Laudo Médico e Requerimento

Anexo I
LAUDO MÉDICO
(Preenchimento do médico responsável)
Local do Exame: _________________________________________________________
Nome do Beneficiário: _____________________________________________________
Atesto, para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte coletivo

de passageiros, que o requerente acima qualificado, que se identificou, possui a deficiência e a
incapacidade permanente abaixo assinalada, nos termos das definições transcritas (artigo 4º do
Decreto 3.298/1999, alterado pelo artigo 70 do Decreto 5.296, de 2 de dezembro de 2004).
TIPO DA DEFICIÊNCIA CID 10
1. DEFICIÊNCIA FÍSICA – alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo

humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a
forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia,
triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membros
superiores ou inferiores, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou
adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o
desempenho de funções.
2. DEFICIÊNCIA AUDITIVA – perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um

decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma na MÉDIA das freqüências de 500Hz, 1.000Hz,
2.000Hz, e 3.000Hz;
3. DEFICIÊNCIA VISUAL – cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no
melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual
entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória
da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor de 60°; ou a ocorrência
simultânea de quaisquer das condições anteriores.
4. DEFICIÊNCIA MENTAL – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com

manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de
habilidades adaptativas, tais como: a) comunicação, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais,
d) utilização dos recursos da comunidade, e) saúde e segurança, f) habilidades acadêmicas, g)
lazer, e h) trabalho.
Em caso de Deficiência Física, Auditiva, Visual ou Mental, o beneficiário necessitar de acompanhante, deverá ser
preenchido abaixo:
Nome do acompanhante: _______________________________________________________________________
Grau de parentesco: _______________________________________ Idade: ______________________________
5. DEFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
6. SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – SIDA
Observações:
a) A deficiência e a incapacidade permanente devem ser atestadas por profissional responsável pela área
correspondente à deficiência, anexando-se os respectivos exames complementares.
a) Afirmo, sob as penas da lei, que as informações abaixo são verdadeiras e de minha exclusiva
responsabilidade.
Assinatura, CRM e Carimbo do médico Assinatura do beneficiário

responsável pela informação
Anexo II
REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE PASSE LIVRE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do beneficiário:
_______________________________________________________________________________
Sexo: [ F ] [ M ] Carteira de Identidade nº.: _________________________________ Emissão:

______/_____/_______
Órgão emissor: ________ UF ______ Data de nascimento: _____/____/______ Natural:____________________
Profissão: _______________________________________________CPF: _______________________________
RESIDÊNCIA
Endereço: ________________________________________________________________________ No: ________
Bairro: ______________________ CEP: __________ Telefone de Contato: ______________________________
RENDIMENTOS
( ) Exerço Atividade Remunerada – Valor do Rendimento R$ ________________________
( ) Recebo (INSS, IPASEM, IPE outros) – Valor do Rendimento R$ ________________________
( ) Tenho Receitas por Benefícios Sociais – Valor do Rendimento R$ ________________________
( ) Tenho outras Receitas – Valor do Rendimento R$ ________________________
( ) Não exerço nenhuma atividade
Total dos meus Rendimentos R$ ________________________
Eu, ____________________________________________, afirmo sob as penas da lei, que as informações

acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade. Estou ciente dos dados informados, que em caso de
perjúrio, poderei sofre as sanções penais.
IMPORTANTE
O BENEFÍCIO DE PASSE LIVRE é PESSOAL e INTRANSFERÍVEL, não podendo ser emprestado para terceiros. O
empréstimo do CARTÃO poderá ser suspenso a qualquer momento pelo Órgão Gestor conforme prevê a legislação
vigente.
Novo Hamburgo, ____________ de _______________________________ de 20__________
____________________________________________________
Assinatura do Requerente

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Anexo I

Local do Exame: _________________________________________________________

Nome do Beneficiário: _____________________________________________________

Atesto, para a finalidade de concessão de gratuidade nos serviços de transporte coletivo

TIPO DA DEFICIÊNCIA CID 10

1. DEFICIÊNCIA FÍSICA – alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo

2. DEFICIÊNCIA AUDITIVA – perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um

4. DEFICIÊNCIA MENTAL – funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com

5. DEFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

6. SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – SIDA

Assinatura, CRM e Carimbo do médico Assinatura do beneficiário

REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE PASSE LIVRE

Sexo: [ F ] [ M ] Carteira de Identidade nº.: _________________________________ Emissão:

Órgão emissor: ________ UF ______ Data de nascimento: _____/____/______ Natural:____________________

Profissão: _______________________________________________CPF: _______________________________

Endereço: ________________________________________________________________________ No: ________

Bairro: ______________________ CEP: __________ Telefone de Contato: ______________________________

( ) Exerço Atividade Remunerada – Valor do Rendimento R$ ________________________

( ) Recebo (INSS, IPASEM, IPE outros) – Valor do Rendimento R$ ________________________

( ) Tenho Receitas por Benefícios Sociais – Valor do Rendimento R$ ________________________

( ) Tenho outras Receitas – Valor do Rendimento R$ ________________________

( ) Não exerço nenhuma atividade

Total dos meus Rendimentos R$ ________________________

Eu, ____________________________________________, afirmo sob as penas da lei, que as informações

Novo Hamburgo, ____________ de _______________________________ de 20__________

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Órgão emissor: ____ UF Data de nascimento: _// Natural:________________

Profissão: _________________CPF: _

Endereço: ________________________________________________________________ No:

Bairro: CEP: Telefone de Contato: __________

Novo Hamburgo, de _________ de 20