FICHA CADASTRAL

Dados Pessoais:
Nome:
Endereço: Nº Complemento:

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Tel. Residencial: Celular: Tel. Recado:

Data de Nascimento: Natural de: Nacionalidade:

Cor da Pele: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) Parda

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Est.Civil: e-mail:

Nome do Pai: Nome da Mãe:

Nome do Cônjuge: Tem filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos:

Escolaridade:
Situação:
Nome do Curso Ano de Conclusão
Completo Incompleto Cursando
( ) Ensino Fundamental ( ) ( ) ( )

( ) Ensino Médio ( ) ( ) ( )

( ) Ensino Superior ( ) ( ) ( )

( ) Pós-Graduação ( ) ( ) ( )
( ) Mestrado ( ) ( ) ( )
( ) Doutorado ( ) ( ) ( )

Empregos Anteriores
Empresa: Cargo: Data de Admissão: Data de Demissão:

Motivo de Saída: Ultimo Salário

Empresa: Cargo: Data de Admissão: Data de Demissão:

Motivo de Saída: Ultimo Salário

Empresa: Cargo: Data de Admissão: Data de Demissão:

Motivo de Saída: Ultimo Salário

Documentação:
RG: Data de Emissão: Orgão Expedidor: UF:

CPF: PIS: Data de Emissão:

CTPS Nº: Nº Série: Cidade: UF: Data de Emissão:

Titulo de Eleitor: Zona: Seção: Cidade: UF:

Carteira de Habilitação: Data de Emissão Valida até: UF:

Documento Militar: Tipo: ( ) Reservista ( ) Outros Nº Data de emissão: UF:

Outras Informações:
Tem parentes na UDF? ( ) Sim ( ) Não Grau de Parentesco: Setor:

Já trabalhou na UDF? ( ) Sim ( ) Não Setor: Em que periodo (ano)?

Possui alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não Qual? ( ) Auditiva ( ) Fisica ( ) Visual

Possui conta bancária no Santader? ( ) Sim ( ) Não Ag: Conta:

Declaro serem verdadeiras as informações acima

Data: / / Assinatura:
 DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

Empregador:
CENTRO DE ENSINO UNIFICADO DO DF LTDA - UDF

Nome do declarante:

Carteira de trabalho: CPF: Estado Civil:

Endereço: Nº CEP:

Bairro: Cidade: Estado:

Para fins da legislação do imposto de renda, declaro que são meus dependentes as pessoas abaixo
relacionadas.
Nome completo dos dependentes considerados como Relação de CPF
Data do nascimento
encargo de família dependência

Ciente da proibição da dedução de um mesmo dependente por ambos cônjuges, declaramos sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas, são
verdadeiras e de minha inteira responsabilidade não cabendo a V.Sa fonte pagadora nenhuma responsabilidade perante a receita federal.

Brasília, de de 20 .

Assinatura do Declarante
Sempre que ocorrer alteração nesta declaração, a mesma deverá ser renovada.
 SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS
Nome:
Data Nasc: / /
Cartão SUS CPF: TELEFONE:
Sexo: M F
E-mail:

Assinalar abaixo os benefícios desejados:

VALE REFEIÇÃO ou VALE ALIMENTAÇÃO Vale Refeição [ ] Vale Alimentação [ ]

Da remuneração, será descontado 20% do valor total creditado mensalmente no cartão.

FARMÁCIA - GOOD CARD PLUS Sim [ ] Não [ ]

Cartão fármacia com desconto em folha de pagamento,sendo que o limite será de 30% do valor do salário.

FORMULÁRIO DE ADESÃO - ASSISTÊNCIA MÉDICA

ASSISTÊNCIA MÉDICA – NOTREDAME INTERMÉDICA Sim [ ] Não [ ]

LINHA PLANOS ACOMODAÇÃO CUSTO TITULAR

GNDI Smart 440 Plus Enfermaria R$ 232,65

Obs: Os valores poderão ser reajustados de acordo com as cláusulas contratuais.

As carteirinhas são disponibilizadas digitalmente através do app GNDI Easy
Consulte a Rede Credenciada: https://www.gndi.com.br/pesquisa-de-rede

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA – INTERODONTO Sim [ ] Não [ ]

CUSTO
LINHA PLANOS TITULAR/DEPENDENTE
Interodonto Top Premium R$ 12,82
Obs: Os valores poderão ser reajustados de acordo com as cláusulas contratuais.
Elegibilidade:
Titulares: Funcionários com vínculo CLT com a empresa.
Dependentes: Cônjuges, companheiro (a) e filhos (naturais, adotivos ou enteados) até 20 anos, 11 meses e 29 dias, ou 24 anos se universitá rio com documento
comprobatório que deverá ser encaminhado ao RH no prazo de 20 dias.

INCLUIR DEPENDENTE Sim [ ] Não [ ]

ASSISTÊNCIA
ODONTOLOGICA

1 ) Nome Completo: Sexo ( )M ( )F

Parentesco: Estado Civil: CPF: Data de Nas:

Nome da Mãe do dependente:

Declaração de Nascido Vivo: Cartão Nacional de Saúde- SUS:

2 ) Nome Completo: Sexo ( )M ( )F

Parentesco: Estado Civil: CPF: Data de Nas:

Nome da Mãe do dependente:

Declaração de Nascido Vivo: Cartão Nacional de Saúde- SUS:

3 ) Nome Completo: Sexo ( )M ( )F

Parentesco: Estado Civil: CPF: Data de Nas:

Nome da Mãe do dependente:

Declaração de Nascido Vivo: Cartão Nacional de Saúde- SUS:
CONDIÇÕES PARA A VALIDADE DO BENEFÍCIO
DECLARO ESTAR CIENTE E CONCORDAR COM O QUE SEGUE:
CARÊNCIA: No ato da admissão, o Funcionário tem o prazo de 30 dias corridos para opção da adesão na Categoria de Assistência Médica/ Odontológica e o mesmo prazo para
novos Dependentes, ou seja, o prazo será de 30 dias corridos a partir da data do evento (Casamento ou Nascimento) para incluí-lo (s) na Assistência Odontológica, caso contrário,
deverá cumprir os prazos de carência estipulados em contrato. Meus dependentes FILHOS serão excluídos automaticamente ao completarem 21 anos.
PAGAMENTO DA MENSALIDADE E EXCLUSÃO: Será descontado mensalmente em folha de pagamento, se funcionário ativo, o valor correspondente à mensalidade da Assistência
Médica e Odontológica, de acordo com a opção do plano acima assinalada. Em caso de afastamento ou licença, deverei realizar o reembolso da mensalidade do titular e dependentes
via depósito bancário identificado (CPF), em favor do empregador, mensalmente até o dia 10, correspondente ao pagamento da mensalidade. O atraso do reembolso da mensalidade
do plano Médico e/ou Odontológico por período superior a 60 dias, ensejará nas exclusões automáticas dos Titular/Dependente no plano Odontológica e em caso de solicitação de
retorno ao plano, nas hipóteses e períodos permitidos, os sujeitarão as carências contratuais e aos novos valores dos planos em vigor. O não pagamento da mensalidade do funcionário
/ titula da Assistência Médica, não ensejará a exclusão do funcionário, mas ocorrerá o lançamento do saldo devedor das mensalidades na futura folha de pagamento do colaborador

Brasília, de de .
Assinatura
 Solicitação de Vale Transporte
Nome: N.º Crachá.
End.: Nº Compl.
Bairro: Cidade: CEP.: Função:
Área: RG:
CPF: Data de nasc. / / Horário de Trabalho:
as Frequência: sábados das as
Informo se os sábados são: alternados todos os sábados.

( ) Opto pela utilização do Vale-Transporte ( ) Não opto pela utilização do Vale-Transporte

Nos termos do artigo 7º do Decreto Nº 95.247 de 17 de novembro de 1987, solicito receber o Vale-Transporte e
comprometo-me: 1) a utilizá-lo exclusivamente para meu efetivo deslocamento residência-trabalho e vice-versa;
2) a renovar anualmente ou sempre que ocorrer alteração no meu endereço residencial ou dos serviços e meios
de transporte mais adequados ao meu deslocamento residênci/trabalho e vice-versa; 3) autorizo a descontar até
6% (seis por cento) do meu salário básico mensal para concorrer ao custeio do Vale-Transporte (conforme o artigo
7º do Decreto Nº 95.247/87); 4) declaro estar ciente de que a declaração falsa ou uso indevido do Vale- Transporte
constituem falta grave (conforme o § 3º do artigo 7º do Decreto Nº 95.247/87).

TRANSPORTE DIÁRIO DE IDA

Tipos de Transportes Valor ida Total
Ônibus ( )
Metrô ( )

TRANSPORTE DIÁRIO DE VOLTA

Tipos de Transportes Valor volta Total
Ônibus ( )
Metrô ( )

Total ida e volta

Dados bancários para pagamento do primeiro mês

Banco: Ag: Conta: Tipo: ( ) Corrente ( )Poupança

BRASÍLIA, de de .

Assinatura

OBS: A mudança de cota do vale-transporte só será aceita mediante a apresentação de documento

comprobatório que conste nome e endereço.