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Anamnese Oficial

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FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA

Nome: Idade: Nascimento: / /

Usa algum medicamento de uso contínuo: ( ) Não ( ) Sim Qual?_________________________

Possui alergia a medicamentos ou cosméticos? ( ) Não ( ) Sim Qual?_____________________

Já fez algum procedimento cirúrgico? ( ) Não ( ) Sim Qual?___________________________

Está gestante ou lactante? ( ) Não ( ) Sim

Portador de marca-passo ou prótese metálica (inclui pinos ortodônticos)? ( ) Não ( ) Sim

Diabetes? ( ) Não ( ) Sim | Pressão: ( ) Normal ( ) Baixa ( ) Alta | Fumante? ( ) Não ( ) Sim

Problemas respiratórios ou alérgicos? ( )Asma ( )Bronquite ( ) Rinite

Câncer? ( ) Não ( ) Sim | Hepatite? ( ) Não ( ) Sim | Epilepsia? ( ) Não ( ) Sim

Problema cardíaco? ( ) Não ( ) Sim – Faz controle? ( ) Não ( ) Sim - Como?______________

Problemas endócrinos? ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipertireoidismo

Usa filtro solar diariamente? ( ) Não ( ) Sim | Faz uso de cosméticos? ( ) Não ( ) Sim

Utiliza ácido ou produtos de descamação da pele? ( ) Não ( ) Sim

AVALIAÇÃO FACIAL (Método Bioimpedância)

Tipo de pele: ( ) Oleosa ( )Mista ( ) Seca ( ) Normal

Características: ( ) Acne ( ) Cicatriz ( ) Manchas ( ) Normal

Bioimpedância Facial: Umidade: ____________ Oleosidade: ____________

AVALIAÇÃO CORPORAL (Método Bioimpedância)

PESO
GORDURA CORPORAL
MÚSCULO ESQUELÉTICO
GORDURA VISCERAL
IDADE CORPORAL

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

_____________________________________ ____________________________________
Local e Data Assinatura Cliente

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