. Um aumento na VHS pode ser
indicativo de atividade inflamatória nessas condições.

5. Monitoramento de tratamento
- Em alguns casos, a VHS pode ser usada para monitorar a eficácia do
tratamento em pacientes com condições inflamatórias ou infecciosas. Uma
diminuição na VHS ao longo do tempo pode indicar uma resposta favorável ao
tratamento.

3. Amostra
Sangue total colhido com citrato de sódio ou EDTA

5. Procedimento detalhado
Aspirar o sangue no tubo de Westergren, acertaqndo na marca “zero” .
Retire o excesso de sangue da parede externa do tubo com papel absorvente e
coloca-se verticalmente no suporte de westergren. Após 1 hora, realizar a
leitura da sedimentação dos eritrócitos.
6. Valores de referência
Homens: até 9 mm
Mulheres: até 15 mm

7. Quiz
Qual o diagnóstico clínico quando o paciente apresenta um VHS aumentado,
ele fecha um diagnóstico?

DETERMINAÇÃO DO HEMATÓCRITO

1. Princípio do Método
Determinação, em porcentagem, da concentração de eritrócito em uma
coluna de sangue, através de centrifugação.

2. Principais aplicações clínicas

Policitemia, desidratação, anemia.

3. Amostra
Sangue venoso colhido com EDTA; ou coleta de sangue capilar feita
diretamente em tubos capilares heparinizados.

4. Procedimento detalhado

Materiais Necessários:
1. Tubos capilares de vidro ou plástico.
2. Centrífuga.
3. Lanceta para fazer a punção no dedo ou na veia.
4. Solução anticoagulante, geralmente heparina ou citrato de sódio.

Procedimento:

1. Preparação do paciente:
- Explique ao paciente o procedimento e obtenha o consentimento informado,
se necessário.
- Verifique se o paciente está em uma posição confortável e relaxada.

2. Preparação do material:
- Prepare os tubos capilares, verificando se estão limpos e secos.
- Se for coletar sangue venoso, prepare a seringa ou tubo de coleta com a
solução anticoagulante.

3. btenção da amostra de sangue:

- Se for realizar uma punção capilar, limpe o local de punção (geralmente o
dedo) com álcool.
- Faça a punção no dedo usando uma lanceta estéril. Permita que a primeira
gota de sangue seja descartada para evitar a contaminação com fluidos
teciduais.
- Toque suavemente o tubo capilar na gota de sangue para preenchê-lo
completamente, tomando cuidado para não formar bolhas de ar.
 - Se for coletar sangue venoso, realize a venopunção usando as técnicas
padrão de coleta de sangue.

4. Selagem dos tubos:

- Feche a extremidade aberta do tubo capilar com selante ou argila,
garantindo que o sangue não vaze durante a centrifugação.
- Se for coletado sangue venoso, transfira a amostra para um tubo de coleta
adequado contendo a solução anticoagulante e misture suavemente.

5. Centrifugação:
- Coloque os tubos capilares ou de coleta de sangue na centrífuga.
- Centrifugue-os em alta velocidade (por exemplo, 10.000 rpm) por um
período de tempo específico (por exemplo, 5 minutos). Isso permite que os
glóbulos vermelhos se separem do plasma.

6. Leitura do hematócrito:
- Após a centrifugação, remova os tubos da centrífuga com cuidado.
- Meça o comprimento da coluna de glóbulos vermelhos (eritrócitos) em
relação ao comprimento total do tubo capilar.
- A leitura é feita em porcentagem, representando a fração do volume total
ocupado pelos glóbulos vermelhos.

7. Registro e interpretação dos resultados:

- Registre o valor do hematócrito.
- Interprete os resultados de acordo com os valores de referência
estabelecidos para a idade, sexo e condição clínica do paciente.

5. Valores de referência
Homens...: 40 a 54 %
Mulheres.: 36 a 47 %

6. Interpretação
Normalmente, o valor do hematócrito ou volume globular varia com o
sexo e idade. Para crianças é normalmente mais alto, sendo, no recém-nascido
e durante o primeiro mês de vida, de 50 a 60%, progressivamente, a valores
mínimos (35%) ao final do 1º ano, subindo paulatinamente até os valores
normais do adulto.
Está aumentado nas policitemias, desidratações, traumatismos,
queimaduras, diarréias intensas e vômitos.
Apresenta-se diminuído quando ocorre redução do nº de eritrócitos,
como acontece nos vários tipos de anemias, gravidez e administrações
excessivas de líquidos, valores abaixo de 25%, são críticos.

7. Quiz
1.Devido a defeito na centrífuga, um hematócrito falsamente elevado é lido.
Qual dos valores abaixo não será afetado?
a) HCM
b) VCM
c) CHCM
d) Todos eles
e) Nenhum deles
Resposta: Letra D, todos esses parâmetros seriam afetados pela leitura
falsamente elevada de um hematócrito.