ANEXO I:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

FORMULÁRIO PARA ENTREGA DE DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA DE RESERVA DE VAGAS

Nome do Candidato: CPF:

Qual reserva de vaga

(Cotas) escolhida no edital:

Curso Pretendido: Turno:

Comprovação de Deficiência - PCD:

( ) Cópia autenticada em cartório do Laudo médico assinado com CRM e com expressa referência ao código correspondente
da Classificação Internacional de Doença - CID, emitido nos últimos 12 meses (exceto casos específicos analisados e
deliberados pela comissão de processo seletivo), bem como a provável causa da deficiência, podendo ser acompanhado de
relatório complementar de outra(s) especialidade(s).

Comprovação Agricultura Familiar - AF (é necessário ter pelo menos uma das documentações listadas abaixo):

( ) Cópia da Certidão ou declaração de associação de classe ou associação de moradores, que conste a condição de
agricultor ou pescador familiar, da Embrapa, da Emater, INCRA ou de outra instituição de fomento a produção rural registrada
e reconhecida que ateste a situação de agricultor; ou
( ) Cópia da Carteira ou comprovante de que faz parte de associação ou cooperativa rural; ou
( ) Cópia do Termo de cessão de terras do INCRA (para os assentados da reforma agrária), documentos da Previdência
Social e/ou Instituto Nacional do Seguro Social-INSS que conste a qualidade de segurado especial na condição de agricultor
ou pescador em regime de economia familiar;
( ) Cópia do registro na carteira de trabalho, física ou digital, tendo a profissão de agricultor ou pescador; ou
( ) Profissões elencadas dentro da LEI Nº 11.326, DE 24 DE JULHO DE 2006 que estabelece as diretrizes para a formulação
da Política Nacional da Agricultura Familiar e Empreendimentos Familiares Rurais comprovadas em conformidade com as
situações aqui descritas.

Comprovação de egresso de Ensino Médio integralmente em Escola Pública - EP:

( ) Cópia do Histórico ou declaração escolar que comprove que o candidato cursou integralmente todos os anos do ensino
médio em escola pública, de modalidade regular ou integrada; ou certificado de conclusão do ensino médio com base no
resultado do Exame Nacional do Ensino Médio (ENEM); ou certificado de conclusão do ensino médio com base no exame
nacional para certificação de competências de jovens e adultos ou certificado de exames de certificação de competência ou de
avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais/municipais/distrital de ensino à conclusão do ensino médio.

Comprovação para candidato negro (preto ou pardo), indígena ou quilombola - PPIQ:

( ) Declaração informando que é candidato preto, pardo, indígena ou quilombola [ANEXO II-A (Autodeclaração étnico racial e
Autorização para Procedimento de Heteroidentificação Étnico - para Candidato Negro, preto ou pardo), para Candidato
Indígena, o ANEXO II-B (Declaração de Pertencimento Étnico), e para ), para Candidato Quilombola, o ANEXO II-C
(Declaração de Pertencimento Étnico)

Comprovação para renda até 1 salário-mínimo (um salário-mínimo) per capita:

( ) Documentos para a avaliação socioeconômica

Brasília, ________________ de ________________________ 20____

____________________________________________________________________
Assinatura do Candidato ou Representante Legal*
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
 ANEXO II – A:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO RACIAL E AUTORIZAÇÃO PARA VERIFICAÇÃO COMPLEMENTAR DA

AUTODECLARAÇÃO POR MEIO DE PROCEDIMENTO DE HETEROIDENTIFICAÇÃO

Eu, , inscrito (a) no CPF

sob o nº , em cumprimento ao que dispõe a Lei nº 12.711, de

29/08/2012 e normativos internos do IFB, DECLARO para o fim específico de participação no processo

seletivo de ingresso de discente do Instituto Federal de Brasília - IFB que sou:

( ) Preto;
( ) Pardo;
( ) Indígena;
( ) Quilombola.
 DECLARO, diante deste documento, a ciência que ao ser confirmada documentalmente minha reserva de
vaga de candidato negro (preto ou pardo), que irei participar de comissão de verificação complementar da
autodeclaração, em que serei submetido a procedimento de heteroidentifcação, como candidato negro
(preto ou pardo), para assim, dar proceguimento na concorrencia pela reserva inscrita.

DECLARO estar ciente das informações e instruções do Edital deste processo seletivo e AUTORIZO a
filmagem e gravação de imagem e som de minha pessoa ou do menor, por mim responável, para uso da
banca de verificação de heteroidentificação em fase preliminar ou recursal.

DECLARO, diante deste documento, a ciência que como candidato indígena ou quilombola preciso
apresentar documento(s) que corrobora(m) a minha situação étnica.

DECLARO a ciência de que, se for comprovada falsidade desta declaração, estarei sujeito às penalidades
previstas no Código Penal Brasileiro e demais normativos legais e institucionais, bem como a classificação
será tornada sem efeito, o que implicará em cancelamento da opção para as vagas direcionadas às ações
afirmativas, além de perder o direito à vaga.

Brasília, de de 20____

_____________________________________________
Assinatura do (a) candidato (a) ou Resposável legal*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo
a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.

__________________________________________________
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:

Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,

com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

Art. 171 - Crime de Estelionato: Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer
outro meio fraudulento: Pena- reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa.
 ANEXO II – B:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO
INSTITUTO FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO

(PARA CANDIDATO INDÍGENA)

As lideranças comunitárias abaixo identificadas, do Povo Indígena_ _______ (nome do

povo indígena), DECLARAM, para fins de inscrição no Processo Seletivo de Cursos Técnicos do Instituto Federal de
Brasília - IFB que o(a) candidato ________________ (nome completo),
cadastrado (a) no CPF sob o número_ __________ , é indígena
pertencente ao Povo_______________ __________________________(nome do Povo indígena ao qual
pertence), cuja respectiva comunidade está localizada no município _____________________ , UF _ _.
Declaram ainda, que são lideranças reconhecidas da comunidade indígena onde reside o estudante indígena mencionado
acima.
Declaro também estar ciente de que, se for comprovada falsidade desta declaração, estarei sujeito às penalidades previstas no
Código Penal Brasileiro·, bem como a classificação será tornada sem efeito, o que implicará em cancelamento da opção para as
vagas direcionadas às ações afirmativas, além de perder o direito à vaga.
Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.

________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)

LIDERANÇA 1

Nome completo: ____________________________

CPF:__________________________________ RG: ___________________
Título/Função: ______________________________________________
Assinatura: _______________________________________
 LIDERANÇA 2

Nome completo: __________________________

CPF: RG: _______________
Título/Função: ______________________________________________
Assinatura: ______________

LIDERANÇA 3

Nome Completo:_ ___________

CPF: ___________________________RG: _
Título/Função: ______________________________________________
Assinatura:___________________________________________

Obs. 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do candidato que
se autodeclarar indígena junto com o Documento da FUNAI reconhecendo a comunidade indígena.
Obs. 2: Deverá ser anexado o documento oficial com foto da liderança assintante desta declaração.
Obs. 3: O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterara verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é
público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
 ANEXO II – C:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO
INSTITUTO FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO

(PARA CANDIDATO QUILOMBOLA)

Nós, abaixo assinado, residentes na Comunidade Quilombola ______________________________________

localizada no Município de ______________________________________, Estado_____________________,

CEP______________________, declaramos para os devidos fins de direito que o(a) CANDIDATO(A) de nome

________________________________________________________________________________________,

RG___________________- UF ____, CPF_________________________, nascido(a) em ____/____/______, é

QUILOMBOLA, nascido(a) e residente na Comunidade Quilombola __________________________________,

mantendo laços familiares, econômicos sociais e culturais com a referida comunidade.

Por ser verdade dato e assino.

Local e Data
_________________________, _____,__________________,________

LIDERANÇA 1
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________

LIDERANÇA 2
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________

LIDERANÇA 2
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________

Obs. 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do candidato que se autodeclarar indígena junto
com o Documento da Fundação Palmares reconhecendo a comunidade como remanescente de quilombo.
Obs. 2: Deverá ser anexado o documento oficial com foto da liderança assintante desta declaração.
Obs. 3: O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da
que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterara verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a
cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular .
 ANEXO III - A: FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

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PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS
SUBSEQUENTES DO INSTITUTO FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA -
SELEÇÃO 2024/2

FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

1. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO

NOME: SEXO: ( )M( )F

DATA DE NASCIMENTO: / /
CPF:
ENDEREÇO Nº:

BAIRRO: CIDADE: UF:

CEP: ZONA: ( ) URBANA ( ) RURAL

CURSO PRETENDIDO: CAMPUS:

TELEFONE FIXO/CELULAR: ( )

E-MAIL:

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Você, candidato, e todas as pessoas que residem sob o mesmo teto, ligadas por laços sanguíneos ou afetivos)

PARENTESCO ATIVIDADE

RENDA

Nº NOME IDADE BRUTA

MENSAL
 R$

Candidato(a)

3
4

7
8

10

TOTAL DA RENDA FAMILIAR

3. Documentação Entregue:

Selecionar (X) Formulário para entrega da documentação para avaliação socioeconômica

Trabalhadores Assalariados, Estagiários ou Joven Aprendiz

Atividade Rural

Aposentados ou Pensionistas

Autônomos, Profissionais Liberais ou MEI

Rendimentos de Aluguel ou Arrendamento de bens móveis ou imóveis

Desempregados, Estudante sem renda ou do lar

 Brasília, ______ de ______________________ de 20____

________________________________________________________________________

Assinatura do Candidato ou Representante Legal*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo
a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
 ANEXO III – B:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

(Documento preenchido obrigatório para cada membro do grupo familiar, com 18 anos ou mais, inclusive o(a) canditato(a) )

FORMULÁRIO PARA ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO PARA AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

Nome do Candidato: CPF:

Nome do membro do grupo familiar: CPF:

Curso Pretendido:

TRABALHADORES ASSALARIADOS, ESTÁGIARIOS OU JOVEM APRENDIZ:

( ) Contracheques ou declaração do empregador, constando cargo e salário mensal atualizados; ou

( ) CTPS, física ou digital, registrada e atualizada (frente e verso, página do último registro de contrato de trabalho – caso já tenha sido
registrada – e a próxima em branco) ou carnê do INSS com recolhimento em dia; ou

( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses, pelo menos; ou

( ) Extrato atualizado da conta vinculada do trabalhador no FGTS; ou

( ) Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver.

ATIVIDADE RURAL:

( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses, pelo menos, da pessoa física e das pessoas jurídicas vinculadas; ou

( ) Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando
houver; ou
( ) Declaração de Imposto de Renda Pessoa Jurídica – IRPJ; ou

( ) Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros da família, quando for o caso; e
Notas fiscais de venda.

APOSENTADOS OU PENSIONISTAS:

( ) Extrato mais recente do pagamento do benefício; ou

( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses, pelo menos; ou

( ) Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando
houver.

AUTÔNOMOS, PROFISSIONAIS LIBERAIS OU MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL - MEI:

( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses; ou

( ) Guias de recolhimento ao INSS com comprovante de pagamento do último mês, compatíveis com a renda declarada; ou
( ) Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando
houver ou delcarção anual de MEI; ou
( ) Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros de sua família, quando for o caso.

RENDIMENTOS DE ALUGUEL OU ARRENDAMENTO DE BENS MÓVEIS E IMÓVEIS:

( ) Contrato ou declaração de locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório acompanhado dos 3 (três) últimos comprovantes
de recebimentos; ou

( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses; ou

( ) Declaração de Imposto de Renda de Pessoa Física – IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver.
DESEMPREGADOS, ESTUDANTES SEM RENDA OU DO LAR:

( ) CTPS, física ou digital, registrada e atualizada (frente e verso, página do último registro de contrato de trabalho - caso já tenha sido
registrada – e a próxima em branco); ou

( )Termo de Rescisão do último contrato de trabalho e comprovante de recebimento do Seguro-Desemprego; ou

( ) Declaração informando que está desempregado e se exerce ou não trabalho esporádico, ser recebe pensão, renda de aluguel e/ou
arrendamento bem como os valores recebidos; ou

( ) Declaração informando se exerce ou não, alguma atividade remunerada, se recebe pensão, pensão alimentícia, renda de aluguel e/ou
arrendamento.

Brasília, _____ de _______________de ________

________________________________________________________________________
ASSINATURA DO CANDIDATO OU DO REPRESENTANTE LEGAL*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração
deste anexo.
 ANEXO IV – A:
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PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2
LAUDO MÉDICO DESTINADO AOS CANDIDATOS INTERESSADOS NAS RESERVAS DE VAGAS DE
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD)

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE:
Nome:
CPF: Nascimento: Processo Seletivo:
Sexo: e-mail:
LAUDO MÉDICO (Restrito ao Médico(a))

Atesto, para a finalidade de concorrência em vaga reservada para pessoas com deficiência por meio do Processo Seletivo de
Discentes do IFB, de acordo com a Lei Federal 12.711/2012, alterada pela Lei Federal 13.409/2016, que o requerente possui a
deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência:
( ) Deficiência Física ( ) Surdez ou Deficiência Auditiva ( ) Cegueira ou Baixa Visão
( ) Deficiência Intelectual ( ) Transtorno Espectro Autista ( ) Deficiências Múltiplas

Grau de Deficiência:
( ) Grave ( ) Leve ( ) Moderada

Código Internacional de Doenças - CID-10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

, , , , , , ,
Descrição Clínica Detalhada da Deficiência:

Provável causa da deficiência (quando for o caso):

Áreas e/ou funções afetadas (quando for o caso):

Limitações:

OBS.: Este Laudo Médico não poderá conter rasuras e deverá ser assinado e carimbado por um médico especialista, conforme edital. Apresentar os
seguintes exames para comprovação da deficiência:
- Deficiência Física: exames que comprovem a deficiência;
- Surdez ou Deficiência Auditiva: exame de audiometria;
- Cegueira ou Baixa Visão: exame oftalmológico;
 - Deficiência Intelectual e Transtorno de Espectro Autista: relatório de avaliação psicopedagógica (modelo em anexo); - Deficiências Múltiplas:
exames que comprovem as deficiências, conforme as áreas afetadas.

Médico(a): Especialidade:

Local e Data

Assinatura com carimbo e Registro CRM

ANEXO IV – B1
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PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
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RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DESTINADO AOS CANDIDATOS INTERESSADOS

NAS VAGAS RESERVADAS PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD), SEJA INTELECTUAL E/OU
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA- TEA
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE:
Nome:
CPF: Nascimento: Processo Seletivo:
Sexo: e-mail:
AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA (Restrito ao Psicólogo(a)

Atesto, para a finalidade de concorrência em vaga reservada para pessoas com deficiência por meio do Processo Seletivo de
Discentes do IFB, de acordo com a Lei Federal 12.711/2012, alterada pela Lei Federal 13.409/2016, que o requerente possui.
Histórico da condição de deficiência apresentada e suas implicações na vida escolar e cotidiana da pessoa avaliada:
 OBS.: Este relatório psicopedagógico é destinado apenas para pessoas com DEFICIÊNCIA INTELECTUAL e/ou TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA – TEA e tal documento não poderá conter rasuras.

Psicólogo(a):

Especialidade: _____________________________________

Local e Data

Assinatura com carimbo e Registro CRP

ANEXO IV – B2
EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA
PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DESTINADO AOS CANDIDATOS INTERESSADOS
NAS VAGAS RESERVADAS PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD), SEJA INTELECTUAL E/OU
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA- TEA
 AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA (Restrito ao Psicólogo(a))

Relatório da avaliação psicopedagógica: (descrição dos instrumentos utilizados e avaliação do caso):

Descrição das áreas e/ou funções afetadas e suas implicações no processo de escolarização e vida diária: (De acordo com a LEI Nº
13.146, DE 6 DE JULHO DE 2015):

OBS.: Este relatório psicopedagógico é destinado apenas para pessoas com DEFICIÊNCIA INTELECTUAL e/ou TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA – TEA e tal documento não poderá conter rasuras.

Psicólogo(a):

Especialidade:

Local e Data

Assinatura com carimbo e Registro CRP

 ANEXO V:

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PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO, ESTUDANTE SEM RENDA OU DO LAR

Eu
______________________________________________________________________________________
(nome completo sem rasuras)

Curso Pretendido: ________________________________________ Campus: _____________________

Portador (a) dos Documentos:

Número da identidade:_______________________________________________

Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF: ______________________________________

Regularmente domiciliado no endereço:

Bairro:_________________________________________________________________________________

Cidade/CEP: __________________________________________________, CEP: ____________________

DECLARO que sou desempregado, estudante sem renda ou do lar, mas:

( ) Tenho ganho em dinheiro na atividade de: ________________________________________

No valor de R$_________________________ mensais.

( ) Não tenho nenhum tipo de ganho em dinheiro, não exerço e não faço trabalho esporádico.

( ) Não recebo pensão.

( ) Não recebo renda de aluguel e/ou arrendamento bem como os valores recebidos.
( ) Não recebo renda de capitais e/ou arrendamento.

Brasília, ____ de _____________ de 20___ .

________________________________________________________________

ASSINATURA DO CANDIDATO OU DO REPRESENTANTE LEGAL*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.

DECLARO ainda estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira responsabilidade e que, no caso de declaração falsa ou
apresentação de imagens e documentos, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do
Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979 e Artigos 171 e 299 do Código Penal.
 ANEXO VI:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO OU NÃO DE PENSÃO

Eu
______________________________________________________________________________________
(nome completo sem rasuras)

Curso Pretendido: ________________________________________ Campus: _____________________

Portador (a) dos Documentos:

Número da identidade:_______________________________________________

Número do Cadastro de Pessoa Física – CPF: ______________________________________

Regularmente domiciliado no endereço:

Bairro:_________________________________________________________________________________

Cidade/CEP: __________________________________________________, CEP: ____________________

DECLARO que recebo pensão:

( ) Pensão Alímentícia no valor de R$______________________ mensais;

( ) Demais Pensões no valor de R$______________________ mensais.

DECLARO que NÃO recebo pensão:

( ) Não recebo pensão de quaisquer modalidades.

Brasília, ____ de _____________ de 20___ .

 ________________________________________________________________

ASSINATURA DO CANDIDATO OU DO REPRESENTANTE LEGAL*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.

DECLARO ainda estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira responsabilidade e que, no caso de declaração falsa ou
apresentação de imagens e documentos, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do
Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979 e Artigos 171 e 299 do Código Penal.
 ANEXO VII:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, (nome completo) __________________________________________________,

(nacionalidade) ___________________________, (estado civil) _________________,

(profissão) ______________________________, inscrito no Cadastro de Pessoa Física -

CPF sob o nº ___________________________, residente e domiciliado no bairro de

_____________________________, no endereço de

_________________________________________________, CEP _________________,

da cidade de ________________________________, do Estado de

___________________________, do país ____________________________, DECLARO

para os devidos fins de declaração ou comprovação de residência que resido e sou

domiciliado(a) no endereço supracitado.

DECLARO por ser tais informações expressão da verdade, assumindo inteira

responsabilidade pelas declarações sob as penas do artigo 2º da Lei Federal no 7.115, de 29
de agosto de 1983, assino e firmo a presente declaração para seus efeitos legais.
 Brasília/DF, ____ de ____________________ de 20____.

_____________________________________________

ASSINATURA DO CANDIDATO OU DO REPRESENTANTE LEGAL*

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
 ANEXO VIII:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

PROCURAÇÃO ESPECÍFICA

Pelo presente instrumento particular de procuração, eu ( ) Candidato ( ) Mãe; ( ) Pai; ( )Responsável Legal :

Nome:

CPF nº Portador da Cédula de Identidade (RG) nº:

Endereço:
Cidade: UF Telefone Residencial ( )

Celular ( ) e-mail:

Nomeio e constituo como responsável (o procurador deverá ter 18 anos ou mais e responderá solidariamente junto ao Pai, Mãe ou
Responsável Legal por tal ato):

Nome:

Portador da Cédula de Identidade (RG) nº: CPF nº:

Endereço:
Cidade: UF Telefone Residencial ( )

Celular ( )

e-mail:

A quem confiro amplos poderes para efetuar: ( ) Recurso ( ) Matrícula

Nome do candidato:

Portador da Cédula de Identidade (RG) nº: CPF nº

Endereço:

Cidade: UF Telefone Residencial ( )

Celular ( )
e-mail:

No curso: IFB – Campus: para o º Semestre letivo de 20 _______,

Turno:

Podendo para este fim assinar documentos e apresentá-los ao registro acadêmico, a fim de efetivar a matrícula.

*Todos os campos devem ser preenchidos com letra legível e no caso do e-mail, observar as letras maiúsculas e minúsculas.
 Brasília, de de 20____.

Assinatura do candidato, pai, mãe ou responsável legal* Assinatura do Procurador

*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a mesma
assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica: Art. 299: omitir, em documento público ou particular,

declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,

criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e

reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. Art. 171 - Crime de Estelionato: Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em

prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5

(cinco) anos, e multa

 ANEXO IX:

EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA

PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2

DECLARAÇÃO DO NÚMERO DE CPF E DE TÍTULO ELEITORAL

Eu, , portador(a) do RG nº - UF

____ inscrito (a) no processo seletivo do Instituto Federal de Brasília - IFB, declaro, sob a pena da lei,

estar inscrito no CPF sob o nº , Título Eleitoral de nº

e, se for o caso, o número do programa social: .

DECLARO estar ciente de que o Instituto Federal de Brasília verificará minha regularidade eleitoral
perante o Tribunal Superior Eleitoral e que constatada restrição ou pendência, serei notificado para no
prazo máximo de 180 (cento e oitenta dias) regular a situação perante a Justiça Eleitoral e comunicar a
regularização ao Registro Acadêmico do IFB.

DECLARO estar ciente de que na ausência de apresentação de 02 (duas) fotos 3x4 no ato da matrícula,
terei prazo de 30 (trinta) dias, a contar desta data, para entregar a documentação no Registro Acadêmico
do Campus.

Brasília, de _____________________ de 20 .

___________________________________________
Assinatura do candidato ou do Representante Legal*
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.

Reitoria Setor de Autarquias Sul, Quadra 02, Lote n° 03, Edifício Siderbrás., Asa Sul, BRASÍLIA / DF,
CEP 70.070-906

(61) 2103-2154