Modelo de Laudo

Licenciado para - Priscila Paes - 13289169790 - Protegido por Eduzz.
com
Licenciado para - Priscila Paes - 13289169790 - Protegido por Eduzz.com
TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO/DESREALIZAÇÃO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Nº Inscrição no CRP:
Finalidade:
2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Vagner, um estudante do segundo ano de faculdade, de 20 anos, foi

encaminhado pelo orientador residente do alojamento estudantil para a
clínica de saúde mental da faculdade depois de parecer “estranho e aéreo”.
O sr. Vagner disse ao terapeuta que fazia a avaliação que não estava “no seu
normal” há cerca de três meses. Afirmou que seguidamente tinha brancos,
como se seus pensamentos não lhe pertencessem. Sentia-se cada vez mais
desligado de seu corpo físico e fazia suas atividades diárias como um “robô
desconectado”. Por vezes, sentia dúvida se estava vivo ou morto, como se a
existência fosse um sonho. Afirmou que sentia-se como se “não houvesse
um eu”.Essas experiências o deixavam em estado de terror durante horas.
Suas notas despencaram, e sua socialização foi reduzida a um mínimo.
O sr. Vagner disse ter ficado deprimido depois do rompimento com a

namorada, Jill, alguns meses antes, descrevendo humor triste durante cerca
de um mês com sintomas vegetativos leves, mas sem prejuízo de
funcionamento. Durante esse tempo, ele começou a perceber sentimentos de
embotamento e irrealidade, mas no início não prestou muita atenção neles.
Com a resolução do humor deprimido e a percepção de que estava cada vez
mais desligado, começou a se preocupar cada vez mais até finalmente

buscar ajuda. Contou ao orientador que seu namoro de um ano com Jill
havia significado muito para ele e que havia planejado apresentá-la à sua
mãe durante o feriado.
O sr. Vagner descreveu um surto de extrema ansiedade, de duração limitada,

na 2a série do ensino médio. Foi quando começaram os ataques de pânico,
que aumentaram de gravidade e frequência ao longo de dois meses. Durante
esses ataques, ele se sentia muito desconectado, como se tudo fosse irreal.
Às vezes os sintomas duravam várias horas e se pareciam com suas queixas
atuais. O início pareceu coincidir com a internação da mãe em um hospital
psiquiátrico. Quando ela recebeu alta, todos os sintomas sumiram
rapidamente. Na época, não buscou tratamento.
O sr. Vagner também descreveu vários dias de sintomas de irrealidade

transitória durante o ensino fundamental, logo após o divórcio dos pais,
quando o pai deixou o jovem Jason morando apenas com a mãe, que sofria
de esquizofrenia paranoide. Durante a infância, sentiu solidão global
significativa e a sensação de que era o único adulto na família. Sua mãe tinha
funcionamento limítrofe, mas de modo geral não era ativamente psicótica.
Seu pai raramente voltava para visitá-lo, mas fornecia fundos suficientes
para que continuassem a viver em uma situação razoavelmente confortável.
Jason costumava ficar com os avós durante os fins de semanas, mas, de
modo geral, ele e a mãe viviam isolados. Saía-se bem na escola e tinha
alguns amigos mais íntimos, mas normalmente era reservado e era raro levar
amigos para sua casa. Jill seria a primeira namorada a conhecer sua mãe.
O sr. Vagner negou uso de drogas, especialmente de Cannabis,

alucinógenos, cetamina ou sálvia, e o exame toxicológico de urina resultou
negativo. Ele negou abuso físico e sexual. Também negou história de
depressão, mania, psicose ou outros sintomas psiquiátricos anteriores.
Negou especificamente amnésia, blackouts, identidades
múltiplas,alucinações, paranóia e outros pensamentos ou experiências
incomuns.
Os resultados de testes laboratoriais de rotina, o exame toxicológico e o

exame físico se mostraram normais, assim como a imagem de ressonância
magnética do encéfalo e o eletroencefalograma. Consultas com um
otorrinolaringologista e um neurologista não acrescentaram dados
relevantes.
3 PROCEDIMENTOS
Pessoas ouvidas no processo:
Número de encontros:
Duração do processo realizado:
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR
AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO,
AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
4 ANÁLISE
O sr. Vagner está vivenciando um desligamento persistente do corpo físico,

da mente e das emoções e tem uma sensação global de ausência de self.
Durante essas experiências, seu teste de realidade continuou preservado. A
história indica que não há causas médicas nem psiquiátricas para esses
sintomas. Os sintomas são persistentes e o funcionamento está
significativamente comprometido. O paciente satisfaz os critérios para
transtorno de despersonalização/desrealização do DSM-5.
O sr. Vagner apresentou sintomas semelhantes duas outras vezes, mas

nenhum episódio parece ter satisfeito os critérios para transtorno de
despersonalização/desrealização.
O primeiro episódio do sr. Vagner, durante o ensino fundamental, foi

desencadeado pelo abandono do pai e, de acordo com o relato, durou apenas
alguns dias. Embora não especifique uma duração mínima para o transtorno
de despersonalização/desrealização, o DSM-5 indica que os sintomas
precisam ser “persistentes ou recorrentes”. A apresentação durante a
infância parece mais compatível com outro transtorno dissociativo
especificado (reações dissociativas agudas a eventos estressantes) do
DSM-5, o qual se refere a uma condição aguda e transitória com duração

inferior a um mês.
O segundo episódio ocorreu no contexto de dois meses de ataques de

pânico crescentes precipitados pela hospitalização psiquiátrica da mãe.
Esses sintomas satisfizeram os critérios de duração para transtorno de
despersonalização/desrealização, mas ocorreram exclusivamente no
contexto de outra condição psiquiátrica (pânico) e se resolveram com a
resolução do outro transtorno psiquiátrico. Embora o caso não forneça
informações clínicas suficientes para maior especificidade, esse segundo
episódio parece se encaixar melhor em um diagnóstico entre os transtornos
de ansiedade e transtorno de ansiedade não especificado do DSM-5 do que
entre os transtornos dissociativos.
O episódio mais recente, no entanto, é clássico do transtorno de

despersonalização/desrealização: persistiu durante vários meses após a
resolução do episódio depressivo de curta duração, não está associado a
outro transtorno psiquiátrico por uso de substância ou médico e está
associado a um teste de realidade preservado.
Observa-se que o segundo episódio de sintomas teve um peso maior

voltado para desrealização, enquanto o terceiro episódio, com diagnóstico
clínico, pendia para a despersonalização. De acordo com pesquisas recentes
na área, o DSM-5 combinou sintomas de despersonalização e de
desrealização em um único transtorno que pode ser constituído por qualquer
um dos dois tipos de sintomas ou, mais comumente, por ambos.
5 CONCLUSÃO
Antes que se possa estabelecer o diagnóstico, outras causas psiquiátricas e

médicas devem ser investigadas. Devido à esquizofrenia da mãe, a explicação
alternativa mais provável parece ser a de transtorno psicótico ou pródromo de
esquizofrenia. Contudo, o sr. Vagner parece ter mantido seu funcionamento
social e acadêmico até o agravamento da despersonalização e manteve o teste
de realidade apesar dos sintomas; em consequência, ele não satisfaz os
critérios para psicose atual. Atualmente não é possível predizer o risco de
desenvolvimento de esquizofrenia no futuro, portanto, uma observação e um
apoio longitudinais serão importantes.
Assim como vários pacientes com transtorno de

despersonalização/desrealização, o sr. Vagner não considera seu sofrimento
delirante e está convencido de sua natureza “física”. Essa convicção pode
levar a exames médicos que tranquilizem o paciente mais do que o ajudem a
identificar uma etiologia médica. Jovens com apresentações típicas e sem
fatores de risco ou achados em exames físicos e neurológicos têm pouca
probabilidade de apresentar algum tipo de doença clínica ou neurológica
subjacente. A bateria de exames pode ajudar esses pacientes a continuar com
o tratamento psiquiátrico; no entanto, o psiquiatra pode tentar, de forma
relevante, conter o entusiasmo de outros médicos, os quais podem sugerir
testes mais prolongados ou invasivos.
Embora todos os transtornos dissociativos estejam frequentemente

associados a traumas no início da vida, pacientes com transtorno de
despersonalização/ desrealização relatam traumas que costumam ser menos
extremos, tanto física quanto sexualmente. O sr. Vagner parece ter negado
abuso, mas tem um pai que o abandonou e o deixou ao encargo de uma mãe
com esquizofrenia. Mesmo sem evocação de eventos traumáticos específicos,
pode-se pressupor que a infância do sr. Vagner foi difícil e contribuiu para
esse transtorno.
NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES,

O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E HIPOTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO
DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO.
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL
CRP
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Gabriel D, Hunter E, Lawrence E, et al: Depersonalisation disorder: clinical

features of 204 cases. Br J Psychiatry 2003; 182:428–433
Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O: Feeling unreal: a

depersonalization disorder update of 117 cases. J Clin Psychiatry 2003;
64:990–997
Simeon D, Abugel J: Feeling Unreal: Deperso- nalization Disorder and the

Loss of Self. New York, Oxford University Press, 2008
Sierra M: Depersonalization: A New Look at a Neglected Syndrome. New

York, Cambridge University Press, 2009
TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO (TEA)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Dylan, um estudante do ensino médio de 15 anos, foi encaminhado para lidar

com o estresse de ter sofrido um acidente de carro grave duas semanas
antes. No dia do acidente, ele estava no assento do passageiro da frente
quando, ao sair da pista de rolamento, o veículo foi abalroado por um SUV
em alta velocidade que passou o sinal amarelo. A colisão atingiu em cheio o
lado do motorista e fez com que o carro capotasse 360 graus. O choque de
metal com metal foi extremamente ruidoso. O motorista, um colega do
ensino médio, ficou brevemente inconsciente e sangrou de um talho na
testa. Ao ver seu amigo machucado, Dylan ficou com medo que ele pudesse
estar morto. A amiga no banco de trás tentava freneticamente desengatar
seu cinto de segurança.
A porta de Dylan estava emperrada, e ele ficou com medo que o carro
pegasse fogo com ele preso ali. Depois de alguns minutos, o motorista,
Dylan e a outra passageira conseguiram sair pelas portas dos passageiros e
se afastaram do veículo. Perceberam que o motorista do SUV estava ileso e
já havia chamado a polícia. Uma ambulância estava a caminho.Todos os três
foram transportados para um pronto-socorro local, onde foram atendidos e

liberados para a guarda dos pais após algumas horas.
Dylan não conseguia dormir direito desde o acidente. Com frequência

acordava no meio da noite com o coração acelerado, visualizando faróis
vindo em sua direção.Tinha problemas de concentração e não conseguia
completar os deveres de casa. Seus pais, que começaram a levá-lo e a
buscá-lo na escola, perceberam que ele ficava ansioso toda vez que saíam
de uma pista de rolamento ou passavam por um cruzamento. Embora ele
recém tivesse obtido sua habilitação provisória, recusava-se a praticar a
direção com o pai. Estava também atipicamente irritadiço com os pais, com a
irmã menor e com os amigos. Recentemente, fora ao cinema, mas saiu antes
do começo do filme, reclamando que o sistema de som estava muito alto.
Seus pais estavam preocupados e tentaram conversar com ele sobre seu
estresse, mas ele os interrompia com raiva. Contudo, depois de sair-se mal
em um teste importante, aceitou o incentivo de um de seus professores
preferidos para consultar com um psicólogo.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Durante a consulta, Dylan descreveu mais dificuldades. Ele odiava o fato de

ficar sobressaltado com barulhos altos e não conseguia tirar da cabeça a
imagem de seu amigo machucado e desacordado. Tinha ondas de raiva
direcionadas ao motorista do SUV. Relatou sentir-se envergonhado e
desapontado consigo mesmo por se recusar a praticar direção. Afirmou que,
aproximadamente cinco anos antes, testemunhou o quase afogamento de
uma de suas irmãs mais novas. Mencionou também que, no mês anterior, a
morte do avô havia completado um ano.
5 CONCLUSÃO
Dylan satisfaz a reformulação diagnóstica do DSM-5 para transtorno de

estresse agudo (TEA), a qual exige apenas nove dos 14 sintomas de estresse
agudo. Esse diagnóstico não requer mais a presença de múltiplas reações
dissociativas, como no DSM-IV e, ao contrário do diagnóstico de transtorno de
estresse pós-traumático (TEPT) do DSM-5, não requer pelo menos um sintoma
dentro de cada categoria sintomática. O TEA pode ser diagnosticado três dias
após a exposição a uma situação traumática, ser uma resposta de estresse
temporário que entra em remissão no prazo de um mês ou progredir após um
mês para TEPT.
Dylan apresenta sintomas de TEA duas semanas depois de se envolver em um

acidente automobilístico grave. Seus sintomas estão associados a sofrimento
clinicamente significativo, prejuízo no funcionamento social e escolar e
desligamento de tarefas atuais de desenvolvimento (p. ex., aprender a dirigir).
Durante a adolescência, essa ruptura aguda pode ter consequências imediatas
e de longo prazo, o que justifica o diagnóstico e a intervenção imediatos.
Os sintomas de Dylan relacionados ao estresse incluem memória

perturbadora e intrusiva recorrente do acidente; reações psicológicas e
fisiológicas a evocações de memória; esforços para evitar pensar ou ter
sentimentos sobre o que aconteceu; esquiva de evocações externas que
limitam sua vida cotidiana; um sonho perturbador e recorrente em conjunto
com uma perturbação do sono que impede o sono reparador e o deixa
cansado durante o dia; comportamento irritável que perturba o
relacionamento com os pais e os amigos; problemas de concentração que
prejudicam o desempenho escolar durante um ano importante do ensino
médio; e uma reação de sobressalto exagerada, que o deixa com a sensação
de ser imaturo e diferente dos amigos. Dylan não tem história de transtorno de
ansiedade anterior que explique seus sintomas, os quais tiveram início após o
evento traumático.
Assim como muitos adolescentes, Dylan reluta em falar sobre sua experiência
ou sintomas, em parte porque isso o deixa com a sensação de que há algo
errado com ele uma preocupação a mais na ansiedade adolescente relativa a
ser diferente dos pares. Estratégias de intervenção aguda podem ajudar os
adolescentes a compreender suas reações ao estresse agudo, desenvolver
habilidades para lidar com evocações e planos com os professores para
recuperar gradativamente o nível anterior de funcionamento acadêmico.
Experiências e perdas traumáticas anteriores como o quase afogamento da
irmã e a morte do avô podem exacerbar as reações do indivíduo ao trauma

atual e também intensificar a compreensão do perfil de sintomas pelo clínico.

O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E HIPOTESE DIAGNOSTICA, A
EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO
TERAPÊUTICO.
CRP
Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D, et al: A review of acute stress disorder in
DSM-5. De- press Anxiety 28(9):802–817, 2011
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT):
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Silveira era um veterano da Guerra do Vietnã de 56 anos, casado, que foi

espontaneamente a uma clínica de saúde mental para veteranos de guerra
devido à queixa principal de ter “pavio curto” e ser “provocado
facilmente”.Os sintomas do sr. Silveira começaram há mais de três décadas,
logo depois que ele deixou a zona de combate no Vietnã, onde serviu como
operador de rádio de campanha. Nunca havia procurado ajuda para seus
sintomas, aparentemente, devido à forte necessidade de ser
independente.Uma aposentadoria precoce o levou à maior identificação dos
sintomas e a um desejo mais forte de buscar ajuda.
Os sintomas do sr. Silveira incluíam raiva incontrolável quando sofria

sobressalto repentino; pensamentos intrusivos recorrentes e evocações de
experiências de quase morte; pesadelos vívidos semanais com operações de
combate que levavam a pavor noturno e insônia; isolamento, vigilância e
ansiedade; perda de interesse em passatempos que envolvem pessoas; e
distratibilidade excessiva.
Embora todos esses sintomas causem bastante sofrimento, a preocupação

maior do sr. Silveira era sua agressividade incontrolável. Exemplos de seu
“pavio curto” incluíam confronto com motoristas que cortavam sua frente,
xingamento voltado a estranhos que ficavam perto demais na fila do caixa e
o fato de que ele assumia um “modo de ataque” quando colegas de trabalho
o surpreendiam involuntariamente. Mais recentemente, quando estava quase
dormindo na mesa de exames de seu médico, uma enfermeira tocou seu pé e
ele se levantou prontamente, já proferindo xingamentos e ameaças. Sua
reação involuntária assustou a enfermeira e outro paciente.
O sr. Silveira disse que nenhuma palavra, pensamento ou imagem

separavam o estímulo inesperado e sua agressividade. Esses momentos o
lembravam de uma ocasião, ainda no exército, quando ficou de guarda no
portão frontal e, quase dormindo, uma bomba de morteiro o deixou aturdido
e o forçou a entrar em ação. Embora mantivesse um revólver no painel do
carro para autoproteção, o sr. Silveira não tinha intenção de ferir outras
pessoas. Sempre sentia remorso após um incidente ameaçador e, há muito
tempo, tinha receio de que pudesse machucar alguém sem querer.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
O sr. Silveira foi criado no seio de uma família afetuosa de fazendeiros com
dificuldades financeiras, na região central dos Estados Unidos. Aos 20 anos,
ele foi convocado pelo exército norte americano e enviado para o Vietnã. Ele
descreveu a si mesmo como otimista e alegre antes da convocação. Afirmou
que gostou do treinamento básico e de suas primeiras semanas naquele
país, até que um de seus companheiros foi morto. Naquele momento, tudo o
que importava era que ele e seu melhor amigo voltassem para casa vivos,
mesmo que isso significasse matar outras pessoas. Sua personalidade
mudou, ele disse, daquele menino do campo sem preocupações para um
soldado horrorizado e superprotetor.
Ao regressar para a vida civil, obteve um diploma de faculdade e se formou

em administração de empresas, mas preferiu trabalhar como encanador
autônomo devido à sua necessidade de ficar isolado no trabalho. Não tinha
antecedentes criminais. Estava casado há 25 anos e era pai de dois filhos
universitários. Com a aposentadoria, estava animado para lidar com
carpintaria, ler e ter “paz e tranquilidade”. O sr. Silveira havia experimentado
maconha no início da idade adulta e usado álcool em excesso de modo
intermitente; contudo, não havia consumido álcool em excesso nem usado
maconha na última década. Durante o exame, a aparência do sr. Silveira era a
de um homem afro-americano bem-cuidado, que parecia ansioso e um pouco
reservado. Ele estava coerente e se expressava bem. Seu discurso tinha
velocidade normal, mas o ritmo aumentava quando ele abordava um
conteúdo perturbador. Seu afeto era um pouco constrito, mas adequado ao
conteúdo. Seu processo de pensamento estava coerente e linear. Negou
ideação suicida e homicida. Não apresentava sintomas psicóticos, delírios
nem alucinações. Seu insight era muito bom. Estava bem orientado e parecia
ter inteligência acima da média.
5 CONCLUSÃO
O sr. Silveira manifesta sintomas de todas as quatro categorias de sintomas

para transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): intrusão, esquiva,
alterações negativas na cognição e no humor, além de alterações em
excitabilidade e reatividade. Suas principais preocupações parecem estar
relacionadas a sintomas mediados por medo, particularmente sua reação
exagerada de luta ou fuga a um estímulo inesperado. Como se observa com
frequência em casos de TEPT, a reação é atípica, impulsiva e imprevisível; em
outras palavras, a reação não é premeditada nem parte de impulsividade geral.
Além da hiper reatividade, o sr. Silveira demonstra hipervigilância e
preocupação excessiva com segurança e ansiedade. Ele também tem
sintomas clássicos de revivência de memórias intrusivas, pesadelos,
flashbacks e reatividade fisiológica a desencadeadores que parecem ou que
evocam eventos traumáticos.
Embora não esteja presente nesse paciente, conduta suicida e sintomas

psicóticos não são incomuns e devem ser avaliados regularmente. Como
costuma ocorrer com o TEPT, o sr. Silveira enfatiza a linha praticamente
invisível entre o estímulo externo e a reatividade involuntária de sobressalto.
Esses sintomas são bastante perturbadores para o indivíduo, bem como para
seus familiares, amigos e colegas de trabalho. As tentativas do sr. Silveira de
reduzir conflitos levou a uma espiral de comportamento marcada pelo
estreitamento crescente de oportunidades em todas as esferas, incluindo
família, carreira e vida social. Por exemplo, sua decisão de trabalhar como
encanador em vez de tirar proveito de seu MBA parece estar amplamente
baseada no esforço para controlar seu espaço pessoal. Embora a situação do
casamento não seja mencionada no relato de caso, seria útil saber mais
detalhes sobre como o TEPT desse paciente pode estar afetando o
relacionamento com sua esposa. A aposentadoria precoce parece ter sido o
empurrão para que ele finalmente buscasse tratamento. Uma possibilidade é
que a esposa, que agora passa mais tempo com ele, tenha sido a força motriz
dessa decisão. Outra possibilidade é que a “aposentadoria precoce” tenha
sido precipitada por uma exacerbação dos sintomas do TEPT e seu efeito
sobre relacionamentos relativos ao emprego.
Como indivíduos com TEPT apresentam índices elevados de comorbidade

psiquiátrica, o entrevistador deveria considerar atentamente outros
diagnósticos. O sr. Silveira, aparentemente, não consome álcool em excesso
nem maconha há anos, de modo que nenhuma das duas substâncias parece
estar relacionada ao desenvolvimento dos sintomas; contudo, como
transtornos por uso de substância são bastante comuns em TEPT, deve-se
prestar uma atenção especial à possibilidade de subinformação. A
hiperexcitabilidade nervosa do sr. Silveira sobrepõe-se um pouco à
irritabilidade disfórica que pode ser observada no transtorno bipolar tipo II,
mas, em seu caso, os sintomas se desenvolvem repentinamente em resposta
a percepções sobressaltadas e não são concomitantes com períodos de
vários dias de sintomas maníacos, como pensamento acelerado, energia ou
motivação elevadas ou redução da necessidade de sono. Ele negou sentir-se
deprimido, e a redução de prazer parece estar mais relacionada à esquiva de
atividades sociais das quais gostava anteriormente. Ele manteve interesse em
carpintaria e em leitura, que são características de sua tendência ao auto
isolamento em um ambiente tranquilo e seguro.Por fim, o sr. Silveira
demonstra um conflito frequentemente observado em indivíduos com
TEPT.Essas perspectivas podem retardar sua entrada em um sistema de
saúde mental, que tem melhorado cada vez mais o tratamento dos sintomas e
das consequências interpessoais e ocupacionais do TEPT.

TERAPÊUTICO.
CRP
Adler DA, PossEduardato K, Mavandadi S, et al: Psychiatric status and work

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Psychiatr Serv 62(1):39– 46, 2011
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Depress Anxiety 28(9):750–769, 2011
Teten AL, Miller LA, Stanford MS, et al: Characterizing aggression and its
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stress disorder. Mil Med 175(6):405–410, 2010
Tsai J, Harpaz-Rotem I, Pietrzak RH, Southwick SM: The role of coping,

resilience, and social support in mediating the relation between PTSD and
social functioning in veterans returning from Iraq and Afghanistan. Psychia-
try 75(2):135–149, 2012
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Ursula, uma professora de educação especial de 29 anos, buscou uma

consulta psiquiátrica com a queixa: “Estou cansada de sempre estar triste e
sozinha”. A paciente relatou depressão crônica e grave que não respondeu a
várias tentativas com antidepressivos e acréscimo de estabilizadores do
humor. Relatou maior benefício com psicoterapias baseadas em terapia
cognitivo-comportamental e terapia comportamental dialética. Sugeriu-se
eletroconvulsoterapia, o que ela recusou. Havia sido hospitalizada duas
vezes devido a ideação suicida e cortes graves em si mesma que
necessitaram de pontos.
A sra. Ursula relatou que os terapeutas anteriores se concentraram na

probabilidade de trauma, mas ela descartou a possibilidade de ter sofrido
abuso; fora sua irmã mais nova quem havia relatado “toques sexuais
estranhos” por parte do pai quando a sra. Ursula tinha 13 anos. Nunca houve
uma investigação criminal, mas o pai pediu desculpas à paciente e à sua
irmã como parte de uma intervenção da Igreja e do tratamento interno para
alcoolismo e “adição por sexo”. Ela negou qualquer tipo de sentimento
sobre esses eventos e afirmou: “Ele resolveu o problemas. Não tenho

motivos para estar com raiva dele”.
A sra. Ursula relatou poucas lembranças de sua vida no período dos 7 aos 13
anos. Seus irmãos brincavam com ela sobre sua incapacidade de se lembrar
de feriados em família, eventos escolares e viagens de férias.
Relatou um relacionamento “bom” com ambos os pais. O pai continuava

“controlador” em relação à mãe e ainda tinha “problemas em lidar com sua
raiva”, mas estava abstinente de álcool há 16 anos. Em resposta a uma
indagação mais aprofundada, a sra. Ursula relatou que seu comportamento
autolesivo e suicida ocorria principalmente depois de visitar a família ou
quando seus pais a visitavam de surpresa.
A sra. Ursula descreveu ser “retraída socialmente” até o ensino médio,

quando teve ótimo rendimento escolar e participou de várias equipes e
clubes. Saiu-se bem na faculdade. Sobressaía-se em seu emprego e era
considerada uma talentosa professora de crianças autistas. Ela descreveu
várias amizades antigas. Relatou dificuldade em ter intimidade com homens,
além de sentir medo e nojo intensos em relação a qualquer tipo de avanço
sexual. Sempre que se envolvia com um homem, ela sentia vergonha intensa
e uma sensação de sua própria “maldade”, embora se sentisse inútil também
em outros momentos. Normalmente não dormia bem e sentia-se cansada
com frequência.
Negou o uso de álcool ou drogas e descreveu náusea e dores estomacais

intensas apenas em sentir o cheiro de álcool.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Durante o exame de estado mental, a paciente estava bem arrumada e

cooperativa. Suas respostas eram coerentes e objetivas, mas frequentemente
destituídas de conteúdo emocional. Ela parecia triste e contida. Descreveu a
si mesma como “anestesiada”. Negou alucinações, confusão e intenção atual
de se matar. No entanto, pensamentos sobre suicídio estavam “sempre por
perto”.
Perguntas mais específicas levaram a sra. Ursula a negar que tivesse

amnésia contínua na vida diária e negou ter sido informada sobre
comportamentos que não conseguia se lembrar, pertences inexplicáveis,
perda de tempo subjetiva, episódios de fuga ou oscilações inexplicáveis em
habilidades, hábitos e/ou conhecimentos. Ela negou um senso de divisão
subjetiva do self, alucinações, vozes interiores ou sintomas de influência
passiva. Negou flashbacks ou memórias intrusivas, mas relatou pesadelos
recorrentes de ser perseguida por “um homem perigoso”, do qual não
conseguia escapar. Ela relatou dificuldade em se concentrar, embora fosse
“hiperfoco- cada” no trabalho. Relatou também uma reação de sobressalto
intensa. Informou também contar e cantar repetidamente em sua mente,
verificações repetidas para se certificar de que as portas estavam trancadas
e tomar medidas compulsivas para “impedir que me aconteça algo de ruim”.
5 CONCLUSÃO
A sra. Ursula foi diagnosticada com Amnésia dissociativa, Transtorno

depressivo maior crônico com ideação suicida e Transtorno de estresse
pós-traumático relata humor deprimido persistente, insônia, fadiga,
sentimentos de desvalia e ideias suicidas. Não é de se estranhar que ela tenha

recebido vários
tratamentos para depressão maior. Esses tratamentos, no entanto, foram

malsucedidos, embora a psicoterapia tenha sido um pouco benéfica.
Além dos sintomas depressivos, a sra. Ursula descreve um grupo de sintomas

fundamentais para conceitualizar seus problemas e tratamento. Embora tenha
sido a irmã mais jovem quem o delatou por “toques sexuais estranhos”, o pai
se desculpou também à paciente. A sra. Ursula tem uma história autolesiva
grave que ocorre quando vê a família. A intimidade sexual a enoja e exacerba
intensamente sua sensação crônica de vergonha e inutilidade e, portanto,
evita os homens. Ela tem pesadelos recorrentes em que é perseguida por “um
homem perigoso”. Embora a paciente negue, de forma casual, ter sofrido
abuso, ela descreve uma lacuna de memória autobiográfica de seis anos, a
qual aparentemente terminou ao mesmo tempo em que o pai foi internado
para o tratamento de alcoolismo e “adição por sexo”. Mesmo o cheiro de
álcool lhe induz náusea grave e “dores estomacais”. Ao se levar esses fatos
em consideração, não é de estranhar que terapeutas anteriores tenham “se
concentrado na probabilidade de trauma”.
O aparente abuso sexual infantil juntamente com o déficit na memória de seis

anos se ajusta bem ao diagnóstico do DSM-5 de amnésia dissociativa (AD).
Ao contrário das falhas de memória associadas a intoxicações e transtornos

neurocognitivos, a AD envolve problemas com a memória autobiográfica: o
que fiz, para onde fui, o que eu pensava ou sentia e assim por diante. A
apresentação mais comum da AD é a AD localizada, uma incapacidade de
evocar um determinado período de tempo ou evento, tal como toda a 2a série.
Na AD seletiva, a memória é preservada para alguns eventos durante um
período de tempo circunscrito, tal como algumas memórias preservadas da 2a
série, mas com amnésia para todo ou parte do trauma em si. A AD está
associada a abuso físico e sexual, e sua extensão parece aumentar quanto
maior forem a gravidade, a frequência e a violência do abuso.
A AD pode ser difícil de distinguir de outros diagnósticos relacionados a

trauma porque condições como o transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) também apresentam perda de memória no contexto de um trauma.
Caso a perda de memória seja o sintoma central e envolva um período que se
prolongue durante muito tempo após o trauma, então deve-se codificar AD
separadamente de um diagnóstico de TEPT. A perda de memória da sra.
Ursula durou seis anos, o que está de acordo com o período de suposto
abuso sexual. Além disso, ela descreve pensamentos intrusivos (pesadelos),
esquiva (de namorar e fazer sexo), alterações negativas em cognições e
humores (crença em sua “maldade”) e hiperexcitabilidade/hiper-reatividade
(reação de sobressalto). Em outras palavras, ela também satisfaz critérios
para TEPT, o que justifica um diagnóstico comórbido.
Um subgrupo de pacientes com AD também pode apresentar sintomas

significativos de transtorno obsessivo-compulsivo, de modo que a sra. Ursula
descreve recorrência de comportamentos como contar, cantar, verificar e
tomar providências, todos como tentativa de “impedir que me aconteça algo
de ruim”.
Outro subgrupo de pacientes pode apresentar uma amnésia muito mais

abrangente, denominada amnésia dissociativa generalizada (ADG). A perda de
memória pode se expandir para incluir toda a vida, incluindo a identidade

pessoal, base de conhecimentos e memória de habilidades. Observações
longitudinais de indivíduos com ADG mostra que muitos deles irão satisfazer
os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno dissociativo de identidade
(TDI).
O TDI caracteriza-se por uma ruptura da identidade marcada por dois ou mais
estados distintos de personalidade. Esses estados envolvem descontinuidade
acentuada no senso de self, bem como lacunas de memória clinicamente
relevantes. Embora a sra. Ursula não se lembre muito bem do ensino
fundamental, ela nega ter vivenciado sintomas típicos de TDI como:
subitamente se encontrar em um local sem saber como chegou lá (fuga
dissociativa); surgimento ou desaparecimento inexplicável de pertences; ser
informado de exibir comportamento do qual não tem lembrança; e
oscilações inexplicáveis de habilidades, capacidades e conhecimentos (p. ex.,
conseguir tocar música em um momento, mas ser incapaz de acessar essa
habilidade em outro). Além disso, indivíduos com TDI têm a propensão de
vivenciar sintomas como ouvir vozes interiores, despersonalização/
desrealização, senso subjetivo de divisão do self, comportamentos
relacionados a troca ou deslocamento de estados de identidade e sintomas
relacionados a sobreposição ou interferência entre estados de identidade.
Embora esses sintomas justifiquem uma investigação longitudinal, a sra.
Ursula os negou e dificilmente apresenta TDI.
A entrevista diagnóstica com pessoas com AD não é comum. Elas raramente

fornecem, de forma espontânea, informações sobre problemas de memória.
Normalmente, dão pouca importância à amnésia e sua conexão com eventos
traumáticos. Talvez o mais importante seja o fato de que abordar a mera
possibilidade de um trauma induza a ansiedade intensa, flashbacks,
pesadelos e memórias somáticas do abuso. É fundamental ter senso de
oportunidade, tato e ritmo, uma vez que uma busca entusiástica pela
“verdade” pode infligir danos psicológicos em um indivíduo que ainda está
sofrendo em decorrência de um abuso que suportou vários anos antes.

CRP

Courtois CA, Ford JD (eds): Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An

Evidence-Ba- sed Guide. New York, Guilford, 2009
Lanius RA, Vermetten E, Pain C (eds): The Impact of Early Life Trauma on
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TRANSTORNO DE INTERAÇÃO SOCIAL DESINIBIDA (TISD).
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Alice era uma menina de 4 anos e meio, encaminhada para uma clínica de
saúde mental para a primeira infância para avaliação de “comportamentos
perigosos”. Os pais estavam preocupados porque Alice não tinha muitos
limites, era impulsiva e não hesitava em confiar em estranhos.
Alice havia sido adotada em um orfanato do Leste Europeu aos 29 meses de

idade. Na época da adoção, os registros médicos de Alice foram analisados
por um pediatra local, que não encontrou problemas além dos parâmetros de
crescimento estarem abaixo do percentil 5. Quando os pais adotivos a
conheceram no orfanato, Alice se aproximou dos dois sem demonstrar
timidez, interagindo bem com eles. Os pais ficaram confiantes devido à
disposição alegre e aos abraços espontâne-os e afetuosos da menina. Pouco
tempo após a adoção, Alice começou a buscar sua mãe para consolá-la
sempre que se machucava ou quando estava aflita. Na maioria das outras
vezes, entretanto, ela não fazia distinção entre estranhos e sua família. No
mercado, abraçava quem quer que estivesse esperando na fila perto dela.
Quando estava em um grupo ou em família, frequentemente tentava se
sentar no colo de pessoas que mal conhecia. Uma vez, em um shopping
center, tentou ir embora com outra família. Seus pais estavam preocupados
de que esse comportamento pudesse colocá-la em risco de ser sequestrada
ou de sofrer abuso.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Em comparação com outras crianças da mesma idade, Alice tinha dificuldade

em esperar sua vez e se sentar na hora da atividade em grupo na escola.
Interrompia e invadia o espaço de brincadeira dos colegas e, às vezes, batia
nos outros. Pequenos fatores desencadeadores a perturbavam durante um
longo tempo. Tinha dificuldade em se acalmar sozinha, a não ser quando um
professor ou um dos pais a segurava. Alice vivia com os pais adotivos e seu
irmão de 12 anos, que era filho biológico de seus pais. A mãe ficou em casa
durante o primeiro ano de Alice nos Estados Unidos, mas ela passou a ir à
creche no ano anterior. Sua mãe percebeu progresso no desenvolvimento da
filha, embora a menina continuasse com atraso na linguagem, sendo que sua
compreensão era melhor do que a linguagem produtiva. Era mais lenta que
seus colegas para desenvolver habilidades de preparo para a escola, mas
suas habilidades motoras finas e grossas estavam na média. Seu sono e seu
apetite estavam normais. Ela ganhou peso, embora a circunferência craniana
tenha continuado abaixo do percentil 5. Durante o exame, sua aparência era a
de uma menina bem arrumada e agradável que parecia mais jovem que sua
idade. Falou pouco, mas parecia prestar atenção ao entrevistador. Depois de
alguns minutos, tentou subir no colo do entrevistador.
5 CONCLUSÃO
Alice é uma criança em idade pré-escolar que foi encaminhada para uma
clínica de saúde mental devido a “comportamentos perigosos” relacionados
principalmente ao excesso de familiaridade física com estranhos. Os pais
receiam que esses comportamentos a deixem vulnerável a pessoas mal
intencionadas.
O relato de caso também indica que Alice tem dificuldade em regular sua
proximidade de outras pessoas, tanto em termos de distanciar-se de mais da
mãe como aproximar-se de mais de estranhos. Mesmo entre seus pares, ela
“invadia o espaço de brincadeiras dos colegas”. Os pais aparentemente
ficaram tranquilos após o primeiro contato com Alice, quando ela não
demonstrou timidez e alegremente os abraçou de forma espontânea e
afetuosa. Normalmente, crianças em desenvolvimento têm propensão a
expressar apego seletivo aos 6 ou 7 meses e demonstram reserva manifesta
na presença de estranhos aos 8 ou 9 meses de idade. O comportamento
aparentemente desejável de Alice aos 29 meses sugere que, na realidade, a
psicopatologia relacionada ao apego já estava presente.
Ela provavelmente apresenta o diagnóstico do DSM-5 de transtorno de

interação social desinibida (TISD).Especificamente, seus comportamentos
sociais desinibidos não podem ser atribuídos a impulsividade geral e ela
apresenta todos os quatro critérios sintomáticos essenciais (apenas dois são
exigidos): reserva reduzida ou ausente na abordagem e interação com adultos
desconhecidos; comportamento abertamente familiar; redução ou ausência de
retorno a um cuidador adulto após distanciar-se; e disposição de
acompanhar um adulto estranho com hesitação mínima ou ausente.
O TISD reflete uma mudança na nomenclatura diagnóstica. No DSM-IV, o

diagnóstico de transtorno de apego reativo (TAR) na primeira infância era
caracterizado por um padrão de comportamentos de apego acentuadamente
perturbado ou inadequado do ponto de vista do desenvolvimento e evidente
antes dos 5 anos. O TAR no DSM-IV era dividido em dois subtipos: inibido e
indiscriminado. O conceito do subtipo indiscriminado de TAR foi reelaborado
no DSM-5 como TISD, enquanto a forma inibida continua sendo chamada de
transtorno de apego reativo. Uma mudança importante é o reconhecimento de
que crianças com TISD demonstraram, assim como Alice, buscar consolo e
compartilhar afeto positivo com um cuidador específico. Essa última
observação é discutida no DSM-5 (p. 269) como uma característica associada
que corrobora o diagnóstico de TISD; a saber, o TISD pode estar presente
mesmo em crianças que não exibem sinais de apego perturbado – por
exemplo, aquelas que se aproximam de seu cuidador quando estressadas ou
machucadas, como Alice faz com sua mãe adotiva. A adoção de Alice
ocorreu após a idade em que crianças normalmente desenvolvem apego
seletivo, o que sugere que ela sofreu cuidados patogênicos durante um
período sensível, se não crucial, do desenvolvimento social do cérebro. Por
exemplo, uma proporção elevada de crianças por cuidador no orfanato pode
ter limitado suas oportunidades de formar apegos seletivos. Pode-se supor
que esse ambiente adverso inicial, provavelmente caracterizado por
negligência, tenha interagido com uma vulnerabilidade biológica.O
descontrole de Alice de sua inibição em contextos sociais, por exemplo, pode
indicar anormalidades no desenvolvimento dos córtices pré-frontal e
cingulado e de circuitos relacionados do cérebro. Essas anormalidades
podem estar associadas a fatores de risco como desnutrição pré natal ou

toxicidade e/ou prEduardaturidade, bem como outros fatores de risco de
natureza genética.
Alice também tem propensão a ficar aflita facilmente e dificuldades em se

acalmar. Essas dificuldades de regulação emocional também podem estar
ligadas a um apego inicial perturbado e a cuidados patogênicos. Porém, sua
capacidade de consolar a si mesma também pode ter sido afetada por seu
retardo no desenvolvimento da linguagem expressiva, o que por si é uma
característica associada que corrobora o diagnóstico de TISD conforme o
DSM-5 (p. 269).
Outro fator ligado a primeiros cuidados patogênicos até mesmo pré-natais é a

descrição dos parâmetros iniciais de crescimento de Alice abaixo do percentil
5 com persistência de uma circunferência craniana pequena e a possibilidade
de atrasos cognitivos leves afetarem a preparação para a escola. Embora
registros adequados sejam improváveis no caso de Alice, seria útil investigar
o possível papel desempenhado por fatores como desnutrição, abuso de
substância pela mãe biológica e síndrome alcoólica fetal. Tam- bém seria útil
investigar possíveis comorbidades. Por exemplo, algumas crianças com TISD
também apresentam transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
No entanto, vale relembrar que, embora tanto o TISD como o TDAH possam
exibir impulsividade, o TISD é um transtorno específico do relacionamento.
O TISD transforma simpatia e sociabilidade em patologia? A resposta curta é

não. Embora a maioria das crianças pequenas possa sorrir ou conversar com
adultos que conhecem, ou mesmo com adultos desconhecidos tidos como
“confiáveis” por seus cuidadores (i.e., que exigem referência social), é atípico
no desenvolvimento de uma criança de 4 anos e meio abordar estranhos de
modo afetuoso, tocá-los, conversar ou ir embora com eles, especialmente
sem verificar seus cuidadores.Além disso, é mal adaptativo e perigoso. O
reconhecimento do TISD é um passo importante para fornecer o tipo de
cuidado clínico que pode ajudar esse grupo vulnerável de pacientes cujas
vidas já foram marcadas por desatenção e negligência.

TERAPÊUTICO.
CRP

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TRANSTORNO DE JOGO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Herson, era um homem hispânico de primeira geração, casado, com 36 anos,

que se apresentou a uma clínica especializada em jogos de azar de um
grande centro médico para avaliação e tratamento.
Técnico de um time escolar suburbano de futebol, o sr. Herson tinha um filho

de 5 anos. O paciente negou ter história psiquiátrica ou de abuso de
substância anterior. Ele estava vestido de forma adequada e bem-arrumada,
expressava-se muito bem, falava em tom e volume normais e, durante o
exame, apresentou função cognitiva preservada e inteligência na média.
O sr. Herson fazia apostas em eventos esportivos e jogos de cartas desde a

infância e indicou, durante a avaliação, que jogos com apostas “fazem parte
de nossa cultura”. O passatempo preferido de seu pai, e que também
funcionava como alívio para o estresse, eram jogos de pôquer com os
amigos à noite, de modo que o sr. Herson se lembrava com carinho dos
momentos especiais entre pai e filho que compartilhavam. Para ele, o pôquer
se tornou uma atividade familiar que realizava com cada vez mais frequência
para aliviar o estresse relacionado ao trabalho. Ele adorava a excitação, o

desafio intelectual e a competição.
Contudo, jogos de cartas não permaneceram sendo um passatempo

inocente para o sr. Herson. Ele começou a perder mais dinheiro do que podia
gastar. Ao longo dos dois anos anteriores, aumentou gradativamente a
frequência e o risco de suas noites de pôquer. Quando perdia, apostava
ainda mais, convencido de que teria sorte na vez seguinte. Quando ganhava,
sentia-se fantástico e continuava a jogar, convencido de que estava em uma
maré de sorte. Embora as perdas fizessem com que se sentisse inútil, tolo e
irritável, acreditava que venceria se pudesse refinar sua estratégia. Sentia
um impulso forte, quase constante, de aumentar o ritmo dos jogos e
recuperar o dinheiro que havia perdido. Quando tentava reduzir o jogo,
ficava irritável, obcecado, e logo retomava as noites de pôquer.
Quando o sr. Herson finalmente foi à clínica, já estava desesperado. Jogar

pôquer todas as noites levou a uma fadiga diurna e ao baixo desempenho em
seu trabalho como técnico, que antes ele adorava. Ele estava sendo
consumido por pensamentos sobre a próxima partida de pôquer. A esposa e
o filho há muito ressentiam-se do pouco tempo que ele lhes dedicava, mas
ela havia recém descoberto que ele gastará toda a poupança destinada à
faculdade do filho e acumulará uma dívida de R$ 30 mil no cartão de crédito.
Quando ela ameaçou entrar com um pedido de divórcio na justiça, ele
sentiu-se triste, deprimido e resolveu buscar tratamento.
3 PROCEDIMENTOS


FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS
PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS
INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
4 ANÁLISE
Se o excesso de jogo é um sintoma de um episódio maníaco, o diagnóstico

de transtorno do jogo não é estabelecido. Quando o episódio maníaco é o
diagnóstico principal, o paciente normalmente joga mais devido ao contexto
de excitação e grandiosidade e irá exibir outros sintomas de transtorno
bipolar, como aumento da energia e redução da necessidade de sono.
Quando o jogo é usado como uma reação de enfrentamento mal adaptativa, o
indivíduo tende a se en- tregar a atividades de jogo principalmente durante
estados negativos do humor, como ansiedade e depressão. O clínico também
deve ter em mente que as perdas no jogo podem desencadear episódios de
humor, geralmente transtornos da adaptação, embora transtorno depressivo
maior e mania ou hipomania comórbidos também possam ocorrer. Uma
avaliação da relação temporal entre os sintomas e a intensidade desses
sintomas ajuda a estabelecer o diagnóstico principal. Neste caso, o sr.
Herson negou todos os sintomas maníacos.
5 CONCLUSÃO
O sr. Herson tem obsessão por jogar, apresenta um padrão recorrente de

tentar recuperar o prejuízo e tem jogado com quantias de dinheiro cada vez
maiores. Ele mente para a esposa sobre as perdas e colocou em risco seu
relacionamento conjugal e o emprego. O sr. Herson demonstra pelo menos
cinco dos nove critérios do DSM-5 para Transtorno do jogo (quatro entre os
nove são necessários para o diagnóstico).
O sr. Herson foge um pouco à regra em sua negação de comorbidade

psiquiátrica. Um grande percentual de pessoas com transtorno do jogo
também apresenta transtorno por uso de substância, transtorno da
personalidade, transtorno do humor e/ou transtorno de ansiedade. Como uma
avaliação precisa de comorbidade é essencial para decisões de tratamento, é
importante que o clínico investigue a possibilidade de que o sr. Herson esteja
dando menos relevância a outra sintomatologia.
O caso do sr. Herson é mais típico por ter um pai que também era um jogador.
Muitas pessoas com transtorno do jogo também relatam ter parentes de
primeiro grau que jogam, embora não esteja claro o grau em que o
comportamento é aprendido ou herdado geneticamente.

CRP
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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Gregório era um homem branco, de 87 anos, levado ao pronto-socorro (PS)

psiquiátrico por paramédicos depois que os vizinhos os chamaram ao
perceber um cheiro estranho. Aparentemente, sua irmã de 90 anos havia
morrido alguns dias antes em decorrência de uma doença prolongada. O sr.
Gregório demorou para registrar sua morte por vários motivos. Ele havia
ficado cada vez mais desorganizado com a deterioração da saúde de sua
irmã e estava preocupado de que o proprietário do apartamento que
alugavam usasse o estado do local como pretexto para despejo. Ele havia
tentado limpar tudo, mas suas tentativas consistiam basicamente em mudar
objetos de um lugar para outro. Afirmou que estava prestes a pedir ajuda
quando a polícia e os paramédicos apareceram.
O sr. Gregório tinha licença para atuar como encanador, eletricista e chaveiro
e trabalhou até os 65 anos. Descreveu a irmã falecida como sempre tendo
sido “um pouco estranha”. Ela nunca havia trabalhado e casara-se uma vez,
por um breve período. Exceto no período do casamento que durou meses,
ela e o sr. Gregório haviam vivido em um apartamento de dois quartos
pertencente à família, durante toda a vida. Nenhum dos dois jamais havia
consultado um psiquiatra.
Ao ser indagado, o sr. Gregório afirmou que nunca havia tido um

relacionamento amoroso ou sexual e que nunca teve muitos amigos ou
contatos sociais fora da família. Explicou que era pobre e polonês e tinha de
trabalhar o tempo inteiro. Ele havia assistido a aulas noturnas para
compreender melhor “esse estranho mundo em que vivemos” e afirmou que
seus interesses intelectuais eram o que achava mais gratificante. Disse ter
ficado triste quando percebeu que a irmã estava morrendo, mas era mais
como ficar “anestesiado” do que deprimido. Também negou história de
sintomas maníacos ou psicóticos. Depois de uma hora com o psiquiatra em
treinamento, o sr. Gregório confidenciou que imaginava que a universidade
de medicina pudesse ficar interessada em alguns de seus ensaios depois de
sua morte. Disse que acreditava que a bioluminescência e tecnologias
genéticas estavam à beira de um momento revolucionário, que poderia
permitir que a pele de animais, e também de seres humanos, brilhassem em
cores sutis, permitindo que as pessoas reconheçam emoções mais
prontamente. Ele havia escrito artigos sobre essa tecnologia, mas eles
acabaram se tornando uma “novela de ficção científica longa demais e cheia
de notas de rodapé”.
Durante o exame, o sr. Gregório tinha a aparência de um idoso magro,

vestido de forma asseada, com calças cáqui e camisa de botões. Era
meticuloso e preferia falar sobre seus interesses científicos do que contar
sua história. Fez contato visual adequado e tinha uma conduta bem-educada
e agradável. Sua fala era coerente e objetiva. Seu humor era “bom”, e seu
afeto era adequado, embora talvez um pouco animado demais, dadas as
circunstâncias. Negou todos os sintomas de psicose, depressão e mania.
Exceto por seus comentários sobre bioluminescência, não falou nada que
parecesse delirante. Sua cognição estava preservada, e o insight e
julgamento foram considerados bons de modo geral, embora estivessem
comprometidos na história com relação ao atraso em chamar a polícia e
informar sobre a irmã.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Na psicanálise, a condição esquizoide foi mais bem descrita por W. R. D.

Fairbairn e Harry Guntrip. De acordo com eles, uma sensibilidade intensa
tanto ao amor como à rejeição e uma propensão a prontamente se retrair de
relacionamentos interpessoais está na base da patologia esquizoide. O
indivíduo com essa condição alternava entre desejar e repudiar intimidade;
temia a força de suas próprias necessidades e seu impacto sobre os outros;
era atraído por atividades literárias e artísticas porque essas são formas de
auto expressão sem contato humano direto. A personalidade esquizoide
evoluiu de um ou mais dos seguintes cenários: 1) recusa tantalizante por
parte dos primeiros cuidadores, o que fez surgir quantidades assustadoras
de carência emocional; 2) rejeição crônica dos pais, o que resultou em apatia
e falta de vitalidade; e 3) negligência continuada dos pais, o que levou ao
refúgio no mundo da fantasia.
A ausência de história de desenvolvimento e de qualquer tipo de dados sobre

a infância do sr. Gregório enfraquece uma compreensão psicodinâmica da
sua personalidade esquizoide. Contudo, a história do desenvolvimento não é
um critério necessário para um diagnóstico descritivo; esse critério é
utilizado principalmente por psiquiatras com orientação psicodinâmica. No
fim das contas, o diagnóstico de transtorno da personalidade esquizoide
parece razoável para o sr. Gregório, embora se possa argumentar a favor de

um diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica, devido à
estranheza de seus interesses. Caso uma investigação mais aprofundada
revele informações que qualifiquem esse paciente para os dois transtornos
da personalidade, então ambos devem ser registrados.
5 CONCLUSÃO
O estilo de vida indiferente, taciturno e assexuado do sr. Gregório

decididamente se encaixa nos critérios diagnósticos para Transtorno da
personalidade esquizoide; sua explicação de que não tinha amigos porque é
polonês e pobre é uma racionalização falha para seus déficits psicossociais. A
excentricidade de seu interesse em bioluminescência, a estimativa exagerada
do valor de seus “ensaios” e o fato de que passou grande parte da vida na
residência da família com a irmã fornecem mais evidências de sua obsessão
interna e da ausência de atividade social. A pobreza impressionante de sua
reação emocional à morte da irmã e sua incapacidade de providenciar o
funeral confirmam uma vida afetiva embotada e habilidades de ego fracas. O
fato de que sua cognição estava preservada descarta uma etiologia demencial
de ocorrência gradual para seu retraimento e “confirma” o diagnóstico de
transtorno da personalidade esquizoide.
Esse diagnóstico tem uma longa história em psiquiatria e psicanálise. Na

psiquiatria, suas origens remontam a Eugen Bleuler, que cunhou o termo
esquizoide em 1908 para descrever um componente natural da personalidade
que desviava a atenção de um indivíduo para uma vida interna e afastada do
mundo exterior. Ele chamou o exagero mórbido dessa tendência de
“personalidade esquizoide”. Esses indivíduos foram descritos como quietos,
desconfiados e “confortavelmente embotados”. A descrição de Bleuler foi
detalhada ao longo do século seguinte, com o acréscimo de várias
características, entre elas um estilo de vida solitário, o amor por livros, a falta
de disposição atlética, uma tendência a pensamento autista, uma sexualidade
mal desenvolvida e uma sensibilidade velada, porém intensa, com relação às
respostas emocionais dos outros. Essa última característica, no entanto, foi
retirada das descrições mais recentes da personalidade esquizoide, incluindo
as que figuram no DSM-III e DSM-IV. Apesar da reserva de vários
pesquisadores (p. ex., Otto Ker- nberg, John Livesley e eu), a “ausência de
desejo por relacionamentos íntimos” se tornou um critério principal para o
diagnóstico esquizoide. Entre outros fatores que foram enfatizados estão
assexualidade, indiferença a elogios ou críticas, anedonia e frieza emocional.
O critério de hipersensibilidade e a aparente conexão com esquizofrenia foram
atribuídos, respectivamente, às categorias de transtornos da personalidade
“evitativa” e “esquizotípica”.
Com relação a outras comorbidades, o mais provável parece ser um

diagnóstico de transtorno de acumulação, um novo diagnóstico do DSM-5. O
sr. Gregório indica que demorou para chamar a polícia após a morte da irmã
porque estava preocupado de que o proprietário do apartamento usasse a
condição do local como pretexto para despejo. Ele descreve uma ampla
coleção de artigos sobre biolumi- nescência, por exemplo, uma afirmação que
poderia se referir tanto a uma pilha de manuscritos de 60 cm quanto a um
apartamento entupido até o teto com jornais, revistas e anotações
acumulados ao longo de décadas devido a sua possível utilidade. Esclarecer a
presença dessa (ou de outras) condição comórbida seria crucial para o
desenvolvimento de um plano de tratamento que tente potencializar ao
máximo a probabilidade de felicidade independente para esse paciente.

CRP
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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Karina era uma mulher hispânica de 50 anos, casada, que se apresentou no

pronto-socorro (PS) psiquiátrico devido à insistência de seu psiquiatra
ambulatorial depois que ela lhe contou sobre o plano de tomar uma overdose
de Advil.
No PS, a sra. Karina explicou que suas costas a estavam “matando” desde
uma queda que ocorreu, vários dias antes, na mercearia da família, onde ela
trabalhava há anos. A queda a deixou abatida e deprimida, embora tenha
negado outros sintomas depressivos além do humor ruim. Ela falou
detalhadamente sobre a queda e como isso a lembrou de outra queda que
havia sofrido alguns anos antes. Naquela época, havia consultado um
neurocirurgião que lhe disse para descansar e tomar medicamentos
anti-inflamatórios não esteroides. Ela descreveu sentir-se “abandonada e
desprezada” por ele. A dor diminuiu sua capacidade de se exercitar, e ela
ficou chateada por ter ganhado peso. Enquanto relatava os eventos relativos
à queda, a sra. Karina começou a chorar.
Ao ser indagada sobre seus comentários suicidas, afirmou que não eram
“nada demais”. Relatou que eram “só uma ameaça” dirigida ao marido para
ele “aprender uma lição” porque “não sente pena de mim” e não lhe deu
apoio desde a queda. Ela insistiu que seus comentários sobre overdose não
tinham outro significado. Quando o entrevistador manifestou preocupação
com a possibilidade de que ela se mataria, ela exclamou com um sorriso que
não tinha se dado conta de que isso é levado tão a sério. Então deu de
ombros e riu. Continuou a falar como era “legal e simpático” que tantos médi
cos e assistentes sociais quisessem ouvir sua história, chamando muitos
deles pelo primeiro nome.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
A sra. Karina. se apresentou no PS com depressão e ameaças suicidas, mas

nenhum desses sintomas era tão proeminente quanto seu padrão contínuo
de emotividade excessiva e busca por atenção. Seu comportamento com a
equipe do PS e talvez a própria queda parecem servir ao propósito de obter
atenção e cuidados, e tanto ela quanto seu marido descrevem suas ameaças
crônicas de cometer suicídio como tentativas de punir e provocar
preocupação. Por exemplo, a visita ao PS foi precipitada pela primeira vez
que a sra. Karina fez uma ameaça de cometer suicídio durante o tratamento,
precisamente quando seu médico estava prestes a sair de férias, o que
sugere que ela pode ter se sentido deixada de lado e abandonada.
As emoções da sra. Karina mudam do choro para a alegria de forma rápida,

mas ela consistentemente descarta a ameaça real de suicídio. Em vez disso,
se concentra em sua queda dramática e em sua percepção de que nem o
marido nem o neurocirurgião parecem estar interessados em seu sofrimento.

Durante todo o tempo em que esteve no PS, foi sedutora com o entrevistador
e extraordinariamente simpática com a equipe, chamando vários integrantes
pelo primeiro nome. Mesmo em um PS movimentado, cheio de pessoas
doentes, machucadas e supostamente mal-arrumadas, a sra. Karina mantém
sua preocupação com a aparência física. Ela dá a entender que seu jeito de
vestir, seus cuidados com a aparência e seu peso têm importância
fundamental para seu sentimento de autoestima, e que ela continua a prestar
bastante atenção à sua conservação.
5 CONCLUSÃO
Karina apresenta pelo menos seis dos oito critérios sintomáticos para um
diagnóstico do DSM-5 de transtorno da personalidade histriônica (TPH):
incômodo quando não é o centro das atenções; comportamento sedutor;
emotividade intensa, porém alternante e superficial; uso da aparência física
para chamar atenção; autodramatização e teatralidade; e uma tendência a
considerar relacionamentos como mais íntimos do que realmente são. Embora
a sra. Karina não demonstre evidências claras de outros critérios para TPH,
como dis curso impressionista e sugestionabilidade, elas podem
simplesmente não terem sido incluídas no relato de caso.
Como os pacientes com TPH frequentemente têm transtornos de sintomas

somáticos, deve-se prestar muita atenção ao ava liar o paciente para esses
transtornos. A sra. Karina tem obsessões episódicas com desconforto físico,
e uma avaliação mais aprofundada pode demonstrar um padrão mais global e
comprometedor de queixas ou preocupações de natureza física. Pacientes
com TPH também têm índices elevados de transtorno depressivo maior. De
fato, a sra. Karina exibe vários sinais de humor deprimido. Além disso, ela foi
encaminhada para o PS devido a ameaças suicidas. Embora ela e o marido
menosprezem a gravidade dessas ameaças, o TPH realmente parece estar
associado a um risco elevado de tentativas de suicídio. Muitas dessas
tentativas ficam abaixo do nível letal, mas vários “gestos” suicidas podem
levar a um dano grave e mesmo a morte semi acidental. Um trabalho clínico
com a sra. Karina irá envolver um equilíbrio entre a identificação de que sua
ideação suicida serve o propósito de chamar atenção, com a consciência de
que ela também pode levar à autolesão.
Como em todas as avaliações, o clínico deve considerar se as questões da

personalidade são problemáticas antes de estabelecer um diagnóstico. As
normas para expressão emocional, comportamento interpessoal e estilo de
vestir variam significativamente entre culturas, gêneros e faixas etárias, de
modo que é importante não “patologizar” gratuitamente variações que não
são acompanhadas por disfunção e sofrimento
O TPH frequentemente é comórbido com outros transtornos da personalidade.

Embora a sra. Karina tenha traços que são comuns a outros transtornos da
personalidade, ela não parece ter um segundo diagnóstico. Por exemplo, suas
ameaças suicidas e sua apresentação dramática podem levar o examinador a
considerar transtorno da personalidade borderline. A sra. Karina, no entanto,
não exibe a instabilidade acentuada em relacionamentos interpessoais,

autodestrutividade extrema, dificuldade de controlar a raiva em
relacionamentos interpessoais e sentimentos crônicos de vazio que são
comuns nesse transtorno. Embora a paciente se queixe de não receber os
cuidados de que gostaria, ela não manifesta o temor de separação e o tipo de
comportamento submisso e apegado típicos do transtorno da personalidade
dependente. De modo semelhante, embora ela pareça ter uma necessidade
excessiva de admiração, não demonstrou a falta de empatia, característica
essencial do transtorno da personalidade narcisista. Por fim, embora ela
demonstra um pouco de comportamento manipulativo, como fazem as
pessoas com transtorno da personalidade antissocial, sua manipulação é
motivada pelo desejo de atenção em vez de algum tipo de proveito.

CRP
Gabbard GO: Cluster B personality disorders: hysterical and histrionic, in

Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th Edition. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2005, pp 541–570
Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (eds): The American Psychiatric

Publishing Textbook of Psychiatry, 6th Edition. Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2014
MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The histrionic patient, in The

Psychiatric Interview in Clinical Practice, 2nd Edition. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2006, pp 137
TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS (TSS)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Daniela uma mulher afro-americana, solteira, de 32 anos, com epilepsia

diagnosticada pela primeira vez na adolescência e sem história
psiquiátrica conhecida, foi admitida em um centro médico acadêmico depois
que a família a encontrou tendo convulsões em seu quarto. Antes de ser
levada ao pronto-socorro (PS), o atendimento médico de emergência havia
administrado várias doses de lorazepam, sem mudanças em sua
apresentação. Quando chegou ao PS, a administração de uma dose de carga
de fosfenitoína interrompeu a atividade convulsiva. Estudos laboratoriais a
partir de amostras obtidas no PS revelaram níveis terapêuticos dos
medicamentos anticonvulsivantes que costumava usar e nenhuma evidência
de infecções ou perturbações metabólicas. Exames toxicológicos de urina
resultaram negativos para uso de substâncias ilícitas. A sra. Daniela foi,
então, admitida para atendimento neurológico para prosseguir com
monitoramento.
Durante sua admissão, um eletroencefalograma (EEG) de rotina foi

solicitado. Logo após o início do estudo, a sra. Daniela começou a ter novas
convulsões, o que levou à administração de lorazepam via intravenosa. A
análise do EEG não revelou atividade epileptiforme. A sra. Daniela foi então
colocada sob monitoramento de vídeo-EEG (vEEG) com redução da dose de
medicamentos anticonvulsivantes até sua descontinuação. Durante o
monitoramento, a sra. Daniela teve vários episódios de atividade motora
convulsiva, sendo que nenhuma delas foi associada a atividade epileptiforme
no EEG. Desse modo, solicitou-se consultoria psiquiátrica.
Durante a entrevista, a sra. Daniela negou avaliações, diagnósticos ou

tratamentos psiquiátricos anteriores. Também negou ter humor deprimido ou
qualquer tipo de perturbação do sono, de energia, concentração ou apetite.
Ela relatou ausência de pensamentos de machucar a si ou a terceiros e
confirmou não ter sinais ou sintomas compatíveis com mania ou psicose.
Não havia história familiar de doença psiquiátrica nem de abuso de
substância. Seu exame revelou uma mulher bem arrumada, sentada no leito
hospitalar, com eletrodos de derivação de EEG no lugar. Ela era simpática e
participativa, com bom contato visual. Testes cognitivos não revelaram
déficits.
A sra. Daniela indicou que havia recentemente se mudado para aquele

estado a fim de começar uma pós-graduação; estava animada para iniciar
seus estudos e “finalmente dar um rumo à minha carreira”. Ela negou
estressores psicossociais específicos recentes além da mudança e afirmou:
“minha vida finalmente está do jeito que eu quero”. Estava orientada para o
futuro e preocupada com o impacto que as convulsões poderiam ter sobre
sua saúde a longo prazo, além do receio de perder o primeiro dia de aula
(que ocorreria dali a uma semanas) devido a uma hospitalização prolongada.
Além disso, estava bastante preocupada com os custos da hospitalização,
porque a cobertura do seguro de saúde só começaria com o início do
semestre acadêmico e o pagamento por benefícios adicionais sobre a
cobertura que tinha do empregador anterior teria um impacto significativo
sobre seu orçamento.
Quando os achados do estudo de vEEG foram abordados, a sra. Daniela

ficou bastante irritada e perguntou “então, vocês acham que eu estou
inventando tudo isso?”. Ela não ficou calma quando a equipe tentou
esclarecer que não acreditava que ela estava fingindo, nem ao assegurar
que seus sintomas poderiam melhorar com psicoterapia. A sra. Daniela
arrancou os eletrodos da cabeça, se vestiu e deixou o hospital contra
orientação médica.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
No DSM-5, o diagnóstico de transtorno conversivo continua a descrever uma

síndrome de um ou mais sintomas de alteração no funcionamento sensorial
ou motor que causam sofrimento ou prejuízo significativo do funcionamento
e que não podem ser explicados por uma condição médica ou neurológica
identificada. A principal revisão dos critérios do DSM-IV é que o clínico que
faz o diagnóstico não precisa mais identificar estressores, conflitos ou
outros fatores psicológicos possíveis que precipitaram ou exacerbaram os
sintomas de apresentação. Além disso, enquanto o DSM-IV fornecia quatro
especificadores para o diagnóstico (com sintomas motores, com sintomas
sensoriais, com ataques ou convulsões e com quadro misto), o DSM-5
permite uma clarificação diagnóstica maior ao incluir sete especificadores do
quadro de sintomas sem explicação médica, junto de uma opção de sintomas
mistos. O DSM-5 também inclui modificadores de duração dos sintomas:
agudo (inferior a seis meses) e persistente (superior a seis meses).
5 CONCLUSÃO
Daniela recebeu o diagnostico de Transtorno conversivo (transtorno de

sintomas neurológicos funcionais) com ataques ou convulsões, crônico.O
diagnóstico diferencial de pacientes que apresentam sintomas sem explicação
médica pode incluir o transtorno factício ou a simulação, caso se acredite que
o paciente esteja produzindo os sintomas de forma deliberada. Quadros
marcados por preocupação significativa ou por comportamentos promovidos
pela percepção de doença ou sintomas podem ser decorrentes de transtorno
de sintomas somáticos ou transtorno de ansiedade de doença. Se um
transtorno conversivo for diagnosticado, os clínicos devem estar cientes da
ocorrência habitual de depressão, transtornos dolorosos crônicos, fadiga e
história de abuso.
A sra. Daniela apresenta um quadro crônico de episódios convulsivos que não

estão associados a achados epileptiformes no EEG. Embora não seja
necessariamente incomum que um paciente com convulsões não epilépticas
(CNE) também seja diagnosticado com ataques epilépticos (a maioria dos
especialistas concorda que a prevalência de CNE comórbidas em epilepsia
seja de aproximadamente 10%), a grande maioria dos pacientes nos quais se
identificou CNE não tem necessidade de tratamento contínuo com
medicamentos anticonvulsivantes. Provavelmente devido à natureza
dramática da apresentação e aos custos envolvidos com atendimento
hospitalar, a variante de CNE do transtorno conversivo ganha bastante
atenção na literatura profissional, embora se tenha descoberto que essa
condição responde por apenas um quarto de todas as apresentações do
transtorno conversivo. Embora edições recentes de manuais tenham feito
referência ao fenômeno la belle indifférence (uma aparente ausência de
preocupação exibida pelo paciente com seus sintomas) como indicativo de
um diagnóstico de transtorno conversivo, as evidências disponíveis não
sustentam que essa descoberta tenha alguma importância ao se distinguir
entre uma doença orgânica e um transtorno conversivo.
Embora os pacientes possam ficar com raiva ao saber do diagnóstico de

transtorno conversivo, o foco da abordagem devem ser as boas notícias: que
eles não serão expostos a medicamentos ou exames desnecessários e que o
tratamento na forma de psicoterapia está disponível.

CRP

Driver-Dunckley E, Stonnington CM, Locke DE, Noe K: Comparison of

psychogenic movement disorders and psychogenic nonepileptic seizures: is
phenotype clinically important? Psychosomatics 52(4):337–345, 2011
Schachter SC, LaFrance WC Jr (eds): Gates and Rowan’s Nonepileptic

Seizures, 3rd Edition. New York, Cambridge University Press, 2010 Stone J,
Smyth R, Carson A, et al: La belle indifférence in conversion symptoms and
hysteria: systEduardatic review. Br J Psychiatry
188:204–209, 2006
TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS (TSS)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Barbara, uma mulher casada de 37 anos, foi encaminhada por seu clínico
geral para avaliação de depressão e múltiplos sintomas somáticos. Ela
gozava de boa saúde geral até o ano anterior, apesar de compulsão alimentar
e obesidade, e havia feito uma cirurgia de bypass gástrico seis anos antes.
Assim que entrou no consultório, a sra. Barbara entregou ao psiquiatra um

resumo de três páginas sobre suas preocupações físicas. Espasmos
noturnos e dores diurnas nas pernas eram suas preocupações iniciais.
Seguiam-se o desenvolvimento de dificuldades do sono que levaram a
“névoa do cérebro” (brain fog) e sensação de cabeça pesada.Ela tinha
sensações de frio intermitente nas extremidades, face, orelhas, olhos e
passagens nasais. As sensações de olhos latejantes eram, em sua opinião,
mais pronunciadas depois de uma noite mal dormida.Nos últimos meses,
desenvolveu dificuldade de urinar, irregularidade menstrual e passou a ter
diversas queixas musculares, incluindo dor no glúteo direito com sensação
de ardência na coxa direita. Também tinha torcicolo acompanhado por
espasmos torácicos nas costas.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
O clínico geral da sra. Barbara avaliou os sintomas iniciais e a encaminhou a

um reumatologista e a uma neurologista. O primeiro a diagnosticou com
dores nas costas sem evidências de artrite inflamatória. Também
diagnosticou possíveis enxaquecas com sintomas oculares e neuropáticos
periféricos. A neurologista descobriu que a sra. Barbara também estava
sendo avaliada por outro neurologista em outro centro médico e por um
neuro-oftalmologista no mesmo centro. O diagnóstico da neurologista foi
uma “variação atípica de enxaqueca”, mas indicou que “a paciente parecia
apresentar também um grau significativo de depressão que poderia estar
agravando os sintomas ou, até mesmo, ser um fator precipitante subjacente”.
Uma análise dos testes realizados nos dois centros médicos indicou que os
resultados dos seguintes testes foram normais: dois eletroencefalogramas,
uma eletromiografia, três ressonâncias magnéticas do encéfalo e outras três
da coluna vertebral, dois estudos de punção lombar e exames laboratoriais
em série. Recomendou-se consulta psiquiátrica, a qual a paciente recusou
até ceder às constantes insistências de seu clínico geral.
A sra. Barbara inicialmente falou ao psiquiatra sobre suas queixas físicas. Ela
estava muito frustrada pelo fato de não receber um diagnóstico definitivo,
apesar de ter se consultado com vários especialistas, e ainda estava muito
preocupada com seus sintomas. Ela havia começado a tomar fluoxetina e
gabapentina, receitadas pelo clínico geral, e sentiu uma melhora parcial no
humor e em algumas de suas dores. Tinha dificuldade em se concentrar e
finalizar seus trabalhos e passava muito tempo na internet pesquisando seus
sintomas.Também sentia-se mal por não passar tempo suficiente com os
filhos e o marido, mas simplesmente estava sem energia. Reconheceu surtos
de humor depressivo ao longo do ano anterior com um pouco de anedonia e
pensamentos eventuais de suicídio (havia considerado bater o carro), mas
sem anorexia ou culpa. Descreveu sintomas depressivos pré-mens-
menstruais que já duravam quase um ano.
A sra. Barbara foi tratada para depressão pós-parto seis anos antes, após o
nascimento da segunda filha. A história familiar era relevante em relação a
câncer, depressão e hipertensão.
A sra. Barbara vivia com o marido e duas filhas, de 10 e 6 anos. O marido

estava sendo tratado para depressão. A paciente se formou na faculdade e
era assistente administrativa do reitor da universidade local há anos. Cresceu
em uma pequena cidade rural do interior. Ela relatou uma infância feliz e
negou experiências de abuso físico ou sexual.
Durante o exame de estado mental, a paciente estava alerta, vestida de forma

casual, porém asseada, cooperativa e nem um pouco defensiva. O humor e o
afeto estavam deprimidos, e demonstrou retardo psicomotor. Não havia
anormalidades no processo nem no conteúdo do pensamento, tampouco
anormalidades na percepção ou disfunção cognitiva evidente.
5 CONCLUSÃO
A sra. Barbara dedica uma quantidade de tempo e de energia incomuns

pensando, documentando e buscando cuidados para seus sintomas
somáticos. Esses sintomas lhe causam sofrimento e interferem em sua
capacidade de funcionamento. Ela está sintomática há, pelo menos, seis
meses. Desse modo, o caso satisfaz os critérios para transtorno de sintomas
somáticos (TSS) do DSM-5.
O TSS é um novo diagnóstico no DSM-5 e reflete uma mudança significativa

dos sistemas guardas de classificação anteriores. Os sintomas de TSS podem
ter início em qualquer idade, embora a preocupação excessiva com sintomas
somáticos devam persistir, de modo geral, durante um período mínimo de seis
meses. O DSM-5 também enfatiza a importância de pensamentos, sentimentos
e comportamentos anormais em reação aos sintomas somáticos, em vez da
existência ou não de uma causa médica para os sintomas físicos.
A grande quantidade de sintomas físicos aparentemente não relacionados da

sra. Barbara realmente sugere um componente psiquiátrico em suas queixas.
É possível que ela tenha condições médicas não diagnosticadas que poderiam
explicar muitos de seus sintomas (p. ex., esclerose múltipla), mas esse
diagnóstico médico dificilmente afetaria o diagnóstico do DSM-5.
Provavelmente ainda seriam observados pensamentos, sentimentos ou
comportamentos excessivos relacionados aos sintomas e preocupações com
a saúde. Em outras palavras, a questão fundamental no TSS não são os
sintomas, mas sim a interpretação deles. Uma das ramificações dessa
mudança diagnóstica do DSM-IV para o DSM-5 é que este último não se baseia
na ausência de uma explicação. O esforço em provar que o paciente não
apresenta um diagnóstico médico pertinente pode levar a exames excessivos,
como se observa na situação da sra. Barbara. Além disso, uma busca
prolongada por resultados negativos pode levar a uma situação de
antagonismo, com o paciente tentando convencer os médicos de que tem
um problemas, e os médicos, com frequência, se sentindo obrigados a

solicitar mais exames, buscar mais consultas e esperar que o paciente
encontre um novo clínico geral. Quando um rótulo psiquiátrico finalmente é
proposto, o paciente provavelmente irá encarar o termo como algo pejorativo
e se sentirá descartado. O diagnóstico de TSS do DSM-5 deve contornar esse
conflito. Pacientes com TSS geralmente apresentam problemas médicos reais,
mas o foco psiquiátrico é a forma como seus pensamentos, sentimentos e
comportamentos são afetados pelas queixas físicas.
Pacientes que apresentam queixas físicas excessivas com frequência

apresentam diagnósticos psiquiátricos fora da categoria de transtorno de
sintomas somáticos e transtornos relacionados.Embora a sra. Barbara não
pareça satisfazer todos os critérios para o diagnóstico de transtorno
depressivo maior, ela apresenta sintomas depressivos proeminentes,
incluindo alguma ideação suicida. Ela também apresenta uma história de
depressão pós-parto que exigiu cuidados psiquiátricos. Essa história traz à
tona a possibilidade de transtorno bipolar não diagnosticado, bem como um
possível diagnóstico depressivo. Ela tem “espasmos noturnos nas pernas” e
poderia apresentar síndrome das pernas inquietas do DSM-5, o que poderia
causar insônia e uma exacerbação das preocupações somáticas. Uma
avaliação mais aprofundada da sra. Barbara investigaria episódios atuais e
passados de depressão, mania e hipomania, além de considerar possíveis
transtornos alimentares, do sono e por uso de opióides.

CRP
Dimsdale JE: Medically unexplained symptoms: a treacherous foundation for

somato form disorders? Psychiatr Clin North Am 34(3):511–513, 2011
Dimsdale J, Creed F; DSM-V Workgroup on Somatic Symptom Disorders: The

proposed diagnosis of somatic symptom disorders in DSM-V to replace
somatoform disorders in DSM-IV: a preliminary report. J Psychosom Res
66(6):473–476, 2009
Levenson JL: The somatoform disorders: 6 cha- racters in search of an author.

Psychiatr Clin North Am 34(3):515–524, 2011
TRANSTORNO DELIRANTE DO TIPO MISTO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Igor era um estudante de engenharia de 23 anos, vindo do Japão, que foi

encaminhado para a clínica de saúde mental estudantil da universidade por
um professor que ficou preocupado com sua frequência irregular às aulas.
Quando se encontraram para falar sobre o declínio de seu desempenho, o sr.
Igor disse ao professor que estava sendo atrapalhado pelos “aparelhos de
escuta” e pelas “máquinas de controle do pensamento” colocados em seu
apartamento.
Embora estivesse inicialmente cauteloso em conversar com um psiquiatra, o

sr. Igor ressaltou que estava aliviado por finalmente ter a oportunidade de
conversar em um aposento onde ainda não haviam sido colocadas escutas.
Ele disse que seus problemas haviam começado três meses antes, após
retornar de uma viagem ao Japão. Afirmou que a primeira indicação de
problemas foi que seus colegas espirravam e sorriam de um modo estranho
quando ele entrava na sala de aula. Um dia, ao voltar das aulas, percebeu
dois estranhos do lado de fora de seu apartamento e ficou imaginando por
que eles estavam ali.
3 PROCEDIMENTOS
Numero de encontros:

4 ANÁLISE
A duração de três meses dos sintomas é longa dEduardais para transtorno

psicótico breve (inferior a um mês) e breve dEduardais para esquizofrenia
(superior a seis meses), mas é adequada para transtorno esquizofreniforme
(entre um e seis meses de duração). O sr. Igor não parece, contudo,
apresentar um segundo sintoma (p. ex., alucinações, sintomas negativos ou
esorganização), conforme a exigência para o diagnóstico esquizofreniforme.
No DSM-IV, um único delírio bizarro o delírio de inserção de pensamentos
seria adequado para alcançar os critérios sintomáticos para transtorno
esquizofreniforme (ou esquizofrenia), mas delírios bizarros não recebem mais
tratamento especial entre os transtornos do espectro da esquizofrenia do
DSM-5.
5 CONCLUSÃO
Diante dos dados colhidos na primeira entrevista, e considerando os

sintomas relatados, conclui-se o diagnostico de Transtorno delirante do tipo
misto. O sr. Igor satisfaz os critérios para transtorno delirante, o qual exige
um ou mais delírios que persistem durante um período superior a um mês,
mas sem outros sintomas psicóticos. A maioria dos delírios do sr. Igor é de
natureza persecutória e relacionada a aparelhos de monitoração. Ele
apresenta delírios de referência (colegas espirrando e sorrindo para ele), e de
perseguição.

TERAPÊUTICO.
CRP
Cermolacce M, Sass L, Parnas J: What is bizarre about bizarre delusions? A

critical review. Schizophr Bull 36(4):667–679, 2010Nordgaard J, Arnfred SM,
Handest P, Parnas J: The diagnostic status of first-rank symptoms. Schizophr
Bull 34(1):137–154, 2008
Tandon R: The nosology of schizophrenia: toward DSM-5 and ICD-11.

Psychiatr Clin North Am 35(3):557–569, 2012 PubMed ID:
Tandon R, Carpenter WT: DSM-5 status of psychotic disorders: 1 year

prepublication. Schizophr Bull 38(3):369–370, 2012
TRANSTORNO DEPRESSIVO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA

(DOENÇA DE PARKINSON)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
André, um senhor de 79 anos, foi encaminhado a um psiquiatra para

avaliação de depressão. Durante a maior parte dos seis anos desde seu
diagnóstico de doença de Parkinson (DP), o sr. André lidou bem com a
doença e continuou a se dedicar a várias atividades corriqueiras.
Cerca de três meses antes do encaminhamento, no entanto, o sr. André

começou a recusar convites sociais da família e dos amigos. Admitiu que
não era “o mesmo de sempre” e tentou, sem sucesso, dar a si mesmo
“discursos motivadores”. Negou desejar morrer, explicando que, embora não
tivesse medo da morte, queria aproveitar a vida o máximo possível.
Acrescentou: “Deus não me dá mais do que eu posso carregar. Não podia ter
uma família melhor, tive uma vida plena”. Outros novos sintomas percebidos
ao longo dos meses anteriores eram aumento de fadiga, problemas de
concentração e memória, perda de peso não intencional (7% do índice de
massa corporal ao longo de dois meses) e sono atribulado com insônia

inicial. Sua esposa, com quem está casado há 54 anos, também percebeu
que, durante quase dois anos, o sr. André se movia intensamente na cama
no meio da noite e às vezes batia nela acidentalmente durante o sono.
Quando despertava após o incidente, estava coerente e com frequência
relatava que em seu sonho estava nadando ou fugindo de algo. Havia
deixado de dirigir logo após o diagnóstico de DP, mas, fora, isso era
independente em suas atividades da vida diária, como o pagamento de
contas e o manejo de suas medicações.
Sua esposa o descreveu como “talvez um pouco mais esquecido” nos

últimos anos, mas nenhum dos dois estava preocupado com sua leve perda
de memória. Durante os testes cognitivos teve um pouco de dificuldades na
Parte B do Trail MaKaique Test, na cópia de figuras e na evocação de lista de
palavras, sendo que neste último foi ajudado por meio de deixas de
categoria. Obteve 25 pontos do total de 30 na Avaliação Cognitiva de
Montreal (MCA).
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Além de satisfazer os critérios para dois transtornos do DSM-5, o sr. André

exibe evidências de resiliência, sabedoria e outros sinais de saúde
psicológica. Ele demonstra habilidades positivas de enfrentamento (p. ex.,
recomposição cognitiva, uso de apoios sociais), relacionamentos antigos
saudáveis, espiritualidade, gratidão, oti- mismo e integridade do ego adequada
em termos de desenvolvimento. Exibe também uma perspectiva saudável, não
mórbida, sobre a morte. Infelizmente, mesmo indivíduos com poucos fatores
de risco para de- pressão e com evidências de uma vida de funcionamento
psicológico saudável não estão imunes aos efeitos neuropsiquiátricos de
determinadas condições médicas.
5 CONCLUSÃO
Diante ds dados obtidos fica diagnosticado, Transtorno depressivo devido a

outra condição médica (doença de Parkinson), com episódio semelhante a
transtorno depressivo maior e também, Transtorno comportamental do sono
REM. Embora o sr. André negue humor triste, ele sem dúvida demonstra
evidências de anedonia juntamente com outros cinco sintomas depressivos
(perda de apetite/ peso, insônia, fadiga, má concentração e retardo
psicomotor), todos com duração superior a duas semanas. Esses sintomas
causam sofrimento e têm impacto significativo sobre seu funcionamento
social, o que poderia indicar transtorno depressivo maior (TDM). Contudo, o
sr. André não tem história pessoal ou familiar de transtornos depressivos,
apresenta idade de início atipicamente tardia, desenvolvimento de sintomas
durante o curso da DP e nenhum estressor de vida agudo identificável. A
depressão clinicamente significativa ocorre em aproximadamente um em cada
três casos de DP. Portanto, é mais provável que seus sintomas depressivos
estejam relacionados a mudanças fisiológicas no Sistema nervoso central
causadas por DP. Quando os sintomas depressivos estão temporariamente
associados ao início ou à progressão de outra condição médica e não são

explicados por delirium, o diagnóstico do DSM-5 de “transtorno depressivo
devido a outra condição médica” deve ser levado em consideração. Esse
diagnóstico é destinado a situações nas quais os efeitos fisiológicos diretos
de outra condição médica (p. ex., neurodegeneração na DP) causam sintomas
depressivos. Em outras palavras, esse diagnóstico não é destinado a
descrever indivíduos cujos sintomas decorrem de uma reação psicológica à
doença, o que, por sua vez, seria classificado como um transtorno de
adaptação com humor deprimido. Essas duas possíveis etiologias de
sintomas depressivos (fisiológica versus psicológica) são um tanto
dicotomizadas artificialmente e podem coexistir. Contudo, há muitos casos
nos quais as evidências apontam mais para um lado do que para o outro. A
capacidade de adaptação demonstrada anteriormente pelo sr. André face ao
desenvolvimento da doença de Parkinson e seu estilo de enfrentamento
continuamente positivo tornam o diagnóstico de transtorno de adaptação
menos provável.
Se os critérios de duração e quantidade de sintomas forem satisfeitos para

TDM, o especificador “com episódio do tipo depressivo maior” deve ser
acrescentado ao diagnóstico. Como os sintomas de uma doença médica não
psiquiátrica podem se sobrepor aos sintomas depressivos, pode surgir
ambiguidade diagnóstica. Por exemplo, pessoas com DP costumam vivenciar
sintomas como fadiga, retardo psicomotor, perturbação do sono,
comprometimento cognitivo e perda de peso independentes de humor
deprimido ou anedonia. Entretanto, no caso do sr. André, esses sintomas se
desenvolveram ou se agravaram em conjunto com sua anedonia de início
recente, o que sugere um episódio do tipo depressivo maior devido a outra
condição médica.
Como costuma ocorrer na DP, o sr. André apresenta perturbação do sono

compatível com transtorno comportamental do sono REM. Esse transtorno do
sono se caracteriza por “episódios repetidos de excitação durante o sono
associados a vocalização e/ ou comportamentos motores complexos” que
podem resultar em “lesão a si ou ao companheiro de leito”. Ao acordar, a
pessoa afetada normalmente apresenta um sensório claro e uma sensação de

ter “atuado” em seus sonhos. Uma polissonografia revelaria a ausência de
atonia durante o sono REM, mas não seria exigida para estabelecer o
diagnóstico no contexto de uma sinucleinopatia como a DP. Os sintomas
ocorrem normalmente 90 minutos ou mais depois do adormecimento e com
maior frequência na segunda metade da noite, quando o sono REM é mais
comum. Embora a história do sr. André seja compatível com transtorno
comportamental do sono REM, sua nova insônia inicial não é explicada por
esse diagnóstico e é mais compatível com depressão.
Mudanças cognitivas, especialmente o comprometimento das funções visual

espacial, executiva e de evocação da memória, frequentemente ocorrem na
DP. Os resultados da MCA do sr. André são típicos dessas mudanças
cognitivas, mas sua dificuldade subjetiva de início recente com a
concentração é mais provavelmente secundária à depressão. Seus problemas
cognitivos são leves e não manifestada- mente incapacitantes; ele não
satisfaz os critérios para um transtorno neurocognitivo independente, embora
o monitoramento prospectivo da cognição seja prudente, dado que 25 a 30%
das pessoas com DP desenvolvem demência.

TERAPÊUTICO.

CRP
Aarsland D, Zaccai J, Brayne C: A systEduardatic review of prevalence studies

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Gallagher DA, Schrag A: Psychosis, apathy, depression and anxiety in

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Jeste DV, Savla GN, Thompson WK, et al: Association between older age and
more successful aging: critical role of resilience and depression. Am J
Psychiatry 170(2):188–196, 2013
TRANSTORNO DEPRESSIVO ESPECIFICADO (EPISÓDIO

DEPRESSIVO COM SINTOMAS INSUFICIENTES)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Ian era um homem de 32 anos que se apresentou para uma consulta

psiquiátrica porque estava em apuros no trabalho. A falta de progresso em
um projeto simples despertou preocupação em seu chefe. O sr. Ian explicou
que estava tendo problemas em casa. O chefe, por sua vez, sugeriu que algo
mais estava errado. Dessa forma, o sr. Ian entrou em contato com seu
clínico geral, que o mandou para um neurologista, que, por sua vez, o
encaminhou para uma avaliação psiquiátrica.
O sr. Ian havia tido esse problema de dificuldade de concentração

anteriormente. Na faculdade, depois da morte do pai em decorrência de uma
doença crônica, ele não conseguia estudar e tirou alguns dias de folga. Em
seu emprego anterior, por duas vezes vivenciou episódios que duraram
meses, nos quais tinha dificuldade em tomar decisões. Um desses períodos
ocorreu após um revés amoroso. A mãe e a irmã do sr. Ian haviam sido
diagnosticadas com depressão maior e tratadas com sucesso por meio de

medicamentos.
O sr. Ian esperava sentir-se aliviado; afirmou que a esposa havia sido hostil
durante todo o casamento e ele havia começado a ter interesse amoroso em
uma colega de trabalho. Mesmo assim, sentia-se “embotado” incapaz de
pensar no futuro.
Um questionamento mais aprofundado revelou que os problemas do sr. Ian

iam além do comprometimento cognitivo. Ele descreveu apatia e energia
reduzida. Tinha paixão por jazz, mas não frequentava mais apresentações
musicais embora o comprometimento da concentração também tenha
contribuído para isso.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
A definição operacional de depressão maior que alcançou uma posição oficial

na terceira edição do DSM é uma das grandes invenções da medicina
moderna. Sua abordagem catalisou pesquisas produtivas em áreas que vão da
biologia celular até a psiquiatria social. Muito do que se sabe sobre

transtornos do humor, desde as anormalidades que eles representam no
encéfalo até o perigo que representam para a vida, surge da delineação da
depressão a partir do domínio rudimentar da neurose e da psicose.
Abordagens operacionais à depressão, desde o DSM até a Escala de

Depressão de Hamilton, são tentativas de criar confiabi- lidade face a um
fenômeno inerentemente mal definido, a saber, os diagnósticos dos clínicos.
Os psiquiatras identificavam pacientes deprimidos usando métodos vigentes
– às vezes com atenção à sua própria ressonância empática com o paciente;
as definições baseadas em sintomas e gravidade traduziam as impressões em
um formato reproduzível.
Contudo, a depressão não apresenta um limite natural conhecido.

Geneticistas comportamentais acreditam que os critérios do DSM são
arbitrários. A quantidade, a gravidade e a duração dos sintomas representam
um contínuo de deficiência. Pacientes que sofrem quatro sintomas graves de
depressão durante duas semanas são mais propensos a apresentar
problemas no futuro. Cinco sintomas moderadamente incapacitantes durante
10 dias conferem um prognóstico desfavorável. Cinco sintomas leves, se
persistirem, predizem um risco substancial.
5 CONCLUSÃO
O sr. Ian parece não ter apresentado os cinco dos nove critérios necessários
para um diagnóstico de depressão maior, mas ele provavelmente se qualifica
para um diagnóstico do DSM-5 de outro transtorno depressivo especificado
(episódio depressivo com sintomas insuficientes). É importante reconhecer
que o dano da depressão – sofrimento, episódios completos futuros,
problemas profissionais e sociais e suicídio ocorrem apenas ligei ramente
menos em pessoas que por pouco não satisfazem todos os critérios.
Em uma análise, a depressão maior posterior era tão comum entre indivíduos
que relatavam três ou quatro sintomas quanto em indivíduos que relatavam
cinco sintomas. Estimativas de herdabilidade também são semelhantes; uma
depressão “menor” em um irmão prediz uma depressão completa em um

gêmeo idêntico. Uma forma de outro transtorno depressivo especificado
parece ser particularmente perigosa: a depressão breve recorrente está
associada a índices elevados de tentativa de suicídio.
As categorias do DSM-5 de transtornos depressivos não especificados e

outro especificado reconhecem uma realidade clínica importante:
efetivamente, a penumbra próxima da depressão é depressão. Episódios de
baixa intensidade podem surgir como precursores de depressão maior e
como sequelas, mesmo na ausência de distimia; por si só, a depressão de
baixa intensidade representa sofrimento e oferece risco.

TERAPÊUTICO.
CRP
Cassidy WL, Flanagan NB, Spellman M, Cohen ME: Clinical observations in

manic depressive disease: a quantitative study of one hundred manic
depressive patients and fifty medically sick controls. J Am Med Assoc
164(14):1535–1546, 1957
Havens L: A Safe Place: Laying the Groundwork of Psychotherapy. Cambridge,

MA, Harvard University Press, 1989
Kendler KS, Gardner CO Jr: Boundaries of maoj r depression: an evaluation of

DSM-IV criteria. Am J Psychiatry 155(2): 172–177, 1998
Kendler KS, Muñoz RA, Murphy G: The development of the Feighner criteria: a
historical perspective. Am J Psychiatry 167(2):134–142, 2010
Paula P: Against Depression. New York, Vi- Kaique, 2005

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Bete, uma mulher branca, de 76 anos, apresentava humor triste, redução do

interesse em atividades prazerosas, preocupação excessiva com sua
situação financeira, sentimentos de insegurança ao interagir com outras
pessoas e dificuldades de concentração e de lembrar-se de palavras. Ela
havia reduzido suas interações sociais, parado de frequentar o centro de
terceira idade e desistiu de seu jogo de cartas semanal porque não
conseguia se concentrar nem memorizar as cartas. Havia perdido 3 quilos
nos dois meses anteriores, e o sono era interrompido por períodos de
insônia com ruminações angustiantes. Era a primeira vez que tinha sintomas
psiquiátricos.
A sra. Bete tinha hipertensão, hiperlipidemia e história de oclusão coronária,

para a qual recebera um stent. Tomava hidroclorotiazida, o inibidor de
receptores de angiotensina olmesartana, atorvastatina e aspirina de baixa
dosagem. Fumava meio maço de cigarros por dia há, aproximadamente, 30
anos.
Durante o exame, a sra. Bete estava desgrenhada e parecia esgotada, sem

energia. Levou muito tempo para responder às perguntas. Tinha humor
deprimido e ansioso, afeto triste e estava preocupada com sua situação
financeira, mas podia ser tranquilizada temporariamente. Queixou-se de
esquecimentos; conseguiu evocar dois entre quatro objetos em três minutos
e identificou um terceiro quando foram apresentadas várias escolhas. Em
um minuto, conseguiu pensar em 14 itens disponíveis em um supermercado.
Não conseguiu agrupar itens semelhantes. A sra. Bete teve dificuldade em
produzir uma lista de verduras alternada com peças de roupa; produziu 12
respostas corretas e 4 erros. Desenhou as horas de um relógio com
espaçamento desigual, mas colocou os ponteiros de forma correta. Marcou
24 pontos no Miniexame de Estado Mental. Forneceu 22 respostas corretas
no decorrer de um minuto no Teste de Stroop, o qual mede “inibição de
resposta” ao solicitar que o indivíduo identifique a cor da tinta com a qual
palavras não correspondentes estão escritas (p. ex., a palavra “VERMELHO”
escrita em tinta azul).
Um exame neurológico não acrescentou dados relevantes. Uma tomografia

computadorizada (TC) da cabeça revelou hiperintensidades de substância
branca periventricular e subcortical.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Existem quatro questões que devem ser abordadas para caracterizar a

síndrome da sra. Bete: 1) Os sintomas e sinais depressivos são uma resposta
ao estresse crônico resultante de restrições sociais e limitações funcionais
crescentes (DSM-5: transtorno de adaptação com humor deprimido)?; 2) A
disfunção cognitiva é um aspecto transitório de uma síndrome depressiva
(DSM-5: transtorno depressivo maior, episódio único)?; 3) O prejuízo
cognitivo é um transtorno neurocognitivo em estágio inicial (DSM-5:
transtorno neurocognitivo leve), possivelmente revelado ou acentuado pela
síndrome depressiva (DSM-5: transtorno depressivo maior, episódio único)?;
4) Ambos os sintomas depressivos e cognitivos se devem a um evento
neurológico subjacente, que afeta tanto a rede cognitiva como a do humor,
que pode não evoluir para demência (DSM-5: transtorno depressivo devido a
outra condição médica)? Algumas dessas questões podem ser abordadas
por meio de uma avaliação clínica minuciosa, mas outras podem ser
respondidas apenas depois que os sintomas depressivos desaparecerem ou
após um acompanhamento de longo prazo.
Limitações funcionais crescentes e a necessidade de se adaptar a um novo e

desconhecido estilo de vida frequentemente levam a sintomas de depressão
e ansiedade. A maioria das reações induzidas por estresse consiste em
humor deprimido, choro ou sentimentos de desesperança. Contudo, as
reações a estresse crônico raramente surgem com sintomas em todos os
cinco domínios da síndrome depressiva (i.e., humor, atividade motora,
funções cíclicas, sintomas somáticos e perturbação de ideias). Quando elas
realmente envolvem todos os domínios e causam sofrimento e disfunção
consistentes, o paciente deve receber o diagnóstico de depressão maior, e o
estresse crônico deve ser considerado como um fator desencadeador.
A disfunção cognitiva é parte integral da depressão maior tardia. A menos

que exista uma lesão neurológica coexistente, como um transtorno
neurocognitivo, a disfunção cognitiva de depressão tardia é leve. A atenção,
os testes com limite de tempo e as funções cognitivas que requerem esforço
(p. ex., evocação verbal livre) são os aspectos mais prejudicados. O
comprometimento da função executiva também é comum na depressão tardia
e inclui desempenho anormal em tarefas de fluência semântica, organização
semântica, inibição de resposta, planejamento e sequenciamento. A
disfunção executiva ocorre em até 40% dos pacientes idosos deprimidos e é
um fator de risco para resposta fraca a antidepressivos. Pacientes com a
síndrome de disfunção executiva da depressão nem sempre desenvolvem
demência, mas a disfunção executiva costuma persistir mesmo quando a
depressão desaparece. Contudo, a depressão tardia costuma coexistir com
um transtorno neurocognitivo. Mais de 20% dos pacientes com doença de
Alzheimer desenvolvem depressão maior seja durante a fase pré-clínica ou
durante os estágios iniciais e intermediários de demência. A depressão é
ainda mais comum em pacientes com transtorno neurocognitivo vascular ou
misto, demência com corpos de Lewy, degeneração lobar frontotemporal ou
doença de Parkinson. Como parte de uma depressão grave, alguns pacientes
idosos desenvolvem uma síndrome demencial cujos sintomas e sinais
desaparecem com a melhora da depressão. Essa síndrome era vista como
uma “pseudodemência” benigna. Entretanto, a melhora geralmente acaba
sendo transitória, sendo que a pseudodemência depressiva tardia geralmente

evolui para um transtorno neurocognitivo irreversível durante o
acompanhamento de longo prazo.
5 CONCLUSÃO
A essa altura, a sra. Bete parece estar mais próxima de satisfazer os critérios
do DSM-5 tanto para Transtorno depressivo maior como para Transtorno
neurocognitivo leve com perturbações da memória e da função executiva.
Seus fatores de risco vasculares (hipertensão, hiperlipidemia), a história de
doença arterial coronariana e os resultados da TC sugerem uma contribuição
vascular tanto para seus sintomas depressivos como para seus sintomas
cognitivos. Ao se supor que a síndrome da sra. Bete tenha sido identificada
corretamente (depressão maior e transtorno neurocognitivo leve), o
diagnóstico diferencial deve se voltar para os fatores etiológicos mais
prováveis que contribuem para a síndrome. O exame clínico deve se
concentrar em causas comuns de depressão tardia e comprometimento
cognitivo leve, ou seja, estágio inicial de doença de Alzheimer, demência
vascular, demência mista, demência com corpos de Lewy, doença de
Parkinson e demência frontotemporal. Uma história de tabagismo,
hipertensão e doença arterial coronariana sugere uma contribuição vascular
tanto para depressão maior como para sintomas cognitivos. O retardo
psicomotor e a disfunção executiva reforçam ainda mais essa possibilidade
porque os dois sintomas podem ser causados pelo comprometimento de
estruturas médio frontais e subcorticais devido a doença de pequenos vasos.
Outra possibilidade é que a sra. Drucker sofra de um misto de doença de

Alzheimer e demência vascular em estágio inicial. A patologia cerebrovascular
acelera a expressão clínica do processo da doença de Alzheimer. Na realidade,
síndromes cognitivas de etiologia mista são mais comuns do que síndromes
cognitivas de etiologia exclusivamente vascular. No caso da sra. Bete, os
diagnósticos de demência com corpos de Lewy e demência da doença de
Parkinson são pouco prováveis porque ela não apresenta sinais
extrapiramidais ou instabilidade do sistema autônomo. Também é improvável
o diagnóstico de demência frontotemporal em uma paciente com perturbação
da memória na ausência de início de patologia da personalidade e desinibição
comportamental.

CRP
Alexopoulos GS: The vascular depression hypothesis: 10 years later. Biol

Psychiatry 60(12):1304–1305, 2006
Alexopoulos GS, Meyers BS, Francisco RC, et al: The course of geriatric
depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am J Psychiatry
150(11):1693–1699, 1993
Alexopoulos GS, Raue PJ, Kiosses DN, et al: Problem solving therapy and
supportive therapy in older adults with major depression and executive
dysfunction: effect on disability. Arch Gen Psychiatry 68(1):33–41, 2011
Morimoto SS, Gunning FM, Kanellopoulos D, et al: Semantic organizational

strategy predicts verbal memory and remission rate of geriatric depression. Int
J Geriatr Psychiatry 27(5):506–512, 2012
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (BN)
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Finalidade:
Vanda era uma mulher branca de 24 anos que se apresentou com a queixa
principal: “Tenho problemas com vômitos”. Esse sintoma se originou no
início da adolescência, quando começou a fazer dietas, apesar de um IMC
normal. Aos 18 anos foi para a faculdade e começou a comer demais no
contexto de exigências acadêmicas e sociais. Um ganho de 4,5 kg fez com
que parasse de tomar café da manhã. Com frequência também evitava
almoçar, mas então faminta fazia uma refeição exagerada no final da tarde e
à noite. Os episódios de ingestão demasiada de alimentos se intensificaram,
tanto em frequência quanto em volume de alimentos, e a sra. Vanda se sentia
cada vez mais sem controle. Preocupada que as compulsões levassem a
ganho de peso, começou a induzir vômito, uma prática que aprendera em
uma revista.
Primeiramente achou que esse padrão de comportamento era aceitá-
vel e encarava os vômitos autoinduzidos como uma forma de controlar seus

medos de ganhar peso. O padrão se enraizou: restrição alimentar pela
manhã, seguida por compulsão alimentar e, então, vômitos auto-induzidos.
A sra. Vanda continuou com funcionamento adequado na faculdade e

mantinha amizades, mas seu comportamento continuava sendo segredo.
Depois da formatura, voltou para sua cidade natal e assumiu um emprego no
banco local. Apesar de renovar velhas amizades, namorar e ter prazer no
trabalho, seguidamente não se sentia bem. Descreveu redução de energia e
má qualidade do sono, bem como várias queixas abdominais, incluindo, em
momentos diferentes, constipação e diarreia. Com frequência inventava
desculpas para evitar amigos e ficou cada vez mais isolada socialmente. Seu
humor se deteriorou, e ela percebeu que se sentia inútil. Por vezes, desejava
estar morta. Ela resolveu interromper esses sentimentos antes que
piorassem e solicitou encaminhamento psiquiátrico a seu clínico geral.
3 PROCEDIMENTOS

4 ANÁLISE
Juntamente com a compulsão alimentar, a vasta maioria dos pacientes induz

vômitos. Esse comportamento normalmente se inicia devido ao medo de que
a compulsão resulte em ganho de peso, sendo que o vômito subsequente é
visto como uma forma de eliminar esse risco. No início do curso da doença, a
maioria dos pacientes induz vômito com os dedos, mas com frequência
desenvolvem a capacidade de vomitar espontaneamente.
5 CONCLUSÃO
A sra. Vanda apresenta uma história razoavelmente clássica de bulimia

nervosa (BN). Assim como 90% dos pacientes com BN, a sra. Vanda é mulher
e, como de hábito, seus sintomas se iniciaram no final da adolescência ou no
início da faixa dos 20 anos. Um dos motivos para essa idade de início é o
estresse de começar a faculdade ou de entrar no mercado de trabalho. A
genética e o ambiente também contribuem, mas não está totalmente evidente
por que alguns jovens desenvolvem BN enquanto outros não, apesar de níveis
equivalentes de insatisfação com o corpo.
Além do transtorno alimentar, a sra. Vanda apresenta humor deprimido,

anedonia, má qualidade do sono, baixa energia, queixas físicas, sentimentos
de desvalia e má concentração. Ela nega intenção ou plano suicida, mas
apresenta pensamentos sobre a morte. Isso satisfaz, portanto, os critérios
para transtorno depressivo maior do DSM-5. A depressão costuma ser
comórbida com BN. Outras comorbidades comuns incluem transtornos de
ansiedade, problemas decorrentes do uso de substância (frequentemente
envolvendo álcool) e transtornos da personalidade.
A marca registrada da doença é a compulsão alimentar, que normalmente é

definida como ingerir uma quantidade inadequadamente grande de alimentos
durante um período de tempo distinto (p. ex., durante uma refeição), em
conjunto com uma sensação de perda de controle durante a ingestão. Embora
as porções de alimentos costumem ser grandes na BN, a característica
predominante em várias pessoas é a sensação de perda de controle.
A maioria das pessoas com BN normalmente busca ajuda devido às

complicações do transtorno e não por insatisfação com o comportamento
alimentar. Por exemplo, as complicações clínicas normalmente incluem
desidratação e anormalidades nos níveis de eletrólitos, particularmente
hipocloremia, alcalose metabólica e, mais raramente, hipocalemia. Essas
complicações podem levar a sentimentos de fadiga, cefaléia e má
concentração. Complicações médicas raras, porém sérias, incluem dilatação
gástrica e ruptura do esôfago.

CRP

Peat C, Mitchell JE, Hoek HW, Wonderlich SA: Validity and utility of subtyping
anorexia nervosa. Int J Eat Disord 42(7):590–594, 2009
van Hoeken D, Veling W, Sinke S, et al: The validity and utility of subtyping
bulimia nervosa. Int J Eat Disord 42(7):595–602, 2009
Wonderlich SA, Gordon KH, Mitchell JE, et al: The validity and clinical utility of
binge eating disorder. Int J Eat Disord 42(8):687–705, 2009

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Licenciado para - Priscila Paes - 13289169790 - Protegido por Eduzz.

Vagner, um estudante do segundo ano de faculdade, de 20 anos, foi

O sr. Vagner disse ter ficado deprimido depois do rompimento com a

mais desligado, começou a se preocupar cada vez mais até finalmente

O sr. Vagner descreveu um surto de extrema ansiedade, de duração limitada,

O sr. Vagner também descreveu vários dias de sintomas de irrealidade

O sr. Vagner negou uso de drogas, especialmente de Cannabis,

Os resultados de testes laboratoriais de rotina, o exame toxicológico e o

Pessoas ouvidas no processo:

Duração do processo realizado:

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

O sr. Vagner está vivenciando um desligamento persistente do corpo físico,

O sr. Vagner apresentou sintomas semelhantes duas outras vezes, mas

O primeiro episódio do sr. Vagner, durante o ensino fundamental, foi

DSM-5, o qual se refere a uma condição aguda e transitória com duração

O segundo episódio ocorreu no contexto de dois meses de ataques de

O episódio mais recente, no entanto, é clássico do transtorno de

Observa-se que o segundo episódio de sintomas teve um peso maior

Antes que se possa estabelecer o diagnóstico, outras causas psiquiátricas e

Assim como vários pacientes com transtorno de

Embora todos os transtornos dissociativos estejam frequentemente

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES,

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

Gabriel D, Hunter E, Lawrence E, et al: Depersonalisation disorder: clinical

Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O: Feeling unreal: a

Simeon D, Abugel J: Feeling Unreal: Deperso- nalization Disorder and the

Sierra M: Depersonalization: A New Look at a Neglected Syndrome. New

TRANSTORNO DE ESTRESSE AGUDO (TEA)

Dylan, um estudante do ensino médio de 15 anos, foi encaminhado para lidar

foram transportados para um pronto-socorro local, onde foram atendidos e

Dylan não conseguia dormir direito desde o acidente. Com frequência

Pessoas ouvidas no processo:

Duração do processo realizado:

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

Durante a consulta, Dylan descreveu mais dificuldades. Ele odiava o fato de

Dylan satisfaz a reformulação diagnóstica do DSM-5 para transtorno de

Dylan apresenta sintomas de TEA duas semanas depois de se envolver em um

Os sintomas de Dylan relacionados ao estresse incluem memória

irmã e a morte do avô podem exacerbar as reações do indivíduo ao trauma

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES,

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT):

Silveira era um veterano da Guerra do Vietnã de 56 anos, casado, que foi

Os sintomas do sr. Silveira incluíam raiva incontrolável quando sofria

Embora todos esses sintomas causem bastante sofrimento, a preocupação

O sr. Silveira disse que nenhuma palavra, pensamento ou imagem

Pessoas ouvidas no processo:

Duração do processo realizado:

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

Ao regressar para a vida civil, obteve um diploma de faculdade e se formou

O sr. Silveira manifesta sintomas de todas as quatro categorias de sintomas

Embora não esteja presente nesse paciente, conduta suicida e sintomas

Como indivíduos com TEPT apresentam índices elevados de comorbidade

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES,

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

Adler DA, PossEduardato K, Mavandadi S, et al: Psychiatric status and work