Saúde, Santa Maria, vol 34a, n 1-2: p 22-26, 2008

PERFIL MICROBIOLÓGICO DAS MENINGITES EM UM HOSPITAL PÚBLICO UNIVERSITÁRIO

Microbiological profile of meningitis in a public school hospital

Rosmari Hörner1, Márcia Pavanello Catellan2, Cláudia de Mello Bertoncheli3, Roselene Alves Righi4, Loiva O. de Oliveira4,
Bettina Meneghetti4, Nara L. Fração Dal Forno4, Adenilde Salla4

RESUMO

As meningites infecciosas constituem um importante problema de saúde pública sendo responsáveis por elevadas taxas de
morbidade e mortalidade em crianças e adolescentes. O objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência dos principais
patógenos responsáveis por meningites isolados em pacientes internados no Hospital Universitário de Santa Maria
(HUSM - Santa Maria - RS). Foram analisadas 437 amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes internados
com suspeita de meningite, no período de 01/10/2003 a 31/01/2005. Este estudo retrospectivo foi efetuado utilizando os
resultados constantes nas fichas de trabalho das amostras de LCR analisadas empregando-se técnica de rotina no Labora-
tório de Bacteriologia do Hospital Universitário de Santa Maria. Em 64 (14,64%) das amostras foi identificado o agente
etiológico. Os organismos mais comumente identificados foram Staphylococcus epidermidis (n= 13; 19,7%), Cryptococcus
neoformans (n= 10; 15,50%) e Staphylococcus aureus (n= 6; 9,09%). Todos os casos que apresentaram etiologia por
Cryptococcus neoformans estavam associados à infecção por HIV. É aconselhável que seja efetuado o monitoramento
contínuo do perfil etiológico das meningites: cada instituição deve se basear em seus dados para direcionar a terapia
antimicrobiana empírica e a identificação da infecção versus contaminação.

Descritores: Meningite, perfil etiológico, terapia antimicrobiana.

SUMMARY

The infectious meningitis is an important problem of public health and it is responsible for increased rates of morbidity
and mortality in children and adolescents. The objective of this study was to determine the prevalence of the main
pathogens responsible for meningitis isolated in hospitalized patients in the University Hospital of Santa Maria (HUSM
- Santa Maria - RS). To accomplish that, the results of 437 samples of cerebrospinal fluid (CFS) of patients interned with
suspicion of meningitis in the HUSM from 10/01/2003 to 01/31/2005 were analyzed. This retrospective study was
performed utilizing the files containing the results of the samples examined through the routine techniques in the
Laboratory of Bacteriology of the HUSM. The etiologic agent was identified in 64 (14.64%) of the 437 samples.
Staphylococcus epidermidis (n= 13; 19.7%), Cryptococcus neoformans (n= 10; 15.50%) and Staphylococcus aureus (n=
6; 9.09%) were the most prevalent agents. All the cases whose etiology was Cryptococcus neoformans comprised HIV
positive patients. It is recommended to keep the etiological profile of meningitis continuously monitored: each institution
must be based on its own data to guide the empirical antimicrobial therapy and the identification of infection versus
contamination.

Keywords: Meningitis, etiological profile, antimicrobial therapy.

INTRODUÇÃO

As meningites infecciosas constituem um importante grupo de doenças cuja notificação é compulsória e de

problema de saúde pública mundial e do Brasil, fazendo parte do investigação obrigatória pelo sistema de vigilância

Trabalho desenvolvido no Laboratório de Bacteriologia do Hospital Universitário de Santa Maria (LAC-HUSM) e no Laboratório de
Bacteriologia do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS.
1
Professora Adjunta da disciplina de Microbiologia Clínica da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)
2
Farmacêutica bioquímica aluna do Curso de Especialização em Laboratório Clínico - UFSM/DACT
3
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas - Área de Análises Clínicas - CCS UFSM
4
Farmacêutica bioquímica do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário de Santa Maria setor de Bacteriologia (LAC-
HUSM)
Apoio: FIPE (Fundo de Incentivo à Pesquisa - Universidade Federal de Santa Maria - UFSM - RS)
1
 Hörner et al

epidemiológica1. Elas são responsáveis por elevada morbidade e o sistema comercial SLIDEX MENINGITE - Kit 5 da
2,3,4
mortalidade em crianças e adolescentes , sendo que a maioria BioMériex - SA, o qual emprega a reação de aglutinação de
dos casos de meningite bacteriana ocorre nos primeiros dois anos partículas de látex sensibilizadas por anti-soros específicos.
2
de vida . Conhecer o perfil etiológico dessa doença em uma Esta técnica imunológica representa procedimento importante
instituição, cidade, estado, região ou país, antes de ser uma simples quando o paciente já recebeu tratamento antimicrobiano, o
curiosidade dos profissionais que trabalham na saúde, tem valor que pode inibir o desenvolvimento microbiano na cultura.
fundamental sendo muito importante o isolamento do patógeno Porém, o resultado da pesquisa de antígenos depende do nível
envolvido, nas decisões terapêuticas e profiláticas, além de permitir antigênico presente na amostra, não substituindo a cultura, a
5
a diferenciação entre infecção e contaminação . qual deve sempre ser realizada.
A palavra meningite por muito tempo tem sido responsável Juntamente com o exame bacteriológico foi efetuado o
por um certo grau de pavor entre os familiares dos pacientes que bacterioscópico, empregando a coloração de Gram e para a
adquiriram esta infecção. Na época pré-antibiótica, o grau de pesquisa de bacilo álcool ácido resistente (BAAR) utilizou-se
letalidade da meningite bacteriana era de quase 100%, e os raros a coloração de Ziehl-Neelsen.
sobreviventes apresentavam seqüelas neurológicas graves. O exame com tinta Nankin também foi efetuado, quando
Atualmente, uma faixa compreendida entre 5% a 40%1,3 não solicitado, para detectar a cápsula polissacarídica refringente
sobrevivem em decorrência da meningite infecciosa, ficando na do Cryptococcus neoformans. A identificação e o teste de
dependência de fatores como o tipo de patógeno envolvido, idade sensibilidade aos antimicrobianos dos microrganismos isolados
do paciente, estado de imunocompetência/imunodepressão e foram efetuados utilizando automação (MicroScan - Dade
instituição imediata e efetiva do tratamento antimicrobiano. Behring) e através da metodologia de difusão de discos segundo
11
Historicamente, os três mais importantes patógenos da Kirby-Bauer . Não foi utilizado o disco de cefoxitina 30 µg
meningite bacteriana são Haemophilus influenzae tipo b (Hib), para prever a sensibilidade à oxacilina, mas somente o disco
Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae de oxacilina 1 µg. A identificação do Cryptococcus neoformans
4,5,6,7
(pneumococo) . Porém, o perfil etiológico das meningites foi realizada através da semeadura em ágar Sabouraud.
5
infecciosas mudou significativamente nos últimos anos . Todos os dados dos casos de meningite correspondente
O objetivo do presente estudo foi analisar o perfil etiológico aos anos de 2002 a 2004, digitados no Sistema de Informação
das meningites infecciosas nos pacientes internados no Hospital de Agravos de Notificação (SINAN- cidade de Santa Maria)
12
Universitário de Santa Maria (HUSM), o qual constitui referência local , também foram avaliados. O SINAN é uma base de
no atendimento de 32 municípios vizinhos. Procuramos também, dados com abrangência local, regional e nacional sobre agravos
avaliar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos de notificação compulsória, o qual representa uma fonte de
microrganismos envolvidos. dados passíveis de serem utilizados para avaliar a assistência
aos agravos cobertos por esse sistema, incluindo as meningites.

MÉTODOS
RESULTADOS
Este estudo retrospectivo foi realizado na cidade de Santa
Maria, RS, no período de 01/10/2003 a 31/01/2005, e inclui dados No período de 1 ano e 3 meses do estudo, foram
das culturas de 437 amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) internados no HUSM, 437 pacientes com suspeita de meningite
de pacientes internados no HUSM, com suspeita de meningite infecciosa. O agente etiológico foi identificado de modo
infecciosa. Os exames laboratoriais foram realizados no Laboratório definitivo em 64 (14,64%) amostras, através do isolamento
de Análises Clínicas do HUSM, segundo metodologia e técnicas do microrganismo na cultura e/ou pesquisa do antígeno no
habituais. As amostras de LCR foram semeadas nos meios de LCR. Os organismos mais comumente identificados foram
8,9,10
cultivo tradicionalmente empregados para recuperação dos Staphylococcus epidermidis (n= 13; 19,7%), Cryptococcus
principais agentes etiológicos das meningites, (ágar sangue de neoformans (n= 10; 15,15%) e Staphylococcus aureus (n= 6;
carneiro a 5%, ágar chocolate, caldo BHI e/ou frasco de hemocultura 9,09%). Na Tabela 1 está representado o perfil dos agentes
pediátrica BACTEC 9120 e ágar MacConkey). Os meios foram etiológicos isolados neste estudo. O LCR de 11 (17,19%)
colocados em estufa bacteriológica a 350C, por 24-72 h, em pacientes com sorologia positiva para HIV foram analisados
atmosfera de 5-10 % de CO2. nesse trabalho: em 10 (90,91%) foi isolado o fungo
A pesquisa de antígenos polissacarídicos liberados leveduriforme Cryptococcus neoformans e em 1 (9,09%) o
diretamente no líquor, quando solicitada, foi realizada utilizando coco Gram-positivo Staphylococcus epidermidis.

2
 Hörner et al

Tabela 1- Distribuição dos agentes etiológicos isolados em cultura DISCUSSÃO

do LCR dos pacientes internados no HUSM com meningite
infecciosa no período de 01/10/2003 a 31/01/2005 O diagnóstico das meningites infecciosas com a
identificação do agente etiológico possibilitando a redução do
Microrganismo No de isolamentos %
espectro do antibiótico utilizado é fundamental para se evitar
S. epidermidis 13 19,7
associações desnecessárias ou o uso indiscriminado de
C. neoformans 10 15,2 4
antimicrobianos de largo espectro .
S.s aureus 6 9,1
A identificação de 85,36% de indeterminação etiológica
Staphylococcus haemolyticus 4 6,1
na presente investigação é considerada extremamente elevada
Streptococcus pneumoniae 4 6,1
e se assemelha ao estudo realizado em 1999, em um hospital
Escherichia coli 4 6,1 4
público em Minas Gerais , onde este índice ficou pela metade
Neisseria meningitidis grupo B 2 3,0
(46,8% de indeterminação). A similaridade não fica somente
Micrococcus sp. 2 3,0
nos números encontrados nos dois trabalhos mas também no
Pseudomonas aeruginosa 2 3,0
alerta para a urgência de melhoria das condições de estocagem
Serratia marcescens 2 3,0
e de transporte das amostras liquóricas.
Staphylococcus sp. coagulase 2 3,0
Comparando nossos dados laboratoriais com os
negativa
fornecidos pelo SINAN local neste período (cidade de Santa
Outros* 15 22,7
Maria), encontramos uma diferença significativa: no ano de
Total 66** 100
2004 foram notificados no SINAN 70 casos de diagnóstico
provável de meningite (por alteração do liquor rotina), porém
Outros*: fazem parte os seguintes microrganismos, todos com
deste total, somente 59 foram confirmados (por isolamento
"n" = 1: Neisseria meningitidis grupo C, Staphylococcus 12
em cultura e/ ou presença do antígeno) .
intermedius, Staphylococcus auricularis, Enterococcus faecalis,
Em relação à meningite criptocócica a qual ocupou em
Proteus vulgaris, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus xylosus,
nosso estudo a segunda posição em freqüência de isolamento
Staphylococcus cohnii, Staphylococcus warneri, Acinetobacter
com 15,2% (todos relacionados a pacientes com síndrome da
lwoffii, Leclercia adecarboxylata, Enterococcus sp., Enterococcus
imunodeficiência adquirida - SIDA, se assemelhou ao realizado
faecium, Streptococcus sp., Haemophilus influenzae tipo b.
no Hospital público do Rio de Janeiro, RJ, entre 1986 e 2002
**O número de pacientes com agente etiológico identificado de
no qual a meningite criptocócica ocupou o primeiro lugar com
modo definitivo, isto é, com microrganismo isolado na cultura do
12,3% dos isolamentos1.
LCR foi 64, porém o número total de isolamentos correspondeu a
Em relação à meningite causada por Haemophilus
66 microrganismos pois, em dois pacientes, do sexo masculino,
influenzae b (Hib), o único caso registrado referiu-se à idade
foram isoladas duas bactérias, a saber: S. aureus/E. faecalis e Proteus
inferior a um ano, sendo que nos anos de 2002 e 2003 o
vulgaris/Klebsiella oxytoca.
SINAN do Estado do Rio Grande do Sul não registrou nenhum
caso de meningite devido ao Hib. A redução da incidência da
Na análise dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos meningite por Hib deve-se à introdução da vacina contra Hib
(TSA) efetuados das amostras as quais foram isolados cocos Gram- conjugada com a proteína diftérica, que no Brasil, foi
positivos encontrou-se 100 % de sensibilidade à vancomicina e 42 incorporada à rotina do Programa Nacional de Imunizações
% à oxacilina. Dos 13 S. epidermidis isolados, 6 (46,2%) foram (PNI) em meados de 1999; porém publicações sobre o impacto
10
resistentes à oxacilina (Staphylococcus epidermidis resistente a da vacinação ainda são escassas . Mas, estudos recentes têm
meticilina - MRSE) e dos 6 S. aureus, 2 (33,34%) apresentaram documentado a emergência de doença invasiva causada por H.
este tipo de resistência (Staphylococcus aureus resistentes a influenzae não b e não encapsulado e ainda a re-emergência do
meticilina - MRSA). No TSA dos bacilos Gram-negativos (n=12), Hib onde a vacina foi introduzida a mais de uma década,
15
2 (16,7%) amostras apresentaram resistência ao imipenem e ao causando inquietação nos pesquisadores . Achados deste tipo
aztreonam e em 6 (50 %) deles, a automação indicou suspeita de reforçam a necessidade de manutenção de um sistema de
β-lactamase de espectro ampliado (ESBL). Para as amostras vigilância eficiente pós-vacinação e reorganização de estragéias
10
suspeitas de ESBL não foram efetuados os testes confirmatórios laboratoriais para a detecção e sorotipagem do H. influenzae ,
11
segundo o NCCLS ; somente foi liberada a suspeita no resultado uma vez que o aparecimento do sorotipo "a" após a introdução
da cultura. da vacina contra o Hib foi recentemente documentado no

3
 Hörner et al
13
Brasil . automação.
Em referência à meningite meningocócica, houve prevalência Com este estudo concluímos que a monitorização
em nosso estudo Neisseria meningitidis pertencente ao sorogrupo contínua do perfil dos agentes prevalentes em cada instituição
B, seguido do C o que difere do levantamento efetuado em cidades hospitalar e de sua sensibilidade, bem como a integração de
do Vale do Paraíba e Litoral Norte/SP, no período de 1996 a 2000 dados do setor de bacteriologia e infectologia é fundamental
e analisadas no Setor de Bacteriologia do Laboratório I do Instituto para a correta interpretação dos agentes envolvidos nas
14
Adolfo Lutz (IAL) de Taubaté , onde a maior incidência foi do infecções e para a escolha antimicrobiana.
sorogrupo C seguida do B.
A meningite estafilocócica, especificamente o S. epidermidis,
constituiu a etiologia de meningite bacteriana mais freqüente em AGRADECIMENTO:
nosso estudo, com 19,7% (n= 13). Em estudo de vigilância
realizado na cidade do Rio de Janeiro, RJ, no período de 1986 a À Maristela Rampel Ebert, funcionária da 4a
2002, a meningite estafilocócica apresentou a quarta colocação Coordenadoria Regional de Saúde da cidade de Santa Maria.
entre as bacterianas, porém foi a responsável pela maior incidência
de seqüelas (26,7%) e pelo maior tempo médio de permanência
1
hospitalar (56,5 dias) . Atualmente ainda não foi possível REFERÊNCIAS
desintegrar o paradigma que relaciona o SCN: infecção versus
contaminação. Na última década o SCN surgiu como uma bactéria 1. Escosteguy CC; Medronho RA; Madruga R et al. Vigilância
fortemente associada a septicemias em unidades de tratamento epidemiológica e avaliação da assistência às meningites. Rev. de
15
intensivo . S. epidermidis constitui um dos principais residentes Saúde Pública, 2004; 38,657.
na pele humana, e pode ser introduzido nos Centros de Terapia 2. Kmetzsch CI; Schermann MT; Santana JCB et al. Meningites
intensiva (CTI) pelos pacientes ou pelo serviço médico e por Haemophilus influenze b após a implantação da vacina
paramédico e causar infecções oportunistas durante e depois dos específica. J. Pediatr. 2003; 79, 530.
16
procedimentos invasivos . Ao mesmo tempo que em certos casos 3. Mantese OC; Hirano J; Santos IC et al. Perfil etiológico das
o SCN presente na pele pode ser coletado junto com o sangue e meningites bacterianas em crianças. J. Pediatr. 2002; 78, 467.
LCR, não estando associado a nenhum processo infeccioso, em 4. Romanelli RMC, Araújo, CA, Dias, MW et al. Etiologia e
outros casos pode ser coletado a partir do sangue e LCR e estar evolução das meningites bacterianas em centro de pediatria.
15
diretamente associado a processos infecciosos graves . Um estudo J.Pediatr. 2002; 78, 24.
realizado na Unidade de Neonatologia do Hospital de Clínicas de 5. Succi RCM. Perfil etiológico das meningites bacterianas na
Porto Alegre concluiu que a probabilidade de crescimento de infância - uma realidade transitória. J.Pediatr. 2003; 78, 445.
Staphylococcus sp. coagulase negativa em uma hemocultura 6. Boustkela MAL; Grisi, S.; Escobar, A.M.U. Aspectos
geralmente é tardia, e a média de idade do grupo infectado neste epidemiológicos da infecção por Haemophilus influenzae tipo b.
trabalho foi de 12,36 dias, concordando com o achado em outros Ver. Pan. Sal. Pub. 2000; 7, 332.
15
trabalhos . As infecções causadas por S. epidermidis e S. aureus 7. Kay R; Wu A. Infections of the nervous system: na update on
estão entre as mais freqüentes causas de infecções associadas aos recent developments. Hong Kong Medical Journal, 2001; 7, 67.
17
serviços de saúde e comunitárias . Os estafilococos causam uma 8. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA . Principais
grande porcentagem de infecções devido à sua capacidade de Síndromes Infecciosas - Módulo I - In: Manual de Microbiologia
formação de biofilmes em implantes médicos e cateteres vasculares Clínica para o Controle de Infecção em serviços de Saúde. Brasília
17
e dano nos tecidos . (DF); 2004, p. 32-37. Disponível em http://www.ccih,med.br/
Com referência ao perfil de sensibilidade aos antimicrobianos mod_1_2004.pdf , acessada em 20 abril 2005.
dos microrganismos envolvidos nesse estudo, especificamente no 9. Oplustil CP; Zoccoli CM; Tobouti NR; Sinto SI. Cultura do
que se refere ao S. epidermidis, seu nível de resistência à oxacilina líquido cefalorraquidiano In: Procedimentos básicos em
não é alarmante como o relatado em outros centros nos quais Microbiologia Clínica, Editora Sarvier. São Paulo, 2004, . p.
16
chega a alcançar 80% dos isolados clínicos . Em relação à 122-25.
resistência dos Gram-negativos envolvidos neste estudo, 10. Simões LLP; Andrade ALSS; Laval CA et al. Impacto da
especificamente as cepas produtoras de ESBL, atualmente realiza- vacinação contra Haemophilus influenzae b na redução de
se a pesquisa deste mecanismo utilizando a técnica de sinergismo meningites, Goiás. Rev. Saúde Pública. 2004, 38, 664.
por disco difusão. Na tentativa de contornar os principais 11. National Committee for Clinical Laboratory Standards.
problemas com Gram-negativos e Gram-positivos que podem Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.
envolver o TSA utilizando a automação, foi implantado na rotina fourteenth Informational Supplement - NCCLS document M100-
do LAC de Microbiologia deste nosocômio a realização S14. National Committee for Clinical Laboratory Standards
concomitante do antibiograma pela metodologia manual e Institut, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pensylvania
4
 Hörner et al
19087-1898 USA, 2004. 15. Silbert S; Rosa DD; Matte U et al. Staphylococcus sp.
12. Investigação de meningite - SINAN - Dados do Sistema de Coagulase-negativa em hemoculturas de pacientes com menos
Informação de Agravos de Notificação referentes aos anos de 2002 de sessenta dias de idade: infecção versus contaminação. J. Pediatr.
a 2004, gentilmente cedidos pela 4a Coordenadoria Regional de 1997, 73, 161.
Saúde de Santa Maria RS. 16. Eggimann P; Pittet D. Catheter-related infections in
13. Ribeiro GS; Reis JN; Cordeiro SM; Lima JB; Gouveia EL; Petersen Intensive Care Units: na Overwiew with Special Emphasis on
M et al. Prevention of Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis Prevention. Adv. Sepsis, 2000, 1, 2.
and emergence of sorotype replacement with type a strains after 17. El-Azizi M; Rao S; Termkiat K et al. In vitro activity of
introduction of immunization in Brazil. J. Infect. Dis. 2003,187,109. vancomycin, quinupristin/dalfopristin, and linezolid againts intact
14. Lopes M; Santos SIS. Contribuição de amostras de sangue no and disrupted biofilms os staphylococci. Ann. Clin. Microbiol.
diagnóstico laboratorial da doença meningocócica. Ver. do Inst. Adolfo Antimicrobiol. 2005, 4, 2.
Lutz. 2002; 61,45.

Endereço para correspondência:

Rosmari Hörner
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas
Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria RS - CEP: 97110-970
Telefone: (55) 3220-8464 - Fax: (55) 3220-8018
e-mail: [email protected]