Fraturas do colo do fêmur

Dr. Elmano Loures

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
UNIVERSIDADE FEDERAL
DE
JUIZ DE FORA –MG
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG-Brasil
Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia

“ Não há conflitos de interesse a declarar”

 Fraturas do colo do fêmur

1. ANATOMIA
2. EPIDEMIOLOGIA
3. FATORES DE RISCO
4. DIAGNÓSTICO
5. CLASSIFICAÇÃO
6. TRATAMENTO CIRÚRGICO
7. COMPLICAÇÕES
8. REFERÊNCIAS
 IBN SINA ou AVICENNA - 980 a 1037 (Pérsia / Irã)
“O Príncipe dos Médicos”
• Tratado de 14 volumes sobre todo o conhecimento médico da época
• Pioneiro no processo de “peer review” e experimentação
• Escola de medicina com alunos residentes
• Maior referencia médica mundial por quase 600 anos :
Livro “ O Canone da Medicina”
• 2 tratados sobre fraturas : “Fraturas como um todo” e “Fratura de
cada osso separadamente “
• Classificava , discutia consolidação , fraturas expostas e técnicas de
imobilização

Broad bones and hip fractures

This chapter represents the cases of central hip fracture-dislocation
and fracture of the sacrum, which was called the broad bone at that
time.
Ibn Sina noted a central hip fracture-dislocation rarely occurs. The
injured patient may complain of severe pain and anaesthesia in his
leg and thigh, resembling that of an arm or shoulder fracture.
In order to achieve a good reduction in broad bone fractures, Ibn
Sina suggested that the physician should place the patient in a prone
position, and two strong people should tract the patient's two thighs
while two other people use splints to try to reduce the fracture and
put on the bandages.
Média mundial estimada da expectativa de vida
Ano 1000 : 24 anos Em 2015 : 71 anos
Ano 1950 : 48 anos
 Epidemiologia
 7a década de vida
 80% em mulheres
 incidência dobra após 50 anos
 queda ao solo, principalmente dentro de casa
 84% têm perda moderada a grave da DMO

 20% a 30% morrem no 1o ano após a fratura

 50% tornam-se completamente dependentes
 20% não recuperam deambulação funcional

Gênero masculino
• > mortalidade pós-operatória precoce
• < probabilidade de retornar à vida independente ou ter mobilidade
 Fraturas do colo do fêmur
“ the unsolved fracture”
Sir Astley Cooper ,1882

Bhandari et al, 2003,JBJS

Kellogg Speed , 1934
Meta análise 140 estudos

 NAV-9,7%
 NAV – 20%  Pseudo artrose-18,5%
 Reoperação- 10 a 48% pós-
 Pseudo artrose- 30% fixação e 0 a 24% pós –
 Reoperação – 20-30% hemiartroplastia
 Morte em 1 ano : 30%
 Morte em 1 ano: 20% pós-
fixação e 23% pós
hemiartroplastia
 Anatomia óssea

• Morfologia particular
• plano coronal – âng cervicodiafisário de ± 135 º
• plano sagital – anteversão de ± 10º

• Padrão trabecular – confere resistência mecânica

• trabéculas de compressão
• trabéculas de tração
• trabéculas do grande trocanter

• Triângulo de WARD – zona de menor resistência

 compressão
primária

Ward
tração primária

tração secundária compressão

secundária
 Fraturas intracapsulares
com pobre suprimento sanguineo no
adulto

Artéria do ligamento redondo é crucial

na criança e quase sem importância no
Fraturas intracapsulares adulto e nos idosos
 Anatomia vascular
• vascularização é predominantemente realizada
pela artéria circunflexa femoral medial
(ramo da art. Femoral)

• até dois anos de idade, os vasos metafisários

atravessam a fise
• depois de quatro anos de idade, a fise transforma-
se numa barreira aos vasos metafisários

• artérias epifisárias laterais

Nascimento
24 meses

24 meses Após 4 anos

a 4 anos
Suprimento sanguíneo da cabeça femoral

artéria
circunflexa
femoral
medial

Principal suprimento:
 Ramos das artérias circunflexas medial e ,em menor grau, lateral
• Penetram na capsula próximo da inserção femoral
• Perfuram o osso distal a cartilagem articular
Ganz et al. JBJS Br 2000 ;82:679-683 : suprimento principal da cabeça na área de carga provem
dos ramos terminais do tronco profundo da arteria circunflexa femoral medial
 Fatores de risco
• Entorses do joelho (mudanças bruscas de direção)
• Hiperflexão do joelho
• Idade > 40 anos
• Insuficiencia do LCA ,fraturas prévias
• Osteoartrose do joelho
• Desvios do eixo mecânico (varo, valgo)
• Menisco discóide
• Distúrbios ou vícios nutricionais /osteoporose :
Baixa ingesta de calcio , desnutrição
Excesso de cafeina
• Tabagismo e /ou etilismo
• Medicamentos : diuréticos e todos que afetam
cognição, anticonvulsivantes , corticoides
• Casa insegura : riscos domésticos evitáveis
 FRATURAS DO COLO FEMORAL
QUADRO CLÍNICO
•Encurtamento discreto(nem sempre!)
•Rotação externa (nem sempre!) e abdução

•Dor e incapacidade funcional

Atenção para fraturas impactadas ou “ocultas “ :

pacientes com pouca dor e que deambulam

3 grupos de pacientes:
1. Idosos osteoporóticos e traumas de baixa
energia : caiu porque quebrou ou quebrou
porque caiu?
2. Adultos jovens e traumas de alta energia
3. Fraturas de stress em atletas
Diagnóstico

 Radiografias simples
em AP e perfil :
Lateral cross-table
AP com RI de 30º
 RNM:# ocultas e por
stress
 TC
 Cintilografia:
em diag. diferencial
????????
Diagnóstico

 Radiografias simples
em AP e perfil :
Lateral cross-table
AP com RI de 30º
 RNM:# ocultas e por
stress
 TC
 Cintilografia:
em diag. diferencial
????????
Ressonância magnética
 Fratura “oculta” Garden I:
evolui para Garden III ou IV

Importância da RNM nos casos duvidosos

 Classificações

•Pauwels

• Garden

• Grupo AO /OTA : anatômica

• Fullerton & Snowdy – fratura por estresse

 CLASSIFICAÇÃO DE FULLERTON E
SNOWDY PARA FRATURAS DE ESTRESSE
DO COLO DO FÊMUR

Tipo A : fratura de tensão ,traço lateral,

instável , propensa a desviar

Tipo B : fratura de compressão , traço

medial e estável

Tipo C : fraturas desviadas

Tipos A e C = tratamento cirúrgico

Fratura de stress

TIPO C de Fullerton e Snowdy:

traço lateral com desvio
 FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

Quanto a localização : Classificação de Garden-1961

• Sub capitais I- Impactada ou incompleta

• Médio cervicais II- Completa , sem desvio
• Basi-cervicais III- Parcialmente desviada
IV- Grandes desvios

 Mais usada atualmente

Garden I

Impactada , incompleta ?
Cabeça se inclina postero-lateral
Garden II

Completa , sem desvio

Padrão trabecular da cabeça femoral
mantem alinhamento com o do
acetábulo
Garden III

Padrão trabecular da cabeça femoral

desalinhado com o acetábulo
Garden IV

Padrão trabecular da cabeça femoral

assume orientação paralela ao
acetábulo
• baixa concordância inter-observador, mas boa concordância intra-
observador

• o uso da incidência lateral não melhora a reprodutibilidade da

classificação

• tendência para se considerar dois estágios : não desviadas X

desviadas
 Garden

I
II

III IV
 FRATURAS GARDEN I E II

NÃO INTERROMPEM SUPRIMENTO

SANGUINEO:
ESTABILIZAÇÃO MECÂNICA
GERALMENTE É SUFICIENTE

FRATURAS GARDEN III E IV

INTERROMPEM SUPRIMENTO SANGUINEO

EM ATÉ 50% DOS CASOS: ESTABILIZAÇÃO
MECÂNICA ALTAMENTE SUSCEPTIVEL DE
FALHA
CLASSIFICAÇÃO DO GRUPO AO
Classificação alfa-numérica, dividida em tipos,
grupos e subgrupos, de acordo com a gravidade e
a localização da fratura
31 B1- sub- capital com leve desvio
31 B2-Transcervical
31 B3- sub-capital , desviada ,não impactada
 baixa concordância intra e inter-observador

 valor preditivo limitado na avaliação do

tratamento
 Classificação com bases biomecânicas
 Considerada útil na escolha terapêutica
 Concordância inter- observador é baixa
Pauwels’ 1
Pauwels’ 2
Pauwels’ 3
 Avaliar a biomecânica da fratura é
importante na escolha da opção cirúrgica e
na execução da RAFI
 Objetivos do tratamento
•Boa função e retorno ao status pré-
fratura
•Minimizar complicações

•Diminuir índice de re-operações

•Reduzir taxa de mortalidade

Cirurgia
 Como fazer a melhor escolha?
Individualize sua conduta !

Algoritmos consideram :saúde geral do paciente e desvio da

fratura

CUIDADO : A idade cronológica pode não corresponder à idade biológica

Funções cognitivas devem ser cuidadosamente avaliadas
 REDUÇÃO ABERTA
Diretriz da SBQ :
 Somente para pacientes com demanda
funcional esportiva

 Demanda funcional comunitária e

ausência de redução fechada
satisfatória em pacientes abaixo de 65
anos :
Artroplastia total
 Algoritmo de Kyle
Não desviadas Desviadas
Garden 1 Garden 3
Garden 2 Garden 4

Idade fisiológica Idade fisiológica

< 75 anos > 75 anos

Redução Redução
Fechada? Fechada? ARTROPLASTIA
Sim Não

Idade Idade
FIXAÇÃO
Fisiológica Fisiológica
INTERNA
< 65 anos > 65 anos

Redução
Aberta
 FRATURA DO COLO FEMORAL
TRATAMENTO
•Fraturas impactadas , as não desviadas e bem reduzidas em < 65 anos (idade
fisiológica e não cronológica) : redução anatômica fechada + 3 parafusos

• Fraturas desviadas bem reduzidas em jovens : redução anatomica fechada ou

aberta + 3 parafusos canulados

Fraturas basi-cervicais com traço vertical (Pauwels’ 3) devem ser fixadas com
DHS + parafuso anti-rotacional

• Fraturas
instáveis e desviadas em pacientes > 65 anos : artroplastia bipolar ,
unipolar ou total dependendo da avaliação clínica individualizada ( baixa
expectativa de vida : protese parcial)

•Artroplastia total : na presença de degeneração articular/artrose , colagenoses

,doença renal crônica ou doença maligna e
pacientes com alta expectativa de vida( < 65 anos)
 Fixação interna : faça corretamente !

Bom resultado depende de :

 Redução anatômica ,o mais rápido possível: qualidade da

redução é crucial e determinante no sucesso ou fracasso
 Escolha e posicionamento adequado do implante
 Co-morbidades
 02 ou 03 parafusos ???

RESULTADOS: No grupo em que se utilizou dois parafusos, observamos

consolidação em 23 das 28 fraturas (82%). No grupo de três parafusos observou-se
consolidação em seis das 11 fraturas (55%). Não houve diferença estatística entre os
valores obtidos.

CONCLUSÃO: Não houve diferença no prognóstico dessas fraturas quando tratadas

com dois parafusos paralelos ou três parafusos em triângulo invertido segundo a
técnica AO-ASIF. Mais estudos são necessários para estabelecer conclusão definitiva.

Osteossíntese da fratura do colo femoral: dois ou três parafusos?

Rev. bras. ortop. vol.47 no.2 São Paulo mar./abr. 2012
Ricardo BasileI; Gustavo Roberto PepicelliII; Edmilson Takehiro TakataIII
 Redução fechada

 Deve ser obtida o mais precoce possível

 Manobras de redução devem ser suaves
- WHITMAN
- LEADBETTER
Situação ideal :
 Atingir índice de alinhamento de
GARDEN
 Reconstituir o “S” de LOWELL
Manobra de LEADBETTER
Manobra de WHITMAN
Índice de alinhamento de GARDEN
deve ser o objetivo da redução
 “S” de
LOWELL
Tratamento da Fratura do colo do fêmur
Os mesmos dilemas :
Fixação interna ou artroplastia ?
Artroplastia parcial ou total?

Ontem : abordagem baseada no diagnóstico

desvio significativo ou não (Garden)

Século 21 : mudança de paradigmas

Hoje : abordagem baseada no paciente

• idade e expectativa de vida
• qualidade óssea
perfil individual de risco -ASA
estado cognitivo(funções da percepção)

Artroplastia total para um número maior de pacientes

 Fixação interna é o padrão-ouro para fraturas sem desvio e nos
jovens com boa qualidade óssea, mesmo com desvio

3 parafusos de esponjosa colocados de forma paralela um ao

outro e perpendiculares ao traço de fratura conferem ótima
compressão inter fragmentaria
 FIXAÇÃO

Nas fraturas
PAUWELS’ 1 e 2,
a montagem em
“pirâmide invertida” é
a mais recomendada
 FIXAÇÃO
As fraturas instáveis
(PAUWELS’ 3)
necessitam ser
transformadas em fraturas
estáveis (redução em
valgo e anteversão)
 parafuso antirotatório
 implante de angulo
fixo –DHS com pino
deslizante no calcar
Pauwels’ 3
 COMPARATIVOS FIXAÇÃO
INTERNA X ARTROPLASTIA E
BIPOLAR X ATQ
 Indivíduos com funções cognitivas intactas
Deambulador independente

ATQ propicia melhores resultados

Swedish Multicenter Trial ,2002
Scottish Group , 2004

 Indivíduos com disfunção cognitiva

Alto índice de mortalidade( 50% @ 1 ano)
Alta incidência de luxação protética
 Hemiartroplastia bipolar ou unipolar :
metodo de escolha para pacientes com disfunção
cognitiva e/ou expectativa de vida muito curta

•Preferência mundial é
a Hemiartroplastia bipolar

•Estudos indicam que após 2-3

anos as bipolares perdem sua
função e passam a ter
comportamento de unipolar
 CASO 2 - FEM .,74 ANOS ,POUCO ATIVA , DISFUNÇÃO
COGNITIVA, FRATURA SUBCAPITAL IMPACTADA,DEAMBULOU
2 DIAS APÓS QUEDA:EVOLUIU P/ GARDEN IV
RISCO CIRURGICO ASA III
ACHADO CIRÚRGICO: INTERPOSIÇÃO DA CAPSULA
ARTICULAR NA FOCO FRATURÁRIO
Artroplastia total* : tendências
 Acesso antero-lateral
 Acesso posterior com reparo
capsular
 Técnica atraumática
 Cabeças 32 ou 36 mm.
 Cimentada x não cimentada x
hibrida
 Alongar membro /tensão de partes
moles
 Cuidados na impacção
do acetábulo

* 1ª opção nas falhas da fixação

interna

* Principal preocupação :
Incidência aumentada de luxações
 Artroplastia Total
 Artroplastia (total ou parcial)
associada com menor índice
de complicações para fratura Cabeças de maior
desviada diâmetro são sempre
recomendáveis
 Artroplastia total tem o
melhor resultado funcional
mas maior taxa de luxações

 ATQ tem melhor relação

custo-benefício se comparada
a uma RAFI complicada

Keating et al., OTA 2002

Kyle, CCJR 2009
 Complicações
- Não-união
- Osteonecrose
-Falência da fixação
- Fratura periprotética
-Afrouxamento da prótese
- TVP / TEP
- Óbito
 CASO CLINICO:

• Sequela AVC,
70 anos,
• Deficit cognitivo,
• Deambulador
domestico.
• Operado e
acompanhado
em outro Serviço.
E agora ?????
 Bibliografia-Referências
• Lindseth RE, Rosene Jr HA. JBJS Am, 1971.
• Kyle RF. JBJS Am, 1994.
• Szita J et al. Injury, 2002.
• Ly TV, Swiontkowski MF. JBJS Am, 2008.
• Lowe JA et al. Orthop Clin North Am, 2010
• Material didático da Comissão de Preceptores SBOT -2012
• AO - Principles of Fracture Management.
• Rockwood and Green’s : Fractures in adults.
• Chapman’s Orthopaedic Surgery-3rd Edition
• Classificações em Ortopedia : Cohen , Astur, Arliani
• CCJR – Proceedings 2009/2010/2011
Juiz de Fora
Muito obrigado !
Elmano Loures
[email protected]