Unidade 1 - Atuação do fisioterapeuta na saúde da criança

Na rotina do fisioterapeuta que atua no setor de Pediatria, é muito frequente o surgimento de

pacientes com diversas patologias, algumas até raras.
Com a inclusão da fisioterapia pediátrica, é considerado possível reverter ou reduzir algumas
alterações, evitando a necessidade de tratamentos futuros com medicamentos ou até mesmo
procedimentos cirúrgicos. Por isso, conhecer o desenvolvimento, as alterações e as possibilidades
de intervenções fisioterapêuticas é essencial para a prática clínica do fisioterapeuta no contexto
infantil.
No contexto geral, o conteúdo deste material foi elaborado para fornecer a você, estudante, os
principais conceitos teóricos e práticos sobre o processo normal e também patológico de disfunções
que acometem a infância, e que são mais encontrados na prática clínica fisioterapêutica.
Além disso, a leitura e o aprendizado possibilitarão a você replicar alguns testes que serão
fornecidos ao longo deste material.

UNIDADE 1.

Atuação do fisioterapeuta na saúde da criança

Mateus Dias Antunes
OBJETIVOS DA UNIDADE
• Conhecer as principais características da formação e desenvolvimento do fisioterapeuta
pediátrico;
• Compreender as áreas de atuação do profissional de fisioterapia na saúde da criança;
• Analisar as causas da artrogripose múltipla congênita;
• Aplicar uma avaliação fisioterapêutica na artrogripose múltipla congênita;
• Conhecer maneiras de reabilitação fisioterapêutica na artrogripose múltipla congênita;
• Identificar as causas do torcicolo muscular congênito;
• Aplicar uma avaliação fisioterapêutica do torcicolo muscular congênito;
• Conhecer maneiras de reabilitação fisioterapêutica do torcicolo muscular congênito.
TÓPICOS DE ESTUDO
Clique nos botões para saber mais
Fisioterapia aplicada à pediatria em diferentes espaços e contextos
// Atuação do fisioterapeuta na UTI neonatal
// Atuação do fisioterapeuta neurofuncional infantil
// Atuação do fisioterapeuta da saúde da criança na atenção primária à saúde
Fisioterapia aplicada à artrogripose múltipla congênita
// Aspectos clínicos da artrogripose múltipla congênita
// Avaliação e intervenções fisioterapêuticas para crianças com artrogripose múltipla congênita
Fisioterapia aplicada ao torcicolo muscular congênito
// Aspectos clínicos do torcicolo muscular congênito
// Avaliação e intervenções fisioterapêuticas para crianças com torcicolo muscular congênito

Fisioterapia aplicada à pediatria em diferentes espaços e contextos

O fisioterapeuta que atua na saúde da criança, também chamado de fisioterapeuta pediátrico, é
responsável por atuar com atendimentos de recém-nascidos até o período da puberdade, por volta
dos 12 anos.
De acordo com Fujisawa, Silva e Valenciano, no artigo Atividade lúdica na fisioterapia em pediatria:
revisão de literatura, publicado em 2017, devido às diferenças de abordagens em cada faixa etária,
os serviços pediátricos e o fisioterapeuta envolvido devem considerar as especificidades
fisiológicas e anatômicas do desenvolvimento infantil, pois as crianças apresentam condições
clínicas e necessidades diferenciadas quando comparadas com adultos.
Ainda, os autores enfatizam que o desenvolvimento na infância é considerado complexo e global,
já que abrange tanto fatores como crescimento e maturação neuromotora quanto aprendizagem,
linguagem, aquisições motoras e aspectos psicossociais.
Existem muitas possibilidades de atuação para tratamento de desordens multifatoriais causadas
por patologias adquiridas ou congênitas, alterações genéticas, nascimento prematuro, dentre
outros. Em relação às áreas de atuação profissional, podemos destacar a neurológica, a
traumatológica e ortopédica, a cardiorrespiratória, a oncológica e a preventiva. Com o intuito de
promover o desenvolvimento das potencialidades da criança, busca-se sempre a independência,
fazendo com que ela melhore de acordo com a evolução do tratamento. O comprometimento,
envolvimento e a participação da família são de extrema importância e, sem dúvida, fazem total
diferença para a reabilitação.
Devido ao constante desenvolvimento do corpo e da aquisição de novas habilidades, toda criança
precisa desenvolver habilidades cognitivas e motoras. Por isso, é essencial que ela seja
observada em todos os aspectos do seu desenvolvimento. Caso sejam observadas mudanças, a
família deve descrevê-las para que, após a avaliação, o profissional promova estímulos corretos,
promovendo o desenvolvimento satisfatório.
A fisioterapia pediátrica conta com avaliação, planejamento e realização de um programa de
reabilitação fundamentado nas limitações, insuficiências e interesses de cada criança. Conforme
demonstrado por Caricchio, em Tratar brincando: o lúdico como recurso da fisioterapia pediátrica
no Brasil, publicado em 2017, a avaliação é uma etapa extremamente importante e decisiva, uma
vez que nela deverão ser analisados os aspectos sensitivos, motores, comportamentais e
cognitivos da criança para que seja estipulado o melhor plano terapêutico, em conjunto com sua
família.
É importante destacar que reavaliações, orientações e educação são a base do programa
terapêutico na fisioterapia pediátrica. A abordagem fisioterapêutica pediátrica, conforme Fujisawa,
Silva e Valenciano (2017), deve ser sempre humanizada e o profissional deve considerar outros
aspectos que potencializam a interação da criança, principalmente por meio do lúdico, utilizando
ambientes alegres, recursos visuais e musicais atraentes, além de permitir a habituação ao local
de terapia e a afetividade ao ser carinhoso, conversar, sorrir, acalmar e pegar no colo.
Não podemos esquecer que o atendimento da criança deve ser sempre bem avaliado, planejado e
aplicado de maneira lúdica e, se necessário, deve contar com o auxílio da família para continuar
com a manutenção do ganho obtido.
Agora, você vai conhecer outros aspectos que estão relacionados ao atendimento fisioterapêutico
do público infantil.
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA UTI NEONATAL
O fisioterapeuta que atua na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) cuida, principalmente,
dos pulmões do neonato. A drenagem postural associada à percussão, vibrações e sucção são
utilizadas no manejo fisioterapêutico dos distúrbios respiratórios neonatais. Em grande parte dos
hospitais, um exemplo bem comum é que as extubações podem ser realizadas pelo fisioterapeuta,
de acordo com o protocolo da unidade neonatal (Figura 1). Além dos cuidados respiratórios, ele
também está envolvido na avaliação e no manejo de neonatos com distúrbios neurológicos e/ou
musculoesqueléticos.

Figura 1. Exemplo de atendimento na Unidade de Terapia Intensiva para neonato. Fonte:

Shutterstock. Acesso em: 01/01/2021.
É importante destacar que, ao longo da última década, a fisioterapia se tornou uma parte
reconhecida e integrante do tratamento de bebês recém-nascidos em UTIN de todo o mundo
(OLIVEIRA; MENDONÇA; FREITAS, 2015). Em relação aos aspectos conceituais e históricos
dessa atuação profissional, um dos primeiros estudos clínicos publicados sobre o efeito
da fisioterapia respiratória em neonatos foi em 1969, época em que pesquisadores notaram que
havia um amplo gradiente de pressão arterial de oxigênio alveolar e uma falha em manter a
oxigenação arterial normal entre pacientes ventilados no ar por respiração com pressão positiva
intermitente.
ASSISTA
A fisioterapia respiratória é uma área de atuação muito utilizada na pediatria. Além disso, ela tem
sido usada para limpar secreções e ajudar na ventilação pulmonar de recém-nascidos que
necessitam de ventilação mecânica devido a problemas respiratórios. Para mais informações,
assista ao vídeo Conheça mais sobre fisioterapia respiratória para bebê.
Sendo assim, a partir desses achados, pesquisadores levantaram a hipótese de que era possível
melhorar a oxigenação abrindo áreas de atelectasia ou removendo secreções que bloqueiam os
brônquios, e uma das formas de fazer isso era por meio da fisioterapia respiratória. Em seguida,
um estudo de pesquisa foi elaborado e realizado para testar essa hipótese e duas descobertas
significativas foram relatadas: a primeira é que a pressão parcial de O2 caiu significativamente após
a fisioterapia respiratória e levou uma hora para voltar ao normal. Na segunda, destacaram que
fisioterapia e hiperinsuflação associada à fisioterapia não restauraram a pressão parcial de O 2 ao
normal.
Sendo assim, a fisioterapia passou por uma série de evoluções para chegar a protocolos utilizados
para reabilitar e promover a alta do paciente. Para conhecer um pouco mais da atuação do
fisioterapeuta na terapia intensiva, é importante reforçar uma breve comparação das diferenças
fisiológicas e anatômicas entre adultos e neonatos, conforme mostra o Diagrama 1.

Diagrama 1. Características fisiológicas e anatômicas de neonatos em comparação aos

adultos. Fonte: CALAZANS et al., 2015; ISRAEL et al., 2020; SILVA et al., 2017. (Adaptado).
Sabendo das diferenças primordiais do neonato em relação ao adulto, é importante que o
profissional entenda o mecanismo da respiração artificial e também os programas de reabilitação.
A terapia intensiva, especialmente a fisioterapia respiratória para o neonato, tem algumas
indicações importantes nesta faixa etária (ARAKAKI et al., 2015). As condições mais referidas para
fisioterapia são: aspiração de mecônio, cirurgia envolvendo o tórax ou abdômen, doença da
membrana hialina e pneumonia.
A causa mais comum de desconforto respiratório no neonato é a doença da membrana hialina,
que está relacionada com níveis insuficientes de surfactante no pulmão. É mais frequentemente
associada à prematuridade, parto cesáreo, diabetes materna, asfixia perinatal e choque, e o
segundo filho de gêmeos.
Os sintomas geralmente aparecem dentro de duas a três horas após o nascimento, com
deterioração progressiva dentro de 24 a 48 horas (CAON et al., 2020). A pneumonia pode se
desenvolver a qualquer momento durante o período neonatal e as condições que aumentam o risco
de um recém-nascido de desenvolvê-la incluem asfixia intrauterina; cirurgia torácica e abdominal
superior com anestesia geral; intubação e ventilação mecânica; prematuridade e ruptura prematura
de membranas.
Os objetivos da fisioterapia respiratória são manter as vias aéreas desobstruídas; eliminar o
excesso ou as secreções acumuladas do trato respiratório; manter níveis adequados de
oxigenação; melhorar a função respiratória geral do recém-nascido; prevenir complicações
respiratórias como atelectasia, infecção e retenção de secreções e expandir segmento(s)
colapsado(s) do pulmão.
Por outro lado, as contraindicações para fisioterapia são: condição muito instável do bebê;
pneumotórax recente que não possui cateter intercostal in situ; hemorragia pulmonar na presença
de secreções coradas de sangue; hipotermia grave e temperatura inferior a 36,3 °C.
Nesse sentido, podemos notar que o fisioterapeuta que atua nesta área neonatal, principalmente
na terapia intensiva, tem uma grande responsabilidade; por isso, é uma área que merece muito
estudo, especialização e aprofundamento nas técnicas para serem aplicadas em momentos tão
delicados da vida.

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NEUROFUNCIONAL INFANTIL

A fisioterapia neurofuncional infantil é uma área de atuação muito promissora que busca
prevenir, reabilitar e estabilizar as consequências resultantes de afecções relacionadas ao sistema
nervoso (central e periférico).
O principal objetivo dessa atuação é proporcionar a melhora no quadro motor, garantindo maior
independência e autonomia na realização de atividades de vida diária de crianças com disfunções
neuromusculares. Em relação às indicações, essa abordagem é indicada para artrogripose,
crianças com atrasos do desenvolvimento, espinha bífida; hidrocefalia; lesão medular; microcefalia;
miopatias; paralisia braquial obstétrica; paralisia cerebral; pé torto congênito; recém-nascidos de
alto risco; síndrome de Down; torcicolo muscular congênito; dentre outras.
Durante a avaliação fisioterapêutica, o profissional deve identificar as dificuldades e habilidades
motoras da criança para, então, planejar o programa de reabilitação, oferecendo orientações para
condutas em domicílio e também em ambiente escolar. O tratamento reabilitativo auxilia na redução
das consequências neuromotoras das disfunções, ajudando na recuperação dos padrões de
desenvolvimento, orientando as famílias e cuidadores em relação ao manuseio e interação com a
criança, sempre buscando o bem-estar e apropriado desenvolvimento neuromotor.
Os atendimentos podem começar com recém-nascidos. Quanto à frequência, ela pode variar
conforme o quadro clínico da criança. Durante o processo de reabilitação neurofuncional infantil, é
muito importante contar com o auxílio dos pais e/ou responsáveis, uma vez que eles passam muito
mais tempo com a criança, garantindo o processo de continuidade terapêutica em casa (PACHECO
et al., 2014). Com isso, é possível esclarecer dúvidas quanto ao manuseio e posicionamento da
criança, além de fornecer orientações para o estímulo do desenvolvimento em ambiente domiciliar.
O fisioterapeuta, na maioria das vezes, é o interventor nas fases mais precoces de riscos, como no
período pré-natal, e ainda pode ser considerado o mediador em tudo que promova bem-estar à
criança. Alguns autores destacam que o aumento da atividade motora proporciona uma melhora na
saúde mental e física, assim como propicia um aumento de outros aspectos de funcionamento, tais
como o desempenho cognitivo e a recuperação neural e funcional (COSTA; MARTINS;
TERTULIANO, 2020; CARDOSO; FELICIANO, 2020; REBELO et al., 2020).
A partir disso, fica explícito que a atividade motora é essencial para a interação com o ambiente
físico, como comer, falar, vestir ou se deslocar no espaço. É importante destacar que um melhor
condicionamento físico promove mais saúde e prevenção ou diminuição de deficiências
secundárias. Toda intervenção, para ser considerada como efetiva, deve ser capaz de promover
alterações nos domínios de atividade e participação baseados no modelo da classificação
internacional de funcionalidade, bem como na qualidade de vida (MÉLO et al., 2020). Para
atender às necessidades particulares de cada criança, na maior parte das vezes é essencial
combinar possibilidades e recursos fisioterapêuticos.

Diagrama 2. Esquema de planejamento por meio de recursos, métodos e técnicas fisioterapêuticas

no âmbito neurofuncional infantil. Fonte: MÉLO et al., 2017, p. 55. (Adaptado).
Com essa perspectiva, a intervenção fisioterapêutica precisa de motivações que ajudam para
alterações nas estruturas e também funcionalidades corporais, bem como otimizações e
adequações ambientais, para promover melhor interação entre o ambiente e o indivíduo
.
 ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA DA SAÚDE DA CRIANÇA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
Os cuidados com a saúde da criança estão entre as ações essenciais do Ministério da Saúde no
Brasil, sendo fundamentais a promoção do nascimento, crescimento e o desenvolvimento saudável.
Deste modo, deve acontecer o enfoque prioritário na prevenção das doenças prevalentes e também
na vigilância dos fatores que podem deixar a criança em risco.
Nessa perspectiva, Caldas, Oliveira e Portes (2013) destacam que o programa Saúde da
Família tem como estratégia a reorientação da atenção primária à saúde e de todo o sistema, além
da priorização de um conjunto de ações de caráter integral, equânime e de qualidade que engloba
a participação da comunidade. Ainda, esses autores enfatizam que essas ações se caracterizam
como um imenso desafio que o Ministério da Saúde brasileiro tem procurado enfrentar ao longo
dos anos, por meio da promoção de políticas públicas diferenciadas para alcançar as necessidades
dos diferentes segmentos populacionais, principalmente as crianças. Dessa forma, os cuidados
com a saúde da criança estão entre as ações essenciais do Ministério da Saúde, que intenciona
buscar os mais diferentes ambientes, como as unidades de atenção primária à saúde, as casas,
escolas e creches.
Essas ações precisam ser realizadas em toda a sua plenitude, envolvendo desde o nascimento e
o desenvolvimento saudável, assim como o cuidado com as doenças mais prevalentes no período
infantil e a promoção do crescimento com um panorama prioritário para a vigilância à saúde das
crianças que apresentam maior risco. Tendo em consideração que, na fase infância, desenvolve-
se uma parte significativa das potencialidades do indivíduo, os distúrbios que incidem nesse ciclo
de vida são responsáveis por consequências consideradas graves para pessoas e comunidade.
Outrossim, Caldas, Oliveira e Portes (2013) enfatizam que a hospitalização da criança, na maioria
das vezes, reflete na estrutura familiar como um problema relativamente complexo e promove
custos para o sistema de saúde, que poderiam ser evitados por meio de atividades de prevenção
primária.
Nesse sentido, os autores afirmam também que a diarreia e a pneumonia associadas à desnutrição
são as doenças mais responsáveis pela morte no primeiro ano de vida, e os acometimentos mais
comuns em crianças até os quatro anos de idade são as infecções respiratórias agudas, as
deficiências nutricionais e as doenças infecciosas. Por fim, alguns dados do departamento de
informática do Sistema Único de Saúde do Brasil foram pesquisados e os autores encontraram as
principais causas de internações hospitalares de crianças em Juiz de Fora – MG, que foram as
doenças do aparelho respiratório, as afecções originadas no período perinatal e as doenças do
aparelho digestivo.
Sendo assim, devem ser priorizadas ações em todos os níveis de atenção na saúde da criança,
sendo defendidas e incentivadas pela Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança
e Redução da Mortalidade Infantil. Essas ações e estratégias configuram como uma proposta de
trabalho integral, envolvendo a saúde da mulher, a gestação, o nascimento e também o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, sendo assim, uma tendência de
cuidado para o futuro.
Para finalizar, é essencial a realização de ações interdisciplinares, abrangendo integralmente a
prevenção de agravos e a promoção da saúde infantil, principalmente em visitas mensais aos
domicílios, bem como necessárias visitas às escolas e creches da comunidade.
 Fisioterapia aplicada à artrogripose múltipla congênita
Artrogripose é um termo que, segundo Valdés-Flores e colaboradores (2016), deriva das palavras
gregas arthron e gryposis, significando articulações encurvadas.
Na literatura científica foram utilizados inúmeros sinônimos para descrever essa característica
clínica, tais como: amioplasia congênita; artromiodisplasia congênita; contraturas congênitas
múltiplas; miodistrofia fetal deformante; rigidez articular congênita múltipla; artrogripose múltipla
congênita.
Essa afecção está ligada a um grupo heterogêneo significativamente grande de doenças,
representada por músculos contraídos e pela limitação congênita não progressiva do movimento
de duas ou mais articulações diferentes com cápsulas periarticulares grossas (VALDÉS-FLORES
et al., 2016).

Figura 2. Características da criança com

artrogripose múltipla congênita. Fonte:
SVARTMAN et al., 1995, [n.p.].

É consideravelmente rara a artrogripose

múltipla congênita, acontecendo em
aproximadamente um a cada 3000-5000
recém-nascidos de ambos os sexos. Estão
envolvidas, em 50% a 60% dos casos, as
quatro extremidades, já os membros
inferiores em 30% a 40%, e os membros
superiores em menor quantidade,
representando cerca de 10% a 15%. A
luxação e subluxação dos quadris, das
patelas e dos joelhos acontece em 20% dos
casos, ao passo que as articulações
vertebrais e temporomandibulares estão
raramente envolvidas.
A amioplasia é o tipo mais comum de
artrogripose, sendo caracterizada por um
terço de todos os casos. Ela representa um
posicionamento simétrico dos membros com
pé torto equinovaro grave e cotovelos estendidos. Além disso, normalmente o paciente pode ter um
hemangioma facial médio. Valdés-Flores e colaboradores (2016) destacam que anomalias genitais
ou estruturais podem estar presentes em alguns pacientes, os ombros são curvados e também
voltados para dentro e os antebraços são pronados, com deformidades de flexão de punhos e
dedos.
Além dessas alterações, o envolvimento dos membros inferiores também inclui joelhos flexionados
ou estendidos. Os quadris, por sua vez, poderão estar flexionados e voltados para fora ou podem
também estar estendidos e luxados ou subluxados. A artrogripose múltipla congênita pode estar
presente em mais de 150 doenças específicas e elas incluem um grupo grande e específico de
doenças neurogênicas e miopáticas, fatores que produzem uma limitação intrauterina do
movimento fetal e anomalias no tecido conjuntivo.
Alguns estudos importantes na literatura científica sobre a artrogripose múltipla congênita destacam
fatores causadores das contraturas: agentes bloqueadores neuromusculares, anticonvulsivantes,
bloqueadores neuromusculares, etanol, hipertermia, imobilização dos membros, inseticidas e vírus
(VALDÉS-FLORES et al., 2016). Os resultados tiveram uma influência no desenvolvimento dos
membros, promovendo a perda de massa muscular com o desequilíbrio da força muscular nas
articulações.
Além disso, a etiologia da artrogripose múltipla congênita inclui dois fatores: genéticos e ambientais.
Ao realizar análise molecular, os resultados mostraram que um determinado fenótipo, devido a
mutações em distintos genes, pode ter causado a heterogeneidade genética da doença (VALDÉS-
FLORES et al., 2016). Nesse sentido, podemos notar que ela apresenta uma diversidade de
características e a fisioterapia é uma ótima aliada para promover a funcionalidade e a qualidade de
vida das crianças.

ASPECTOS CLÍNICOS DA ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA

A artrogripose múltipla congênita é uma doença rara considerada não progressiva, sendo
representada por diversas contraturas articulares e podendo estar acompanhada pela fraqueza
muscular e fibrose.
As anormalidades neurológicas parecem ser uma das causas mais comuns, uma vez que alguns
distúrbios cerebrais são detectados por ressonância magnética, ultrassom pré-natal e em autópsias
pós-parto, tais como epilepsia, defeitos na migração neural, hipoplasia cerebral, holoprosencefalia,
degeneração do trato piramidal e atrofia olivopontocerebelar, que pode estar associada à
aneuploidia cromossômica, síndrome genética subjacente ou resultado de um teratógeno
(KALAMPOKAS et al., 2012).
De acordo com os autores supracitados, a doença das células do corno anterior é uma das causas
mais comuns de degeneração da medula espinhal, sendo a atrofia muscular espinhal uma segunda
causa neurogênica próxima da artrogripose. Outra possibilidade é a neuropatia periférica que foi
associada com artrogripose múltipla congênita devido à desmielinização dos axônios de médio a
grande porte como resultado da deficiência das proteínas de mielina P0 e P2, mostrando que a
interrupção da mielinização periférica no estágio de promielina parece ser a origem da deficiência
de mielina. Além disso, a falha no alongamento da coluna e no crescimento longitudinal das células
de Schwann também pode levar à artrogripose múltipla congênita.
Segundo Kalampokas e colaboradores, no artigo Diagnosing arthrogryposis multiplex congenita: a
review, publicado em 2012, em relação às anormalidades musculares, uma associação tem sido
fortemente estabelecida entre artrogripose múltipla congênita e miastenia, principalmente por causa
dos anticorpos maternos que entram na circulação fetal por meio da transferência transplacentária
e, assim, inibem a função do receptor de acetilcolina fetal, levando a no músculo fetal, movimento
fetal prejudicado no útero e desenvolvimento de múltiplas contraturas articulares. Além disso,
distúrbios vindos dos músculos, como miopatias, distúrbios mitocondriais, distrofia muscular e
miosite, são causas comuns de artrogripose múltipla congênita. Estes incluem miopatia intranuclear
de bastonetes, miopatia nemalínica, doença do núcleo central e muitos outros tipos de miopatias
congênitas causadas por uma mutação no gene que codifica para troponina I.
As distrofias musculares congênitas são o resultado da função anormal do complexo distrofina-
glicoproteína associada no sarcolema dos músculos esqueléticos. O mecanismo fisiopatológico
dessa alteração está localizado na área das fibras musculares, sistema nervoso central e nas
células presentes no tecido cartilaginoso (condrócitos) (FERREIRA et al., 2005).
A artrogripose múltipla congênita também pode resultar de anormalidades do tecido conjuntivo
devido a uma resposta colagênica por conta da perda de massa muscular, com um desequilíbrio
da força muscular nas articulações. A resposta colagênica consiste na substituição parcial do
volume muscular e espessamento do colágeno das cápsulas articulares, levando à fixação articular,
redução do movimento fetal e contraturas observadas na síndrome de Larsen, síndrome do pterígio
e síndrome de Beals-Hecht (KALAMPOKAS et al., 2012).
Para classificar a artrogripose múltipla congênita, existem diversos subgrupos conhecidos que se
diferem em sinais, sintomas e causas. A principal causa tem relação com fatores genéticos e
ambientais, ocorrendo individualmente ou com uma sobreposição significativa entre eles. Para
estabelecer um diagnóstico diferencial na primeira infância, é fundamental determinar primeiro se
uma criança tem função neurológica normal. A artrogripose é o resultado das seguintes alterações
segundo Kalampokas e colaboradores (2012):
Amioplasia
Maneira mais comum de artrogripose múltipla congênita, síndrome simétrica esporádica
caracterizada pelo desenvolvimento simétrico impróprio dos músculos dos membros, que são
substituídos por tecido adiposo e conjuntivo e, frequentemente, um hemangioma da linha média.
Artrogripose distal
Síndrome hereditária autossômica dominante com um envolvimento característico das articulações
distais e preservação das grandes articulações.
Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo
Grupo de síndromes autossômicas dominantes, recessivas ou hereditárias ligadas ao cromossomo
X que se manifestam com múltiplas contraturas, micrognatia (deformação da mandíbula inferior),
hidropisia (derramamento de líquido seroso em tecidos ou em cavidade do corpo), higroma cístico
(malformação congênita rara do sistema linfático) e hipoplasia cardíaca e pulmonar.
Uma função neurológica anormal mostra que a redução do movimento fetal no útero é resultado de
uma anormalidade do sistema nervoso (central ou periférico,) da placa motora ou dos músculos.
Diagrama 3. Classificação da artrogripose.
Embora o movimento fetal seja observado por ultrassom na oitava semana de gestação, a maioria
dos casos de artrogripose múltipla congênita é diagnosticado no pré-natal, durante o segundo ou
terceiro trimestre da gravidez, com ultrassom e/ou com a combinação de consideração materna
para movimentos fetais reduzidos no útero (KALAMPOKAS et al., 2012).
A combinação de consideração materna para acinesia fetal com anormalidades ultrassonográficas
(geralmente antes da percepção do movimento fetal) dará a perspectiva de
uma síndrome artrogripótica. Quanto mais cedo ocorrerem as contraturas, mais difícil será o
diagnóstico pré-natal precoce (BATISTA et al., 2019). O diagnóstico principal é feito quando uma
falta de mobilidade e uma posição anormal são observadas na ultrassonografia de rotina. Esses
achados devem orientar o profissional a uma avaliação cuidadosa da anatomia fetal e das
articulações.

Quadro 1. Achados ultrassonográficos na artrogripose múltipla congênita. Fonte: KALAMPOKAS

et al., 2012. (Adaptado).
É importante destacar que a visualização de detalhes da dinâmica de pequenas estruturas
anatômicas pode ser feita de uma forma melhor e com mais antecedência com o uso de ultrassom
4D, dando a possibilidade de um diagnóstico de insuficiência motora ao final do primeiro trimestre.
Além disso, quando falamos sobre as características da artrogripose múltipla congênita, as
deformidades se apresentam, na maioria das vezes, de maneira simétrica e múltipla, sendo que as
extremidades distais apresentam maior gravidade. As manifestações clínicas também podem estar
em outros lugares, ou seja, em alterações da pele (redução da elasticidade, escassez de tecido
subcutâneo e falta de pregas); nas articulações (rigidez e restrição de movimentos, podendo haver
a presença de luxação); na atrofia muscular e na substituição da massa muscular por tecido fibroso
e adiposo (estruturas periarticulares são mais espessas).
Ainda, indivíduos com artrogripose não apresentam déficits intelectuais, sendo até mesmo
identificados alto grau de inteligência, auxiliando-os na superação da incapacidade. Alguns dos
sinais e sintomas mais comuns estão associados ao ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho
e pé. Em alguns casos, um pequeno número de articulações pode ser afetado, mantendo uma
amplitude de movimento quase completa; no entanto, nos tipos mais graves, quase todas as
articulações estão envolvidas, incluindo a mandíbula e a coluna. Além disso, as complicações
podem incluir várias anomalias congênitas dos órgãos.
Quadro 2. Sinais e sintomas na artrogripose múltipla congênita. Fonte: KALAMPOKAS et al., 2012.
(Adaptado).
Altiok e colaboradores (2019) destacam que alguns estudos demonstraram que crianças com
artrogripose múltipla congênita deram menos passos durante o dia e mantiveram um nível de
atividade mais baixo do que seus pares com desenvolvimento típico. Além disso, a capacidade de
caminhar é um desafio para aqueles com contraturas de flexão do joelho maiores do que 30° e para
aqueles que usam órteses de tornozelo e pé para deambular. Outros pesquisadores destacaram
que o funcionamento físico da criança com artrogripose múltipla congênita é mais baixo em crianças
que dependiam de órteses para caminhar.
É importante destacar que muitos estudos realizados em todo o mundo sobre artrogripose múltipla
congênita contribuem para o conhecimento sobre a qualidade de vida dessas crianças. Por fim, é
importante identificar a opinião das crianças sobre suas órteses para melhorar a funcionalidade e
adaptação em casa.
Fica evidente, desse modo, que artrogripose múltipla é uma classe de doença clínica e
etiologicamente heterogênea, em que o diagnóstico preciso, o reconhecimento da patologia
subjacente e a classificação são de importância fundamental para o prognóstico, bem como para a
seleção do tratamento adequado. Nesse sentido, frente às deformidades e alterações da
artrogripose múltipla congênita, torna-se imprescindível a atuação do fisioterapeuta para promover
métodos e técnicas fisioterapêuticas com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a
capacidade física do indivíduo.
 AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CRIANÇAS COM
ARTROGRIPOSE MÚLTIPLA CONGÊNITA
Primeiramente, vamos conhecer como é realizado o tratamento no útero da mãe.
Gestações em curso com artrogripose múltipla congênita detectada no feto, com risco aumentado
de restrição de crescimento intrauterino, osteopenia, mandíbula pequena e polidrâmnio (quadro em
que há o aumento do volume do líquido amniótico durante a gestação), devem ser monitoradas de
modo rigoroso e antecipadas.
Como qualquer fator que reduz o movimento fetal contribui para as contraturas, o aumento inverso
da atividade fetal deve ter um impacto favorável. Portanto, a terapia ainda dentro do útero para
aumentar o movimento fetal deve ser considerada, mas em comparação com estudos sobre
fisioterapia pós-natal e tratamentos ortopédicos não há relatórios sistemáticos sobre possíveis
melhorias do resultado motor com exercício fetal pré-natal. No entanto, exercícios maternos,
cafeína e respiração materna profunda são conhecidos por aumentar o movimento fetal.
As mães podem fazer isso diariamente se houver detecção pré-natal de contraturas congênitas. Os
níveis de açúcar no sangue materno, refeições, bem como música ou estímulos sonoros também
parecem afetar os movimentos fetais. Em segundo lugar, a realização de parto prematuro após
constatação do amadurecimento dos pulmões parece reduzir a gravidade das contraturas, pois a
fisioterapia começaria mais cedo.
Sendo assim, quando a artrogripose múltipla congênita for detectada, é recomendado que a mãe
seja encaminhada a um centro de cuidados especializado. O manejo interdisciplinar e
multiprofissional para atendimento individualizado, dependendo da etiologia, irá melhorar o
desenvolvimento da criança. Além disso, qualquer bebê com artrogripose deve ter parto cesáreo,
para evitar fraturas, e em maternidades, para garantir atendimento multidisciplinar especializado ao
recém-nascido.
Para avaliação do paciente na clínica de fisioterapia, é importante avaliar os seguintes itens: ficha
de anamnese, que apresenta informações sobre dados pessoais e histórico clínico da criança; teste
para mensurar a força dos grupos de músculos flexores e extensores de tronco; flexores,
extensores, abdutores e adutores do quadril, flexores e extensores de joelho e dorsiflexores e
flexores plantares de tornozelo; avaliação da flexibilidade e avaliação do tipo de órteses e
dispositivos auxiliares utilizados para a realização da marcha.
Em relação às intervenções, primeiro vamos conhecer as direcionadas ao membro superior. O
membro superior é a região mais acometida em pacientes com artrogripose múltipla congênita,
correspondendo a 55% dos pacientes. A posição “clássica” do membro superior no nascimento é
descrita como rotação interna dos ombros, extensão dos cotovelos, flexão dos punhos,
deformidade polegar na palma da mão e movimento variável dos dedos. Apesar desta descrição
clássica, uma grande variabilidade está frequentemente presente. É importante notar, no entanto,
que os achados devem ser simétricos bilateralmente e qualquer variação significativa disso justifica
uma investigação mais próxima quanto à etiologia.
São fundamentais o alongamento e a imobilização no início, pois durante o primeiro ano de vida há
um período significativo de recuperação, em que podem ser observadas grandes melhorias. Como
resultado, qualquer consideração para reconstrução cirúrgica deve ser adiada até pelo menos um
ano de idade, no mínimo, e se a melhoria contínua ainda estiver sendo avaliada, é indicado adiar
mais.
O objetivo do procedimento cirúrgico é aumentar a função dos membros superiores e o
desempenho das atividades da vida diária. O tratamento deve ser individualizado e várias
abordagens têm sido descritas para tratar as deformidades. Uma consideração importante para
todos esses pacientes são as dificuldades anestésicas significativas que existem e, certamente, a
cirurgia deve ser realizada em uma instituição que esteja familiarizada com pacientes portadores
de artrogripose múltipla congênita.
Já em relação ao tratamento, o manejo das deformidades do pé é difícil porque elas são apenas
parte do problema, uma vez que existem outras deformidades articulares, contraturas e luxações.
Ainda, historicamente, o principal tratamento do pé torto na artrogripose era cirúrgico. Diferentes
tratamentos cirúrgicos foram propostos, incluindo procedimentos de tecidos moles, com os mais
populares sendo a liberação posterior e posteromedial, e procedimentos ósseos incluindo
talectomias e osteotomias. O método Ponseti mudou completamente o tratamento do pé torto
idiopático. Vários estudos científicos de grandes centros de reabilitação internacionais mostraram
que o método Ponseti também é eficaz para o tratamento do pé torto na artrogripose múltipla
congênita.
EXPLICANDO
O pé torto é muito comum na prática fisioterapêutica com crianças e necessita de um tratamento
intensivo. O fisioterapeuta deve sempre saber o que é feito no método Ponseti, que é nada mais
do que manipulações e imobilizações seriadas e tenotomia do tendão de aquiles da criança, com
o objetivo de corrigir as deformidades do pé torto congênito.
A reabilitação da artrogripose múltipla congênita deve se concentrar em três níveis de
tratamento: estrutura corporal, atividade e participação. Sendo assim, a fisioterapia deve
trabalhar para aumentar a participação social, facilitar o autocuidado, melhorar a força muscular,
otimizar a amplitude de movimento, promover a mobilidade, a independência e a autonomia.
A fisioterapia em crianças com artrogripose deve ser um equilíbrio entre esses três níveis de
tratamento, de acordo com as necessidades de cada estágio de desenvolvimento neuromotor. Em
bebês com artrogripose, a apresentação clínica das contraturas é pior ao nascimento. Logo após,
a tração e a mobilização podem melhorar a amplitude de movimento.
O posicionamento frequente e correto de um bebê é fundamental e auxilia no desenvolvimento
do controle da cabeça e do tronco, além de facilitar as atividades funcionais, fortalecer a
musculatura dos membros e melhorar a amplitude de movimento.
É essencial o acompanhamento do paciente com artrogripose múltipla congênita por equipes
multiprofissionais, para aplicar a avaliação e intervenção de maneira certa. Sendo assim, a atuação
fisioterápica é de fundamental importância e deve começar objetivando não apenas a correção das
deformidades presentes, mas também o desenvolvimento global da criança, uma vez que o
prognóstico costuma ser favorável.
Como maneira ideal de tratamento fisioterapêutico, enfatiza-se o alongamento de tecidos
encurtados; a prática de exercícios físicos passivos e ativos de mobilização; a manutenção e/ou
melhora da amplitude de movimento articular; o fortalecimento muscular; a utilização de órteses
para redução das deformidades e a prevenção de contraturas.
É importante destacar que a criatividade do fisioterapeuta é essencial para que a reabilitação
seja eficaz, sendo fundamental a reavaliação periódica global do paciente. Além dos ganhos físicos,
a intervenção fisioterapêutica atua na melhora dos aspectos psicossociais, como aumento da
autoestima, promovendo maior autonomia e independência e melhorando, ainda que
indiretamente, a qualidade de vida e as relações de convívio social.
O indivíduo com artrogripose apresenta diversas limitações e diminuição da funcionalidade devido
a alterações musculares e rigidez articular, fazendo com que, em muitos casos, o tratamento
cirúrgico torne-se indispensável. Nestes casos, o tratamento fisioterapêutico precoce tem o objetivo
de diminuir as contraturas articulares e melhorar a maleabilidade dos tecidos moles. Devido às
alterações ortopédicas da criança com artrogripose múltipla congênita, é essencial que a
fisioterapia promova o fortalecimento muscular para possibilitar a máxima independência na
marcha e nas suas atividades de vida diária.
Devido à ausência de massa muscular, a força muscular está reduzida nas crianças com
artrogripose múltipla congênita, interferindo negativamente na sua funcionalidade, principalmente
em relação à marcha/locomoção.
Para realizar o fortalecimento muscular, pode-se utilizar alguns recursos, como elásticos de
diversas intensidades (thera-band), caneleiras de diversos pesos, dois pares de caneleiras,
andador com pés fixos e bengala canadense ou outro recurso que promova o fortalecimento.
Rozane e Ruzzon (2016) destacam que o fortalecimento muscular deve ser realizado de maneira
concêntrica e excêntrica, direcionado para os músculos envolvidos principalmente na marcha:
flexores, extensores, abdutores e adutores de quadril; flexores e extensores de joelho; dorsiflexores
e flexores plantares de tornozelo; flexores e extensores de tronco. Já para os músculos dos
membros superiores, os exercícios de fortalecimento têm como intuito a manutenção da força
existente em alguns pacientes, mas isso pode variar de acordo com a avaliação inicial, para ver o
nível de força muscular. O treino de força é essencial para que a criança obtenha melhor controle
motor, principalmente de musculatura de quadril, permitindo a retirada do suporte do quadril para
os que utilizam, para que ela possa fazer uso de outras órteses mais funcionais.
Já em relação à frequência, Rozane e Ruzzon (2016) enfatizam que é possível realizar três sessões
semanais, com duração de 60 minutos cada e durante oito meses consecutivos, totalizando 90
sessões de tratamento. Além disso, é importante realizar avaliações periódicas, aumentando o
número de sessões conforme necessidade da criança.
Ainda, é imprescindível o acompanhamento individualizado para que a criança com artrogripose
múltipla congênita apresente crescimento e desenvolvimento adequados. Nesse sentido, alguns
métodos e técnicas presentes na fisioterapia são propostos, como a fisioterapia aquática,
abordagem que tem mostrado resultados benéficos em estudos científicos no mundo todo, pois
provoca o movimento por meio da redução da gravidade, associada aos efeitos da temperatura
mais alta da água, pressão hidrostática e flutuação. Essas temperaturas mais elevadas ajudam na
diminuição da espasticidade, tensão e rigidez muscular, estimulando o relaxamento dos tecidos
moles.
A reabilitação por meio da água é agradável e divertida, o que concede um caráter lúdico às
atividades e otimiza, consequentemente, os resultados da terapia com crianças. Os exercícios
realizados no ambiente aquático são ótimos, pois promovem melhor interação entre terapeuta e
paciente. No entanto, deve haver controle adequado dos músculos do tronco antes que
movimentos complexos e antigravitacionais dos braços e pernas sejam possíveis.
Ainda, ao longo dos primeiros 3-4 meses de vida, eles são especialmente importantes na ativação
e estimulação da função muscular e no alongamento das articulações contraídas para melhorar o
neurodesenvolvimento do bebê. O alongamento passivo diário e a imobilização em bebês
aumentam a funcionalidade. Conforme o bebê se torna mais velho, a locomoção e outras
habilidades motoras se desenvolvem intensamente, a amplitude de movimento e a força dos
músculos dos membros inferiores devem ser mantidas e o uso de equipamentos, como muletas,
bengalas e cadeira de rodas para maximizar a mobilidade, é explorado. Veja na Figura 3 exemplos
de dispositivos para locomoção que podem ser utilizados por crianças.
Figura 3. Dispositivos auxiliares utilizados por pacientes com artrogripose múltipla
congênita. Fonte: RODRIGUEZ et al., 2019, [n.p.].
Órteses de fabricação personalizada são indicadas para uso em dispositivos auxiliares, melhorando
a capacidade da criança durante a deambulação e permitindo que ela realize outras funções que
promovem independência, autonomia e capacidade funcional. Outro modelo interessante é a
utilização de órteses de tornozelo que oferecem a possibilidade de trocar o sapato, promovendo
uma maior aceitação e utilização da criança.
Com o aumento da idade, a frequência da fisioterapia diminui em comparação com o primeiro ano
de vida, mas o fortalecimento muscular e a manutenção da amplitude de movimento, bem como o
treinamento funcional, são muito importantes. Outra possibilidade para aliar a fisioterapia é a
utilização de outros recursos, como a vestimenta exoesquelética, que atua para melhorar a
funcionalidade, pois a criança com artrogripose múltipla congênita pode apresentar deficiências nos
movimentos dos braços, impactando negativamente as atividades da vida diária, como alcançar,
explorar objetos, brincar e promover o autocuidado (BABIK; CUNHA; LOBO, 2019).
Figura 4. Vestimenta exoesquelética (a) e brinquedos para adaptação (b). Fonte: BABIK, CUNHA;
LOBO, 2019, [n.p.].
Babik, Cunha e Lobo (2019) mostraram em seu estudo que, ao longo do tempo, as crianças
melhoraram significativamente seu acoplamento visual e manual, bem como sua capacidade de
levantar objetos de uma superfície e de manipular objetos usando uma das mãos; além disso, as
crianças apresentaram maior multimodalidade, variabilidade e intensidade de seus
comportamentos lúdicos. Nesse sentido, essas roupas podem atuar como um dispositivo de
assistência e reabilitação eficaz para melhorar a brincadeira de crianças com deficiência motora.
Crianças com artrogripose apresentam múltiplos problemas que requerem uma abordagem
multidisciplinar. Nessa perspectiva, o papel central de uma abordagem multidisciplinar envolvendo
todas as partes interessadas, especialmente as famílias, deve ser incentivado. Orientações
específicas são necessárias para informar os pacientes, familiares e profissionais de saúde sobre
a melhor abordagem para lidar com essas condições complexas. A fisioterapia precoce mobiliza as
articulações e previne os músculos da atrofia muscular por desuso. Deve-se ter cuidado com a
fisioterapia para evitar fraturas iatrogênicas de ossos longos, uma vez que os ossos longos são
mais frequentemente osteoporóticos. A maioria dos bebês afetados precisará de cuidados
ortopédicos e multidisciplinares. A moldagem deve ser adiada alguns meses para mobilizar os
tecidos articulares, se possível.

Fisioterapia aplicada ao torcicolo muscular congênito

O torcicolo é usado comumente para descrever uma condição na qual o músculo
esternocleidomastóideo é encurtado no lado envolvido, promovendo uma inclinação ipsilateral e
rotação contralateral da face e do queixo.
Uma das primeiras referências escritas sobre tal deformidade apareceu na descrição clássica de
Plutarco, Alexandre, o Grande. Logo em seguida, o torcicolo muscular congênito tornou-se definido
a partir de estudos histológicos e de ressonância magnética, mostrando atrofia muscular e fibrose
intersticial.
O torcicolo muscular congênito é considerado uma condição potencialmente dolorosa para
bebês e pode se apresentar com um pseudotumor no músculo esternocleidomastóideo. É a terceira
condição musculoesquelética congênita mais comum em recém-nascidos, com incidência variando
de 0,3 a 16%. Está associado a disfunções na coluna cervical superior e às vezes é referido como
desequilíbrio cinético devido à tensão suboccipital.
As abordagens de tratamento incluem terapia manual, terapia de reposicionamento e, em casos
graves sem resolução, toxina botulínica e cirurgia. Por fim, ele pode levar a alterações secundárias,
como assimetria craniana, e também a problemas funcionais, incluindo problemas de
amamentação.

ASPECTOS CLÍNICOS DO TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO

Avanzi e colaboradores mencionam no artigo Avaliação estética e funcional do tratamento cirúrgico
do torcicolo congênito com a técnica de liberação distal do músculo
esternocleidomastoideo, publicado em 2009, que Tubby definiu o torcicolo, em 1912, como "uma
deformidade, congênita ou adquirida na origem, caracterizada pela inclinação lateral da cabeça
para o ombro, com torção do pescoço e desvio da face" (n.p.).
Ainda, o torcicolo muscular congênito é considerado como uma condição indolor causada
por encurtamento unilateral do músculo esternocleidomastóideo e que na maioria das vezes
ele aparece durante a infância.

Figura 5. Criança com torcicolo muscular congênito. Fonte: MOHAMAD; RAHMAN; SANIASIAYA,
2020, p. 390.
O torcicolo muscular congênito é observado em 0,3-1,9% de todos os nascidos vivos. Devido ao
encurtamento efetivo do músculo esternocleidomastóideo no lado envolvido, há inclinação
ipsilateral da cabeça e rotação contralateral da face e do queixo. Diversas teorias foram propostas,
mas a verdadeira etiologia do torcicolo muscular congênito permanece incerta. Várias causas são
destacadas na literatura, entre elas: apinhamento intrauterino ou fenômeno vascular; fibrose de
sangramentos periparto; miopatia primária do músculo esternocleidomastóideo; parto traumático e
síndrome compartimental.
Ainda, conforme apontado por Lopes e colaboradores (2009), existe uma separação do torcicolo
muscular congênito em dois grandes grupos: torcicolos musculares e torcicolos com
tumefacção do esternocleidomastóideo. Vamos conhecê-los?
• Torcicolos musculares
Representam torcicolos que apresentam contratura do músculo esternocleidomastóideo, mas sem
tumefacção palpável.
• Torcicolos com tumefacção do esternocleidomastóideo
São todos os torcicolos com tumefacção palpável, de consistência dura e móvel.
É importante destacar que os torcicolos posturais incluem os torcicolos sem tumefacção ou
contratura do músculo esternocleidomastóideo e que o termo torcicolo muscular congênito engloba
os três subgrupos.
Um exemplo de protocolo de tratamento fisioterapêutico para torcicolo muscular congênito,
proposto por Leung e Leung em 1987 e mencionado por Pagnossim e colaboradores em uma
publicação de 2008 intitulada Torcicolo congênito: avaliação de dois tratamentos fisioterapêuticos,
consiste em um modelo de tratamento intensivo com realização diária de sessões
fisioterapêuticas, além de contar com a adesão dos pais para a aplicação dos exercícios e dos
cuidados domiciliares. Nesse sentido, é importante incentivar os pais a realizarem as orientações
e exercícios.
Os exercícios para realizar na sessão de fisioterapia são:
• Analgesia com calor local superficial;
• Massoterapia para o músculo esternocleidomastóideo com criança em decúbito dorsal, com
cinco repetições e permanecendo por dez segundos na posição;
• Alongamentos para o músculo esternocleidomastóideo com criança em decúbito dorsal, com
cinco repetições e permanecendo por dez segundos na posição;
• Flexão lateral da cabeça em direção ao ombro contralateral;
• Rotação cervical simultânea à flexão lateral para o lado contraído;
• Orientação aos pais para permanecer com exercícios domiciliares.
As orientações domiciliares, por sua vez, são: observar e corrigir o posicionamento da cabeça da
criança durante o sono, o transporte e a amamentação; sempre favorecer o alongamento passivo
do músculo contraído; intensificar o tratamento com estímulos visuais e sonoro; favorecer a
movimentação ativa do pescoço de forma lúdica.

AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CRIANÇAS COM TORCICOLO

MUSCULAR CONGÊNITO
O fisioterapeuta pode analisar o prontuário do paciente ou perguntar à família os seguintes itens,
conforme destacado por Pagnossim e colaboradores (2008):
• Antecedentes maternos: idade, tipo de parto e antecedentes gestacionais;
• Antecedentes pessoais da criança: data de nascimento, sexo, idade do diagnóstico, ser ou
não primogênito, cor e doenças associadas;
 • Achados clínicos: complicações evolutivas, distúrbio visual, existência ou não de rotação
cervical, hemi-hipoplasia da face, localização do nódulo no pescoço e presença ou ausência
de nódulo intramuscular;
Tratamento: data da primeira consulta, tratamentos anteriores, situação após tratamento, período
entre o diagnóstico e a melhora do estado clínico, tratamento intensivo, necessidade ou não de
intervenção cirúrgica, dentre outros.
Nos primeiros meses de vida, o tratamento inclui observação clínica, uso de órteses, aplicação de
um programa ativo de estimulação e posicionamento, alongamento manual e manipulação vigorosa
do músculo esternocleidomastóideo que está contraturado.
O tratamento cirúrgico é mais indicado aos pacientes mais velhos e músculo tenso com
banda de constrição, além de pacientes que não tenham melhorado nos últimos seis meses de
alongamento manual e para aqueles com inclinação persistente da cabeça, com déficit maior do
que 15º na rotação e inclinação lateral passiva. Ainda, o tratamento pode ser realizado por
tenotomia subcutânea ou aberta do músculo, tenotomia bipolar, procedimentos mioplásticos ou
ressecção radical do músculo esternocleidomastóideo.
Em relação às abordagens pós-operatórias, alguns estudos defendem o uso de órteses ou
imobilizações gessadas por um tempo que varia de três semanas a seis meses, enquanto outros
indicam apenas a fisioterapia precoce e continuada para a reeducação postural e evitar recidivas
(AVANZI et al., 2009). Melhores resultados estéticos e de mobilidade cervical são esperados
quando o tratamento cirúrgico é realizado até os 12 anos de vida, evitando, assim, consequências
como deformidade dos ossos cranianos ou faciais.
DICA
O controle cervical é uma das primeiras aquisições motoras voluntárias da criança. Ele é
fundamental para promover, no futuro, maior independência e autonomia, influenciando
positivamente na sua capacidade funcional. Nesse sentido, uma boa avaliação da cervical é
fundamental para promover a reabilitação.
Veja, a seguir, algumas formas de atuação fisioterapêutica no torcicolo muscular congênito,
conforme apresentado por Nunes e Pereira (2012):
• Adaptações habitacionais;
• Alongamento manual ativo do músculo esternocleidomastóideo;
• Alongamento manual passivo do músculo esternocleidomastóideo;
• Aplicação de ortóteses;
• Calor superficial local;
• Orientações aos cuidadores;
• Facilitação do desenvolvimento neurológico, sensório e motor;
• Fortalecimento do músculo esternocleidomastóideo contralateral;
• Massagem e outras técnicas de mobilização dos tecidos moles;
• Promoção da inserção da criança no seu ambiente escolar;
• Promoção da interação entre criança e família;
• Reeducação postural global;
• Técnicas de manuseio e posicionamento da cabeça do bebê;
• Utilização de ligaduras funcionais.
Fica evidente, portanto, que a fisioterapia tem muito a acrescentar na reabilitação do torcicolo
muscular congênito e os resultados são favoráveis. Por fim, um ponto muito importante de enfatizar
é a relação entre o fisioterapeuta e a família, pois ela é essencial para a manutenção dos ganhos
da terapia.
SINTETIZANDO
Nesta unidade, foi possível identificar que as possibilidades de atuação do fisioterapeuta na saúde
da criança são diversas e que é necessário um grande olhar clínico para uma boa avaliação,
planejamento e intervenção fisioterapêutica.
As enfermidades que acometem o período gestacional e neonatal representam uma enorme
porcentagem de pacientes nas clínicas de fisioterapia, então, foi possível conhecer nesta unidade
algumas das principais e mais importantes características para poder propor objetivos e condutas
fisioterapêuticas para cada alteração.
Além disso, conhecemos maneiras de avaliar e tratar clinicamente alterações e protocolos
fisioterapêuticos. Outro ponto importante diz respeito ao incentivo da manutenção dos exercícios e
a realização correta das alterações que são passadas à família e/ou cuidadores.
Por fim, o tratamento clínico e fisioterapêutico é essencial para todas as alterações que acometem
a saúde da criança. Ainda, para melhorar a funcionalidade da criança, é importante saber que
haverá um objetivo específico para cada característica da doença.
Unidade 2 - Fisioterapia pediátrica nas disfunções congênitas e neurológicas

Fisioterapia pediátrica nas disfunções congênitas e neurológicas

Mateus Dias Antunes
OBJETIVOS DA UNIDADE
• Conhecer as principais características e aplicar uma avaliação fisioterapêutica do pé torto
congênito;
• Conhecer maneiras de reabilitação fisioterapêutica do pé torto congênito;
• Analisar as causas da lesão neonatal do plexo braquial;
• Aplicar uma avaliação fisioterapêutica na lesão neonatal do plexo braquial;
• Conhecer maneiras de reabilitação fisioterapêutica na lesão neonatal do plexo braquial;
• Identificar as causas da paralisia cerebral;
• Aplicar uma avaliação fisioterapêutica na paralisia cerebral;
• Conhecer maneiras de reabilitação fisioterapêutica da paralisia cerebral.
TÓPICOS DE ESTUDO
Clique nos botões para saber mais
Fisioterapia aplicada ao pé torto congênito
// Aspectos clínicos do pé torto congênito
// Avaliação e intervenções fisioterapêuticas para criança com pé torto congênito
Fisioterapia aplicada à lesão neonatal do plexo braquial
// Aspectos clínicos da lesão neonatal do plexo braquial
// Avaliação e intervenções fisioterapêuticas para criança com lesão neonatal do plexo braquial
Fisioterapia aplicada à paralisia cerebral
// Aspectos clínicos da paralisia cerebral
// Avaliação e intervenções fisioterapêuticas para criança com paralisia cerebral

Fisioterapia aplicada ao pé torto congênito

O pé torto congênito representa uma das principais malformações do aparelho locomotor em
crianças. A incidência do pé torto congênito varia de um a dois casos para cada 1000 nascidos
vivos. Até hoje, sua causa é desconhecida, no entanto, alguns fatores já estão destacados como
relacionados, deixando assim uma doença multifatorial (LARA et al., 2012).
O pé torto congênito (Figura 1) consta com algumas variações clínicas e determinadas
classificações que consideram somente os seus aspectos clínicos; em contrapartida, outras
classificações apresentam os aspectos radiográficos (JAQUETO et al., 2016).
Figura 1. Pé torto congênito em bebê. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 15/01/2021.
Em relação ao tratamento do pé torto congênito, houve uma evolução histórica das técnicas.
Diversos procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos foram criados com o intuito de corrigir as
deformidades dos pés e, até os dias atuais, ainda é um desafio para o cirurgião ortopédico definir
o tratamento ideal, uma vez que é necessária uma boa capacitação para realizar qualquer
procedimento. Apesar da frequência alta do pé torto congênito, o tratamento é desafiador, pois
objetiva a conseguir um pé com funcionalidade, indolor, plantígrado e flexível, com resultados
permanentes.
Existe uma diversidade de técnicas para o tratamento cirúrgico e suas escolhas podem variar
conforme os variados graus de manifestação do pé torto congênito e a individual experiência de
cada cirurgião com relação às técnicas aplicadas.
Os métodos mais populares, a partir da segunda metade do século XX, foram o de Kite e de
Ponseti. Atualmente, o método de Ponseti tem se mostrado o predileto por causa de seus altos
índices de resultados considerados satisfatórios. O método Ponseti, de maneira geral, representa
um alongamento do tendão calcâneo pela abordagem percutânea com o propósito de obter-se a
correção do pé equino. Nos dias de hoje, este procedimento parece ser mais racional, oferecendo
melhores resultados clínicos (CHAIM et al., 2010).
 ASPECTOS CLÍNICOS DO PÉ TORTO CONGÊNITO
O pé torto congênito idiopático representa uma deformidade que apresenta um mau alinhamento
complexo do pé que contempla partes ósseas e moles, com deformidade em varo e equino do
retropé, adução e cavo do médio e antepé.
Podem ser encontradas variações de incidência em determinadas populações com pé torto
congênito idiopático, de acordo com a nacionalidade. Mas em nível mundial, a incidência do pé
torto congênito apresenta uma incidência de 1 em cada 1000 nascidos vivos, predominando no
sexo masculino, na proporção de 2:1, e em 50% dos casos apresenta acometimento bilateral
(MARANHO; VOLPON, 2011).
Diversas teorias foram propostas tentando encontrar a etiologia do pé torto congênito idiopático, a
qual ainda permanece desconhecida, considerando causas intrínsecas e extrínsecas. As causas
podem ser: alterações musculares, alterações neurológicas, aumento da pressão hidráulica
intrauterina, compressão mecânica, defeito no desenvolvimento das estruturas ósseas, defeitos
genéticos, deficiências vasculares, infecções virais, parada no desenvolvimento fetal e posição
intrauterina do feto. Ainda não há consenso sobre o verdadeiro padrão de herança genética, no
entanto, sugere-se herança de padrão poligênico multifatorial influenciável por fatores externos,
com incompleta dominância e variável penetrância.
Em relação aos achados anatômicos, as relações tridimensionais entre os ossos estão
transformadas de maneira complexa (Figura 2) e as deformidades mais significativas estão
localizadas no retropé, onde o calcâneo e o tálus estão em posição acentuada de equino; o
calcâneo fica medialmente disposto e angulado em varo e o osso navicular se mantém com um
desvio medial acentuado (MARANHO; VOLPON, 2011). É importante saber que os ligamentos
posteriores do tornozelo, como os da região plantar e medial, estão espessados e encurtados. Os
músculos tríceps sural, flexores dos dedos e tibial posterior estão encurtados.

Figura 2. Radiografia de uma criança com pé torto congênito. Fonte: Shutterstock. Acesso em:
15/01/2021.
Em relação à classificação do pé torto congênito idiopático, Maranho e Volpon (2011) apontam que
pode ser conforme a avaliação de Pirani, que é mais recente e mais acessível. Esta classificação
é baseada em um sistema simples de graduação, composto de três variáveis no retropé e três no
mediopé. Cada variável pode ser assinalada em pontos: zero, meio e um. Comumente, o pé torto
é classificado como “pé torto idiopático”, o que significa que não há causa conhecida para a
deformidade. No pé torto idiopático, também pode haver uma influência hereditária definitiva, pois
se uma pessoa tem um parente, pai ou irmão, que tem pé torto, então é mais provável que ela
também tenha pé torto ou um filho com esta condição. Dentro do grupo de pés tortos idiopáticos,
há um amplo comprometimento de alguns itens que dependem da gravidade, bem como se o pé
torto foi tratado, parcialmente tratado, maltratado ou tratado com sucesso.
Em relação aos métodos de tratamento, o primeiro que vamos conhecer é o método de Kite. Este
método foi criado em 1932, buscava ser mais gentil objetivava a correção de cada componente do
pé torto congênito idiopático separadamente, e não de maneira simultânea (MARANHO; VOLPON,
2011) (sic). A correção do indivíduo adulto era baseada na abdução do pé com fulcro no mediopé
e apoio na articulação calcaneocuboidea. A correção do pé varo era realizada com uma eversão do
retropé, com trocas gessadas ou cunhas. As manipulações forçavam continuadamente a abdução
e pronação do antepé. Depois da correção da inversão, os pés equinos eram corrigidos com
progressiva dorsiflexão.
De acordo com Maranho e Volpon (2011), outro método de tratamento é a liberação posteromedial,
que foi criada nos anos 1970 e que consiste em extensa liberação de partes moles com destaque
para a liberação posteromedial. Foi aprimorada nos anos 1980 e 1990, mas ainda permanecia
aparecendo a hipercorreção com valgismo do retropé como complicação. Nos últimos anos, os
métodos vêm evitando extensas liberações articulares em cirurgias e seu uso é recomendado
apenas para liberar as estruturas necessárias para se ter uma correção.
Outro método que você vai conhecer é o de Ponseti, o qual, conforme Maranho e Volpon (2011),
foi criado em razão dos maus resultados de outros tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Assim,
o método de Ponseti estabeleceu maneiras de confeccionar e manipular o gesso e os segmentos
após secção do tendão calcâneo.
O método também busca prevenir estratégias de recidivas, baseando-se na idade da criança e na
cooperação dos pais. Este método encontrou e divulgou os erros mais comuns que os profissionais
realizavam quando tratavam o pé torto congênito idiopático. Ainda, o fundamento da técnica Ponseti
é corrigir os elementos encurtados e com contraturas, mediante a mudança plástica dos que
apresentam alta capacidade elástica na criança mais nova.
Outro tratamento utilizado para o pé torto congênito idiopático é a secção percutânea do tendão
calcâneo. Esta técnica foi amplamente utilizada, ainda que sem descrições dos riscos e
complicações do procedimento do método. Não obstante, no meio ortopédico existe um receio
quanto à possibilidade de lesão das estruturas que estão adjacentes, bem como preocupação
quanto à qualidade da cicatrização do tendão. Outros métodos de tratamento iniciais apresentam
um relativo sucesso – como alongamentos, bandagens (método francês) e órtese de Denis Browne
– quando aplicados adequadamente, contudo, a falha é usual na obtenção da completa correção
da deformidade (MARANHO; VOLPON, 2011).
O pé plano congênito é uma variante fisiológica que consiste em uma redução no arco longitudinal
medial, um retropé valgo e uma abdução do antepé com levantamento de peso. A incidência é
desconhecida em crianças e geralmente se apresenta em 20 a 25% dos adultos. No pé plano
congênito existe uma frouxidão ligamentar generalizada, os quais 25% estão associados à
contratura do músculo tríceps sural. O prognóstico do pé plano congênito na maioria das vezes é
favorável, resolvendo espontaneamente.
O pé plano congênito se classifica em pé plano valgo flexível hipermóvel (o mais comum) e na
maioria das vezes a família apresenta uma característica de frouxidão ligamentar generalizada e
problema rotacional de membros inferiores, o qual frequentemente é bilateral. Outra classificação
é a coalizão rígida de pé chato (menos comum), onde o paciente não apresenta nenhuma correção
de retropé valgo com o dedo do pé em pé graças a um movimento subtalar limitado.
Em relação aos sintomas, é geralmente assintomático em crianças, podendo ocorrer dor no arco
ou dor pré-tibial. No exame físico, durante a inspeção, o pé é apenas plano com a posição em pé,
e se reconstitui com caminhar, dorsiflexão do hálux ou pé pendente; apresenta também
deformidade do retropé valgo e outra possibilidade de achado é a abdução do antepé.
Durante a motricidade, o paciente apresenta um movimento subtalar normal e indolor. Além disso,
o paciente pode ter um retropé valgo que corrige para uma posição varo com o dedo do pé em pé.
É importante que o fisioterapeuta avalie a dorsiflexão reduzida.
Em relação ao tratamento, é indicado o alongamento do tendão de Aquiles ou da fáscia
gastrocnêmica; também se realiza a osteotomia de alongamento do calcâneo (com ou sem
osteotomia cuneiforme).

AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CRIANÇA COM PÉ TORTO

CONGÊNITO
Durante uma rigorosa avaliação do pé torto congênito é importante ter um olhar muito atento e
colher o máximo de observações e anotá-las em uma ficha de avaliação.
O fisioterapeuta pode aproveitar para usar as informações obtidas para comparar com o pós-
tratamento, para ver se houve ou não diferença nos aspectos avaliados. Primeiramente, o
fisioterapeuta deve realizar uma anamnese com objetivo de investigar os antecedentes familiares
e outros aspectos que podem identificar a causa do pé torto congênito. Muitas vezes o grau de
perda da função e da dor são analisados no pé inveterado ou recidivado. Outras informações como
doenças pregressas e desenvolvimento motor são esperados nessa avaliação inicial. Veja outros
itens importantes na avaliação, destacados por Lima e Maia (2010), história familiar e antecedentes
relativos ao parto; exame dos pés (configuração, extensão da deformidade, grau de mobilidade);
exame de eficácia dos músculos; realizar a goniometria; avaliação ortopédica e neurológica;
fotografar os pés da criança; e analisar radiografias.
Já em relação ao exame físico, podemos separá-lo em inspeção estática e dinâmica, e palpação e
estudo radiográfico. Inspecionar de maneira estática apresenta um enorme valor durante uma
avaliação da criança com pé torto congênito, uma vez que algumas alterações morfológicas são
notadas, como: equino no retropé; adução no mediopé e antepé; varo no retropé ao nível da
articulação subtalar; cavo no aspecto plantar interno, por flexão plantar do antepé, sobretudo da
cabeça do primeiro metatarsal. Veja na Figura 3 um exemplo de alguns aspectos morfológicos
alterados no pé torto congênito.
Figura 3. Aspecto morfológico típico do pé torto congênito. O sulco profundo na borda interna do
pé é apontado por Tachdjian como referência para o prognóstico. Fonte: RUARO et al., 2009, p.
91.
Além disso, Ruaro e colaboradores (2009) destacam que é comum notar na região do mediopé:
projeção e amplitude da cobertura do colo do tálus; intensidade da convexidade da borda lateral do
pé; e presença e profundidade da prega medial do pé. Na região do retropé, o fisioterapeuta deve
analisar a presença de prega posterior, sua profundidade e a posição do calcâneo mais saliente e
distal, ou retraído e com pequena visibilidade. Na maioria das vezes, nota-se atrofia dos músculos
da panturrilha, essencialmente nos casos unilaterais. Além disso, é comum a presença de higroma
na face dorsolateral do médio e retropé, que corresponde à área de apoio (RUARO et al., 2009).
Outros aspectos que sempre estão envolvidos e modificados são as questões estéticas e
funcionais, como você pode observar na Figura 4, durante uma inspeção estática na avaliação
fisioterapêutica.

Figura 4. Aspectos estéticos e funcionais observados na criança com pé torto congênito. Fonte:
RUARO et al., 2009, p. 91.
Quando o fisioterapeuta for inspecionar, mas de maneira dinâmica, o pé do paciente, deve avaliar
principalmente a mobilidade articular (antepé, mediopé e retropé) e a qualidade da marcha. No pé
torto congênito não submetido ao tratamento, aos poucos, as deformidades se estruturam. A
marcha é totalmente claudicante, principalmente quando o pé torto é bilateral. Em relação à
inspeção dinâmica, a estética agrava-se porque durante a fase de apoio a criança sustenta o peso
corporal sobre a borda lateral do pé e do maléolo fibular, o que intensifica ainda mais os desvios e,
em consequência, a deformidade. É observada a mobilidade na fase de oscilação (RUARO et al.,
2009) e é comum notar a presença de deformidades residuais no decorrer da mobilidade e
deambulação nos pés tratados. Nessa perspectiva, quando a criança anda para o lado contrário ao
fisioterapeuta que está avaliando, observa-se se o calcâneo está em varo.
Já durante a avaliação no processo de palpação, é importante avaliar a flexibilidade, principalmente
o grau de correções das deformidades. Os tendões retraídos do músculo tríceps sural e do tibial
posterior e o calcâneo são palpados, não raramente o calcâneo fica elevado e os tendões
hipertrofiados. A cápsula articular e os ligamentos estão encurtados e espessados e são sentidos
na face posterior e medial das articulações do tornozelo e subtalar (RUARO et al., 2009). Além
disso, durante a palpação é possível notar uma atrofia dos músculos da panturrilha. É importante
palmar os seguintes itens em cada região: palpação na cabeça do tálus na face lateral saliente e
palpação no maléolo lateral mais posteriorizado. Além disso, deve-se realizar a palpação no
navicular, o qual na face interna está praticamente em contato com a margem anterior e distal do
maléolo medial, de modo que um dedo não pode ser interposto entre as duas referências ósseas
(RUARO et al., 2009).
Outras alterações que devem ser analisadas e palpadas são: a cabeça e o colo do tálus não estão
inclinados medialmente; o calcanhar não está retraído pela tração do tendão calcâneo e apresenta-
se de tamanho normal; a panturrilha não está atrofiada; o navicular não está totalmente em contato
com o maléolo medial; e os sulcos cutâneos na face posterior do tornozelo e medial do pé não são
salientes.
Ademais, é essencial realizar durante a avaliação fisioterapêutica um estudo radiológico, cujo
objetivo é complementar o exame clínico. É feito, principalmente, na criança que anda e tem
alicerce basicamente em incidências radiográficas do pé em anteroposterior e perfil (RUARO et al.,
2009). Sempre que possível, as radiografias são feitas em ortostatismo ou em posição de máxima
correção, favorecendo mensurações radiográficas, além das avaliações das relações anatômicas
das articulações talonavicular, talocalcânea, tarsometatarsais e mediotársica da criança.
Todavia, o estudo radiológico no recém-nato não apresenta valor, mesmo porque o quadro clínico
é exuberante. Ainda estão ausentes alguns centros de ossificação, o do navicular, que se encontra
desviado medialmente, surge ao redor de três a quatro anos de idade, por exemplo. Sendo assim,
fica evidente que o uso de radiografias é muito importante para avaliar o paciente, principalmente
se o paciente realiza cirurgias e o fisioterapeuta solicita as radiografias dos resultados da cirurgia
para analisarem. Veja na Figura 5 uma possibilidade de avaliação proposta por Lara e
colaboradores (2007), que é a mensuração do ângulo talocalcaneano nas incidências
anteroposterior e perfil, índice talocalcaneano que representa a soma de ambos os ângulos. Além
disso, é possível identificar os ângulos talo-1º metatarsal e calcâneo-5º metatarsal na incidência
em anteroposterior com carga.

Figura 5. Os ângulos talo-1º metatarsal e calcâneo-5º metatarsal mensurados na incidência em

anteroposterior com carga. Fonte: LARA et al., 2007, p. 221.
Outra avaliação por meio de radiografia é a posição navicular nas duas principais incidências,
conforme destacado por Lara et al. (2007). A posição do navicular em relação ao tálus deve ser
analisada nas duas incidências. Na incidência em perfil, a posição zero corresponde ao navicular
centrado em relação à cabeça do tálus. Quando existe o deslocamento dorsal deste, temos: +1 (um
terço da altura do osso navicular); +2 (dois terços da altura do osso navicular); +3 (superior a dois
terços da altura do osso navicular). Já em relação ao deslocamento plantar do navicular, temos: 1
(um terço da altura do osso navicular); e por fim, 2 (acima de dois terços). Veja na Figura 6 um
exemplo desta avaliação radiográfica.
Figura 6. Avaliação da posição do osso navicular. Fonte: LARA et al., 2007, p. 221.
Outra avaliação importante observada na radiografia é a redução percentual de posteriorização da
fíbula em relação à tíbia. Para encontrar o valor, o profissional deve avaliar alguns ângulos como
descritos a seguir de acordo com Lara et al. (2007), T = ponto médio da tíbia no plano sagital e
perfil; F = ponto médio da fíbula no plano sagital; A = distância entre os pontos médios da tíbia e
fíbula; e B = distância do ponto médio da tíbia em relação à superfície posterior desse osso. Veja
na Figura 7 onde estão localizados estes pontos importantes para realizar o cálculo.
Figura 7. Avaliação da posteriorização da fíbula em relação à tíbia. Fonte: LARA et al., 2007, p.
222.
O percentual é obtido por meio da fórmula:
Quando F = T, a relação tibiofibular é de 0%. Quando F atinge a margem posterior da tíbia, a
relação é de 100%. Quando F passa a margem posterior da tíbia, a porcentagem é maior que 100%
(LARA et al., 2007).
Para finalizar os aspectos avaliativos, um famoso método de avaliação pós-operatório chamado
sistema de avaliação funcional de Lehman pode ser utilizado em qualquer criança que já esteja
deambulando. O método consiste em dez parâmetros, aos quais são atribuídas notas
(LOURENÇO; SODRÉ, 1993). A classificação final é obtida a partir da soma das notas dos dez
itens e os resultados são: 100 a 85 pontos: excelentes; 84 a 70 pontos: bons; 69 a 60: regulares;
e 59 a 0: ruins.
Considerando que o pé torto congênito é uma patologia que geralmente deixa alguma sequela, por
melhor que seja seu resultado clínico, muitas crianças podem apresentar pontuações como bons e
regulares e ter uma boa funcionalidade na prática, mesmo com as limitações (LARA et al., 2012).
Quando o tratamento do pé torto se fundamenta apenas na manipulação e na órtese, os pais da
criança deverão ser orientados quanto aos movimentos a serem realizados a cada troca de fraldas.
A manipulação deve ser feita por meio de uma abdução do pé abaixo da cabeça do tálus
estabilizada. Todas as deformidades do pé são simultaneamente corrigidas (LIMA; MAIA, 2010).
O alongamento muscular, de acordo com os autores supracitados, deve ser feito de maneira lenta
e deve ser mantido para reduzir o encurtamento muscular e para melhorar e manter a amplitude do
movimento da articulação do tornozelo. Para realizar o alongamento, a criança precisa estar
posicionada em decúbito dorsal, com o intuito de alongar o tendão de Aquiles e os flexores
plantares, realizando assim a dorsiflexão e eversão do pé (LIMA; MAIA, 2010). Ainda, os mesmos
autores destacam que a criança com pé torto congênito deve ser estimulada a realizar os
movimentos de dorsiflexão e eversão ativa do pé para ganhar amplitude de movimento, força
muscular e melhora na funcionalidade, com aplicação de gelo e escovação com um pincel nos
dorsiflexores, podendo também ser realizada a percussão no calcanhar. Pode-se, também, separar
o tratamento fisioterapêutico em alguns estágios, conforme Lima e Maia (2010):
• Estágio 1- Deve evitar e/ou reduzir deformidades e manter a amplitude de movimento
(reduzir e/ou evitar contraturas nas extremidades inferiores);
• Estágio 2- Deve evitar contraturas e manter a amplitude de movimento (posição de prono é
considerada a melhor, porque evita as contraturas em flexão dos quadris e estimula o
desenvolvimento dos músculos extensores);
• Estágio 3- Deve enfatizar o posicionamento em prono durante atividades de brincadeiras e
ao dormir; realizar exercícios para habilidades e coordenação motora e de equilíbrio;
• Estágio 4- Deve ajudar a criança a progredir para uma posição deambulatória (usar bola
suíça e outras superfícies instáveis).
Em relação aos objetivos fisioterapêuticos principais de qualquer atendimento de pé torto
congênito, destacam-se: correção do desalinhamento; diminuição das deficiências funcionais;
manutenção da amplitude de movimento; redução das contraturas musculares.
O método de fisioterapia funcional também é utilizado para esta afecção. García-González,
Hodgson-Ravina e Aguirre-Jaime (2019) destacam que o tratamento é estendido após a fase de
correção (por volta dos três meses de idade) até que a criança alcance a marcha independente. As
talas termoplásticas são leves e de rigidez variável, fáceis de colocar pelos pais, têm boa aceitação
pela família e pela criança, permitem higiene perineal adequada e se adaptam às fases do
desenvolvimento motor. O método de fisioterapia funcional oferece atendimento integral e trata de
aspectos muito importantes, como: coordenação motora; equilíbrio postural; flexibilidade;
propriocepção; reforço muscular; resistência muscular; facilita a aquisição de habilidades motoras;
educa e treina os pais para o manejo da patologia.
EXPLICANDO
O método de fisioterapia é um método baseado em manipulações do pé, bandagens, talas e
exercícios adaptados ao desenvolvimento motor da criança, visando atingir um pé plantígrado e
funcional.
As diferentes abordagens do método de fisioterapia funcional têm enriquecido o contexto de
trabalho das diferentes equipes multidisciplinares e as órteses são uma delas. Em relação ao papel
e responsabilidades do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar, suas funções variam de local para
local. Em alguns países, os serviços clínicos (manipulação e gesso, acompanhamento, órtese de
abdução do pé e aconselhamento aos pais) são conduzidos por fisioterapeutas com supervisão
clínica e prestação de tenotomias por cirurgiões ortopédicos. Em outros países, a fase corretiva do
tratamento é conduzida e aplicada principalmente por cirurgiões com apoio de fisioterapeutas que
trabalham com famílias. Em todos os locais, os fisioterapeutas têm um papel muito importante no
trabalho e apoio às famílias durante o tratamento.
Alguns pacientes precisarão de um programa de fisioterapia de fortalecimento ou alongamento
muscular paralelamente ou após a conclusão do tratamento com Ponseti. Pacientes com pé torto
que passam por cirurgia se beneficiam de fisioterapia para reabilitação. As funções dos
fisioterapeutas também podem incluir coleta e avaliação de dados clínicos; supervisão clínica e
gestão; e avaliação e garantia da qualidade do tratamento. Para os pacientes que apresentam
outras doenças, os fisioterapeutas podem ser os primeiros a notá-las e a desenvolver um plano de
tratamento para eles.

Fisioterapia aplicada à lesão neonatal do plexo braquial

A lesão neonatal do plexo braquial é de difícil prevenção e previsibilidade. Essa afecção representa
uma paresia do membro superior por causa de um trauma no momento do parto (OLIVEIRA et al.,
2019).
Não existem dados consistentes para definir se a lesão pode ser causada basicamente pela força
excessiva aplicada durante o parto, no entanto, o mais aceito é que a lesão neonatal do plexo
braquial acontece por causa de um complexo evento que envolve não só a força expulsiva realizada
pela mãe, mas também seu vetor associado a outros fatores. Sabe-se, todavia, que quanto maior
a força realizada para a retirada do concepto, maior a chance de desenvolver uma paralisia
(OLIVEIRA et al., 2019).
O manejo de pacientes com paralisia do plexo braquial neonatal começa com o entendimento de
que o alongamento dos nervos do plexo braquial no período perinatal se manifesta como um
membro superior fraco ou paralisado no recém-nascido, com a amplitude de movimento passiva
maior que a ativa (YANG, 2014). O tratamento bem-sucedido de pacientes com lesão neonatal do
plexo braquial começa com uma compreensão completa da anatomia do plexo braquial e da
fisiopatologia da lesão nervosa, por meio da qual os nervos do plexo braquial alongados no período
perinatal se manifestam como um membro superior fraco ou paralisado no recém-nascido (YANG,
2014).
A lesão neonatal do plexo braquial pode ser classificada por sistemas que podem guiar o
prognóstico e o tratamento, pois esses sistemas são baseados na extensão e na gravidade da
lesão do nervo, na anatomia da lesão do nervo e na apresentação clínica (YANG, 2014). Exames
físicos, complementados por uma história materna e perinatal completa, são essenciais para a
formulação do plano de tratamento de reabilitação. Pode haver também a necessidade de
tratamento cirúrgico, por meio de reconstrução de nervo e cirurgias secundárias.

ASPECTOS CLÍNICOS DA LESÃO NEONATAL DO PLEXO BRAQUIAL

A lesão neonatal do plexo braquial apresenta uma incidência entre 0,4 a 4 por 1000 nascidos vivos.
Alguns fatores de riscos fetais, maternos e obstétricos foram identificados e os mais importantes
são a macrossomia fetal e a distocia de ombros. Um fato muito interessante é que somente 46%
das crianças apresentam um ou mais fatores de risco identificados (CADETE, 2017). As lesões do
plexo braquial podem ser de origem neonatal ou traumática, ocorrendo um comprometimento das
fibras nervosas mudando a sua funcionalidade, interferindo na maturação dos programas motores
do sistema nervoso central e na plasticidade, que representa a capacidade que o cérebro tem de
alterar seus sistemas por pressões do ambiente e experiências. Neste caso, na fisioterapia
pediátrica, conheceremos a lesão neonatal do plexo braquial.
A lesão do plexo braquial foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne
introduziu o termo paralisia obstétrica. Logo em seguida, Erb relacionou o plexo braquial como o
sítio anatômico da lesão e atualmente pode ser chamada de lesão neonatal do plexo braquial
(DORNELLES, 2007). O plexo braquial é o local de concentração principal das raízes nervosas que
partem da medula espinhal para inervar os músculos e a pele do membro superior. Há cinco raízes
nervosas envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torácica inferiormente à clavícula, por
meio da axila.
Os principais fatores de risco para que aconteça a lesão são: apresentação pélvica; oligodramnia;
distocia de ombro; parto prolongado; recém-nascido grande para idade gestacional; baixa estatura
materna; crânio volumoso, entre outros (DORNELLES, 2007). O plexo braquial, conforme Dornelles
(2007), pode sofrer lesão durante um parto difícil quando se aplica tração ou forte flexão lateral
sobre a cabeça durante o desprendimento do ombro, quando no momento do parto o ombro do
bebê é forçado em abdução ou flexão excessiva, por anomalias como vértebra torácica ou costela
cervical ou ainda durante um parto pélvico, no estágio em que a cabeça ainda está retida e uma
flexão lateral intensa é aplicada ao tronco e à coluna cervical. Sendo assim, a lesão nervosa é
ocasionada por estiramento dos nervos que compõem o plexo braquial.
Esta lesão é promovida por tração, local em que as raízes nervosas e os nervos periféricos podem
ser lesionados por um severo estiramento, levando a uma laceração completa ou parcial, que
resultará em lesão traumática. Nota-se depois do nascimento que o bebê consta com uma postura
assimétrica representada pelo braço acometido flácido ao seu lado em vez de ter uma postura
normal de recém-nascido, na qual predomina o movimento de flexão. A fraqueza ou distúrbio dos
músculos promove a substituição por músculos intactos, o que leva a um compensatório
desempenho motor, em contratura de tecidos moles e no possível desuso do membro acometido
(DORNELLES, 2007).
Existem três maneiras de classificar a lesão neonatal do plexo braquial, conforme o nível de lesão.
A primeira classificação é a paralisia de Erb, sendo considerada a mais comum, acometendo os
troncos superiores (C5-C6) e resultando em paralisia do ombro e da parte superior do braço. Outra
classificação é a paralisia de Klumpke, que acomete os troncos inferiores do plexo braquial (C8-
T1), promovendo a paralisia dos músculos da região do antebraço e da mão. A última classificação
é a paralisia braquial completa, a qual promove perda da sensibilidade e paralisia completa de todo
o membro superior (DORNELLES, 2007).
Como foi dito anteriormente, a mais comum é a paralisia de Erb. Nessa classificação, o membro
superior da criança se posiciona em rotação interna, pronação, com abdução ativa impossível; o
cotovelo pode estar levemente fletido ou em completa extensão, o peitoral maior está presente e
promove a anteriorização do membro superior. Além disso, a criança não apresenta sinais
vasomotores e reage a estímulos dolorosos na mão e no antebraço, o punho posiciona-se em
extensão dorsal, tendendo a palma da mão a ficar para cima (DORNELLES, 2007). Sendo assim,
a postura adotada da criança é chamada de “garçom pedindo gorjeta”. Essa posição acontece em
razão de uma fraqueza dos músculos deltoide, flexores do cotovelo e braquiorradial, além de
fraqueza na rotação externa, na abdução e extensão do ombro, na extensão do cotovelo e na
supinação do antebraço.
 AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CRIANÇA COM LESÃO
NEONATAL DO PLEXO BRAQUIAL
Para realizar uma avaliação da criança com lesão neonatal do plexo braquial, é importante
inicialmente coletar informações no item anamnese.
Nesse item, deve-se verificar se a mãe teve diabetes gestacional, multiparidade e qual o tipo de
parto. Também deve investigar se houve asfixia neonatal e a presença de distocia de ombros. Além
disso, um exame objetivo deve focar nas características da criança, são elas: assimetria do reflexo
de moto, postura dos membros superiores e peso corporal. O membro superior direito geralmente
é o mais acometido, podendo haver em 5% dos casos o acometimento bilateral (CADETE, 2017).
O diagnóstico de lesão neonatal do plexo braquial é realizado pelo exame objetivo, notando uma
redução ou ausência de movimentos ativos do membro superior. A postura do membro superior
acometido e a ausência de movimento em grupos musculares centrais identificam as raízes
nervosas acometidas, podendo classificar a lesão e estabelecer prognóstico funcional da criança.
Quando a lesão é nas raízes C5-C6 (é a lesão mais frequente), o membro superior fica em rotação
interna, adução e extensão do cotovelo. Já a lesão nas raízes de C5-C6-C7 pode apresentar
adicionalmente uma incapacidade na extensão de cotovelo, punho e dedos. Na lesão total em C5-
D1 os sinais são a ausência de movimentos ou apenas uma ligeira flexão dos dedos. Neste caso,
avaliar se existe síndrome de Claude Bernard Horner, miose, ptose e enoftalmia, que traduz um
envolvimento do simpático, ou seja, D1. É essencial também avaliar o padrão respiratório para
investigar envolvimento do nervo frênico (CADETE, 2017).
DICA
É importante sempre observar que cada nervo representa um tronco que determina certos
movimentos por causa de sua inervação. Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais
(C5-C6) formam o tronco superior. Então, o ramo anterior do sétimo nervo cervical (C7) forma o
tronco médio; e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo torácico (C8-T1)
formam o tronco inferior.
Em 10% dos casos estão presentes as fraturas de clavícula e úmero. Pode estar associado a um
torcicolo, com alteração da postura da cabeça com rotação preferencial para o lado oposto à lesão.
A avaliação deve ser realizada frequentemente, sobretudo nos primeiros meses do bebê, por meio
da evolução motora e principalmente força muscular do bíceps e dos músculos rotadores externos
do ombro. A mobilidade articular passiva e ativa também deve ser avaliada ao longo do crescimento
(CADETE, 2017).
Segundo Cadete (2017), as escalas de avaliação mais utilizadas para crianças com lesão neonatal
do plexo braquial são a escala funcional de Mallet modificada e a active movement scale. Além
disso, é essencial avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor e as capacidades funcionais do
membro superior afetado nas atividades. A Classificação Internacional de Funcionalidade
recomenda, além da avaliação de estrutura e funções do corpo, a avaliação da atividade e
participação, assim como dos fatores ambientais; estes elementos, juntos, compõem um programa
de reabilitação.
O diagnóstico diferencial é importante, e mesmo que a lesão neonatal do plexo braquial seja
evidente já no nascimento, é preciso considerar como diagnóstico diferencial os seguintes itens:
amioplasia congênita, anomalias congênitas do plexo braquial, artrite séptica do ombro, lesão do
corno anterior da medula, lesão medular cervical, lesões tumorais com envolvimento do plexo
braquial, osteomielite, paralisia por má adaptação in utero e pseudoparalisia por dor e/ou fratura da
clavícula ou do úmero (CADETE, 2017).
O tratamento da lesão neonatal do plexo braquial começa assim que possível, depois do
diagnóstico. É importante enfatizar que a recuperação da força muscular do membro superior vai
orientar as decisões terapêuticas. O objetivo principal do tratamento da lesão neonatal do plexo
braquial é normalizar e maximizar a função do membro superior, com otimização da regeneração
nervosa, aumento da flexão do cotovelo e estabilização do ombro, manter amplitudes articulares e
promover um desenvolvimento neuropsicomotor mais próximo do esperado. Após avaliação inicial,
é importante esclarecer os pais os indicadores de prognóstico, objetivo do tratamento e opções
terapêuticas, quando houver (CADETE, 2017).
Cadete (2017) destaca que a fisioterapia é fundamental no tratamento da criança com lesão
neonatal do plexo braquial. A colaboração da família é determinante no tratamento e a sua
educação começa na primeira avaliação com orientação e ensino de posicionamento adequado do
membro superior no manuseio nas atividades de higiene, vestir e alimentação. Devem ser
ensinadas técnicas de mobilização passiva articular para serem feitas com frequência em casa. O
tratamento deve ser de acordo com o desenvolvimento neuropsicomotor e logo que a criança tenha
atividade voluntária é fundamental, além da mobilização passiva com objetivo de prevenir
deformidades, envolver o membro afetado nas atividades adequadas à idade com intuito da sua
integração no esquema corporal.
De acordo com Cadete (2007), a estimulação elétrica pode ser utilizada, sendo com pouca
frequência tolerada em crianças menores. Além disso, pode ser importante a utilização de órteses
para estabilização do punho e ao nível do cotovelo para controlar a contratura em flexão. Ainda, o
tratamento tem como objetivo promover a recuperação e o máximo de capacidade funcional
possível, principalmente prevenindo deformidades e melhorando a força muscular, devendo-se
identificar e promover a interação dos fatores familiares e ambientais que facilitam o cotidiano da
criança.

Fisioterapia aplicada à paralisia cerebral

O termo paralisia cerebral representa um grupo de desordens do desenvolvimento da postura e do
movimento, atribuídas a distúrbio não progressivo que acontece no encéfalo em desenvolvimento.
O diagnóstico diferencial da paralisia cerebral inclui distúrbios metabólicos e genéticos. Embora na
maior parte do mundo a carga ortopédica secundária à poliomielite e mielomeningocele esteja
reduzindo de maneira muito rápida, a prevalência de paralisia cerebral é estática ou está
aumentando.
É o diagnóstico pós-trauma mais comum na maioria das unidades ortopédicas pediátricas e,
portanto, de enorme importância estratégica em termos de alocação de recursos, planejamento e
prestação de serviços. As complicações da paralisia cerebral incluem espasticidade e contraturas;
dificuldades de alimentação; dificuldades de comunicação; osteopenia; osteoporose; fraturas; dor;
e anormalidades gastrointestinais funcionais que contribuem para a obstrução intestinal, vômitos e
constipação.
As desordens motoras da paralisia cerebral promovem limitações das atividades básicas e
instrumentais da vida diária e na maioria das vezes são acompanhadas por distúrbios da
percepção, sensação e cognição, comportamento e comunicação, por epilepsia e afecções
musculoesqueléticas secundárias. A paralisia cerebral se classifica conforme a distribuição
topográfica do comprometimento, no nível de funcionalidade e no tônus muscular. Quando se
classifica em relação à Topografia, Brianeze e colaboradores (2009) classificam como: hemiplegia,
diplegia e quadriplegia. Os mesmos autores também apresentam a classificação conforme o tônus
muscular, sendo: espástica, discinética, atáxica e mista. A forma espástica é a mais frequente,
representando cerca de 75% dos casos.
Já em relação ao nível funcional, o sistema de classificação de função motora ampla, que se baseia
no movimento autoiniciado (com destaque no sentar e andar) é o mais utilizado nos últimos anos.
Existem dois sistemas de classificação funcionais que atendem a esta tendência: o gross motor
function classification system e o manual abilities classification system. São instrumentos que
buscam categorizar, respectivamente, a mobilidade e a função manual de crianças com paralisia
cerebral (CHAGAS et al., 2008).
A espasticidade promove alterações em propriedades como diminuição da velocidade do
movimento e da força muscular, causando alterações adaptativas na amplitude de movimento e
comprimento muscular. Esses distúrbios comprometem o processo de aquisição de marcos
motores como rolar, sentar, engatinhar e andar. Além disso, os distúrbios podem comprometer o
desempenho nas atividades de vida diária, principalmente alimentar-se, banhar-se e vestir-se.
É importante destacar que o desempenho funcional é influenciado não apenas pelas propriedades
consideradas intrínsecas da criança, mas também pela demanda da tarefa, pelo ambiente onde a
criança está inserida e, por fim, pela dinâmica familiar. Os objetivos do tratamento são
principalmente melhorar a funcionalidade e as capacidades em direção à independência. As
estratégias terapêuticas que ajudam a criança a aprender ou até mesmo reaprender a realizar as
tarefas funcionais são primordiais para promover a independência funcional.
Conforme Cargnin e Mazzitelli (2003), não existe somente um sistema ou método de tratamento
para a criança com paralisia cerebral. Cada criança apresenta sua necessidade individual, e o
tratamento depende da avaliação da criança. Ainda, as autoras destacam que o tratamento pode
compreender fisioterapia, uso de dispositivos auxiliares de locomoção e cirurgia corretiva em alguns
casos. O tratamento fisioterapêutico é muito abrangente, devendo considerar sempre as alterações
funcionais consideradas como secundárias ao comprometimento neurológico e as biomecânicas.
Sendo assim, deve-se considerar exercícios para promover o alongamento muscular, a estabilidade
articular, a força muscular, o controle postural e as atividades funcionais. É importante destacar que
a reabilitação deve ser multidisciplinar e deve sempre envolver a família.

ASPECTOS CLÍNICOS DA PARALISIA CEREBRAL

A paralisia cerebral representa uma lesão cerebral que afeta o movimento, a postura e o equilíbrio
(VITRIKAS; DALTON; BREISH, 2020).
Os distúrbios do movimento associados à paralisia cerebral são classificados como espasticidade,
discinesia, ataxia ou misto/outro. A espasticidade é o distúrbio mais comum do movimento,
ocorrendo em 80% das crianças com paralisia cerebral. Os distúrbios do movimento da paralisia
cerebral podem resultar em problemas secundários, incluindo dor ou luxação no quadril, problemas
de equilíbrio, disfunção das mãos e deformidade do pé equino.
A paralisia cerebral é considerada como a causa mais comum de deficiência física na primeira
infância. De modo em geral, a taxa de paralisia cerebral está entre 2 e 3 por 1000 nascidos vivos.
Essa taxa aumenta para 40-100 por 1000 nascidos vivos entre bebês nascidos muito cedo
(prematuros) ou com peso muito baixo ao nascer (KRÄGELOH-MANN; CANS, 2009). Em relação
às causas etiológicas, é importante considerar que a paralisia cerebral é uma condição neurológica
estática resultante de lesão cerebral que ocorre antes que o desenvolvimento cerebral seja
concluído. Como o desenvolvimento do cérebro continua durante os primeiros dois anos de vida, a
paralisia cerebral pode resultar de lesão cerebral que ocorre durante os períodos pré-natal,
perinatal ou pós-natal.
Além disso, Krigger (2006) destaca que cerca de 80% dos casos de paralisia cerebral são
adquiridos no pré-natal e por causas desconhecidas. As complicações do parto, incluindo asfixia,
são atualmente estimadas em cerca de 6% dos pacientes com paralisia cerebral congênita. Fatores
de risco neonatais para paralisia cerebral incluem: hemorragia intracraniana, nascimento com
menos de 32 semanas de gestação, peso menor ao nascer, retardo de crescimento intrauterino e
trauma. Em cerca de 10 a 20% dos pacientes, a paralisia cerebral é adquirida no pós-natal,
principalmente por causa de danos cerebrais oriundos de abuso infantil, colisões de veículos,
encefalite viral, hiperbilirrubinemia, meningite bacteriana, quedas e outros. Agarwal e Verma (2012)
destacam que a fisiopatologia da paralisia cerebral não é totalmente compreendida. Os seguintes
eventos que acontecem durante o desenvolvimento neural da criança e decorrem de fatores fetais,
maternos, gestacionais ou pós-natais podem ser responsáveis por:
• Lesão cerebral ou desenvolvimento anormal do cérebro (a lesão do cérebro em
desenvolvimento pode ocorrer a qualquer momento, desde a gestação até a primeira
infância. Ao contrário da crença popular, menos de 10% das lesões que ocorrem durante o
parto resultam em paralisia cerebral);
• Prematuridade e pós-maturidade (estudos mostraram um risco aumentado de paralisia
cerebral em crianças nascidas prematuras ou pós-termo);
• Leucomalácia periventricular;
• Algumas lesões específicas (hemorragia peri-intraventricular, lesões de hipoperfusão na
distribuição da artéria cerebral média ou gânglios da base ou outras regiões do cérebro);
• Infecções ou inflamações cerebrais.
O quadro clínico da paralisia cerebral é composto por uma disfunção predominantemente sensório-
motora, com mudanças do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e involuntária,
podendo ser ou não acompanhada por distúrbios na visão, audição, linguagem e mentais, além de
hidrocefalia e epilepsia (MOTA; PEREIRA, 2006). As alterações motoras presentes na criança com
paralisia cerebral são resultantes de lesão de estruturas suprassegmentares que controlam os
movimentos e a postura. As estruturas mais acometidas são as sensitivo-motoras em: cerebelo,
gânglios da base, neurônios da área periventricular, núcleo rubro, substância negra e tronco
cerebral.
Estas lesões suprassegmentares produzem comprometimento na função dos motoneurônios
inferiores do tronco cerebral e da medula espinhal responsáveis por inervarem os músculos lisos e
estriados. Nesse sentido, acontecem mudanças no controle do tônus e da força muscular, com o
surgimento de desordens do movimento, assim como persistência e aumento dos reflexos posturais
primitivos, ocasionando movimentos reflexos e posturas anormais (MOTA; PEREIRA, 2006). A
alteração do tônus muscular presente na paralisia cerebral beneficia o aparecimento de problemas
relacionados à coordenação motora, já que o movimento preconiza regulação do tempo de
execução e graduação de atividades realizadas por múltiplos grupos musculares (MOTA;
PEREIRA, 2006).
Segundo Mota e Pereira (2006), o distúrbio ocasionado pelas alterações na coordenação motora
de crianças com paralisia cerebral resulta em ruptura na ativação, na sequência e na regulação do
tempo, criando anormalidades no movimento funcional e como consequência influencia nas
mudanças do equilíbrio, dificultando o controle da postura. Sobre os aspectos das patologias
neuromusculoesqueléticas que ocorrem na paralisia cerebral, é importante destacar que a principal
característica da patologia musculoesquelética que acontece na paralisia cerebral é uma falha no
crescimento longitudinal do músculo esquelético.
As condições para o crescimento muscular normal são o alongamento regular do músculo relaxado
sob condições de carga fisiológica. Em crianças com paralisia cerebral, o músculo esquelético não
relaxa durante a atividade por causa da espasticidade, e essas crianças têm níveis de atividade
muito reduzidos por causa da fraqueza e da falta de equilíbrio. A patologia musculoesquelética é
muito mais complexa e prejudicial do que simplesmente o desenvolvimento de contraturas. Torção
de ossos longos, instabilidade articular e alterações degenerativas prematuras nas articulações que
suportam peso são comuns e debilitantes (GRAHAM; SELBER, 2003).
O objetivo principal no tratamento da espasticidade é prevenir o desenvolvimento de contraturas
fixas. Caso ocorram, a correção das deformidades musculoesqueléticas fixas é necessária antes
do início da descompensação. Uma vez que a patologia articular descompensada complexa tenha
se desenvolvido, as opções cirúrgicas são limitadas, a taxa de complicações aumenta e o resultado
da cirurgia de resgate é frequentemente indiferente (GRAHAM; SELBER, 2003).

AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CRIANÇA COM PARALISIA

CEREBRAL
A criança com paralisia cerebral pode apresentar atraso no desenvolvimento ou persistência dos
reflexos primitivos.
A avaliação deve incluir uma história pré-natal e perinatal detalhada. O conhecimento dos marcos
normais do desenvolvimento motor e dos reflexos primitivos permite a identificação de crianças
com atraso no desenvolvimento motor. Marcos motores grossos importantes, de preocupação com
a paralisia cerebral incluem controle da cabeça aos 2 meses de idade, rolar aos 4 meses, sentar
aos 6 meses e andar com 1 ano de idade.
Na observação clínica da paralisia cerebral, é importante que o fisioterapeuta considere a extensão
e intensidade do distúrbio motor, essencialmente as características semiológicas que são
esperadas neste distúrbio. Sendo assim, é possível encontrar diferentes formas clínicas de paralisia
cerebral (LEITE; PRADO, 2004). No exame físico, é comum notar que a paralisia cerebral se torna
evidente quando o bebê atinge a idade de 6 a 9 meses e começa a mobilização das extremidades,
onde é notado o uso preferencial dos membros, assimetria ou atraso do desenvolvimento motor
grosso. Atraso no crescimento e reflexos primitivos persistentes, também podem ser observados
no bebê. O fisioterapeuta pode observar também outros itens na criança, como: tônus muscular
alterado (flácido ou muito rígido/espástico); controle cervical alterado; mudança de postura; marcha
assimétrica; coordenação motora anormal; alterações de força; espasmos; alterações de equilíbrio;
movimentos involuntários.
Pode haver deformidades e contraturas nas articulações e nos ossos. O andar em tesoura e o
andar com os dedos dos pés são comuns entre pessoas com paralisia cerebral que conseguem
andar (SHEPHERD et al., 2018). As condições associadas mais comuns que devem ser
investigadas durante a avaliação são: convulsões, deficiência intelectual, deficiência visual,
desnutrição e condições relacionadas, dificuldade de aprendizagem, distúrbios complexos do
movimento, hidrocefalia, obesidade, refluxo gastroesofágico e osteopenia. A deficiência intelectual
e a dificuldade de aprendizagem podem variar de déficits muito leves a deficiência severa e
incapacidade de viver de forma independente. Osteopenia com risco aumentado de fratura também
é comum em crianças gravemente acometidas com paralisia cerebral (AGARWAL; VERMA, 2012).
É importante sempre ter contato com os exames complementares do paciente. Não existem
estudos laboratoriais definitivos para o diagnóstico de paralisia cerebral, sendo o diagnóstico
clínico. Os estudos de neuroimagem podem ajudar a avaliar os danos cerebrais e a identificar
crianças em risco de paralisia cerebral. A ultrassonografia craniana pode ser realizada no início do
período neonatal (AGARWAL; VERMA, 2012). A tomografia computadorizada do cérebro ajuda a
identificar malformações congênitas, hemorragia intracraniana e leucomalácia periventricular com
mais clareza do que a ultrassonografia. A imagem por ressonância magnética do cérebro é mais
útil após duas a três semanas de vida e é o estudo de neuroimagem, diagnóstico de escolha para
crianças relativamente mais velhas. A ressonância magnética também permite a determinação da
mielinização apropriada para uma determinada idade. A eletroencefalografia é útil na avaliação de
lesão hipóxico-isquêmica grave. Este estudo é importante no diagnóstico de distúrbios convulsivos
(AGARWAL; VERMA, 2012).
A hemiplegia é a manifestação mais comum, com maior comprometimento do membro superior,
acompanhada de alguns sinais de liberação como espasticidade, sinal de Babinski e hiperreflexia.
A criança apresenta uma atitude de semiflexão do membro superior, permanecendo com o membro
inferior aduzido e hiperextendido, e o pé equino. É muito comum uma redução do trofismo muscular
(hipotrofia) dos segmentos acometidos (LEITE; PRADO, 2004).
Já a tetraplegia ou quadriplegia acomete de 9% a 43% dos pacientes. Nesse sentido, ocorrem
lesões difusas bilaterais no sistema piramidal, promovendo além da grave tetraparesia espástica
com retrações intensas em semiflexão, síndrome pseudobulbar (disfagia, disartria e hipomimia),
podendo acontecer ainda microcefalia, epilepsia e deficiência intelectual (LEITE; PRADO, 2004).
A diplegia acontece em 10% a 30% dos casos, sendo a forma mais comum encontrada em
prematuros. Representa um comprometimento dos membros inferiores, geralmente apresentando
uma hipertonia de adutores acentuada, que configura nos pacientes o aspecto semiológico
chamado de síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros inferiores e marcha “em
tesoura”). Existem distintas graduações quando há intensidade do distúrbio, podendo ser pouco
afetado e com bom prognóstico funcional até comprometimento grave. Os dados semiológicos do
paciente são variáveis. No primeiro ano de vida, a criança apresenta hipotonia, gradativamente
evoluindo para uma outra fase em que se nota quadro de distonia intermitente, com tendência
ao opistótono quando estimulada (LEITE; PRADO, 2004).
ASSISTA
Opistótono é um tipo de posição anormal causada por espasmos musculares de alta intensidade.
Na maioria das vezes, o indivíduo fica rígido, com as costas arqueadas e a cabeça jogada para
trás. Veja, no vídeo, um exemplo de atendimento fisioterapêutico onde a criança apresenta essa
postura.
A discinesia também está presente, mas é considerada rara, pois se manifesta por meio de
movimentos involuntários, sobretudo distonias axiais e/ou movimentos coreoatetoides das
extremidades. A ataxia também pode estar presente, apresentando por hipotonia e, aos poucos,
nota-se mudanças no equilíbrio (ataxia axial) e, menos comum, da coordenação (ataxia
apendicular). Nas formas mistas e nas associações das manifestações anteriores, correspondendo,
na maioria dos casos, ao encontro de movimentos distônicos e coreoatetoides ou até mesmo a
combinação de ataxia com plegia (LEITE; PRADO, 2004).
Antes do desenvolvimento de sistemas de análise de marcha baseados em computador, a
observação clínica cuidadosa era o principal método de diagnóstico de distúrbios da marcha em
crianças com paralisia cerebral. A avaliação clínica da marcha ainda é um componente essencial
no exame (AGARWAL; VERMA, 2012). A análise quantitativa moderna da marcha usa câmeras de
vídeo, marcadores retrorrefletivos e plataformas de força para medir os vários componentes da
marcha. Os dados cinemáticos obtidos que representam o movimento tridimensional das
articulações durante o ciclo da marcha são apresentados em um padrão de forma de onda
(AGARWAL; VERMA, 2012). A eletromiografia é usada para determinar quais músculos estão
disparando em uma fase normal/desfasada. Outros componentes da análise quantitativa da marcha
incluem pedobarografia (pressão do pé) e medição do consumo de oxigênio. Combinados, eles
fornecem uma representação precisa da complexa interação de todos os componentes da marcha
(AGARWAL; VERMA, 2012).
Em relação ao tratamento, o objetivo da intervenção não é somente melhorar a capacidade
funcional, mas realizar o tratamento que irá fornecer a melhor base para a saúde e bem-estar no
futuro e promover a participação do indivíduo nas situações da vida cotidiana. Embora a maioria
das intervenções terapêuticas seja realizada durante a infância, há uma consciência crescente de
que os problemas associados à paralisia cerebral vão além da maturidade. É necessária uma
intervenção que não apenas atenda às necessidades imediatas da criança, mas também que
resolva os efeitos de longo prazo da doença. Os objetivos do tratamento podem ser divididos em
quatro domínios: melhorar o repertório de habilidades da criança; manter os níveis de atividade
existentes; melhorar ou prevenir alterações secundárias na estrutura corporal e facilitar o cuidado
e o gerenciamento diários. A intervenção terapêutica visa maximizar o potencial da criança para
adquirir habilidades funcionais cotidianas que permitirão que ela participe efetivamente da
sociedade (BARBER, 2008).
De acordo com Barber (2008), nos estágios iniciais de desenvolvimento ou com as crianças mais
gravemente afetadas, pode-se trabalhar no sentido de melhorar seu controle postural para adquirir
atividades básicas como a capacidade de manter a cabeça erguida ou sentar-se
independentemente, que são essenciais para a comunicação e habilidades básicas, como comer.
Para a criança menos afetada, o objetivo do tratamento pode ser permitir que ela brinque com
brinquedos apropriados para a idade. Nas crianças mais velhas, as atividades cotidianas, como
caminhar a uma velocidade adequada no ambiente escolar, podem ser os objetivos do tratamento.
É neste domínio da atividade funcional que a eficácia das intervenções terapêuticas é geralmente
medida. A manutenção dos níveis existentes de atividade é um objetivo importante da intervenção
terapêutica. A perda do comprimento do músculo em função de hipertonia e contraturas associadas
ao crescimento resulta em uma amplitude de movimento limitada e frequentemente impede o
alinhamento eficiente normal dos segmentos corporais. O aumento do peso corporal, juntamente
com os músculos que são fracos, diminuem a capacidade da criança de manter a postura contra a
força da gravidade e, como consequência, muitas vezes há deterioração nas habilidades funcionais
e redução da atividade. Os níveis de condicionamento físico já podem ser baixos e irão deteriorar-
se ainda mais se a atividade diária for reduzida (BARBER, 2008).
A prevenção ou melhoria das alterações secundárias é de importância primária, pois a perda do
comprimento muscular com o desalinhamento resultante irá expor a criança a diferentes forças
biomecânicas, causando atividade compensatória e, eventualmente, deformidade fixa. Com as
crianças mais gravemente afetadas, os terapeutas têm um papel a desempenhar, não apenas na
manutenção do alinhamento por meio de um bom posicionamento e assento para otimizar a
capacidade da criança de interagir com seu ambiente, mas também para prevenir o
desenvolvimento de deformidade. Mesmo com as crianças mais gravemente afetadas, é vital
reduzir a hipertonia e manter o comprimento muscular e a amplitude articular para facilitar os
cuidados gerais de saúde, incluindo higiene e manutenção da viabilidade dos tecidos. A fisioterapia
aquática tem mostrado muitos benefícios e sendo indicada para essas crianças (BARBER, 2008).

SINTETIZANDO
Nesta unidade foi possível identificar que as possibilidades de atuação do fisioterapeuta na saúde
da criança são diversas no âmbito das disfunções congênitas e neurológicas e necessita de um
grande olhar clínico para uma boa avaliação, planejamento e intervenção fisioterapêutica.
As disfunções congênitas e neurológicas que acometem o período gestacional e neonatal
representam um desafio para o fisioterapeuta que atua diretamente a saúde da criança, então foi
possível conhecer nesta unidade algumas das principais e mais importantes características para
poder propor objetivos e condutas fisioterapêuticas para reabilitar a criança com pé torto congênito,
lesão neonatal do plexo braquial e paralisia cerebral.
Além disso, conhecemos as maneiras de avaliar e tratar clinicamente as alterações e protocolos
fisioterapêuticos. Outro ponto crucial com as crianças com pé torto congênito, lesão neonatal do
plexo braquial e paralisia cerebral é a importância de incentivar a família para seguir as orientações
passadas pelo fisioterapeuta.
Por fim, o tratamento clínico e fisioterapêutico é essencial para todas as alterações que acometem
a saúde da criança no âmbito das disfunções congênitas e neurológicas estudadas nesta unidade,
observando que sempre haverá um objetivo específico para cada característica da alteração e
queixa da criança. De maneira em geral, o fisioterapeuta deve promover a saúde da criança com
disfunções congênitas e neurológicas e sua respectiva família.