Ficha de Avaliação Preenchimento Facial Curso

DATA: ____/___/____
Ficha de Avaliação Preenchimento Facial e Skinbooster

Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____________ Fone:_________________ CPF: ___________________
Dados do Produto
Nome do produto: _______________
Nº lote: _______________
Data da Validade: _______________
Data da Aplicação: _______________
Regiões de Aplicação
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Cuidados Pós Aplicação

1. Aplique gelo ou compressas frias nas áreas injetadas por 10 minutos a cada vez nas primeiras 24
horas. Faça várias aplicações;
2. Evite sol ou bronzeamento (luz UV) nos locais para tratados, por até 10 dias;
3. Usar protetor solar (dê preferência FPS 50);
4. Massagear a área, você notar nódulos palpáveis;
5. Pode ocorrer inchaço não pós-procedimento, que normalmente desaparecem entre 7 e 10 dias, mas
podem persistir por semanas;
6. Reações como eritema, dor, prurido, descoloração ou sensibilidade, podem ocorrer no local da
injeção, esses sintomas normalmente desaparecem espontaneamente em 1 ou 2 dias de aplicação;
@shirleyesthetica (48) 9924-4481

7. Caso esteja fazendo uso de anti-inflamatórios, aspirina ou medicamento similar, podem surgir algumas
equimoses e ou hematomas após a aplicação, informar o uso destes;
8. Caso ocorra algum efeito adverso, comunicar o profissional.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PREENCHIMENTO FACIAL e

SKINBOOSTER (TCLE)
Produto utilizado: _____________________ Procedimento: ____________________________

O preenchimento facial é realizado para correção de linhas, rugas e dobras faciais, para aumento dos
lábios e para moldagem dos contornos faciais, geralmente decorrentes do processo de envelhecimento. O
procedimento consiste na aplicação de produtos à base de materiais em forma de géis estéreis
constituídos por ácido hialurônico de origem não-animal. O preenchimento cutâneo também pode ser
utilizado para reparar outras imperfeições faciais e corporais, como cicatrizes profundas. A substância é
colocada dentro das camadas da pele, promovendo correção temporária das imperfeições.
Todos os produtos possuem autorização de uso pela ANVISA para finalidade estética.
Fui informado após os procedimentos podem acontecer algumas reações frequentementes relacionadas
com a aplicação, como inchaço, vermelhidão, dor, prurido ou sensibilidade no local do procedimento, que
desaparecem tipicamente de forma espontânea 1 a 2 dias, após o procedimento, ou em até duas
semanas, se as áreas tratadas forem os lábios ou região periocular. Outros tipos de reações são muito
raras, mas podem ocorrer em aproximadamente um, a cada dois mil pacientes, trata-se de reações
localizadas, relacionadas hipersensibilidade individual.
O profissional também me informou que, dependendo da área tratada, tipo de pele e técnica de
aplicação, o efeito do tratamento com os produtos, pode durar de 6 a 12 meses, mas que em alguns casos
a duração do efeito pode ser menor, ou mesmo, mais prolongada.
O hidrogel estéril é armazenado em seringas de 1ml de volume, por isso algumas situações, dependendo
do local que será tratado, pode ser necessário mais de uma seringa e a critério do profissional, que deverá
ser decidido se o procedimento será realizado em uma ou mais sessões.
Declaro e confirmo que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara e simples,
inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que eu achei
pertinente, para entender o que ocorrerá comigo neste procedimento, não me ficando dúvidas.
Declaro, também, estar ciente que sou paciente modelo de um curso com turma reduzida, sendo o
procedimento realizado pelas profissionais alunas, acompanhadas e supervisionadas pela professora
Declaro, ainda, ciência de que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu
consentimento, o que, caso deseje, farei neste mesmo documento. Decidimos conjuntamente, eu e o
profissional, que o procedimento de preenchimento é a melhor indicação neste momento para meu
quadro clínico e, voluntaria e espontaneamente, autorizo a sua realização.
Certifico que este formulário me foi explicado e que Ii, ou que o mesmo foi lido para mim, e que entendi
todo o seu conteúdo.
Nome Paciente: _____________________________________ Data: ______________________
Assinatura: __________________________________________________________
REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTO
Revogo o consentimento prestado no dia ___________ e afirmo que não desejo prosseguir no
tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
@shirleyesthetica (48) 99624-4481

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