FORMULÁRIO DE ANAMNESE ADULTO

IDENTIFICAÇÃO

Nome:_______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/________ Idade: _____ Sexo: __________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Bairro:________________________ Cidade:_____________________________________
Telefones para Contato:_________________________________________________________
Escolaridade:_______________________ Profissão:__________________________________
Estado Civil: _______________________________ Religião:__________________________
HISTÓRICO
Queixa ou Motivo da Consulta:
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Sintomas:
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Inicio / Frequência / Intensidade:

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Eventos/fatores/ gatilhos que precipitam ou agravam crises:

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Tratamentos anteriores:
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Medicamentos:
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Transtornos psiquiátricos familiares:

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Doenças Importantes atuais:

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HISTÓRICO PESSOAL

Infância / Adolescência / Vida Adulta:

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Rotina:
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Vícios:
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Hobbies/ Lazeres:
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RELACIONAMENTOS IMPORTANTES:
Mãe:_________________________________________________________________________
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Pai:__________________________________________________________________________
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Irmãos:_______________________________________________________________________
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Cônjuge: _____________________________________________________________________
Filhos:_______________________________________________________________________
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Outros importantes:____________________________________________________________

EXAME PSÍQUICO

Aparência / Comportamento / Memoria:

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Atitude para com o entrevistador: ( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

Orientação: ( ) auto-identificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação

à patologia

Atenção: ( ) vigilância ( ) tenacidade

Sensopercepção: ( ) normal ( ) alucinação

Pensamento: ( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição

Conteúdo: ( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

Humor: ( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humo

Hipótese diagnóstica:
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