Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimento Ambulatorial fls.1/2

SistemaMinistério Único de da fls.
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SaúdeSaúde LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMEN
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3 - NOME DO PACIENTE 4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

6 - DATA DE NASCIMENTO 7 - SEXO
Masc. Fem.
8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 9 - TELEFONE DE CONTATO

DDD Nº DO TELEFONE
10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
12 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 13 - UF 14 - CEP
PROCEDIMENTO SOLICITADO
PROCEDIMENTO(S)
15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
PROCEDIMENTO(S)
18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 20 - QTDE.
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO 34-CID10 PRINCIPAL 35-CID10 SECUNDÁRIO 36-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS
37 - OBSERVAÇÕES
SOLICITAÇÃO
38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE 39-DATA DA SOLICITAÇÃO 42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)
40 - DOCUMENTO
41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
AUTORIZAÇÃO
49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR 44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
45 - DOCUMENTO
46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

51 – NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE
52 - CNES
Laudo Solic. Procedimentos Amb Atualizada.vsd

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IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL 9 - TELEFONE DE CONTATO

10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.

24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.

27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.

30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

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