Relatório Psicológico Julia Dos Reis Da Silva

RELATÓRIO PSICOLÓGICO
I- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME: Julia dos Reis da Silva
SEXO: Feminino.
IDADE: 2 anos e 9 meses.
RESPONSÁVEL: Maria José Gomes dos Reis
II- IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL

AUTOR/RELATOR: Ana Carolina Sosinho Carvalho, Psicóloga Especialista em
Saúde mental, CRP - 10/03696 – AP.
INTERESSADO: Julia dos Reis da Silva
Finalidade do relatório: Encaminhamento para Avaliação Psicológica para

Diagnóstico de TEA (CID-11 6A02.0)
______________________________________
ANA CAROLINA SOSINHO CARVALHO
Psicóloga
CRP 10/03696 - AP
R. Pedro Salvador Diniz, 1512 – Comercial

Santana -AP, 68925-102
III- DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O presente documento é decorrente de avaliação e acompanhamento
psicológico do menor Julia dos Reis da Silva, 2 anos e 9 meses de idade, iniciada em
30 de outubro de 2023, onde nesta data foi realiza entrevista de anamnese com sua
mãe. A menor foi avaliado pela psicóloga Ana Carolina Sosinho Carvalho, seus
atendimentos para fins de avaliação foram realizados no Centro Especializado em
Reabilitação Mário Dias Tavares, localizado no endereço: Av. Salvador Diniz, 1512,
bairro Remédios I, CEP 68925-027. Na primeira sessão foi realizada entrevista de
anamnese nao estruturada com a genitora da paciente, com objetivo de conhecer o
histórico de vida da criança, e mediante a queixa relatada foi realizado o plano de
atendimento individualizado. Desenvolvimento de saúde: Segundo informações
colhidas, Julia não possui problemas de saúde ou alergias, sempre teve uma saúde
satisfatória, com poucos episódios de doenças. Alimentação: a paciente foi
amamentada por sua mãe de maneira satisfatória. Sono: não apresenta ou apresentou
dificuldades para dormir, não apresenta dificuldades durante o sono, dormindo a
noite toda, sem episódios em que acorda durante a noite. Desenvolvimento da
linguagem e fala: a paciente iniciou o desenvolvimento de fala com
aproximadamente 1 ano de idade, não apresentando dificuldade de linguagem e
comunicação, sendo capaz de realizar comunicação verbal e não verbal. Porém,
Júlia apresenta dificuldades na compreensão de pistas dociais que sao necessárias
para o desenvolvimento de comunicação satisfatória. Paciente aapresentou repetição
de frases e/ou palavras que ouve durante as sessoes de avaliação e tambem palavras
e/ou frases que ela mesma diz. Aspectos sociais e de socialização: apresenta
dificuldade de desenvolver contato visual também não mantém vínculo social e não
consegue participar de atividades em grupo. Características afetivo-emocionais:
Paciente apresenta dificuldades para lidar com frustração, geralmemte, na maioria
das vezes, quando algo lhe é negado. É considerada amável e carinhosa, porém
irrita-se com certa facilidade, principalmente diamte a frustração. Desenvolvimento

motor: sentou com 6 meses, e gatinhou aos 7 meses, andou aos 9 meses, nunca
aprsentou comportamento de andar na ponta dos pés. Apresenta controle satisfatório
de movimentos amplos, com dificuldade em movimentos mais refinados. Aspectos
relacionados a memória: Possui boa memoria a curto e longo prazo. Rotinas:
Paciente apresenta apego a rotinas, logo a mesma possui rotina estruturada, com
horários bem definidos. Quando há fuga de rotina Julia geralmente apresenta
comportamentos inadequados e irritabilidade.
IV- PROCEDIMENTOS
Com a paciente foram realizadas 10 sessões, entre entrevista inicial semiestruturada
(anamnese) e atendimentos individuais, com o objetivo de avaliar comportamentos, por
meio de observação e interação de forma lúdica, utilizando-se jogos visando analisar,
relacionar e intervir nos aspectos apresentados enquanto queixas, assim como, possíveis
outros apresentados pela mesma durante as sessões.
Na entrevista de anamnese esteve presente a mãe da paciente Maria José Gomes dos
Reis, onde a mesma informou sobre aspectos importantes da vida do paciente, desde seu
nascimento e desenvolvimento até o presente momento, incluindo déficits de
desenvolvimento motor e social.
Para esta avaliação foram utilizados jogos de tabuleiro, quebra-cabeça, atividades

envolvendopintura e desenho, além da observação do comportamento, desde os
comportamentos apresentados na recepção, ao chegar no Centro, até os apresentados
durante os atendimentos.
Não foram utilizadas também fontes complementares.

Aspectos Clínicos do Comportamento e Atitudes Frente a Tarefas
Durante o processo de avaliação Júlia apresentou cuidados com sua higiene pessoal
satisfatórios, humor eutímico, porém certa resistência para iniciar os atendimentos e
permanecer sozinha no consultório, durante as primeiras sessões fez-se necessário a
presença de sua irmã mais velha.
Desde o primeiro atendimento a paciente apresentou-se receptiva e disponível para o

processo de avaliação, estando sempre engajada e interessada em realizar as atividades
propostas, em todas as sessões apresentou dificuldades para entender quando as
atividades eram finalizadas, nestes episódios era solicitada a presença de sua mãe. Em
se trantando de aspectos comportamentais, Júlia apresentou pouca flexibilidade de
comportamentos, esteriotipias manuais e de comportamento, além do brincar não
funcional.
A paciente apresenta, ainda, as seguintes alterações:
- No comportamento: imaturidade emocional, impulsividade, dificuldade de regulares

as emoções, interesses restritos e respectivos, dificuldade de manter a atenção e
concentração;
- Na interação social: dificuldade de manter e atender comando dificuldades de
manter a interação interpessoal;
- Na linguagem: verbal, funcional, trocas e omissões de formas, distúrbio
articulatório, dificuldade de desenvolver o diálogo.
Notou-se que existe um padrão restrito, tanto de conduta quanto de interesses, Júlia
geralmente apresenta tendência a repetir as mesmas brincadeiras em várias sessões,
quando lhe é apresentado um novo estímulo, seja brincadeira, briquedo ou jogo, a
paciente demonstra pouco interesse ou perda rápida de interesse pelo que lhe fora

proposto. Quando a avaliadora tentava mudar o tópico, a paciente aceitava por um
momento, contudo, em um segundo momento voltava ao mesmo padrão apresentado
inicialmente. Na comunicação verbal expressa dificuldade em manter diálogo, visto que
apresenta conduta para repeticao de palavras e frases, bem como buscar sempre repetir o
nome do obejto fruto de hiperfoco. É percebido uma série de prejuízos relacionados ao
TEA que concordam com os comprometimentos apresentados pela paciente, quanto a
sua comunicação, a incapacidade de iniciar conversas com outras pessoas, uso
estereotipado e repetitivo da linguagem.
No aspecto de socialização costuma evitar o contato visual, sustentando por longo

período de tempo este comportamento, percebeu-se certa tendência para contato visual
quando apresentado algum estímulo que chamava sua atenção, porém logo o
comportamento era abandonado, visto que Júlia logo perdia o interesse pelo estímulo
apresentado.
Quanto a aspectos relacionados aos comportamentos apresentados durante sessoes de

avaliação, Júlia costumava demonstrar inquietação motora, geralmemte apresentando
agitação comportamental, principalmente diante da frustração. Quando em atendimento
sempre era possível encorajá-la a manter um nível adequado de comportamentos através
da apresentação de estímulos no ambiente, porém tais comportamentos tinham duração
bastante breve.
Nos jogos propostos durante as sessões, não apresentou dificuldades em jogos de faz de
conta com a utilização de blocos de montar, sempre demonstrando mais interesse por
estas atividades. Nos jogos de representação de emoções, não conseguiu reconhecer e
representar as emoções solicitadas. No que se refere a compreensão de comandos por
via oral, Júlia apresenta certa dificuldade para compreender e executar comandos
simples, assim como tem dificuldade de concentração, distraindo-se com facilidade.

Utilizamo-se de atividades para analisar habilidades como paciência, concentração,
memória, percepção espacial, agilidade e raciocínio logico, todas nessitaram de
estímulos e ajuda para realização. Foi utilizada também atividade de avaliação de auto
imagem, visto que aquisição da auto imagem se dá por aprendizagem, ao interagir com
pessoas que lhe são importantes a criança recebe retorno verbal e não verbal que reforça
suas particularidades e sendo assim a avaliação que faz de si surge a partir da avaliação
que os outros fazem dela. Também utilizamos blocos de montar para criar cenários,
histórias, estimular a atenção e coordenação motora. Paciente demonstrou grande
facilidade no brincar de faz de conta, no que se refere o desenvolvimento da
coordenação motora, paciente não demonstra atrasos.
Com relação a aspectos de aprendizagem Júlia nao reconhece letras e cores, esquecendo
com facilidade o que lhe é apresentado e/ou ensinado.
V- ANÁLISE
A paciente Julia dos Reis da Silva é a segunda filha, possui um irmão mais velho de 21
aos, que possui ddiagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, CID F84. O pré-natal
começou nos primeiros meses de gestação, sendo considerada tranquila e sem
intercorrências.
Durante as atividades/brincadeiras em contexto livre, foi observada iniciativa de atenção

e resposta de atenção compartilhada, dificuldade significativa em manter a concentração
a um determinado estimulo por período prolongado, apresenta atenção seletiva,
mantendo a atenção por um curto período e a sustentação do olhar depende do seu
interesse, não demonstrou expressões de emoção adequada à sua idade. Comportamento
de engajamento social com prejuízo, apresentando o brincar com pouca funcionalidade,
porém com breve interesse em cada brinquedo. Desempenho médio inferior no aspecto
das Funções Executivas (planejamento e organização). A paciente apresenta padrão

próprio na execução do que é planejado e na sua própria organização, apresenta
imaturidade emocional, sem elaboração, no processo de resposta.
Vale ressaltar que Júlia apresenta histórico de comportamentos atípicos, com baixo
engajamento social, dificuldade para expressar suas emoções, entonação atípica, além
de dificuldade para sustentar o contato visual, rigidez de comportamento, apresentou
padrões de organização como enfileirar brinquedos, além de padrões de
comportamentos repetitivo, ecolalia, entre outros.
VI- CONCLUSÃO
Diante do exposto, com base no DSM-5 a paciente Júlia dos Reis da Silva preenche os
seguintes critérios para Transtorno do Espectro Autista:
Preenchimento do critério A: Apresenta déficits persistentes na comunicação social e na

interação social em seus múltiplos contextos, desde as fases iniciais do desenvolvimento
infantil, observados por meio da dificuldade na reciprocidade socioemocional,
dificuldade de estabelecer uma conversa normal até compartilhamento reduzido de
interesses, emoções ou afeto, dificuldade para iniciar e responder a interações sociais;
déficits comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social,
anormalidade no contato visual e linguagem corporal; dificuldades para desenvolver
manter e compreender relacionamentos e ajustar o comportamento e se adequar de
acordo com os mais variados contextos sociais; ausência de interesse por pares;
Preenchimento do Critério C: sintomas presentes precocemente (nos períodos iniciais do

desenvolvimento infantil);
Preenchimento do Critério D: os sintomas causam um prejuízo significativo no

funcionamento social em seus diversos contextos.

Júlia apresenta comportamento social atípico, rigidez cognitiva e dificuldades de lidar
com mudanças. Observou-se também, déficit marcante na comunicação social, em
manter conversação, com respostas reduzidas e dificuldades bastante expressivas de
linguagem.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2 de suporte (CID F84 ) com sinais de alerta
para Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH (CID F90) e
Transtorno Opositor Desafiador - TOD (CID F91.3) como comodidade.
Desta forma, as informações deste relatório referem-se ao padrão de funcionamento

cognitivo atual e sugere-se que o paciente deve ser mantido em acompanhamento com
intervenções em terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicológica.
Além disso, as informações deste relatório são sigilosas e devem ser utilizadas somente
por profissionais envolvidos no manejo clínico deste paciente. Desaconselha-se o seu
uso fora deste contexto para a proteção do próprio paciente.
O uso que deste material venha a ser feito é de inteira responsabilidade do requerente.
Diante do que foi exposto, se faz necessário informar que este documento tem caráter
sigiloso e será entregue mediante realização de entrevista devolutiva e uma vez que ela
foi realizada e o documento entregue seu uso e seu emprego pela solicitante não são de
responsabilidade da referida autora. E, neste sentido, convém destacar que o documento
se encontra devidamente ancorado dos preceitos estabelecidos no código de ética
profissional da Psicologia (CFP, 2005) e nos preceito determinados resolução n° 006/
2019 (CFP, 2009) que orienta a elaboração de documentos psicológicos.

No mais, coloco-me a disposição para possíveis esclarecimentos no endereço citado no
rodapé da folha.
Ressalto que as informações acima são resultantes da entrevista

realizada com os pais e observações clínicas em consultório.
É indispensável destacar que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferentes do apontado no item de identificação, pois possui caráter sigiloso,
tratando-se de um documento extrajudicial. Partindo da pessoa, grupo ou
instituição, a responsabilidade pelo uso dado ao relatório após a sua entrega pelo
profissional psicólogo que o elaborou. Tal orientação alinha-se ao Código de Ética
do Profissional de Psicologia, quando determina em seu art.1 sobre as
responsabilidades do profissional de psicologia, que deve o profissional de
psicologia “ orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a
partir da prestação de serviços psicológico, e fornecer, sempre que solicitado, os
documentos pertinentes ao bom termo do trabalho” (CFP, 2005, página 9)

Sem mais para o momento, coloco-me a disposição para dúvidas posteriores.
Santana - AP, 26 de fevereiro de 2024

_________________________________
ANA CAROLINA SOSINHO CARVALHO
Psicóloga
CRP 10/03696 - AP


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Para esta avaliação foram utilizados jogos de tabuleiro, quebra-cabeça, atividades

Não foram utilizadas também fontes complementares.

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Desde o primeiro atendimento a paciente apresentou-se receptiva e disponível para o

A paciente apresenta, ainda, as seguintes alterações:

- No comportamento: imaturidade emocional, impulsividade, dificuldade de regulares

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No aspecto de socialização costuma evitar o contato visual, sustentando por longo

Quanto a aspectos relacionados aos comportamentos apresentados durante sessoes de

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Durante as atividades/brincadeiras em contexto livre, foi observada iniciativa de atenção

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Preenchimento do critério A: Apresenta déficits persistentes na comunicação social e na

Preenchimento do Critério C: sintomas presentes precocemente (nos períodos iniciais do

Preenchimento do Critério D: os sintomas causam um prejuízo significativo no

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Desta forma, as informações deste relatório referem-se ao padrão de funcionamento

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Ressalto que as informações acima são resultantes da entrevista

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