Anexos - Edital 5.2024 - DGBR - RIFB - IFBRASILIA - Campus Brasília
Anexos - Edital 5.2024 - DGBR - RIFB - IFBRASILIA - Campus Brasília
Anexos - Edital 5.2024 - DGBR - RIFB - IFBRASILIA - Campus Brasília
( ) Cópia autenticada em cartório do Laudo médico assinado com CRM e com expressa referência ao código correspondente
da Classificação Internacional de Doença - CID, emitido nos últimos 12 meses (exceto casos específicos analisados e
deliberados pela comissão de processo seletivo), bem como a provável causa da deficiência, podendo ser acompanhado de
relatório complementar de outra(s) especialidade(s).
Comprovação Agricultura Familiar - AF (é necessário ter pelo menos uma das documentações listadas abaixo):
( ) Cópia da Certidão ou declaração de associação de classe ou associação de moradores, que conste a condição de
agricultor ou pescador familiar, da Embrapa, da Emater, INCRA ou de outra instituição de fomento a produção rural registrada
e reconhecida que ateste a situação de agricultor; ou
( ) Cópia da Carteira ou comprovante de que faz parte de associação ou cooperativa rural; ou
( ) Cópia do Termo de cessão de terras do INCRA (para os assentados da reforma agrária), documentos da Previdência
Social e/ou Instituto Nacional do Seguro Social-INSS que conste a qualidade de segurado especial na condição de agricultor
ou pescador em regime de economia familiar;
( ) Cópia do registro na carteira de trabalho, física ou digital, tendo a profissão de agricultor ou pescador; ou
( ) Profissões elencadas dentro da LEI Nº 11.326, DE 24 DE JULHO DE 2006 que estabelece as diretrizes para a formulação
da Política Nacional da Agricultura Familiar e Empreendimentos Familiares Rurais comprovadas em conformidade com as
situações aqui descritas.
( ) Cópia do Histórico ou declaração escolar que comprove que o candidato cursou integralmente todos os anos do ensino
médio em escola pública, de modalidade regular ou integrada; ou certificado de conclusão do ensino médio com base no
resultado do Exame Nacional do Ensino Médio (ENEM); ou certificado de conclusão do ensino médio com base no exame
nacional para certificação de competências de jovens e adultos ou certificado de exames de certificação de competência ou de
avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais/municipais/distrital de ensino à conclusão do ensino médio.
( ) Declaração informando que é candidato preto, pardo, indígena ou quilombola [ANEXO II-A (Autodeclaração étnico racial e
Autorização para Procedimento de Heteroidentificação Étnico - para Candidato Negro, preto ou pardo), para Candidato
Indígena, o ANEXO II-B (Declaração de Pertencimento Étnico), e para ), para Candidato Quilombola, o ANEXO II-C
(Declaração de Pertencimento Étnico)
____________________________________________________________________
Assinatura do Candidato ou Representante Legal*
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
ANEXO II – A:
29/08/2012 e normativos internos do IFB, DECLARO para o fim específico de participação no processo
( ) Preto;
( ) Pardo;
( ) Indígena;
( ) Quilombola.
DECLARO, diante deste documento, a ciência que ao ser confirmada documentalmente minha reserva de
vaga de candidato negro (preto ou pardo), que irei participar de comissão de verificação complementar da
autodeclaração, em que serei submetido a procedimento de heteroidentifcação, como candidato negro
(preto ou pardo), para assim, dar proceguimento na concorrencia pela reserva inscrita.
DECLARO estar ciente das informações e instruções do Edital deste processo seletivo e AUTORIZO a
filmagem e gravação de imagem e som de minha pessoa ou do menor, por mim responável, para uso da
banca de verificação de heteroidentificação em fase preliminar ou recursal.
DECLARO, diante deste documento, a ciência que como candidato indígena ou quilombola preciso
apresentar documento(s) que corrobora(m) a minha situação étnica.
DECLARO a ciência de que, se for comprovada falsidade desta declaração, estarei sujeito às penalidades
previstas no Código Penal Brasileiro e demais normativos legais e institucionais, bem como a classificação
será tornada sem efeito, o que implicará em cancelamento da opção para as vagas direcionadas às ações
afirmativas, além de perder o direito à vaga.
Brasília, de de 20____
_____________________________________________
Assinatura do (a) candidato (a) ou Resposável legal*
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo
a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
__________________________________________________
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
Art. 171 - Crime de Estelionato: Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer
outro meio fraudulento: Pena- reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa.
ANEXO II – B:
________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)
LIDERANÇA 1
LIDERANÇA 3
Obs. 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do candidato que
se autodeclarar indígena junto com o Documento da FUNAI reconhecendo a comunidade indígena.
Obs. 2: Deverá ser anexado o documento oficial com foto da liderança assintante desta declaração.
Obs. 3: O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterara verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é
público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.
ANEXO II – C:
CEP______________________, declaramos para os devidos fins de direito que o(a) CANDIDATO(A) de nome
________________________________________________________________________________________,
Local e Data
_________________________, _____,__________________,________
LIDERANÇA 1
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
LIDERANÇA 2
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
LIDERANÇA 2
Assinatura: ___________________________________________________________
Título/Função _________________________________________________________
RG:______________________ - UF _____, CPF: ______________________________
Endereço:________________________________________________________________________________
Obs. 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do candidato que se autodeclarar indígena junto
com o Documento da Fundação Palmares reconhecendo a comunidade como remanescente de quilombo.
Obs. 2: Deverá ser anexado o documento oficial com foto da liderança assintante desta declaração.
Obs. 3: O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica:
Art. 299: omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da
que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterara verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a
cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular .
ANEXO III - A: FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA
1. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO
DATA DE NASCIMENTO: / /
CPF:
ENDEREÇO Nº:
E-MAIL:
2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (Você, candidato, e todas as pessoas que residem sob o mesmo teto, ligadas por laços sanguíneos ou afetivos)
PARENTESCO ATIVIDADE
RENDA
Candidato(a)
3
4
7
8
10
Atividade Rural
Aposentados ou Pensionistas
________________________________________________________________________
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo
a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
ANEXO III – B:
(Documento preenchido obrigatório para cada membro do grupo familiar, com 18 anos ou mais, inclusive o(a) canditato(a) )
( ) CTPS, física ou digital, registrada e atualizada (frente e verso, página do último registro de contrato de trabalho – caso já tenha sido
registrada – e a próxima em branco) ou carnê do INSS com recolhimento em dia; ou
( ) Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF) acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver.
ATIVIDADE RURAL:
( ) Extratos bancários dos últimos 3 (três) meses, pelo menos, da pessoa física e das pessoas jurídicas vinculadas; ou
( ) Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando
houver; ou
( ) Declaração de Imposto de Renda Pessoa Jurídica – IRPJ; ou
( ) Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros da família, quando for o caso; e
Notas fiscais de venda.
APOSENTADOS OU PENSIONISTAS:
( ) Guias de recolhimento ao INSS com comprovante de pagamento do último mês, compatíveis com a renda declarada; ou
( ) Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando
houver ou delcarção anual de MEI; ou
( ) Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao candidato ou a membros de sua família, quando for o caso.
( ) Contrato ou declaração de locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório acompanhado dos 3 (três) últimos comprovantes
de recebimentos; ou
( ) Declaração de Imposto de Renda de Pessoa Física – IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver.
DESEMPREGADOS, ESTUDANTES SEM RENDA OU DO LAR:
( ) CTPS, física ou digital, registrada e atualizada (frente e verso, página do último registro de contrato de trabalho - caso já tenha sido
registrada – e a próxima em branco); ou
( ) Declaração informando que está desempregado e se exerce ou não trabalho esporádico, ser recebe pensão, renda de aluguel e/ou
arrendamento bem como os valores recebidos; ou
( ) Declaração informando se exerce ou não, alguma atividade remunerada, se recebe pensão, pensão alimentícia, renda de aluguel e/ou
arrendamento.
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração
deste anexo.
ANEXO IV – A:
EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA
PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2
LAUDO MÉDICO DESTINADO AOS CANDIDATOS INTERESSADOS NAS RESERVAS DE VAGAS DE
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD)
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE:
Nome:
CPF: Nascimento: Processo Seletivo:
Sexo: e-mail:
LAUDO MÉDICO (Restrito ao Médico(a))
Atesto, para a finalidade de concorrência em vaga reservada para pessoas com deficiência por meio do Processo Seletivo de
Discentes do IFB, de acordo com a Lei Federal 12.711/2012, alterada pela Lei Federal 13.409/2016, que o requerente possui a
deficiência abaixo assinalada:
Tipo de Deficiência:
( ) Deficiência Física ( ) Surdez ou Deficiência Auditiva ( ) Cegueira ou Baixa Visão
( ) Deficiência Intelectual ( ) Transtorno Espectro Autista ( ) Deficiências Múltiplas
Grau de Deficiência:
( ) Grave ( ) Leve ( ) Moderada
Código Internacional de Doenças - CID-10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
, , , , , , ,
Descrição Clínica Detalhada da Deficiência:
Limitações:
OBS.: Este Laudo Médico não poderá conter rasuras e deverá ser assinado e carimbado por um médico especialista, conforme edital. Apresentar os
seguintes exames para comprovação da deficiência:
- Deficiência Física: exames que comprovem a deficiência;
- Surdez ou Deficiência Auditiva: exame de audiometria;
- Cegueira ou Baixa Visão: exame oftalmológico;
- Deficiência Intelectual e Transtorno de Espectro Autista: relatório de avaliação psicopedagógica (modelo em anexo); - Deficiências Múltiplas:
exames que comprovem as deficiências, conforme as áreas afetadas.
Médico(a): Especialidade:
Local e Data
ANEXO IV – B1
EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA
PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2
Atesto, para a finalidade de concorrência em vaga reservada para pessoas com deficiência por meio do Processo Seletivo de
Discentes do IFB, de acordo com a Lei Federal 12.711/2012, alterada pela Lei Federal 13.409/2016, que o requerente possui.
Histórico da condição de deficiência apresentada e suas implicações na vida escolar e cotidiana da pessoa avaliada:
OBS.: Este relatório psicopedagógico é destinado apenas para pessoas com DEFICIÊNCIA INTELECTUAL e/ou TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA – TEA e tal documento não poderá conter rasuras.
Psicólogo(a):
Especialidade: _____________________________________
Local e Data
ANEXO IV – B2
EDITAL 5/2024 - DGBR/RIFB/IFBRASILIA
PROCESSO SELETIVO PARA INGRESSO DE DISCENTES NOS CURSOS TÉCNICOS SUBSEQUENTES DO INSTITUTO
FEDERAL DE BRASÍLIA - IFB - CAMPUS BRASÍLIA - SELEÇÃO 2024/2
RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA DESTINADO AOS CANDIDATOS INTERESSADOS
NAS VAGAS RESERVADAS PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA (PCD), SEJA INTELECTUAL E/OU
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA- TEA
AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA (Restrito ao Psicólogo(a))
OBS.: Este relatório psicopedagógico é destinado apenas para pessoas com DEFICIÊNCIA INTELECTUAL e/ou TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA – TEA e tal documento não poderá conter rasuras.
Psicólogo(a):
Especialidade:
Local e Data
Eu
______________________________________________________________________________________
(nome completo sem rasuras)
Número da identidade:_______________________________________________
Bairro:_________________________________________________________________________________
( ) Não tenho nenhum tipo de ganho em dinheiro, não exerço e não faço trabalho esporádico.
( ) Não recebo renda de aluguel e/ou arrendamento bem como os valores recebidos.
( ) Não recebo renda de capitais e/ou arrendamento.
________________________________________________________________
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
DECLARO ainda estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira responsabilidade e que, no caso de declaração falsa ou
apresentação de imagens e documentos, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do
Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979 e Artigos 171 e 299 do Código Penal.
ANEXO VI:
Eu
______________________________________________________________________________________
(nome completo sem rasuras)
Número da identidade:_______________________________________________
Bairro:_________________________________________________________________________________
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
DECLARO ainda estar ciente de que as informações que estou prestando são de minha inteira responsabilidade e que, no caso de declaração falsa ou
apresentação de imagens e documentos, estarei sujeito às sanções previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do
Decreto nº 83.936, de 6 de setembro de 1979 e Artigos 171 e 299 do Código Penal.
ANEXO VII:
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
_____________________________, no endereço de
_____________________________________________
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
ANEXO VIII:
PROCURAÇÃO ESPECÍFICA
Pelo presente instrumento particular de procuração, eu ( ) Candidato ( ) Mãe; ( ) Pai; ( )Responsável Legal :
Nome:
Endereço:
Cidade: UF Telefone Residencial ( )
Celular ( ) e-mail:
Nomeio e constituo como responsável (o procurador deverá ter 18 anos ou mais e responderá solidariamente junto ao Pai, Mãe ou
Responsável Legal por tal ato):
Nome:
Endereço:
Cidade: UF Telefone Residencial ( )
Celular ( )
e-mail:
Celular ( )
e-mail:
Turno:
Podendo para este fim assinar documentos e apresentá-los ao registro acadêmico, a fim de efetivar a matrícula.
*Todos os campos devem ser preenchidos com letra legível e no caso do e-mail, observar as letras maiúsculas e minúsculas.
Brasília, de de 20____.
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a mesma
assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 – Código Penal - Falsidade ideológica: Art. 299: omitir, em documento público ou particular,
declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e
reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. Art. 171 - Crime de Estelionato: Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em
prejuízo alheio, induzindo ou mantendo alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5
Eu, , portador(a) do RG nº - UF
____ inscrito (a) no processo seletivo do Instituto Federal de Brasília - IFB, declaro, sob a pena da lei,
DECLARO estar ciente de que na ausência de apresentação de 02 (duas) fotos 3x4 no ato da matrícula,
terei prazo de 30 (trinta) dias, a contar desta data, para entregar a documentação no Registro Acadêmico
do Campus.
Brasília, de _____________________ de 20 .
___________________________________________
Assinatura do candidato ou do Representante Legal*
*Em caso de assinatura de representante legal é necessário acrescentar em anexo documento de identificação oficial com foto contendo a
mesma assinatura feita neste anexo e que justifique a não assinatura do candidato, sob a pena de não consideração deste anexo.
Reitoria Setor de Autarquias Sul, Quadra 02, Lote n° 03, Edifício Siderbrás., Asa Sul, BRASÍLIA / DF,
CEP 70.070-906
(61) 2103-2154