2.4.apostila Saude Suplementar 2024

Saúde
Suplementar
2024
23ª EDIÇÃO
RIO DE JANEIRO
REALIZAÇÃO
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS
DIRETORIA DE ENSINO
SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA

COORDENAÇÃO DE CONTEÚDO E PLANEJAMENTO
ASSESSORIA TÉCNICA
DANIELA PASCHOAL NEVES SANTOS – 2024
JORGE CARLOS MOURIS LOPES – 2024/2023/2022/2021/2020
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS – COORDENAÇÃO DE CONTEÚDO E PLANEJAMENTO
PICTORAMA DESIGN
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele,

sob quaisquer formas ou meios, sem permissão expressa da Escola.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Negócios e Seguros - ENS.
E73s Escola de Negócios e Seguros. Diretoria de Ensino.

Saúde suplementar / Supervisão e coordenação metodológica da
Coordenação de conteúdo e planejamento; assessoria técnica de
Daniela Paschoal Neves Santos e Jorge Carlos Mouris Lopes.– 23.ed. –
Rio de Janeiro: ENS, 2024.
7,61 Mb; PDF
1. Seguro saúde. I. Santos, Daniela Paschoal Neves. II. Lopes, Jorge

Carlos. III. Título.
0024-2724 CDU 364.32(072)

A ENS,
promove, desde 1971, diversas iniciativas no âmbito educacional, que contri-
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Sumário
1 Introdução 8
1.1 Constituição Federal 9
1.2 Sistema público de saúde 11
1.3 Sistema privado de saúde 12
1.4 Diferenças entre sistemas público e privado de saúde 13
Fixando conceitos 1 15
2 A regulação da Saúde Suplementar 17
2.1 Características dos produtos antes da Lei nº 9.656/1998 19
2.2 Objetivos da regulação 21
2.3 Lei nº 9.656/1998 – Dispõe sobre os planos

e seguros privados de assistência à saúde 23
2.4 Lei nº 9.961/2000 –

Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 25
2.5 Lei nº 10.185/2001 – Dispõe sobre a especialização

das sociedades seguradoras em planos privados
de assistência em saúde 26
2.6 Principais mudanças trazidas pela Lei nº 9.656/1998 27
Fixando Conceitos 2 31
3 Operadoras de assistência à Saúde Suplementar 33
3.1 Modalidades de operadoras de planos de assistência à saúde 35

3.1.1 Seguradoras especializadas em saúde 36
3.1.2 Administradoras de benefícios
(Criadas pela RN nº 196/2009, revogada pela RN nº 515/2022) 37
3.1.3 Cooperativa médica 39
3.1.4 Cooperativa odontológica 40
3.1.5 Autogestão 40
3.1.6 Medicina de grupo 42
3.1.7 Odontologia de grupo 43
3.1.8 Filantropia 43
3.2 Características gerais das operadoras 44

3.2.1 Atendimento 46
3.2.2 Reembolso 49
3.2.3 Urgência e emergência 49
3.2.4 Reajustes 50
3.3 Autorização de funcionamento 54

3.3.1 Concessão 54
3.3.2 Encerramento 54
3.4 Fiscalização e controle 55

3.4.1 Garantias financeiras 56
3.4.2 Informações 56
3.4.3 Regimes 57
3.4.4 Liquidação extrajudicial 58
4 Estrutura dos planos de saúde suplementar 61
4.1 Adaptação de contratos 64
4.2 Modalidades de segmentação de planos 66

4.2.1 Plano de Referência 66
4.2.2 Plano Ambulatorial 67
4.2.3 Atendimento Hospitalar 68
4.2.4 Atendimento Hospitalar com
cobertura para procedimentos obstétricos 69
4.2.5 Atendimento com cobertura para procedimentos odontológicos 70
4.2.6 Demais coberturas 71
4.3 Rol de Procedimentos 72
4.4 Registro do produto 74
4.5 Instrumentos jurídicos 75
5 Estrutura e organização do
Sistema de Saúde Suplementar 79
5.1 Conselho de Saúde Suplementar (Consu) 81
5.2 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 81
5.3 Câmara de Saúde Suplementar 85
5.4 Ressarcimento ao SUS 85
6 A importância do Corretor de Seguros 88
6.1 Histórico 90
6.2 Os corretores de Seguro Saúde antes da Lei nº 9.656/1998 92
6.3 A visão da Lei nº 9.656/1998 sobre o corretor de seguros 93
6.4 A importância do corretor de seguros na área da saúde 95
6.5 Comercialização 96
7 Compromissos com o consumido 101
7.1 Cheque-caução 103
7.2 Internet 103
7.3 Material publicitário 104
7.4 Informações pessoais 104
7.5 Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) 105
7.6 Programas de promoção à saúde e prevenção de doenças 106
7.7 Estatuto do Idoso 107
7.8 Código de Defesa do Consumidor e a proteção do consumidor 107
7.9 Sistema Único de Saúde (SUS) 108
7.10 Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) 110

7.11 Cancelamento de contrato 110
7.12 Demitidos e aposentados 111
7.13 Portabilidade 114
Fixando conceitos 7 116
Estudos de caso 119
Gabarito 120
Referências bibliográficas 122
Anexos 127
ANEXO 1 Resoluções Normativas 127

ANEXO 2 Referências Legais 133
Glossário 135
1
Introdução
Tópicos da Unidade
1.1 Constituição Federal
1.2 Sistema público de saúde Objetivos

1.3 Sistema privado de saúde Ø Compreender a importância do tema saúde,
disciplinado pela Constituição Federal de 1988
1.4 Diferenças entre sistemas e ampliado pela Lei nº 9.656/1998, que trata
público e privado de saúde sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde.
Fixando conceitos 1
Ø Conhecer o Sistema de Saúde brasileiro,
considerando sua constituição, seus princípios
básicos e sua organização por meio dos sistemas
público e privado de saúde.
Ø Identificar as diferenças entre o sistema público,

atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o
sistema privado, atendido pelas operadoras de
saúde suplementar.
A saúde é um tema constantemente discutido em vários países, sendo con-
siderada um atributo importante da humanidade. Cada povo, com suas
características, busca soluções que possam minimizar o impacto econômico
e, acima de tudo, social gerado pela falta de investimentos em saúde e pelo
desconhecimento sobre a melhor forma de utilizar o benefício.
No Brasil, não é diferente, a saúde é constante preocupação dos governantes,

sendo disciplinada pela Constituição Federal de 1988.
1.1
Constituição Federal
No Brasil, dispomos de dois sistemas de saúde:
Ø O Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público criado pela

Constituição Federal, que reconhece o direito de todo cidadão brasileiro
ao acesso integral, universal e gratuito aos serviços de saúde; e
Ø A Saúde Suplementar, objeto deste curso.
9
Sumário Saúde Suplementar | Unidade 1
Figura 1 – Sistema Brasileiro de Saúde
Rede própria
SISTEMA PÚBLICO
SUS
Rede privada
credenciada ao SUS
(Saúde Complementar)
Autogestão
Cooperativa Médica
Sistema de saúde
Medicina de Grupo
suplementar
SISTEMA PRIVADO Seguradora
Sistema de
Desembolso Direto Outras
Fonte: adaptado de ALVES (2020)
Segundo a Constituição Federal, promulgada em 1988, o sistema público

tem a missão de universalizar o acesso à saúde, oferecendo atendimento
de qualidade a todos os brasileiros, beneficiários ou não de planos de saúde.
Para cumprir esse desafio, a Constituição da República estabeleceu a

necessidade de cooperação da sociedade, mediante os serviços privados
de assistência à saúde. O sistema privado – composto de operadoras de
planos e seguros de saúde, hospitais, laboratórios, clínicas, centros médicos,
médicos, dentistas e outros profissionais e entidades – cumpre a missão de
suplementar o SUS na atenção à saúde.
Veja alguns artigos da CF que apontam tais transformações:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção
e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle,
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema

único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
10
1.2
Sistema público de saúde
Com o advento do SUS, toda a população brasileira passou a ter direito
à saúde universal e gratuita, financiada com recursos provenientes do
orçamento público.
O Sistema Único de Saúde adotou a universalidade, a equidade e a integrali-

dade da cobertura das ações e dos serviços de saúde entre os seus princípios
de organização e funcionamento.
SUS – Princípios de organização e funcionamento
UNIVERSALIZAÇÃO
A saúde é um direito de cidadania de
todas as pessoas, e cabe ao Estado
assegurar esse direito. O acesso às
ações e aos serviços de saúde deve ser
garantido a todos, independentemente
de sexo, raça, ocupação ou outras
características sociais ou pessoais.
EQUIDADE
SUS
O objetivo desse princípio é reduzir as desigualdades
sociais. Embora todas as pessoas tenham acesso aos
serviços, elas não são iguais e, portanto, têm
necessidades diferentes. Em outras palavras, equidade
significa tratar de forma desigual aqueles que são
desiguais, investindo mais onde a carência é maior.
INTEGRALIDADE
Esse princípio considera as pessoas como um todo, abrangendo todas
as suas necessidades. Para isso, é fundamental integrar ações que
incluam a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e
a reabilitação. Além disso, o princípio de integralidade pressupõe a
articulação da saúde com outras políticas públicas, a fim de garantir
uma atuação intersetorial entre diferentes áreas que impactam a saúde
e a qualidade de vida das pessoas.
Observação
Nenhum país do mundo com mais de 100 milhões de
habitantes concebeu e implementou um sistema de saúde e
uma estratégia de cobertura universal como o SUS.
11
Saiba mais
A visão do SUS não está limitada à assistência médico-
hospitalar, mas integrada a outras ações como o controle
de doenças, vacinações, controle das condições sanitárias,
segurança do trabalho, regulação de registro de
medicamentos e outros serviços de promoção da saúde.
Apesar da evolução das políticas de saúde desde a criação do SUS, alguns

segmentos da população continuam buscando a alternativa de um sistema
privado suplementar, que atualmente abrange 23% da população. De acordo
com projeções, em 2025, espera-se que esse sistema seja responsável pelo
atendimento de aproximadamente 80 milhões de pessoas em todo o País.
1.3
Sistema privado de saúde
A cooperação entre os setores público e privado desempenha um papel fun-
damental na melhoria da eficiência do sistema de saúde, aproveitando as
vantagens de cada um. A Constituição Federal também garante a liberdade
de assistência à saúde pela iniciativa privada no Brasil. Nesse contexto, des-
tacam-se a saúde complementar e a saúde suplementar como importantes
componentes do sistema de saúde.
12
SAÚDE COMPLEMENTAR SAÚDE SUPLEMENTAR

Segundo o parágrafo 1º do artigo 199 Prevista no caput do artigo 199 da
da Constituição Federal, as instituições Constituição Federal, refere-se à
privadas têm permissão para atuar de assistência à saúde prestada pela
forma complementar ao sistema único iniciativa privada, regulamentada
de saúde, conforme as diretrizes pela Lei nº 9.656/1998. Isso envolve
estabelecidas, por meio de contratos operadoras de planos de saúde que
de direito público ou convênios. Nesse oferecem serviços e cobertura de
contexto, as entidades filantrópicas e custos assistenciais, por meio de
sem fins lucrativos possuem contratos de prestação continuada de
preferência. A saúde complementar é serviços. A operadora assume o
X
considerada um complemento aos compromisso de garantir acesso e
serviços oferecidos pelo Sistema Único atendimento à saúde, sem restrição
de Saúde (SUS), onde certos financeira, podendo incluir
procedimentos são realizados por profissionais e serviços de saúde
instituições privadas, mas são escolhidos livremente, seja por meio
considerados ações do setor de saúde de rede credenciada ou por reembolso
pública devido aos contratos ou ou pagamento direto ao prestador.
convênios existentes.
As operadoras têm, por finalidade, suplementar a assistência médico-hospitalar

oferecida pelo Estado.
Os planos privados de assistência à saúde são uma alternativa constante

para a população, que recorre, individualmente ou na maioria das vezes por
intermédio de seus empregadores, aqueles disponíveis no mercado, por meio
de operadoras de planos de saúde.
1.4
Diferenças entre sistemas
público e privado de saúde
Os setores público e privado de saúde diferem-se nos seguintes aspectos:
Enquanto o SUS adotou os princípios da universalidade, da equidade e da

integralidade da cobertura e dos serviços de saúde para todos, a Saúde
Suplementar atende somente aos que para ela contribuem, mediante
adesão aos planos.
13
Figura 2 – Diferenças entre sistema

público e privado de saúde
SETOR PÚBLICO SETOR PRIVADO

SUS SAÚDE COMPLEMENTAR
 Universalização, equidade, integralidade;  Direito apenas para os contribuintes;
 Sem contribuição direta;  Depende de adesão aos planos;
X
 Independe de vínculo empregatício.  Visa ao lucro;
 Serviços proporcionais aos valores pagos;
 Valor depende de fatores como: idade,
SAÚDE COMPLEMENTAR doenças preexistentes etc.
 Participação complementar das
instituições privadas, por meio de contrato
de direito público ou convênio.
Fonte: elaborado pela autora (2023).
14
Sumário Saúde Suplementar | Fixando Conceitos 1
Fixando conceitos 1
Marque a alternativa correta
1. O sistema público tem a missão de universalizar o acesso à saúde, ofere-

cendo atendimento de qualidade a todos os brasileiros. Qual fonte define
que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação”?
(a) Lei dos Planos de Saúde.

(b) Regulamentação da ANS.
(c) Constituição Federal.
(d) Resolução CONSU.
(e) Resolução CNSP.
2. No Brasil, dispomos de dois sistemas de saúde: público e privado. Com

relação ao sistema público, podemos afirmar que:
(a) O sistema público foi criado pela Constituição Federal, que reconhece
o direito de todo cidadão brasileiro ao acesso integral, universal e pago
aos serviços de saúde.
(b) Com o advento do SUS, toda a população brasileira passou a ter direito
à saúde universal e gratuita, financiada com recursos provenientes da
iniciativa privada.
(c) O SUS adotou a individualidade, a equidade e a proporcionalidade da
cobertura das ações e dos serviços de saúde entre seus princípios de
organização e funcionamento.
(d) O sistema público tem a missão de universalizar o acesso à saúde, ofe-
recendo atendimento de qualidade a todos os brasileiros, inclusive os
beneficiários de planos de saúde.
(e) A atuação do SUS está limitada à assistência médico-hospitalar, não se
integrando com outras ações ou outros serviços de promoção da saúde.
15
3. O SUS é o sistema público de saúde que adotou princípios de organização

e funcionamento. Quais são esses princípios?
(a) Contrato, acordo e convênio.

(b) Universalização, equidade e integralidade.
(c) Adesão, proporcionalidade e vínculo.
(d) Universalidade, igualdade e justiça
(e) Acordo, termo e compromisso.
4. A cooperação entre os setores público e privado contribui para a melhoria

da eficiência do sistema de saúde. Nesse contexto, destacam-se a saúde
complementar e a saúde suplementar como importantes componentes
do sistema de saúde. Sobre saúde complementar e saúde suplementar,
podemos afirmar que:
(a) A saúde suplementar é prevista na Constituição Federal, e a saúde com-

plementar não é prevista na Constituição Federal.
(b) A saúde suplementar é regulamentada pela Lei nº 9.656/1998, e a saúde
complementar é prevista na Constituição Federal.
(c) A saúde complementar compreende as instituições privadas que partici-
pam do SUS de forma complementar, e a saúde suplementar compreende
as operadoras de planos de saúde.
(d) A saúde complementar é representada pelas operadoras de planos de
saúde, e a saúde suplementar é representada pelas entidades filantró-
picas e sem fins lucrativos.
(e) A saúde complementar é representada pelas cooperativas e entidades
de autogestão, e a saúde suplementar é representada pelo SUS.
5. Quando se diz que a população brasileira pode acessar hospitais parti-

culares credenciados ao Sistema Único de Saúde (SUS), faz-se referência à:
(a) Saúde Pública.

(b) Saúde Complementar.
(c) Saúde Suplementar.
(d) Saúde Particular.
(e) Saúde Privada.
Consulte o gabarito clicando aqui.
16
2
A regulação
da Saúde
Suplementar
Tópicos da Unidade
2.1 Características dos
produtos antes da
Lei nº 9.656/1998
Objetivos
2.2 Objetivos da regulação
Ø Reconhecer as garantias trazidas ao consumidor
2.3 Lei nº 9.656/1998 – pela legislação, considerando o Código de Defesa
Dispõe sobre os planos do Consumidor de 1990 como marco regulatório
e seguros privados de para a saúde.
assistência à saúde
Ø Conhecer a história da saúde no Brasil e sua
2.4 Lei nº 9.961/2000 – Cria
a Agência Nacional de evolução até a Lei nº 9.656/1998, a criação da
Saúde Suplementar (ANS) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em
2000 e as seguradoras especializadas em saúde em
2.5 Lei nº 10.185/2001 – Dispõe 2001, contextualizando os eventos históricos com a
sobre a especialização das realidade da saúde brasileira atual.
sociedades seguradoras
em planos privados de
assistência em saúde Ø Compreender as principais características dos
produtos de saúde comercializados no Brasil
2.6 Principais mudanças antes e após a Lei nº 9.656/1998, reconhecendo
trazidas pela Lei as diferenças entre eles e as principais mudanças
nº 9.656/1998
promovidas pela lei.
Fixando Conceitos 2
Principais marcos da Regulamentação da Saúde Suplementar
Devido ao desequilíbrio nas relações entre

contratantes, planos de saúde, prestadores de serviços
Década e beneficiários, o Ministério da Saúde assumiu o papel
1960 de mediador no mercado em defesa do interesse
público para restabelecer o equilíbrio e garantir uma
maior proteção aos beneficiários.
A regulação da saúde suplementar foi iniciada pelo
Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), que
emitiu a Resolução nº 11/1976, impondo regras e
garantias financeiras às seguradoras que atuavam na
área da saúde, deixando de fora as demais empresas e 1976
entidades que ofereciam planos de saúde privados, como
cooperativas médicas, filantrópicas e de autogestão.
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu o direito à

saúde como um dever do Estado e criou o Sistema Único
de Saúde (SUS), que deveria ser universal, integral e
1988 equitativo. O Conselho Nacional de Seguros Privados
(CNSP) emitiu a Resolução nº 29/1988, estendendo as
regras e garantias financeiras às cooperativas médicas
e às entidades de autogestão.
O Código de Defesa do Consumidor entrou em vigor

em 1990 e estabeleceu direitos e deveres para os
usuários dos planos de saúde, como a proteção contra 1990
cláusulas abusivas, a garantia de cobertura mínima e a
possibilidade de revisão judicial dos contratos.
A regulação da saúde suplementar foi consolidada

pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e
1998 seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo
normas e garantias para os consumidores,
os prestadores e as operadoras.
18
Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS) pela Lei nº 9.961/2000, que tinha o objetivo de
fazer cumprir a Lei nº 9.656, de 1998, que regulamentava 2000
os planos privados de assistência à saúde no Brasil.
A Lei 10.185/2001 estabeleceu que as sociedades

seguradoras que operassem planos privados de
2001 assistência à saúde deveriam constituir uma
sociedade específica para esse fim.
2.1
Características dos produtos
antes da Lei nº 9.656/1998
O início das atividades de Saúde Suplementar no Brasil ocorreu na década de
1960, quando algumas empresas dos setores industrial e de serviços come-
çaram a oferecer a assistência de saúde aos seus funcionários sem nenhum
tipo de regulação pública. E quais foram os determinantes para que fosse
formatado esse modelo de ação reguladora do Estado?
O redesenho das funções do Estado, agenda política da década de 1990, criou

um ambiente favorável no país para a regulação das relações do Governo
com os agentes do mercado.
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de Defesa

do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de Defesa
do Consumidor (Procon), entidade que passou a receber um volume relevante
de queixas de consumidores em relação aos Planos de Saúde, dando início
a crescentes conflitos entre a sociedade e as empresas de saúde privada.
As principais reclamações referiam-se aos reajustes das mensalidades, às
restrições da assistência que excluíam doenças e procedimentos e às cláusu-
las abusivas dos contratos. Dessa forma, a proposta de regulamentação da
Saúde Suplementar veio sendo pautada, desde o início da década de 1990,
por instâncias governamentais, por entidades de defesa do consumidor, por
entidades médicas e pelos próprios usuários dos Planos de Saúde.
19
Na hipótese de contratos não amparados pela Lei nº 9.656/1998, tais instru-

mentos contratuais devem ser examinados à luz da legislação consumerista
codificada, Lei nº 8.078/1990.
As regras de coberturas antes

da Lei nº 9.656/1998:
Ø Impedimento de ingresso de pessoas com quaisquer tipos de
doenças crônicas ou de idade avançada;
Ø Caracterização de doenças preexistentes ao longo de todo o

contrato;
Ø Prazos de carência elevados;
Ø Reajustes livres com base na variação da sinistralidade, que

elevava consideravelmente os valores de contraprestações
principalmente nas idades avançadas;
Ø Limitação de tempo de internação;
Ø Livre definição de faixas etárias para aplicação de reajustes;
Ø Reajustes elevados nas últimas faixas etárias;
Ø Substituição de prestadores de serviços sem conhecimento do

consumidor;
Ø Rescisão unilateral do contrato em qualquer época;
Ø Negativa de procedimentos médico-hospitalares;
Ø Exclusões de cobertura nos casos de doenças crônicas;

degenerativas; infectocontagiosas (como dengue, febre-amarela
e malária); Aids etc.
20
Limitações em relação aos serviços:

Ø Ultrassom: 4 sessões/ano;
Ø Fisioterapia: 30 sessões/ano;
Ø Tomografia: 1/ano;
Ø Diálise/hemodiálise: 5 sessões/ano;
Ø Ressonância magnética: 1/ano;
Ø Radioterapia: 100 aplicações/ano;
Ø Quimioterapia: 12 sessões/ano;
Ø Fonoaudiologia: 40 sessões/ano; e
Ø Escleroterapia: 20 sessões/ano.
2.2
Objetivos da regulação
Os objetivos da regulação da saúde suplementar podem ser resumidos em:
Ø Assegurar cobertura assistencial integral aos consumidores de

planos privados de assistência à saúde e regular as condições de
acesso;
Ø Definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída

das operadoras;
Ø Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e

financeiras que assegurem a continuidade da prestação de
serviços de assistência à saúde contratada pelos consumidores; e
Ø Dar transparência e garantir a integração do setor de saúde

suplementar ao SUS bem como o ressarcimento dos gastos
gerados no sistema público por usuários de planos privados de
assistência à saúde.
21
São alguns destaques da regulação:
Ø Instituição de um plano referência com cobertura integral e de

oferecimento obrigatório.
Ø Definição dos conceitos de padronização das coberturas para os

produtos ambulatoriais, hospitalares e odontológicos;
Ø Regramento sobre alterações de rede de prestadores;
Ø Obrigatoriedades de coberturas assistenciais mínimas

atualizadas a cada seis meses pelo Rol de Procedimentos da ANS;
Ø Vedação à limitação da quantidade de consultas médicas e

internações;
Ø Cobertura parcial temporária limitada a 24 meses para os casos

de doença e lesão preexistentes;
Ø Proibição de seleção de risco – a operadora não pode negar a

comercialização em razão da idade ou condição de saúde;
Ø Obrigatoriedade de registro dos produtos com Nota Técnica

Atuarial;
Ø Instituição do rol de procedimentos delimitando a cobertura da

segmentação ambulatorial, hospitalar e odontológica;
Ø Proibição do rompimento unilateral do contrato individual ou

familiar, a não ser por fraude ou inadimplência há mais de 60 dias
consecutivos, ou não;
Ø Acompanhamento econômico-financeiro e assistencial das

operadoras pela ANS;
Ø Responsabilidades dos administradores;
Ø Padronização das trocas de informação da saúde suplementar

entre operadoras e prestadores;
Ø Critérios técnicos para a solvência das operadoras; e
Ø Envio de informações periódicas pelas operadoras à ANS.
22
2.3
Lei nº 9.656/1998 – Dispõe sobre
os planos e seguros privados
de assistência à saúde
A Lei nº 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde, e a Lei nº 9.961 de 2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), representando um novo ciclo para os planos e seguros privados de
assistência à saúde ou saúde suplementar.
É importante lembrar que os planos de saúde fornecem assistência à saúde

de forma suplementar, e o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo
SUS ao contar com a cobertura do plano privado.
A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/2001, pas-

sou a vigorar com as seguintes definições:
Ø Plano Privado de Assistência à Saúde – correspondem à

prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo
indeterminado, para garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento
por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos,
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou
referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas
da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento
direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1º,
Inciso I Lei nº 9.656/1998);
Ø Operadora de Plano de Assistência à Saúde – pessoa jurídica

constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto,
serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde
(art. 1º, Inciso II Lei nº 9.656/1998);
Ø Carteira – o conjunto de contratos de cobertura de custos

assistenciais ou de serviços de assistência à saúde, em qualquer
das modalidades, com todos os direitos e obrigações neles
contidos (art. 1º, Inciso III Lei nº 9.656/1998);
23
Ø Rol de procedimentos – instituído pela Resolução Consu 10/1998,

com última atualização pela RN 465/2021, constitui a referência
básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência
à saúde contratados a partir de 01 de janeiro de 1999; e
Ø Plano de Referência – inovação criada pela Lei nº 9.656/1998,

de oferta obrigatória pelas operadoras, tem por objetivo
assegurar ao consumidor a opção por um produto completo,
que abrange a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar,
incluindo a obstetrícia. Neste produto, o padrão de acomodação
é enfermaria, ou seja, a operadora não é obrigada a oferecer
o quarto privativo nas internações. Também é oferecido centro
de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a
Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Estão subordinados às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) todas as modalidades de produto, serviço e contrato que,
além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica,
hospitalar e odontológica, apresentem outras características distintas de
atividade exclusivamente financeira, tais como:
a. Custeio de despesas;
b. Oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c. Reembolso de despesas;
d. Mecanismos de regulação;
Qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de

procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
Vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios

médico-assistenciais.
Submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/1998 todas as pessoas jurídicas

de direito privado que operem planos privados de assistência à saúde, tais
como: planos próprios de hospitais, autogestão, administração, medicina de
grupo, cooperativas e seguradoras.
Pela legislação atual, todas as empresas que operem planos privados de

assistência à saúde – seguradoras, medicina de grupo, cooperativas médi-
cas, administradoras, autogestão e filantropias – recebem a denominação
de Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde.
24
2.4
Lei nº 9.961/2000 – Cria a
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Em 2000, foi constituída a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
por intermédio da Lei nº 9.661/2000, com as funções de controlar, fiscalizar,
normatizar e regular essas atividades relacionadas à saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada para regular uma ativi-
dade privada complexa, inserida num setor essencial que é a saúde, trazen-
do uma nova dinâmica para esse segmento, contando com uma poderosa
ferramenta de ação – a regulação.
A criação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas formuladas

pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu), formado pelos Ministros da
Casa Civil, Fazenda, Justiça e Saúde para pensar estrategicamente o setor.
A ANS é uma autarquia especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede

na cidade do Rio de Janeiro, com prazo de duração indeterminado e com
atuação em todo o território nacional. Ela atua como órgão de regulação,
normatização, controle e fiscalização do mercado de saúde suplementar.
A ANS tem por finalidade institucional:
Promover a defesa do
interesse público na
assistência suplementar
à saúde.
Regular as operadoras
setoriais, inclusive
quanto às suas relações
com prestadores e
consumidores.
FINALIDADE
INSTITUCIONAL
Contribuir para o
desenvolvimento das
ações de saúde no País.
25
2.5
Lei nº 10.185/2001 – Dispõe sobre
a especialização das sociedades
seguradoras em planos privados
de assistência em saúde
A Lei nº 9.656/1998 também trouxe mudanças para o mercado de segu-
ros. Inicialmente, a lei abrangia apenas planos de saúde e não seguros
de saúde, além de mencionar operadoras e não seguradoras, o que
impossibilitava a regulação pela ANS. Esse impasse foi solucionado com
a criação da Lei nº 10.185/2001.
As seguradoras deveriam se especializar somente neste ramo, sem poder

comercializar outros ramos, para comercializar seguro de saúde. As que
comercializavam seguros de saúde e outros ramos de seguros precisaram
mudar seu estatuto social segregando suas operações, ou seja, precisaram
constituir duas razões sociais: uma especializada em seguros saúde e outra
nos demais ramos.
A Lei nº 10.185/2001 estabeleceu essas mudanças e como deveriam ocorrer.
Art. 1º As sociedades seguradoras poderão operar o seguro enquadrado no art. 1º,

inciso I e § 1º, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, desde que estejam constituídas
como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar
a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades.
Art. 3º A sociedade seguradora que não se adaptar deve transferir sua carteira de
saúde para sociedade seguradora especializada já estabelecida ou para operadora
de planos privados de assistência à saúde.
26
2.6
Principais mudanças trazidas
pela Lei nº 9.656/1998
Foram muitas e bastante significativas as mudanças trazidas pela Lei nº
9.656/1998, beneficiando sobremaneira os participantes de planos.
Uma das principais foi o fim da limitação de consultas, procedimentos, inter-

nações, dias de internação em UTI, exames e sessões de fisioterapia, que
anteriormente eram estabelecidos em quantidade fixa nos contratos dos
planos antigos.
Outra mudança significativa ocorreu em relação às doenças preexisten-

tes ou congênitas, que não eram obrigatoriamente cobertas nos contratos
antigos. Com a nova lei, as operadoras passaram a ser obrigadas a tratar
essas doenças, desde que sejam registradas pelo beneficiário em formulário
próprio no momento da contratação. Além disso, as operadoras também
passaram a ser obrigadas a tratar doenças como Aids e câncer, que ante-
riormente eram excluídas da cobertura obrigatória e agora são incluídas
nos limites do Plano Ambulatorial ou Hospitalar.
Outro ponto de extrema importância é que ninguém pode ser impedido de

participar de planos de saúde em razão de idade ou por ser portador de
deficiência e de transtornos psiquiátricos.
Para os contratos assinados a partir do Estatuto do Idoso (segurado que

completa 60 anos), os reajustes aplicados serão os aprovados pela ANS,
sem mudanças de faixas etárias.
Também se tornaram obrigatórias as garantias de inscrição de filho adotivo,

menor de 12 anos, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo
consumidor adotante.
Regulamentou-se também o acompanhamento de pacientes menores de 18

anos, sendo facultativa a ampliação da cobertura para pacientes maiores
de idade.
As mudanças atingem ainda a cobertura obrigatória para órteses e pró-

teses (que não tenham finalidade estética), fisioterapia, distúrbios visuais
(como miopia, astigmatismo e hipermetropia), obesidade mórbida, dengue,
febre-amarela e malária, bem como acidentes de trabalho.
27
O Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar devem cobrir as

despesas com os seguintes transplantes, incluindo aquelas relacionadas aos
procedimentos vinculados:
Ø Rins;
Ø Córnea;
Ø Fígado;
Ø Autólogos (cujo material é retirado da própria pessoa); e
Ø Medula óssea (segundo diretrizes clínicas estabelecidas).
Na saúde suplementar, os candidatos ao transplante de órgãos e tecidos

provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos
em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
(CNCDO) e se sujeitarão ao critério de fila única de espera e seleção.
Lembrando de haver Operadoras de Saúde que cobrem transplantes além

do rol da ANS, como pulmão, coração, pâncreas, entre outros, o que na rea-
lidade são coberturas adicionais, para as quais não há impedimento na lei.
O que é obrigatório em cada segmento?

A Lei nº 9.656/1998 estipula coberturas obrigatórias para cada segmento,
permitindo a contratação de um ou mais segmentos na hora da contratação,
independentemente de o plano ser individual, familiar ou coletivo.
Coberturas obrigatórias estipuladas pela Lei nº 9.656/1998
SEGMENTO A lei prevê a cobertura obrigatória de consultas, exames, tratamentos e outros

procedimentos ambulatoriais (internações, parto e tratamento odontológico são
AMBULATORIAL opcionais).
SEGMENTO
A cobertura obrigatória prevê internações (partos, consultas, exames,
HOSPITALAR SEM tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais são opcionais).
OBSTETRÍCIA
SEGMENTO
HOSPITALAR COM É obrigatória a cobertura de internações e partos (consultas, exames,
tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais são opcionais).
OBSTETRÍCIA
SEGMENTO Apenas o tratamento odontológico é obrigatório.

ODONTOLÓGICO
Consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais, internações e

SEGMENTO partos são obrigatórios, apenas o tratamento odontológico é opcional. O consumidor
REFERÊNCIA pode, no entanto, montar combinações entre os segmentos da forma que for mais
interessante para ele em questões de conveniência e vantagens.
28
Os contratos dos Planos Privados de Assistência à Saúde têm renovação

automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo
a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Sendo
vedados conforme a Lei nº 9.656/1998 a recontagem de carências e sus-
pensão ou rescisão unilateral.
Art.13 Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o §

1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do
vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança
de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados

individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo
vedadas:
I. A recontagem de carências;
II. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo

por fraude ou não pagamento da mensalidade por período
superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze
meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja
comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de
inadimplência; e
III. A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer

hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
Exclusões permitidas no Plano Referência e

respectivos segmentos pela Lei nº 9.656/1998
Embora algumas operadoras contemplem em suas cláusulas itens caracte-
rísticos de suas operações, as exclusões permitidas são as seguintes:
Ø Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a. Emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não

registrados/não regularizados no País;
b. É considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina

(CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO); e
c. Não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
29
Ø Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem

como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que
não visam à restauração parcial ou total da função de órgão
ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade,
traumatismo ou anomalia congênita.
Ø Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com

finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e
estâncias hidrominerais.
Ø Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde

importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do
território nacional e sem registro vigente na Anvisa.
Ø Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto

médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
Ø Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando

declarados pela autoridade competente.
Ø Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que

não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Atenção
Todas as operadoras de Planos ou Seguros de Assistência
à Saúde são obrigadas a registrar e oferecer o respectivo
Plano Referência em cada segmentação comercializada a
todos os seus consumidores atuais e futuros.
As exceções a essa obrigação são as pessoas jurídicas que
mantêm sistemas de Assistência à Saúde pela modalidade
de autogestão e as pessoas jurídicas que operem
exclusivamente Planos Odontológicos.
30
Fixando Conceitos 2
1. Sabe-se que existem regras de reajuste para pessoas acima de 60 anos.

Indique a regra específica para reajuste nos contratos individuais assinados
após o Estatuto do Idoso:
(a) Para usuários de 60 anos ou mais, os reajustes devem ocorrer a cada 5

anos.
(b) Para usuários de 60 anos ou mais, os reajustes devem ocorrer a cada
10 anos.
(c) Para usuários a partir de 60 anos, somente podem ser aplicados os rea-
justes aprovados pela ANS.
(d) Para usuários acima de 60 anos, apenas podem ser aplicados os reajus-
tes aprovados pelo SUS.
(e) Para usuários acima de 60 anos, os reajustes são proibidos pela Lei nº
9.656/98.
2. Foram muito significativas as mudanças trazidas pela Lei nº 9.656/1998

que beneficiaram os participantes de planos. Indique uma garantia esta-
belecida pela respectiva lei ao consumidor:
(a) Cobertura para todos os tipos de transplantes.

(b) Inclusão de filhos adotivos menores de 12 anos.
(c) Cobertura de tratamentos experimentais.
(d) Utilização de medicamento sem aprovação da Anvisa.
(e) Cobertura de procedimentos clínicos para fins estéticos.
3. A Lei nº 9.656/98 regula os planos de saúde, representando um novo ciclo

para a saúde suplementar. São alguns destaques da regulação:
(a) Instituição de um plano referência com cobertura parcial e de ofereci-

mento facultativo.
(b) Definição dos conceitos de padronização das coberturas para os produ-
tos de saúde complementar.
(c) Obrigatoriedades de coberturas assistenciais mínimas atualizadas a cada
seis meses pelo Rol de Procedimentos da ANS.
(d) Delimitação da quantidade de consultas médicas e internações.
(e) Cobertura parcial temporária limitada a 12 meses para os casos de doen-
ça e lesão preexistentes.
31
4. A evolução da regulação da saúde suplementar no Brasil demonstra

seu desenvolvimento e a importância do reconhecimento das garantias
promovidas aos consumidores. Sobre a regulação da saúde suplementar,
podemos afirmar que:
(a) O primeiro marco regulatório para a saúde, em 2001, estabelece que

seguradoras especializadas em planos de saúde devem atuar exclusiva-
mente no ramo saúde.
(b) A Lei nº 9.656/1998 dispõe sobre os planos e seguros privados que for-
necem assistência à saúde de forma suplementar.
(c) A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi constituída com as
funções de controlar, fiscalizar, normatizar e regular as atividades rela-
cionadas ao SUS.
(d) As seguradoras especializadas em planos privados de assistência em
saúde podem também atuar com seguros de outros ramos, como vida
e automóvel.
(e) O Código de Defesa do Consumidor entrou em vigor em 1990 e não tra-
tou sobre os planos de saúde.
5. Tanto no plano referência quanto nas segmentações permitidas por lei,

temos direito a coberturas do rol de procedimentos, mas alguns procedi-
mentos podem ter sua cobertura negada, é o caso das exclusões permitidas
pela Lei nº 9656/98. Nesse contexto, é uma exclusão:
(a) Consultas em ambulatórios hospitalares.

(b) Tratamentos e procedimentos clínicos e cirúrgicos experimentais.
(c) Exames de alta complexidade.
(d) Cirurgias eletivas.
(e) Leitos de alta complexidade.
Consulte o gabarito clicando aqui
32
3
Operadoras
de assistência à
Saúde Suplementar
Tópicos da Unidade
Tópicos da Unidade
3.1 Modalidades de operadoras de
planos de assistência à saúde
3.2 Características gerais

das operadoras
3.3 Autorização de funcionamento
3.4 Fiscalização e controle
Fixando Conceitos 3
Objetivos
Ø Conhecer as diversas modalidades de operadoras de planos privados de
assistência à saúde, diferenciando-as quanto ao tipo de serviço prestado.
Ø Classificar as operadoras de saúde quanto ao seu porte considerando

a regulamentação vigente.
Ø Reconhecer as características gerais das operadoras quanto aos

prazos de carência e de atendimento, regras para atendimento,
reembolso e reajustes, considerando a legislação vigente.
Ø Conhecer as regras de autorização, funcionamento e encerramento

das operadoras de saúde.
Ø Compreender a necessidade de fiscalização e controle das operações

de Saúde Suplementar, orientada para a segurança dos beneficiários
e planos e para a preservação de solvência das operadoras, que
constituem obrigatoriamente reservas técnicas e garantias financeiras.
34
A Lei nº 9.656/1998 definiu operadora de plano de assistência à saúde toda

pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comer-
cial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou
contrato de plano privado de assistência à saúde.
Trata-se de empresas e entidades autorizadas, a partir do registro na ANS,

a comercializar planos de assistência à saúde, estando subordinadas às
normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
São classificadas por porte:
Classificação por porte das operadoras de

planos privados de assistência à saúde
PEQUENO PORTE MÉDIO PORTE GRANDE PORTE
< 20.000 20.000 a 100.000 > 100.000

Beneficiários* Beneficiários* Beneficiários*
* Número a ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imediatamente anterior.
3.1
Modalidades de operadoras de
planos de assistência à saúde
Os planos privados de assistência à saúde são disponibilizados no mercado
por meio de operadoras, que são classificadas nas seguintes modalidades:
Ø Seguradoras especializadas em saúde;
Ø Administradoras de benefícios;
Ø Cooperativa médica;
35
Ø Cooperativa Odontológica;
Ø Autogestão;
Ø Medicina de Grupo;
Ø Odontologia de Grupo; e
Ø Filantropia.
Embora todas as operadoras sejam de planos de assistência privada à saúde,

existem algumas diferenças entre elas.
3.1.1
Seguradoras especializadas
em saúde
As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrativos
que comercializam seguros de assistência à saúde e oferecem, obrigato-
riamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas.
Os consumidores de seguros de saúde têm definido, em contrato (denomina-

do apólice), as condições e os limites de reembolso, cobertura, abrangência
geográfica, entre outros elementos.
O prêmio por meio de pré-pagamento é a forma normalmente utilizada nos

seguros de assistência à saúde.
Exemplos: Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde.
Com a aprovação da Lei nº 9.656/1998, que regulamentou o setor de Saúde

Suplementar no Brasil e criou o Consu, e da Lei nº 9.961/2000, que criou a
ANS, tornou-se necessário equiparar as operações de Seguro-Saúde aos
Planos Privados de Assistência à Saúde, para adaptar tais operações aos
requisitos legais.
A Lei nº 10.185/2001 enquadrou o Seguro-Saúde como Planos Privados de

Assistência à Saúde, e a sociedade seguradora especializada em saúde como
operadora de Plano de Assistência à Saúde, para efeito da Lei nº 9.656/1998.
Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o Seguro-Saúde, foi

determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho de 2001,
quando passaram a ser disciplinadas pelo Consu e pela ANS.
36
A ANS regulamentou esse segmento, aplicando-se, no que coube às sociedades

seguradoras especializadas em saúde, o disposto nas normas da Susep e do
CNSP, publicadas até 21 de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham
sido disciplinadas pela ANS e pelo Consu.
Atenção
Como recurso adicional, as seguradoras podem ter uma
rede referenciada de médicos, laboratórios, clínicas e
hospitais, aos quais pagará diretamente pelos serviços
prestados aos seus segurados.
No Seguro-Saúde, a legislação atual não permite a
manutenção de serviços próprios de atendimento
médico-hospitalar.
3.1.2
Administradoras de benefícios
(Criadas pela RN nº 196/2009,
revogada pela RN nº 515/2022)
Classificam-se na modalidade de administradora de benefícios as empresas
que administram exclusivamente planos de assistência à saúde financia-
dos pela contratante. Essas empresas não assumem o risco decorrente
da operação dos planos e não possuem rede própria, credenciada ou
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para
oferecer aos beneficiários da contratante.
Como o nome sugere, as administradoras são caracterizadas como empre-

sas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, financiados
por operadoras, sem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços
médico-hospitalares ou odontológicos, e não admitem beneficiários.
37
Saiba mais
Resolução Normativa nº 515/2022
(que revogou a RN nº 196/2009)
A ANS, com o objetivo de regulamentar os planos coletivos
oferecidos por operadoras a empresas ou entidades
contratantes, criou a figura da administradora de benefícios
como sendo a pessoa jurídica que propõe a contratação
de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta
serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos
privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao
menos uma das seguintes atividades:
Ø Promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes;

Ø Contratar plano privado de assistência à saúde
coletivo, na condição de estipulante, a ser
disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas
para contratar;
Ø Oferecer planos para associados das pessoas jurídicas
contratantes; e
Ø Dar apoio técnico na discussão de aspectos
operacionais, como:
a. Negociação de reajuste; e
b. Aplicação de mecanismos de regulação pela
operadora de plano de saúde.
c. Alteração de rede assistencial.
Atenção
A administradora de benefícios poderá contratar planos
privados de assistência à saúde como estipulante de
plano coletivo. Esses planos serão disponibilizados para
pessoas jurídicas autorizadas a contratar, desde que a
administradora assuma o risco decorrente da inadimplência
da pessoa jurídica e possua ativos garantidores suficientes
para cumprir essa responsabilidade.
38
3.1.3
Cooperativa médica
Classificam-se na modalidade de cooperativas médicas as sociedades de pes-
soas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764/1971
(Lei das Cooperativas), que operam planos privados de assistência à saúde.
As cooperativas médicas e odontológicas representam uma importante

parcela das operadoras de planos de saúde. Existem diversas cooperativas
atuando pelo País.
Exemplo: Unimed.
Saiba mais
De acordo com a Lei nº 5.764/1971 (Lei das Cooperativas), a
cooperativa é uma sociedade de pessoas sem fins lucrativos,
formada pela associação autônoma de pelo menos 20
pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade
coletiva e de interesse comum.
Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas
físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria
ou contratar terceiros.
Saiba mais
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que a aceitação, por parte
de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde,
na condição de contratado, credenciado ou cooperado
de uma operadora de produtos, implicará, entre as suas
principais obrigações, a manutenção de relacionamento
de contratação, credenciamento ou referenciamento com
número ilimitado de operadoras.
É expressamente vedado às operadoras impor contratos
de exclusividade ou restrição à atividade profissional
(unimilitância), independentemente de sua natureza
jurídica constitutiva.
39
3.1.4
Cooperativa odontológica
Com a mesma forma de constituição jurídica das cooperativas médicas,
classificam-se, na modalidade de cooperativa odontológica, as sociedades
de pessoas sem fins lucrativos, igualmente constituídas conforme o disposto
na Lei nº 5.764/1971 (Lei das Cooperativas), mas que operam exclusivamente
planos ou produtos da segmentação odontológica.
Exemplo: Uniodonto.
3.1.5
Autogestão
Pessoa jurídica de direito privado, de fins não econômicos, que opera plano
de saúde. Criada por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas,
fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais ou assemelha-
dos, visando prestar assistência à saúde exclusivamente a seus empregados,
ex-empregados, administradores, ex-administradores, associados e depen-
dentes do grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até
o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob
guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários.
São impedidas de ofertar planos para o público em geral e classificam-se
em três grupos:
Ø Autogestão que opera plano privado de assistência à saúde por

intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão
assemelhado, exclusivamente a beneficiários especificados em
regulamentação específica.
Exemplo: Petrobras.
Ø Autogestão que opera plano privado de assistência à saúde,

vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora,
instituidora ou mantenedora, exclusivamente a beneficiários
também especificados em regulamentação específica. Garantem
o risco financeiro e não precisam apresentar garantias
financeiras à ANS.
Exemplo: Cassi, Capesesp.
40
Ø Autogestão constituída sob a forma de associação ou fundação,

que opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos
associados integrantes de determinada categoria profissional. É
preciso constituir garantias financeiras na forma da lei.
Exemplo: Assefaz, Afrerj.
As entidades de autogestão só poderão operar plano privado de assistência

à saúde coletivo e restrito aos beneficiários estabelecidos em regulamentação
específica (grupo fechado).
Deverão possuir administração própria e objeto social exclusivo de operação

de planos privados de assistência à saúde, sendo-lhes vedada a prestação
de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.
As entidades de autogestão estão obrigadas a garantir os riscos decor-

rentes da operação de planos privados de assistência à saúde. Conforme
a Lei nº 9.656/1998:
A entidade de autogestão deverá garantir os riscos decorrentes da opera-

ção de planos privados de assistência à saúde da seguinte forma: (Redação
dada pela RN nº 148, de 2007).
I. Por meio da constituição das garantias financeiras próprias

exigidas pela regulamentação em vigor; ou
II. Por meio da apresentação de termo de garantia firmado com o

mantenedor.
Ø O termo de garantia é o instrumento por meio do qual o

mantenedor obriga-se a garantir os riscos referidos no caput,
comprovando a constituição do respectivo lastro financeiro;
Ø O modelo do termo de garantia será elaborado pela Diretoria de

Normas e Habilitação de Operadoras – Diope em regulamentação
específica; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007);
Ø O termo de garantia deverá ser submetido à prévia aprovação

da Diope;
Ø A não aprovação do termo de garantia sujeitará a entidade de

autogestão a garantir os riscos referidos no caput;
41
Ø Os riscos referidos no caput podem ser parcialmente garantidos

pelo mantenedor e o valor remanescente pela entidade de
autogestão após análise e aprovação da Diope; (Incluído pela RN
nº 148, de 2007); e
Ø A entidade de autogestão que já tenha constituído as garantias

financeiras próprias, não poderá revertê-las, salvo foram
substituídas pelas de seu mantenedor e após aprovação da ANS.
(Incluído pela RN nº 148, de 2007).
A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria e/ou

credenciada, cuja administração será realizada de forma direta.
Excepcionalmente, e mediante prévia comunicação à ANS, poderá ser

contratada rede de prestação de serviços de entidade congênere ou
de outra operadora.
Podemos citar, ainda, como características importantes:
Ø As autogestões não estão obrigadas a oferecer o Plano Referência;
Ø São entidades sem finalidade lucrativa; e
Ø Só podem operar planos coletivos para grupos fechados e

regulamentados.
3.1.6
Medicina de grupo
Medicina de grupo são as empresas ou entidades que operam planos privados
de assistência à saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades
de administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica.
Uma das principais características da medicina de grupo é a possibilidade de

manutenção de serviços próprios, a partir dos quais concentra seus atendi-
mentos, podendo ser apoiados por uma rede credenciada, com a qual possui
acordos por meio de tabelas específicas.
A medicina de grupo comercializa planos de saúde para pessoa física ou pes-

soa jurídica. O beneficiário faz uso de uma estrutura própria ou contratada
pela operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas).
Exemplo: Assim, Amil, Golden Cross.
42
3.1.7
Odontologia de grupo
A odontologia de grupo comercializa plano exclusivamente odontológico,
para pessoa física ou jurídica. Também pode constituir uma rede de serviços
própria ou contratar terceiros.
Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou

entidades que operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção das
cooperativas odontológicas.
Exemplo: Bradesco (Odontoprev), Amil Dental.
3.1.8
Filantropia
Entidade filantrópica é uma pessoa jurídica que presta serviços à sociedade,
principalmente às pessoas mais carentes. Entidade sem fins lucrativos que
opera planos privados de assistência à saúde e que tenha o Certificado de
Entidade Beneficente de Assistência Social emitido pelo Ministério competen-
te, dentro do prazo de validade, bem como a declaração de utilidade públi-
ca federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública
estadual, ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.
Normalmente, é obrigatório o atendimento a pacientes do SUS.
Exemplo: Santas Casas de Misericórdia.
43
Resumo – Modalidade dos planos

privados de assistência à saúde
AUTOGESTÃO
Pessoa jurídica de direito privado, de fins não
econômicos, que administra um plano de saúde
exclusivamente para seus próprios funcionários,
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE ex-funcionários, associados e seus dependentes.
Sociedades com fins lucrativos que comercializam
seguros de assistência à saúde e oferecem,
obrigatoriamente, reembolso das despesas
médico-hospitalares ou odontológicas.
MEDICINA DE GRUPO
Empresas ou entidades que operam planos privados
de assistência à saúde, excetuando-se administra-
dora, cooperativa médica, autogestão ou instituição
filantrópica.
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
Empresas que administram exclusivamente
planos de assistência à saúde financiados
pela contratante.
ODONTOLOGIA DE GRUPO
Empresas ou entidades que comercializam planos
exclusivamente odontológicos para pessoa física ou
jurídica, à exceção das cooperativas odontológicas.
COOPERATIVA MÉDICA
Sociedades de pessoas sem fins lucrativos,
conforme o disposto na Lei nº 5.764/1971 (Lei das
Cooperativas), que operam planos privados de COOPERATIVA ODONTOLÓGICA
assistência à saúde. Sociedades de pessoas sem fins lucrativos,
conforme o disposto na Lei nº 5.764/1971 (Lei das
Cooperativas), que operam exclusivamente planos
ou produtos da segmentação odontológica.
FILANTROPIA
Pessoa jurídica que presta serviços à sociedade,
principalmente às pessoas mais carentes.
3.2
Características gerais
das operadoras
Algumas operadoras podem ter rede própria de atendimento. São conhe-
cidas como operadoras verticalizadas, pois operam tanto o plano como a
assistência à saúde em uma mesma organização.
Pode-se dizer que essa tendência ganhou força nos últimos anos, pois
permite às operadoras controlarem melhor seus custos e seus progra-
mas assistenciais. Outras operadoras de outras modalidades também
investem em uma verticalização virtual, ou seja, não possuem o controle
direto, mas mediante contrato.
44
Independentemente da modalidade, todas as operadoras devem seguir as

regras da ANS e, em especial, os prazos de carência e de atendimento.
Prazos de carência
Os prazos máximos de carência permitidos pela lei, são:
Ø 24 horas – urgências e emergências;
Ø 180 dias – procedimentos; e
Ø 300 dias – partos.
Tabela 1 – Prazos de atendimento
Prazo máximo de
Serviços
atendimento
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral,

7 dias úteis
ginecologia e obstetrícia
Consulta nas demais especialidades 14 dias úteis
Consulta/sessão com fonoaudiólogo 10 dias úteis
Consulta/sessão com psicólogo 10 dias úteis
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional 10 dias úteis
Consulta/sessão com fisioterapeuta 10 dias úteis
Consulta e procedimentos realizados em consultório/

7 dias úteis
clínica com cirurgião-dentista
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises

3 dias úteis
clínicas e regime ambulatorial
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime

10 dias úteis
ambulatorial
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 dias úteis
Atendimento em regime hospital-dia 10 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva 21 dias úteis
Urgência e emergência Imediato
Fonte: BRASIL (2011).
45
Saiba mais
Urgências e Emergências
A Lei nº 9.656/98 determinou que haja atendimento dos
casos de urgência e emergência após as 24 horas da
assinatura do contrato. Porém, uma resolução posterior
restringiu a assistência à saúde nessas condições.
A Resolução nº 13 do Consu estabeleceu um limite de 12 horas
para atendimentos de urgência e emergência em ambulatório
para beneficiários de planos exclusivamente ambulatoriais ou
durante o período de carência de planos hospitalares. Essa
medida também restringe a assistência à saúde para usuários
de planos hospitalares que não necessitem de internação em
casos de urgência ou emergência.
Para a gestante que possui plano com direito à cobertura
hospitalar e obstétrica, é oferecido atendimento ambulatorial
por 12 horas se ainda estiver cumprindo carência.
3.2.1
Atendimento
Em relação à Resolução Normativa nº 395/2016, é garantido aos beneficiá-
rios, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento
ao consumidor:
I. Atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o

acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas
legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde
suplementar, bem como nas condições contratadas;
II. Tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência;
III. Respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à

privacidade;
IV. Informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços

contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição
e aplicação de mecanismos de regulação; e
46
V. Observa-se que, no atendimento presencial, é garantido aos

beneficiários um tratamento não discriminatório no acesso, com
prioridades estabelecidas por lei. Essas prioridades incluem
pessoas com deficiência ou mobilidade reduzida, idosos com 60
anos ou mais, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas por
crianças de colo.
São diretrizes que devem orientar o atendimento das operadoras aos

beneficiários:
Ø Transparência, clareza e segurança das informações;
Ø Rastreabilidade das demandas;
Ø Presteza e cortesia; e
Ø Racionalização e melhoria contínua.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial,

no mínimo nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus
produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendidos
os seguintes critérios:
I. Possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por

cento) do total de sua carteira; e
II. O número de beneficiários naquela área não seja inferior ao

limite de 20.000 (vinte mil).
O disposto no caput não se aplica às operadoras exclusivamente odontoló-

gicas, as filantrópicas e as autogestões.
III. O atendimento telefônico deve ser assegurado:
• Durante 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana, nas

operadoras de grande porte;
• Nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de

pequeno e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e
nas filantrópicas, é necessário oferecer um canal telefônico de
orientação por 24 horas, sete dias por semana. Essa exigência não
se aplica aos casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de
serviços e procedimentos de urgência e emergência; e
47
• O horário comercial respeitará as peculiaridades de cada

região, aplicando-se, para tanto, as regras do local onde
funcionar o atendimento.
Atenção
Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de
cobertura assistencial pelo beneficiário, independentemente do canal pelo qual seja
realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como
primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se
de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.
1. Qualquer solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial deve

ser emitida por profissional de saúde devidamente habilitado.
2. A apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura
assistencial à operadora poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário.
3. Independentemente do porte, as operadoras são obrigadas a arquivar, por um
período de 90 dias, e disponibilizar em formato impresso ou eletrônico os dados
do atendimento ao beneficiário. Esses dados devem incluir o registro numérico de
atendimento, garantindo a guarda, manutenção da gravação e registro.
4. Os canais de atendimento ao beneficiário voltados à solicitação de procedimento
e/ou serviço de cobertura assistencial serão obrigatoriamente ofertados,
ainda que exista entre operadora e prestador de serviço regramento para a
apresentação direta de pedidos de autorização dos serviços prestados.
5. Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de
procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora
demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente
ao beneficiário.
6. Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial
em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN nº 259,
de 17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da
operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN nº 259, de
2011.
7. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento
em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de
até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário,
informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.
8. As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem
ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e
infralegais em vigor.
9. Em caso de negativa de autorização para um procedimento ou serviço solicitado
por um profissional de saúde habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora
é obrigada a fornecer ao beneficiário uma explicação detalhada, em linguagem
clara e adequada, sobre o motivo da negativa. Além disso, deve indicar a cláusula
contratual ou o dispositivo legal que justifique a negativa.
48
3.2.2
Reembolso
Antes de optar por consultar um médico ou recorrer a algum prestador de
serviço não credenciado ao plano de saúde, é importante consultar o con-
trato com a operadora. Não são todos os planos que preveem reembolso de
despesas. Fica a critério de cada operadora incluir ou não esse recurso nos
produtos que comercializa, não sendo uma imposição legal. A única exceção
é para as seguradoras especializadas em saúde, que, obrigatoriamente,
devem fornecer esta alternativa em todos os contratos.
Nos planos de assistência médica com previsão de livre escolha de prestado-

res de serviços, os contratos devem estipular cláusulas claras de reembolso.
A operadora deve fornecer aos seus beneficiários informações sobre os
valores do reembolso dos procedimentos e eventos de saúde contratados.
Contudo, a obrigação não é de reembolsar ao consumidor o valor integral
pago por ele ao médico, dentista ou outro profissional, ou unidade de saúde,
mas sim, o montante determinado em contrato.
Se o plano tem coparticipação, ou seja, parte do serviço é paga pelo bene-

ficiário, este valor poderá ser abatido do reembolso.
3.2.3
Urgência e emergência
Caso não consiga chegar a uma unidade de saúde ou a um prestador de ser-
viço da rede credenciada e precise ser atendido em outro estabelecimento
não credenciado, o beneficiário poderá solicitar reembolso à operadora,
desde que o atendimento tenha cobertura contratual e o quadro de urgência
e emergência seja comprovado.
Ele deve estar ciente de que o reembolso não será integral, mas estará sujeito
aos limites estabelecidos no contrato. O pagamento é feito em até 30 dias,
contados a partir da entrega pelo beneficiário de toda a documentação
necessária para comprovação do atendimento.
O valor não pode ser inferior àquele que a operadora pagaria à rede cre-
denciada se ela tivesse sido utilizada pelo beneficiário.
49
3.2.4
Reajustes
Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos
dos procedimentos médico-hospitalares visando manter a prestação do
serviço contratado.
A ANS é a entidade responsável pela regulação dos reajustes aplicados pelas

operadoras de planos de saúde. Atualmente, existem dois tipos possíveis de
aumento: reajuste anual por variação de custos e reajuste por variação de
faixa etária do beneficiário.
As regras para aplicação do reajuste por variação de custos diferem

conforme os seguintes fatores:
Ø Data de contratação do plano: antes ou depois da vigência da lei

que regulamenta o setor;
Ø Tipo de cobertura: médico-hospitalar ou exclusivamente

odontológica;
Ø Tipo de contratação: planos individuais/familiares ou coletivos

(empresarial ou por adesão); e
Ø Tamanho da carteira: planos coletivos com menos de 30

beneficiários ou planos coletivos com 30, ou mais beneficiários.
Há regras diferentes para reajuste dos planos individuais e dos planos

coletivos (por adesão ou empresariais):
Planos individuais/familiares
A ANS determina o percentual máximo de reajuste anual dos planos indi-
viduais/familiares de assistência médico-hospitalar, com ou sem cober-
tura odontológica, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados
à Lei nº 9.656/1998.
O reajuste anual só poderá ser aplicado na data de aniversário do contrato

e após autorização da ANS. Portanto, o consumidor deve verificar o mês em
que o contrato foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a
partir deste mês, antes dessa data não pode ser aplicado.
É definido o percentual máximo que poderá ser aplicado, mas fica a critério
da operadora aplicar índice igual ou inferior ao autorizado.
50
Planos coletivos
Os reajustes dos planos coletivos não são definidos pela ANS, mas devem
ser devidamente comunicados à ANS. Os planos coletivos/empresariais têm
seus reajustes estabelecidos por um acordo entre as operadoras e a pessoa
jurídica contratante. Nesse caso, vale um acordo que seja vantajoso para
ambas as partes, porém, nem sempre o reajuste que uma operadora usou
com uma empresa será o mesmo que utilizará com outra.
Os reajustes também podem ser definidos com base na inflação médica

(VCMH) ou na taxa de sinistralidade, ou qualquer outro parâmetro esta-
belecido entre a operadora e a pessoa jurídica contratante nas cláusulas
contratuais, respeitados os atos normativos da ANS.
Embora seja possível negociar os percentuais, existem algumas regras que

devem ser seguidas, como não realizar mais de um reajuste por ano, rea-
lizar reajustes diferentes em um mesmo plano, diferenciar os valores pelos
usuários ou fazer esses ajustes em diferentes datas que não as datas-base.
Dessa forma:
Para os planos de pessoas físicas o percentual de reajuste é determinado
pela ANS e considera a variação dos custos com a saúde e também o reajuste
realizado pelos planos empresariais. Será definido o percentual máximo que
poderá ser aplicado, mas fica a critério da operadora aplicar índice igual ou
inferior ao autorizado.
Já os planos coletivos/empresariais têm seus reajustes estabelecidos por um

acordo entre as operadoras e a associação. Nesse caso, um acordo que seja
vantajoso para ambas as partes, porém nem sempre o reajuste que uma
operadora usou com uma empresa será o mesmo que utilizará com outra.
51
Atenção
Reajustes para agrupamento de contratos
A RN nº 565/2022 que alterou a RN nº 309/2012 estabelece
as regras de reajuste para os contratos dos planos coletivos
com menos de 30 beneficiários. A medida determinou que as
operadoras de planos de saúde agrupem esses contratos e
calculem um reajuste único.
Os planos coletivos com menos de 30 vidas representam 85%
dos contratos de planos de saúde no País, com cerca de dois
milhões de usuários.
A medida possibilita diluir o risco dos contratos dos planos
coletivos com menos de 30 beneficiários, oferecendo maior
equilíbrio no cálculo do reajuste. É importante ressaltar que
a ANS não define os percentuais de reajuste destes planos, e
sim as regras para o cálculo desses percentuais.
Com a nova determinação, a ANS busca tornar mais
estável o reajuste desses contratos, além de aumentar a
competitividade entre as operadoras, oferecendo maior
poder de escolha aos beneficiários.
Ressalte-se que existe a opção de criar outros
agrupamentos, sendo facultado às operadoras de planos
privados de assistência à saúde agregar contratos
coletivos com trinta ou mais beneficiários, desde que
estabeleça expressamente em cláusula contratual qual será
a quantidade de beneficiários a ser considerada para a
formação do agrupamento.
Quanto ao reajuste por variação de faixa etária do beneficiário, ocorre

quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa
etária em que se encontrava antes.
O contrato do plano de saúde prevê um percentual de aumento para cada

mudança de faixa etária devido ao aumento de risco e, com isso, aumento
no gasto médio.
Para esse tipo de aumento, as regras são as mesmas para planos coletivos
e individuais/familiares.
As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano, e os

percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
52
Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, em 1º de janeiro de 2004,

as faixas etárias praticadas atualmente estão estabelecidas em 10 faixas e
possuem as seguintes regras:
Ø O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode
ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos);
Ø A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser

superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
0 a 18 anos.
19 a 23 anos.
24 a 28 anos.
29 a 35 anos.
34 a 38 anos.
Faixas Etárias.
39 a 43 anos.
44 a 48 anos.
49 a 53 anos.
54 a 58 anos.
59 anos ou mais.
Percentuais de reajuste por faixa

etária.
Definidos no contrato.
O valor fixado para a mensalida-

Razão entre a última e a primeira faixa de na última faixa não pode ser
etária. maior do que 6 vezes o valor da
primeira faixa etária.
A variação acumulada entre a

7ª e a 10ª faixas não poderá ser
Demais regras.
maior que a variação entre a 1ª e
a 7ª faixas.
53
3.3
Autorização de funcionamento
3.3.1
Concessão
As pessoas jurídicas de direito privado que pretendem atuar no mercado de
Saúde Suplementar deverão atender aos seguintes requisitos para obter a
autorização de funcionamento:
Ø Ter registro da operadora;
Ø Ter registro de produto; e
Ø Elaborar plano de negócios (documento que contém a

caracterização do negócio, sua forma de operar, seu plano
para conquistar percentuais de participação de mercado e as
projeções de despesas, receitas e resultados financeiros).
O objeto social da pessoa jurídica deve ser exclusivamente o relacionado

à Assistência à Saúde Suplementar, em atenção ao disposto no art. 34
da Lei nº 9.656/1998.
3.3.2
Encerramento
Pela ANS
A ANS cancelará o registro da operadora nos seguintes casos:
Ø Incorporação, fusão ou cisão total; e
Ø Decretação de regime de liquidação extrajudicial.
54
Por Solicitação da Operadora

Ao efetuarem a solicitação do cancelamento da autorização de funciona-
mento, as operadoras deverão enviar requerimento direcionado à ANS,
informando o código de registro da operadora e o número do CNPJ, além
de anexar os principais documentos, listados a seguir:
Ø Declaração de inexistência de beneficiário de Planos Privados

de Assistência à Saúde indicando a data efetiva da inexistência
desse beneficiário; e
Ø Declaração de inexistência de obrigações para com a rede de

prestadores de serviços de Assistência à Saúde.
Atenção
Na inviabilidade de recuperação da empresa, a ANS
promoverá a alienação (transferência) da carteira para
outra empresa.
3.4
Fiscalização e controle
Todas as operações de Saúde Suplementar, inclusive as de Seguro-Saúde,
estão sujeitas a normas e regras orientadas para a preservação da solvência
da operadora.
A Lei nº 9.656/1998 exige que todas as empresas que trabalhem com a comer-
cialização do produto saúde constituam, obrigatoriamente, suas reservas
técnicas e garantias financeiras.
55
3.4.1
Garantias financeiras
Todas as operadoras são obrigadas a constituir garantias financeiras que
deem suporte à sua operação, permitindo segurança aos beneficiários de
seus respectivos planos.
Tais garantias são conhecidas, tecnicamente, como:
Ø Recursos próprios mínimos; e
Ø Provisões técnicas.
O dimensionamento dessas garantias é regulamentado pela ANS. As socie-

dades seguradoras especializadas em saúde estão subordinadas à regula-
mentação da ANS, devendo constituir reservas técnicas específicas para a
área de Saúde.
3.4.2
Informações
As operadoras de saúde são obrigadas a encaminhar à ANS, periodicamen-
te, todas as informações e estatísticas relativas às suas atividades. Também
devem ser incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que
permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes.
Delas devem constar obrigatoriamente os nomes, o CPF de todos os titulares

e os municípios onde residem.
Entre os compromissos obrigatórios de informações, podemos citar:
Ø Sistema de Informação de Beneficiários (SIB) – é utilizado para

envio dos cadastros de beneficiários à ANS (mensal);
Ø Sistema de Informação de Produtos (SIP) – tem a finalidade de

acompanhar a assistência de serviços prestados aos beneficiários
(trimestral);
Ø Documento de Informação Periódica (Diops) – tem por objetivo

fornecer condições para que a ANS possa efetuar o controle, o
monitoramento e o acompanhamento em relação às informações
econômico-financeiras de operadoras (trimestral); e
56
Ø Plano de Contas – é o padrão utilizado para todas as operadoras,

é o principal instrumento de controle econômico-financeiro
e patrimonial das empresas. Ele facilita o fornecimento
de informações gerenciais, permite a uniformização das
demonstrações contábeis, propicia informações para
acompanhamento e análise do desempenho da empresa, além de
fazer o comparativo entre sociedades congêneres (anual).
Os prazos de envio de algumas dessas informações estão atrelados ao porte

da operadora.
Sempre que houver insuficiência das garantias ou anormalidades econômico-

-financeiras ou administrativas graves em qualquer operadora, a ANS poderá:
Ø Nomear diretor fiscal (até 180 dias);
Ø Suspender o exercício dos administradores da operadora;
Ø Decretar a perda dos cargos dos administradores, se houver

condenação judicial;
Ø Decretar liquidação extrajudicial; e
Ø Decretar alienação, por leilão, da carteira das operadoras.
Atenção
Os administradores das operadoras de planos privados de
assistência à saúde que estão em regime de direção fiscal
ou liquidação extrajudicial terão seus bens indisponíveis. Eles
não podem de forma alguma alienar ou onerar esses bens,
direta ou indiretamente, até que suas responsabilidades
sejam completamente apuradas e liquidadas.
3.4.3
Regimes
A fim de se evitar chegar ao ponto de graves irregularidades que possam levar
as operadoras ao regime de liquidação extrajudicial, algumas alternativas de
caráter econômico-financeiro ou assistencial podem ser viabilizadas, visando
permitir a sua recuperação ou o cancelamento do registro de autorização:
57
Ø Revisão técnica;
Ø Visitas técnicas;
Ø Planos de recuperação;
Ø Direção fiscal;
Ø Direção técnica; e
Ø Alienação de carteira.
3.4.4
Liquidação extrajudicial
Independentemente do regime de constituição das empresas, estas não
podem requerer concordata ou falência.
No caso de problemas (administrativos, assistenciais e/ou econômico-finan-

ceiros) que não sejam sanáveis com as medidas citadas, poderá ser proposta
a liquidação extrajudicial da empresa pelo órgão fiscalizador competente.
58
Fixando Conceitos 3
1. As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrati-

vos que comercializam seguros de assistência à saúde. Indique a prestação
de serviço que a legislação veda às seguradoras:
(a) Manutenção de serviços próprios.

(b) Reembolso das despesas médico-hospitalares.
(c) Assistência por meio de uma rede referenciada.
(d) Reembolso das despesas odontológicas.
(e) Sistema de livre escolha com reembolso.
2. Uma operadora de medicina de grupo é flagrada, durante fiscaliza-

ção de rotina, em situação de grave anormalidade econômico-financeira
considerada irreversível e que não seja sanável. Nesse caso, a penalidade
máxima a ser aplicada será:
(a) Multa de até R$ 50.000,00.

(b) Inabilitação da pessoa que ocupa o cargo de direção.
(c) Nomeação de outro diretor fiscal.
(d) Instauração de um Plano de Recuperação.
(e) Decretação de sua liquidação extrajudicial.
3. Suponha uma empresa que resolveu contratar um terceiro para auxiliar na

administração do plano de assistência médico-hospitalar de seu sindicato.
Essa empresa deseja permitir que as pessoas possam aderir ao plano de
uma operadora de saúde, mas não deseja ter responsabilidade financeira
no momento da cobrança. Logo, podemos concluir que a empresa optou
pelo sistema de:
(a) Autogestão.
(b) Cooperativa Médica.
(c) Plano de Reembolso e Credenciamento.
(d) Administradora de Benefícios.
(e) Seguro-saúde.
59
4. Os planos privados de assistência à saúde são disponibilizados no mercado

por meio de operadoras, que são classificadas em algumas modalidades. A
modalidade para a empresa que administra o seu próprio plano de assis-
tência médica suplementar, sem a interferência de terceiros, é chamada de:
(a) Medicina de Grupo.

(b) Cooperativa Médica.
(c) Administradora de Benefícios.
(d) Seguro-saúde.
(e) Autogestão.
5. Carlos contratou um plano de saúde sabendo que, mesmo devendo cum-

prir prazos de carência, a partir das primeiras 24 horas ele possui cobertura
imediata para:
(a) Urgência e emergência.

(b) Atendimento ambulatorial.
(c) Cirurgias eletivas.
(d) Atendimento hospitalar.
(e) Agendamento de consultas.
60
4
Estrutura dos
planos de saúde
suplementar
Tópicos da Unidade
4.1 Adaptação de contratos
4.2 Modalidades de Objetivos

segmentação de planos
Ø Conhecer os tipos de contratação dos planos de
4.3 Rol de Procedimentos saúde suplementar: individual/familiar, coletivos
empresariais e coletivo por adesão.
4.4 Registro do produto Ø Reconhecer as principais coberturas de cada
segmentação oferecida pelas operadoras de
4.5 Instrumentos jurídicos saúde, compreendendo a estrutura do Plano de
Referência na Saúde Suplementar.
Fixando Conceitos 4
Ø Conhecer o Rol de Procedimentos que estabelece
as coberturas mínimas exigidas para todas as
segmentações, constituindo referência básica
obrigatória da atenção à saúde nos planos
privados de assistência à saúde.
Ø Reconhecer os diferentes aspectos relacionados

aos planos e seguros de saúde, como as condições
de registro, as regras para adaptação de
contratos e as características dos instrumentos
jurídicos envolvidos, considerando a legislação
vigente do setor.
Sobre a contratação de um plano de saúde, é de suma importância conhe-
cer as distinções, principalmente porque algumas regras mudam conforme
o tipo de contratação.
Podem ser:
Ø Individual ou familiar como opção das pessoas físicas para

assistência do titular e/ou do seu grupo familiar;
Ø Coletivo, destinado às pessoas jurídicas que oferecem às pessoas

físicas a elas vinculadas, podendo ser extensivo ao grupo familiar
dessas pessoas físicas:
• Coletivo empresarial para pessoas físicas – beneficiários

estão vinculados à pessoa jurídica por vínculo empregatício ou
estatutário; e
• Coletivo por adesão – beneficiários estão vinculados à pessoa

jurídica de caráter profissional, setorial ou classista.
62
Figura 3 – Estrutura dos Planos de Saúde
O QUE OS PLANOS DE SAÚDE

DEVEM COBRIR?
INDIVIDUAL ROL DE PROCEDIMENTOS ANS
TIPOS DE
Tipos de assitência/cobertura:
PLANOS
• Planos de referência
DE SAÚDE
• Ambulatorial
• Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar sem obstetrícia
• Odontologia
COLETIVO
EMPRESARIAL COLETIVO
POR ADESÃO
Fonte: ENS (2020).
As operadoras de planos privados de assistência à saúde, além da oferta

obrigatória do Plano Referência de que trata a Lei nº 9.656/1998, podem
oferecer, alternativamente, Planos das segmentações Ambulatorial,
Hospitalar (com ou sem obstetrícia) e Odontológico, individualmente, ou
com suas combinações possíveis.
O plano pode ser exclusivamente ambulatorial, hospitalar ou odontológico.

Por exemplo, o plano pode ser:
Ø Ambulatorial + hospitalar com ou sem cobertura odontológica;
Ø Ambulatorial + hospitalar com ou sem cobertura obstétrica; e
Ø Hospitalar com ou sem cobertura obstétrica.
Para incluir a cobertura obstétrica é preciso que o plano tenha a segmentação

hospitalar na sua composição.
63
Sobre a data de contratação, os planos são divididos em:
Ø Antigos (anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998); e
Ø Novos (posteriores à vigência da lei, a partir de janeiro de 1999).
Para os planos individuais, é proibida a rescisão unilateral dos contratos,

salvo em caso de fraude comprovada e inadimplência por mais de 60 dias
consecutivos ou não. Os reajustes anuais de preços são controlados pelo
governo (ANS).
4.1
Adaptação de contratos
Adaptação de contratos é a denominação que expressa a ideia de ajuste
firmado entre as partes para um determinado fim e mediante contrapres-
tação de valores, estabelecendo-se, assim, direitos e obrigações por meio
de documento escrito.
A fim de estabelecer regras mais claras para o entendimento sobre a

adaptação de contratos, a ANS definiu os seguintes conceitos:
Ø Adaptação – aditamento de contrato de plano privado de

assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999 para
ampliar o conteúdo do contrato de origem, para contemplar todo
o sistema previsto na Lei nº 9.656/1998.
Ø Migração – celebração de novo contrato de plano privado de

assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de
assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma
operadora, referente a produtos com registro em situação ativo,
concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato
anterior a 1º de janeiro de 1999.
O ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária

vigente à época da adaptação fica limitado a 20,59%.
A adaptação prevista na lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor,

que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica, o direito de optar
pelo novo contrato/apólice ou pela permanência na contratação anterior.
64
Nenhum contrato pode ser adaptado por decisão unilateral da operadora.
A manutenção dos contratos originais (antigos) pelos consumidores não

optantes tem caráter personalíssimo. Esses contratos deverão permanecer
em operação por tempo indeterminado apenas para os consumidores que
não optarem pela adaptação às novas regras.
Os contratos anteriores à lei não podem ser comercializados.
Deverá ser garantida a inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, sendo vedada
a transferência de sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.
Acomodação/acompanhantes:
Nos planos ou produtos que incluem a segmentação hospitalar, com ou
sem cobertura obstétrica, podem ser considerados dois tipos possíveis
de acomodação:
Ø Enfermaria ou quarto coletivo (até quatro leitos); e
Ø Quarto particular ou quarto privativo.
Em relação aos acompanhantes em planos hospitalares, a Lei nº 9.656/1998

garantiu a necessidade de permanência para pacientes de até 18 anos.
Em regulamentações complementares, tal obrigatoriedade foi atualizada e

estendida, garantindo:
Ø Acomodação e alimentação necessárias à permanência do

acompanhante e para crianças e adolescentes menores de 18 anos;
Ø Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico

ou cirurgião-dentista assistente e legislações vigentes, para
acompanhantes de idosos a partir dos 60 anos e pessoas
portadoras de deficiências; e
Ø Coberturas das despesas, conforme indicação do médico

assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante
indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-
parto imediato, conforme assegurado pela Lei nº 11.108, de 7 de
abril de 2005, ou outra que venha substituí-la.
No entanto, existem vários planos disponibilizados por operadoras que

garantem a permanência de acompanhantes, independentemente de limite
de idade ou qualquer outra condição do paciente internado.
65
4.2
Modalidades de
segmentação de planos
4.2.1
Plano de Referência
Conforme a Lei nº 9.656/1998, fica instituído o Plano Referência de Assistência
à Saúde, de oferta obrigatória, com cobertura assistencial médico-hospitalar
integral (exceto assistência odontológica).
Principais características do Plano Referência

Ø Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação
de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
Ø Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia

intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e
quantidade, a critério do médico assistente;
Ø Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais

procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente;
Ø Cobertura de exames complementares indispensáveis para

o controle de evolução da doença e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme
prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar;
Ø Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,

assim como da remoção do paciente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos
limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em
território brasileiro;
Ø Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo

do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos
períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção;
66
Ø Prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de

urgência e emergência, observadas as disposições da Resolução
do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) nº 13/98; e
Ø Reembolso, em todos os tipos de produtos nos limites das

obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário
com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
conforme a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo
de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
Partindo do Plano Referência, cuja oferta é obrigatória, a lei permite que as

operadoras estruturem e ofereçam aos consumidores planos com cobertu-
ras parciais, desde que sejam observados os padrões mínimos de cobertura
definidos no Rol de Procedimentos referente a cada segmentação.
A seguir, veremos os planos ou produtos com as combinações possíveis

das segmentações.
4.2.2
Plano Ambulatorial
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório
ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de
diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem
o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, ou serviços
como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas algumas
das principais exigências:
Ø Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas

básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive
obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina (CFM); e
Ø Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e

demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou
cirurgião-dentista assistente devidamente habilitado, mesmo
quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se
caracterizem como internação.
67
4.2.3
Atendimento Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados
como de urgência e de emergência, conforme regulamentação específica
vigente, não incluindo atendimento ambulatorial para fins de diagnóstico,
terapia ou recuperação, ressalvado o disposto na regulamentação em vigor,
observadas as seguintes exigências:
Ø Cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades

de internação hospitalar;
Ø Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, conforme as

Diretrizes de Utilização estabelecidas em regulamentação específica;
Ø Cobertura de transplantes estabelecidos pelo Rol de

Procedimentos e dos procedimentos a eles vinculados;
Ø Cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos

listados no Rol de Procedimentos; e
Ø Cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
• Acomodação e alimentação necessárias à permanência do

acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; e
• Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico

ou cirurgião-dentista assistente, e legislações vigentes, para
acompanhantes de idosos a partir dos 60 anos e pessoas
portadoras de deficiências.
68
Saiba mais
Órteses e próteses
Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a
prerrogativa de determinar as características (tipo,
matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e
materiais especiais (Opme) necessários à execução dos
procedimentos contidos em regulamentação específica; e
o profissional requisitante deve, quando assim solicitado
pela operadora de plano privado de assistência à saúde,
justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos
três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando
disponíveis, entre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que
atendam às características especificadas.
4.2.4
Atendimento Hospitalar
com cobertura para
procedimentos obstétricos
O plano hospitalar com obstetrícia compreende toda a cobertura definida
no Plano Hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da
assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
Ø Cobertura das despesas, conforme indicação do médico

assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante
indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-
parto imediato, conforme assegurado pela Lei nº 11.108/2005, ou
outra que venha a substituí-la;
Ø Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo

do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30
dias após o parto; e
Ø Opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou

adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento
dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra.
69
Saiba mais
Entende-se pós-parto imediato como as primeiras 24 horas
após o parto. Para fins de cobertura do parto normal,
conforme Rol de Procedimentos, esse procedimento poderá
ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme
legislação vigente.
4.2.5
Atendimento com cobertura para
procedimentos odontológicos
O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos
listados no Rol de Procedimentos para a segmentação odontológica.
Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hos-

pitalar não estão cobertos pelos Planos Odontológicos, mas têm cobertura
obrigatória no Plano de Segmentação Hospitalar e Plano Referência.
Observação
Em geral, a sinistralidade dos Planos Odontológicos é
bem inferior aos Planos de Assistência Médico-hospitalar,
tendo em vista a não inclusão, no Rol de Procedimentos,
dos materiais/procedimentos – considerados de alto custo
–, permitindo, porém, a forma contributiva por custo
operacional, na qual o usuário paga integralmente tais
procedimentos por meio de tabelas previamente acordadas
e estabelecidas em contrato.
70
Resumo – Modalidades de segmentação de planos
ATENDIMENTO
PLANO HOSPITALAR COM
AMBULATORIAL COBERTURA PARA
Cobertura integral PROCEDIMENTOS
01 03 05
Atendimentos em OBSTÉTRICOS
consultório ou Cobertura hospitalar
ambulatório, incluindo ampliada incluindo
consultas médicas assistência pré-natal,
ilimitadas e parto, pós-parto e
procedimentos acompanhante durante
ambulatoriais. o trabalho de parto.
PLANO DE ATENDIMENTO ATENDIMENTO COM

REFERÊNCIA HOSPITALAR COBERTURA PARA
Cobertura integral Atendimentos de PROCEDIMENTOS
02 04
médico-hospitalar, internação ODONTOLÓGICOS
exceto odontológica, hospitalar, urgência Cobertura específica
com internações, e emergência, com para procedimentos
serviços de apoio cobertura para odontológicos
diagnóstico, modalidades de listados no Rol de
tratamentos e internação, Procedi-mentos,
procedimentos transplantes, excluindo procedimentos
ambulatoriais. órteses e próteses, bucomaxilofaciais que
entre outros. requerem internação
hospitalar.
4.2.6
Demais coberturas
A Lei nº 9.656/1998 teve a inserção de artigo que estabelece obrigatoriedade
de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessários, no caso de mutilação decorrente do
tratamento de câncer.
Cabe às operadoras, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou

referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileos-
tomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector
para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo,
valor máximo e quantidade.
Nas modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses

e/ou expansores, contidas no referido rol, terão sua cobertura obrigatória
pelos Planos de Saúde sob a égide da Lei nº 9.656/1998, quando indicados pelo
médico assistente, para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama,
lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em
caráter investigativo, mutila a mama). O mesmo poderá ocorrer na mama
oposta, procedimento indicado para beneficiários com diagnóstico firmado
em uma mama, levando o médico assistente a julgar necessária a cirurgia
da outra mama, mesmo que ela ainda esteja saudável.
71
A partir de janeiro de 2014, os beneficiários de Planos de Saúde individuais e

coletivos passaram a ter direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 medi-
camentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de câncer
e 50 novos exames, consultas e cirurgias.
A principal novidade no Rol de Procedimentos da agência é a inclusão de

tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via oral. Serão ofer-
tados medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência
entre a população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama,
útero e ovário.
Transplantes
O plano hospitalar garante a cobertura dos transplantes listados no Rol de
Procedimentos da ANS (rim, córnea e medula óssea). Essa cobertura inclui,
na forma do ressarcimento ao SUS:
Ø Despesas assistenciais com doadores vivos;
Ø Medicamentos utilizados durante a internação;
Ø Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio,

exceto medicamentos de manutenção; e
Ø Despesas com captação, transporte e preservação de órgãos.
4.3
Rol de Procedimentos
Para todas as segmentações, as coberturas mínimas exigidas são estabeleci-
das pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência
básica obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à
saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados
conforme a Lei nº 9.656/1998, passando a se constituir em um rol de ações
em saúde, na forma de regulamentação específica.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto a cada seis

meses, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo os critérios esta-
belecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como órgão
regulador, e discutido por meio de câmaras técnicas e de consulta pública.
72
As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem

critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos
listados no Rol de Procedimentos foram inseridas nas duas últimas versões.
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde poderão oferecer,

por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista no
Rol de Procedimentos.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à inter-

nação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exi-
gências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) e na Lei nº 9.656/1998.
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à

internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à
negociação entre as partes.
Observação
Ø Os procedimentos necessários ao tratamento das
complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de
procedimentos não cobertos, como procedimentos
estéticos, inseminação artificial, transplantes não
cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória
quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de
carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Ø O atendimento deve ser assegurado,
independentemente da circunstância e do local de
ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a
área de atuação e abrangência, a rede de prestadores
de serviços contratada, credenciada ou referenciada
da operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde
e os prazos de carência estabelecidos no contrato.
Saiba mais
Resolução Normativa nº 470,
de 09 de julho de 2021 RN 470
Dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência
Nacional de Saúde Suplementar de Assistência à Saúde e os
prazos de carência estabelecidos no contrato.
73
Figura 4 – Principais mudanças na

atualização de Rol de Procedimentos
PRINCIPAIS MUDANÇAS NA ATUALIZAÇÃO DE ROL DE PROCEDIMENTOS
PROCESSO ATUAL NOVO PROCESSO

Propostas são recebidas em períodos determinados Propostas serão recebidas e analisadas de forma
no cronograma do clico de atualização contínua
Cada proposta seguira o seu próprio percurso, de
Todas as propostas recebidas em cada ciclo seguem
acordo com a sua data de submissão, elegibilidade
juntas o mesmo cronograma
e complexidade de análise
Revisão de Rol a cada 2 anos* Revisão Semestral, nos meses de janeiro e julho*
*Salvo incorporações extraordinárias, por iniciativa da ANS
PRINCÍPIOS OBSERVADOS DA MUDANÇA

Agilidade na incorporação de novos procedimentos ao Rol
Incorporação responsável, com base nas ferramentas de Avaliação de tecnologias em Saúde (ATS) e nos princípios
da Saúde Baseada em Evidências (SBE)
Ênfase na promoção de saúde e prevenção de doenças
Defesa do interesse público
Manutenção de equilíbrio econômico-financeiro do setor
Transparência dos atos administrativos
Fonte: ENS (2022)
4.4
Registro do produto
Os planos privados de Assistência à Saúde a serem ofertados pelas operadoras
deverão ser registrados na ANS como condição para sua comercialização,
podendo esse registro ser objeto de alteração, cancelamento ou suspensão.
Nenhum registro de plano será concedido sem que a operadora já tenha

registrado, na mesma modalidade de contratação, um Plano Referência,
quando for obrigatório o seu oferecimento.
A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização

de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual,
econômico-financeira ou assistencial.
A alteração do registro de produto dependerá de autorização prévia da

ANS e poderá ser requerida pela operadora, conforme a forma e os pro-
cedimentos por ela definidos.
74
As alterações autorizadas pela ANS deverão alcançar a totalidade dos con-

tratos vinculados ao plano, incluindo os anteriormente firmados.
4.5
Instrumentos jurídicos
A todo consumidor titular de plano individual ou familiar serão obrigatoria-
mente entregues, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regula-
mento ou das condições gerais dos produtos, além de material explicativo
que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características,
bem como os direitos e as obrigações do consumidor.
Nos casos de inadimplência, após a quitação do débito, a operadora não poderá

estabelecer qualquer prazo de carência para retomar a prestação de serviços,
além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.
É proibida a interrupção de internação, entendendo-se, inclusive, como

interrupção a suspensão de pagamentos, pela operadora, ao contratado.
Como parte dos procedimentos para contratação ou adesão aos planos

individuais, ou coletivos, as operadoras deverão entregar ao beneficiário o
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia
de Leitura Contratual (GLC).
O MPS e o GLC são objeto de regulamentação específica pela ANS e

conterão, no mínimo:
Ø Prazos de carência;
Ø Vigência contratual;
Ø Critérios de reajuste;
Ø Segmentação assistencial; e
Ø Abrangência geográfica.
Os formulários utilizados pelas operadoras, pelas pessoas jurídicas contra-

tantes ou pela administradora de benefícios para proposta de contratação,
ou adesão aos planos comercializados, ou disponibilizados devem conter
referência expressa à entrega desses documentos, com data e clara identi-
ficação das partes e eventuais representantes constituídos.
75
Fixando Conceitos 4
1. O plano pode ser exclusivamente ambulatorial, hospitalar ou odontoló-

gico. Na segmentação hospitalar, pela Lei nº 9.656/1998, quais coberturas
são obrigatórias?
(a) Consultas e exames simples.

(b) Consultas e exames complexos.
(c) Consultas, exames e internações hospitalares.
(d) Apenas internações hospitalares.
(e) Tratamentos após a internação hospitalar.
2. As operadoras de planos privados de assistência à saúde, além da oferta

obrigatória do Plano Referência, podem oferecer, alternativamente, planos
das segmentações ambulatorial, hospitalar e odontológico, individualmen-
te, ou com suas combinações possíveis. Indique uma cobertura obrigatória
da segmentação ambulatorial:
(a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especiali-

zadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM).
(b) Órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.
(c) Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou
de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
(d) Acompanhante sem limite de idade.
(e) Transplantes.
76
3. As operadoras de planos privados de assistência à saúde podem ofe-

recer planos da segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia. Sobre o
atendimento hospitalar com cobertura para procedimentos obstétricos,
estão cobertos:
(a) Os atendimentos de emergência, odontológicos, bem como procedimen-

tos relativos ao pré-natal.
(b) Os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação
hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e de
emergência.
(c) Os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos
e listados no rol de procedimentos e eventos em saúde.
(d) Toda a cobertura definida no plano hospitalar, acrescida dos procedi-
mentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério.
(e) A cobertura de todos os procedimentos listados no rol de procedimentos
para a segmentação odontológica.
4. Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas ope-

radoras deverão ser registrados na ANS como condição para sua comer-
cialização. Sobre o registro de produtos, é correto afirmar que:
(a) Os planos só podem ser registrados na ANS uma única vez e não podem
ser objeto de alteração, cancelamento ou suspensão.
(b) Nenhum registro de plano será concedido sem que a operadora já tenha
registrado, na mesma modalidade de contratação, um plano ambulatorial.
(c) A ANS somente poderá determinar a suspensão definitiva da comercia-
lização de plano ou produto se identificar irregularidades contratuais.
(d) A alteração do registro de produto não depende de autorização prévia
da ANS e pode ser feita pela operadora automaticamente.
(e) As alterações autorizadas pela ANS deverão alcançar a totalidade dos
contratos vinculados ao plano, incluindo os anteriormente firmados.
77
5. Sabemos que existem regras de carência para os produtos comercializados

pelas Operadoras de Saúde. Suponha que uma pessoa com plano individual
fique inadimplente por 10 dias e após acertar os valores precisa utilizar o
plano para uma cirurgia eletiva. Nessa situação, é correto afirmar que:
(a) Pode ser estipulada uma carência de 10 dias.

(b) Pode ser estipulada uma carência por 30 dias.
(c) Pode ser estipulada uma carência de 60 dias.
(d) Não pode ser estipulado nenhum prazo de carência.
(e) Pode a operadora de saúde autorizar somente os casos de urgência e
emergência.
78
5
Estrutura e
organização do
Sistema de Saúde
Suplementar
Tópicos da Unidade
5.1 Conselho de Saúde
Suplementar (Consu)
Objetivos
5.2 Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) Ø Conhecer os órgãos que compõem a estrutura e
organização da Saúde Suplementar considerando
5.3 Câmara de Saúde a atribuição de cada um deles.
Suplementar
Ø Entender os objetivos e competências da
Conselho de Saúde Complementar (CONSU) e da
5.4 Ressarcimento ao SUS Câmara de Saúde Complementar.
Fixando Conceitos 5 Ø Compreender a Lei nº 9.961/2000, responsável

pela criação da Agência Nacional de Saúde
(ANS), considerando o impacto da criação dessa
agência no processo de comercialização de
produtos de saúde.
Ø Reconhecer a estrutura, competências,

atribuições e origem das receitas da ANS
considerando a legislação vigente.
Ø Compreender como funciona o ressarcimento

ao Sistema Único de Saúde (SUS) considerando a
regulamentação vigente e sua obrigatoriedade.
Nesta Unidade serão vistos os órgãos que compõem a estrutura e organi-
zação da Saúde Suplementar considerando a atribuição de cada um deles.
Estrutura e organização do Sistema de Saúde Suplementar
CONSELHO DE SAÚDE
SUPLEMENTAR (Consu)
Órgão responsável por definir políticas
e diretrizes gerais para o setor
de saúde suplementar.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR (ANS)
Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde,
responsável pela regulação das operadoras de
planos de saúde e defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde.
CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Órgão consultivo da ANS, composto por
entidades representantes do setor e
órgãos governamentais.
RESSARCIMENTO AO SUS
Obrigação das operadoras de planos de saúde
de restituir as despesas do Sistema Único de
Saúde (SUS) no atendimento aos beneficiários
cobertos pelos planos.
80
5.1
Conselho de Saúde
Suplementar (Consu)
Criado pela Lei nº 9.656/1998 e modificado posteriormente pelo Decreto nº
4.044/2001 (revogado pelo Decreto nº 10.236/2020), o Conselho de Saúde
Suplementar (Consu) é um órgão deliberativo do Ministério da Saúde res-
ponsável por definir políticas públicas e diretrizes gerais para o setor de
saúde suplementar.
O Consu tem competência para desempenhar as seguintes atividades:
Ø Estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes

gerais do setor de Saúde Suplementar;
Ø Aprovar o contrato de gestão da ANS;
Ø Supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS;
Ø Fixar diretrizes gerais para a constituição, a organização, o

funcionamento e a fiscalização das empresas operadoras de
produtos de que trata a Lei nº 9.656/1998; e
Ø Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter

consultivo, para subsidiar as decisões.
5.2
Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
Criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é uma autarquia
sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é pro-
mover a defesa do interesse público na Assistência Suplementar à Saúde,
regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, contribuindo assim para o desenvolvimento
das ações de saúde no País.
81
Entre suas competências, destacam-se as seguintes:
Ø Propor políticas e diretrizes gerais ao Consu para a regulação do

setor de Saúde Suplementar;
Ø Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de

cobertura em Assistência à Saúde para os serviços próprios e de
terceiros oferecidos pelas operadoras;
Ø Estabelecer normas para ressarcimento ao SUS;
Ø Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
Ø Definir, para fins de aplicação da Lei nº 9.656/1998, a

segmentação das operadoras e administradoras de Planos
Privados de Assistência à Saúde, observando as suas
peculiaridades;
Ø Decidir sobre o estabelecimento de subsegmentações aos

tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei nº
9.656/1998;
Ø Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias

dos Planos Privados de Assistência à Saúde, de acordo com
parâmetros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos
Ministérios da Fazenda e da Saúde;
Ø Expedir normas e padrões para o envio de informações de

natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à
homologação de reajustes e revisões;
Ø Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados

de Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas
atinentes ao seu funcionamento; e
Ø Articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando

à eficácia da proteção e da defesa do consumidor de Serviços
Privados de Assistência à Saúde, observado o disposto na Lei nº
8.078/1990.
82
Estrutura Básica
A ANS tem a seguinte estrutura básica:
Ø Diretoria Colegiada;
Ø Câmara de Saúde Suplementar;
Ø Procuradoria;
Ø Ouvidoria; e
Ø Corregedoria.
Entre suas principais atribuições, podemos destacar:
Ø Estabelecer as características gerais dos instrumentos

contratuais utilizados na atividade das operadoras;
Ø Elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que

constituirá referência básica para os fins do disposto na Lei nº
9.656/1998 e suas excepcionalidades;
Ø Fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e

descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
Ø Estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão,

manutenção e cancelamento de registro dos produtos das
operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde;
Ø Expedir normas e padrões para o envio de informações de

natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à
homologação de reajustes e revisões;
Ø Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de Planos

Privados de Assistência à Saúde, bem como sua cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferência do controle societário,
sem prejuízo do disposto na Lei nº 8.884/1994;
Ø Fiscalizar as atividades das operadoras de Planos Privados

de Assistência à Saúde e zelar pelo cumprimento das normas
atinentes ao seu funcionamento;
Ø Avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras

de Planos Privados de Assistência à Saúde para garantir a
compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos
disponíveis na área geográfica de abrangência;
83
Ø Instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras;
Ø Proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a

requerer falência ou insolvência civil das operadoras de Planos
Privados de Assistência à Saúde; e
Ø Determinar ou promover a alienação da carteira de Planos

Privados de Assistência à Saúde das operadoras.
Receitas
Constituem receitas da ANS:
Ø O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde

Suplementar; e
Ø O produto da arrecadação das multas resultantes das suas ações

fiscalizadoras.
A Taxa de Saúde Suplementar foi instituída, tendo como fato gerador o exer-
cício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído.
A Taxa de Saúde Suplementar será devida:
Ø Por Plano de Assistência à Saúde, e seu valor será o produto da

multiplicação de R$ 5,39 pelo número médio de usuários de cada
Plano Privado de Assistência à Saúde, deduzido o percentual total
de descontos apurado em cada plano, de acordo com tabelas
específicas; e
Ø Por registro de produto, registro de operadora, alteração de dados

referente ao produto, alteração de dados referente à operadora,
pedido de reajuste de contraprestação pecuniária, conforme os
valores estabelecidos em regulamentação específica, sendo devida
quando da protocolização do requerimento.
Observação
Para fins do cálculo do número médio de usuários de cada
plano privado de assistência à saúde, previsto na legislação,
não serão incluídos os maiores de 60 anos.
84
5.3
Câmara de Saúde Suplementar
Câmara de caráter consultivo da estrutura da ANS, conforme a Lei nº 9.961/2000,
tem como principal objetivo promover a discussão de temas relevantes para
o setor de Saúde Suplementar no Brasil, além de dar subsídios às decisões da
ANS. A Câmara de Saúde Suplementar é integrada por entidades represen-
tantes dos protagonistas do setor e por órgãos de governo, cujos assentos
são definidos por lei.
5.4
Ressarcimento ao SUS
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regu-
lamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de
planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema
Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam
cobertos pelos respectivos planos.
Ressarcimento ao SUS
5. COBRANÇA E
RECOLHIMENTO
Impugnar ou recorrer,
ou decidida em última
instância administrativa,
e mantida a identificação
integral ou parcialmente, 7. REPASSE
a ANS encaminha para a Os valores
1. ATENDIMENTO operadora a notificação recolhidos a título
Os beneficiários 3. NOTIFICAÇÃO de cobrança dos valores de ressarcimento ao
do plano de saúde ANS notifica a devidos, havendo SUS são repassados
são atendidos pelo operadora a respeito o prazo de 15 dias pela ANS para o
Sistema Único de dos atendimentos para pagamento ou Fundo Nacional
Saúde (SUS). identificados. parcelamento. $ de Saúde.
$ $
2. IDENTIFICAÇÃO 4. IMPUGNAÇÃO 6. INADIMPLÊNCIA
A ANS cruza os dados E RECURSOS Caso os valores devidos
dos sistemas de Operadora pode não sejam pagos ou
informações do SUS contestar as identificações parcelados no prazo, a
com o Sistema de em duas instâncias operadora fica sujeita à
Informações de administrativas. Caso inscrição no Cadastro
Beneficiários (SIB) da comprove que os serviços Informativo (Cadin) dos
própria Agência para prestados no atendimento créditos de órgãos e
identificar os identificado não têm entidades federais não
atendimentos aos cobertura contratual, a quitados, à inscrição
beneficiários de identificação é anulada. em dívida ativa da ANS
planos de saúde, Se ficar demonstrado que e à execução judicial.
excluindo aqueles sem o contrato cobre apenas
cobertura contratual. parte do atendimento, a
identificação é retificada.
85
Fixando Conceitos 5
1. O Conselho de Saúde Suplementar (Consu) é um órgão deliberativo do

Ministério da Saúde responsável por definir políticas públicas e diretrizes
gerais para o setor de saúde suplementar. Indique uma competência do Consu:
(a) Deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo,

para subsidiar as decisões.
(b) Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.
(c) Expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza
econômico-financeira pelas operadoras.
(d) Promover a discussão de temas relevantes para o setor de saúde suple-
mentar no Brasil.
(e) Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utili-
zados na atividade das operadoras.
2. A taxa de saúde suplementar foi instituída, tendo como fato gerador o

exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído. Sobre
a taxa de saúde suplementar, é correto afirmar que:
(a) O produto resultante da arrecadação da taxa de saúde suplementar

constitui despesa da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
(b) A taxa de saúde suplementar será devida por plano de assistência à saú-
de e seu valor será o produto da multiplicação de R$ 5,39 pelo número
médio de usuários.
(c) Para fins do cálculo do número médio de usuários de cada plano priva-
do de assistência à saúde, previsto na legislação, não serão incluídos os
maiores de 80 anos.
(d) A taxa de saúde suplementar somente será devida quando houver registro
de produto, não sendo cabível nos casos de alteração de dados.
(e) A taxa de saúde suplementar cobrada nos casos de registros será devida
somente quando o registro for publicado.
86
3. A ANS, criada pela Lei nº 9.961/2000, é uma autarquia sob regime especial,
vinculada ao Ministério da Saúde, com a missão de promover a defesa do
interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as opera-
doras setoriais, contribuindo assim para o desenvolvimento das ações de
saúde no País. Sobre a ANS, é correto afirmar que:
(a) Estabelece e supervisiona a execução de políticas e diretrizes gerais do

setor de saúde suplementar.
(b) Estabelece normas para ressarcimento ao Consu.
(c) Autoriza os reajustes dos planos privados de assistência à saúde.
(d) Fiscaliza as atividades do SUS.
(e) Promove discussões de temas relevantes para o setor, sendo integrada
por entidades representantes dos protagonistas do setor.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é formada por alguns

órgãos que compõem sua estrutura básica. Indique dois desses órgãos:
(a) Diretoria Colegiada e Ouvidoria.

(b) Administradoras de Benefícios e Medicinas de Grupo.
(c) Corregedoria e FenaSaúde.
(d) Seguradora e Filantropia.
(e) FenaSaúde e Abramge.
5. Fábio foi atendido pelo Corpo de Bombeiros e levado para o SUS em

razão do protocolo da corporação, mesmo sendo usuário de um plano de
saúde empresarial. De acordo com a Lei 9656/98, sobre esse tipo de uso,
podemos afirmar que a conta referente ao uso do serviço público passará
a fazer parte:
(a) Do ressarcimento ao SUS.

(b) Das estatísticas da operadora de saúde.
(c) Das estatísticas da ANS.
(d) Da cobrança feita diretamente à empresa (estipulante).
(e) Da cobrança feita diretamente ao Fábio (usuário).
87
6
A importância
do Corretor
de Seguros
Tópicos da Unidade
6.1 Histórico
6.2 Os corretores de Seguro Saúde

6.3 A visão da Lei nº 9.656/1998

sobre o corretor de seguros
6.4 A importância do corretor de

seguros na área da saúde
6.5 Comercialização
Fixando Conceitos 6
Objetivos
Ø Entender a importância do corretor de seguro-saúde, considerando as
nuances do mercado e a complexidade do setor.
Ø Conhecer as principais características que envolvem a comercialização

de planos e seguros de saúde, considerando as peculiaridades do
mercado e legislação vigente.
Ø Conhecer a importância do corretor de seguros no mercado de Saúde

Suplementar e as formas de atuação nesse mercado, no intuito de
auxiliar os segurados nas decisões a serem tomadas.
Ø Identificar o corretor como o principal ator do processo de

comercialização de seguros, reconhecendo os aspectos históricos
que alçaram esse profissional ao papel de consultor, intermediando
diversos aspectos da venda de produtos de saúde e servindo como
uma interface qualificada entre o cliente e as seguradoras ou
administradoras de planos de saúde.
89
6.1
Histórico
Em 29 de dezembro de 1964, a profissão de corretor de seguros foi regula-
mentada no Brasil por meio da Lei nº 4.594, mas a história desses profissionais
é muito mais antiga, e sua importância foi fundamental para o desenvolvi-
mento das navegações, do comércio e do mundo globalizado e totalmente
conectado da atualidade.
Com o crescimento da economia brasileira nas primeiras décadas do século

XX, surgiram debates em torno da regulamentação da profissão de corretor
de seguros. Isso ocorreu devido à competição por clientes entre os corretores
independentes e os agentes, funcionários das seguradoras. A união da cate-
goria, por meio da criação dos sindicatos de corretores, foi fundamental para
a regulamentação da atividade. Em 1964, entrou em vigor a lei tão esperada,
que proibia os funcionários das seguradoras de atuarem como corretores,
exigindo que fossem habilitados pelo órgão competente, o Departamento
Nacional de Seguros Privados e Capitalização, atualmente conhecido como
Susep. Em 1971, foi estabelecida a Escola de Negócios e Seguros, visando
garantir a formação profissional dos corretores.
A importância do corretor de seguros na sociedade decorre, fundamen-

talmente, da assessoria prestada ao segurado, ultrapassando em muito, a
intermediação.
Não se pode mais considerar essa atividade como uma relação individual,
pois sua finalidade é prover o equilíbrio econômico, a proteção às necessi-
dades e aos riscos corridos não só por pessoas físicas, quanto também por
empresas. Ao proporcionar o acesso a essa ampla proteção securitária, o
corretor colabora para a manutenção da ordem social, ganhando a posição
de um integrante significativo do mercado financeiro, evitando perdas e pre-
juízos à sociedade e à economia. O Corretor de Seguros representa um papel
que vai muito além da proteção de pessoas e bens – ele é um Agente Social.
90
Importante lembrar que é do corretor a sugestão para a escolha da solução

mais adequada para a efetiva cobertura dos riscos, observando sempre a
melhor relação custo-benefício e prestando verdadeira consultoria aos clien-
tes, além de apoiá-los na defesa de seus interesses quando da ocorrência
de sinistros. Agindo assim, o corretor estará apto a oferecer novas formas
de proteção, a partir da aproximação gerada pelo trabalho profissional e
pelo apoio pessoal, aliados aos indispensáveis sentidos éticos impregnados
em suas atitudes.
O corretor de seguros colabora, portanto, para o desenvolvimento do merca-

do segurador e também para a formação da poupança de recursos estáveis
e de longo prazo. Já é realidade inconteste o reconhecimento do corretor
de seguros como integrante de uma categoria profissional relevante para
o desenvolvimento, tanto da economia popular quanto daquela de gran-
de escala, exigindo uma complexa habilitação técnico-profissional para o
ramo em que vai atuar, destacando-se, nesse sentido, o papel significativo
da Fundação Escola de Negócios e Seguros.
Em consequência, a profissão de corretor passou, gradativamente a sofrer

grande cobrança em sua atuação profissional, antes ignorada e muito con-
fundida pela população brasileira, exigindo dessa categoria uma atenção
redobrada em sua função de intermediário de um negócio jurídico entre
segurado e seguradora, possibilitando uma contratação mais eficiente e
adequada às necessidades e às condições das partes contratantes.
O corretor de seguros é uma figura autônoma, que requer qualificação, além

de ter sua profissão regulamentada por lei específica. Tem por obrigação
profissional angariar, promover e intermediar contratos de seguros, confor-
me as leis que regem o setor.
Os canais de distribuição no Brasil são tradicionalmente segmentados em

corretores (incluindo plataformas de seguros) e bancassurance. Estima-se
que 70% a 80% dos prêmios sejam gerados por pequenos e médios corretores.
Canais alternativos, como o Affinity, ganham força pouco a pouco e atraem

a atenção de seguradoras que ainda adotam apenas os canais tradicionais.
91
Saiba mais
Bancassurance
Cooperação entre uma seguradora e um banco, que pode
apresentar-se de diversas formas, tais como: relação
de propriedade, utilização do balcão para venda e
intercâmbio de atividades. No Brasil, o termo bancassurance
é usualmente empregado para indicar a ligação da
seguradora com o banco pela utilização deste último como
canal de distribuição dos produtos de seguro.
Canal Affinity
É quando uma corretora cria um programa de benefícios de
seguros estruturado que visa levar condições de contratação
especiais para funcionários de empresa, com descontos
diferenciados e forma de pagamento mais flexíveis e de fácil
contratação. Normalmente, tais vantagens são estendidas a
pais, cônjuges e filhos.
A Resolução CNSP nº 431/2021 disciplinou a atuação dos chamados represen-

tantes de seguros, entendidos como as pessoas jurídicas que assumem a obri-
gação de promover, em caráter não eventual e sem vínculos de dependência, a
realização de contratos de seguro à conta e em nome da sociedade seguradora.
O representante de seguros atua conforme os poderes delimitados no respec-
tivo contrato firmado com a sociedade seguradora, e estas deverão garantir
que seus respectivos representantes de seguros ajam, atendo-se às instruções
recebidas por elas, com clareza, boa-fé, transparência, eficiência e confiança
no atendimento aos proponentes, segurados e beneficiários.
6.2
Os corretores de Seguro Saúde
O papel do corretor de Seguro-Saúde sempre foi o de saber avaliar qual é
o Plano de Saúde ideal para uma pessoa ou empresa. No mercado, existem
diversas opções de planos ofertados — valores e coberturas. Para saber se
o custo-benefício é interessante para determinada empresa, é preciso ana-
lisar se a cobertura é ideal para atender às necessidades dos funcionários
e o caixa da contratante. Para isso, contar com uma corretora de seguros é
fundamental, a fim de assessorar a empresa para contratar o plano certo.
92
A corretora de seguros conta com profissionais especializados para ajudar

nessa escolha: os consultores podem sanar as principais dúvidas em relação
ao seguro e suas particularidades. Afinal, os contratos das seguradoras são
complexos, por isso, é preciso um profissional que realmente conheça os
benefícios que determinado plano oferece para apresentar propostas que
se adequam ao que a empresa quer.
Durante todo o período em que o Seguro-Saúde esteve ligado à Susep, as

regras de que todos os seguros deveriam ser comercializados por corretores
prevaleceram.
Com o advento da Lei nº Os corretores de seguros de saúde

9.656/1998, a figura do corretor têm conhecimento profundo da
não é mencionada na lei, no legislação e das características dos
entanto, foi mantido pelas produtos oferecidos pelas
empresas da área de saúde, por operadoras. Eles podem apresentar
ser o canal de distribuição. aos clientes informações sobre
cobertura, serviços, preços e
formas de reajuste.
CORRETOR DE SEGUROS
O corretor de seguros,
atualmente, desempenha um
papel de consultor de
proteção, focado no
relacionamento com os Os corretores de seguros possuem
Hoje, vivemos na Era da Relação, um clientes, oferecendo soluções
personalizadas e atendendo capilaridade para levar informações
mercado competitivo que oferece
às necessidades e de ponta a ponta do País, sendo o elo
inúmeras opções para atender às
motivações individuais. entre os clientes e as operadoras,
necessidades dos clientes. Por isso, é
promovendo abordagem
crucial que o corretor desenvolva um
personalizada, esclarecimentos e
relacionamento próximo com cada
consultoria especializada.
um deles.
6.3
A visão da Lei nº 9.656/1998
sobre o corretor de seguros
Com o advento da Lei nº 9.656/1998, ocorreu uma grande mudança nesse
mercado. A figura do corretor não é mencionada na lei, principalmente a
partir de 2000, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) e o total afastamento do assunto Saúde Suplementar da Susep.
A ANS foi criada pela Lei nº 9.961/2000 para regular uma atividade priva-
da complexa, inserida em um setor essencial, a saúde. Isso trouxe uma nova
dinâmica para esse segmento, contando com uma poderosa ferramenta de
93
ação: a regulação a partir de seu marco regulatório – a Lei nº 9.656/1998

–, que dispõe sobre os Planos Privados de Assistência à Saúde, sancionada
após alguns anos de discussão no Congresso.
A Constituição Federal garantiu o direito do exercício privado da prestação

de serviços na área da saúde e também definiu a saúde como um bem públi-
co, afirmando que o Estado tem um papel importante quanto a estabelecer
regras e regular o setor. A legislação que se seguiu ao processo constituinte
recolocou os temas de controle, avaliação, auditoria e regulação, que apare-
cem como constitutivos no processo de definição do arcabouço legal da saúde.
O corretor de seguros, no entanto, foi mantido pelas empresas da área de

saúde, por ser o canal de distribuição. Para permanecerem no ramo, essas
empresas foram obrigadas a constituir reservas técnicas separadas das
outras modalidades de seguros e novas empresas, como novas razões sociais.
Exemplos:
1. SulAmérica Saúde.
2. Bradesco Saúde.
Apenas em 14 de julho de 2009, foi publicada a Resolução Normativa nº 196,

que dispõe sobre as Administradoras de Benefícios.
Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do tra-

balho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional
que contrata o plano de saúde. Por exemplo: a administradora de benefícios
tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários
nas negociações de aumento de mensalidade com a operadora do plano e,
dependendo do que for contratado, de absorver o risco de empresa, conse-
lho, sindicato ou associação profissional contratante quanto a atraso ou não
pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam preju-
dicados. Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um
percentual do valor das mensalidades pagas, conforme o que for negociado.
Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais,
clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total
responsabilidade da operadora.
Tanto as operadoras de Planos de Saúde quanto as administradoras de

benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para terem autorização
para funcionar. Isso garante que a ANS acompanhe suas atividades e que
elas obedeçam a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência.
94
6.4
A importância do corretor de
seguros na área da saúde
A importância do Corretor de Seguros no mercado de hoje, que se consoli-
da a cada dia como um mercado de “Consultoria”, traz à cena o profissional
“Consultor de Seguros”, cuja missão é ajudar e apoiar seus clientes no processo
de gerenciamento dos riscos, buscando as melhores soluções em proteção.
Estamos passando por uma forte mudança no conceito de vendas, ainda mais
quando falamos de vendas no mercado de seguros. Durante muito tempo, o
corretor foi visto como um simples vendedor de seguros. Hoje, cada vez mais, é
visto como um consultor de proteção da vida e do patrimônio de seus clientes.
Esse processo de mudança nas relações comerciais é denominado, concei-

tualmente, como o fim da Era da Transação. Na transação, o que tem impor-
tância é o hoje, o agora, o lucro instantâneo, e, dessa forma, o vendedor
extinguiria os lucros futuros que um determinado cliente e suas indicações
poderiam oferecer.
Atualmente, vivemos na Era da Relação, uma era de mercado altamente com-

petitivo, em que, para cada necessidade do cliente, existem centenas de opções
sendo oferecidas. Portanto, é indispensável o cultivo, por parte do corretor, do
relacionamento com cada um de seus clientes. Esse bom relacionamento começa
no momento da venda. Na Era da Relação, em que o vendedor é centrado no
relacionamento, a venda passa a ser um ato de “consultoria”.
A modernidade exigiu novos pesos para outros passos do ato da venda: muito
maior ênfase em perguntas, visitas de planejamento, utilização da pesquisa
e organização de uma proposta conjunta para solução dos problemas do
cliente, sendo o fechamento do negócio decorrência normal de um processo
de assessoria.
Essa nova postura empresarial estabelece a união entre o vendedor e o

comprador na busca de uma solução para o problema a ser enfrentado, e
não de luta entre eles.
Esse novo modelo de venda é chamado de ”venda consultiva”, e consiste em,

antes de explicar o produto, descobrir as necessidades e as motivações do
cliente, ou seja, toda negociação bem conduzida passa pela identificação
das expectativas dele.
95
Saiba mais
A importância do Corretor de Seguros nos dias atuais
Com o avanço da tecnologia em um mercado em plena
evolução, muito se tem falado sobre a jornada digital no
consumo de seguros.
Contudo o que ainda se vê é a necessidade de
desenvolvimento em direção à educação financeira e
securitária para que as pessoas possam ter interesse, acesso
e conhecimento sobre o tema.
Daí a importância do Corretor de Seguros que possui a
capilaridade necessária para levar informações de ponta a
ponta do País e continua sendo o elo entre o consumidor e as
seguradoras/operadoras, trazendo interação, abordagem
personalizada, esclarecimentos e consultoria, diante de um setor
complexo e difícil de ser entendido pelo consumidor comum.
6.5
Comercialização
A comercialização de produtos de saúde no mercado de seguros exige dos
corretores especialização e dedicação, diante de suas características peculiares.
Os corretores de seguros especializados em produtos de saúde, invariavel-

mente, distinguem-se pelo conhecimento pleno da legislação vigente, bem
como das características da maioria dos produtos ofertados pelas opera-
doras, sendo capazes de apresentar a seus clientes todos os diferenciais de
cobertura, serviços agregados, preços e formas de reajuste.
Alguns especialistas destacam a importância do corretor que atua na área

da Saúde Suplementar para o sucesso no desempenho de um plano.
As variações nas formas de comissionamento, remuneração e premiação têm

demonstrado essa prática e a constante preocupação das operadoras em
preparar adequadamente os corretores que trabalham com seus produtos.
A transparência absoluta das relações entre cliente, corretor e operadora é

fundamental para não haver qualquer problema na implantação dos contratos.
96
Tradicionalmente, são utilizados os seguintes canais de venda para os pro-

dutos: corretoras, bancos, força própria de vendas e canais alternativos.
É certo que os corretores constituem o grupo de profissionais com maior

capacitação e melhor produtividade na comercialização, embora seja veri-
ficada elevada rotatividade no setor.
Algumas corretoras são especializadas na comercialização de contratos

coletivos – Planos de Pequenas e Médias Empresas (PME). Entre elas, há
aquelas que atuam na consultoria e na comercialização de Planos de Saúde
para clientes de grande porte, que contam com profissionais altamente
especializados e de elevada qualificação.
São vedadas às operadoras de Planos de Assistência à Saúde e às segu-

radoras especializadas em saúde a operação de sistemas de descontos
ou de garantia de preços diferenciados a serem pagos diretamente pelo
consumidor ao prestador dos serviços, bem como a oferta de qualquer
produto ou serviço de saúde que não apresente as características defi-
nidas na Lei nº 9.656/1998.
Atenção
O corretor/angariador faz a intermediação, o contato entre
a operadora e o consumidor, sendo uma de suas principais
funções garantir que o cliente escolha o produto mais
adequado às suas necessidades.
97
Fixando Conceitos 6
1. Sabe-se que a comercialização de produtos de saúde no mercado de seguros

exige dos corretores especialização e dedicação diante das características
peculiares. A partir dessa afirmação, é correto afirmar que o corretor de
seguros deve se dedicar para conhecer:
(a) Os produtos e suas características.

(b) As comissões.
(c) Os gerentes comerciais.
(d) Os executivos das empresas.
(e) Somente as vendas.
2. Ocorre uma forte mudança no conceito de vendas, ainda mais quando

se fala de vendas no mercado de seguros. Durante muito tempo, o corre-
tor foi visto como um simples vendedor de seguros. Hoje, cada vez mais, o
corretor é visto como:
(a) Um consultor de proteção da vida e do patrimônio de seus clientes.

(b) Um mero intermediário que apenas comercializa os produtos de uma
seguradora.
(c) Um agenciador de novos negócios.
(d) Um intermediário comercial que mantém a relação entre a seguradora
e o cliente.
(e) Um intermediário que não necessita de documentos específicos para
comercializar produtos das seguradoras.
98
3. O papel do corretor de seguro-saúde sempre foi o de saber avaliar qual é

o plano de saúde ideal para uma pessoa ou empresa. No mercado, existem
diversas opções de planos ofertados, com diferentes valores e coberturas.
Indique um fator importante para saber se o custo-benefício interessa a
determinada empresa:
(a) Analisar se a cobertura é ideal para atender às necessidades dos fun-

cionários e ao caixa da contratante.
(b) Ser um corretor autossuficiente e não contar com uma corretora de segu-
ros para assessorar a empresa na contratação do plano certo.
(c) Não contar com uma corretora de seguros por não possuir profissionais
especializados e não poder sanar as principais dúvidas.
(d) Entender somente o básico dos contratos, por não serem complexos e não
necessitam de corretores especializados para apresentar propostas adequadas.
(e) Ser um profissional que conheça o básico do que os planos oferecem, por
serem iguais, sem complicar a escolha da empresa.
4. A importância do corretor de seguros no mercado de hoje, que se con-

solida como um mercado de “consultoria”, traz à cena o profissional “con-
sultor de seguros”, cuja missão é ajudar e apoiar seus clientes no processo
de gerenciamento dos riscos, buscando as melhores soluções de proteção.
Sobre essas mudanças no conceito de vendas e do papel do corretor, pode-
mos afirmar que:
(a) As mudanças no conceito de vendas não afetam as vendas no mercado

de seguros.
(b) O corretor, que era visto como um simples vendedor de seguros, passa a ser
visto como um consultor de proteção da vida e do patrimônio dos clientes.
(c) Na relação comercial denominada Era da Transação, o importante é o
amanhã, o planejamento de longo prazo e o lucro futuro.
(d) Na relação comercial denominada Era da Relação, o importante é o hoje,
o agora e o lucro instantâneo.
(e) Essa nova postura empresarial estabelece a necessidade de concorrência
e luta entre o vendedor e o comprador, como solução para o problema
a ser enfrentado.
99
5. Um dos grandes diferenciais de um corretor de saúde na hora de comer-

cializar essa modalidade de produtos é o conhecimento:
(a) Pleno da legislação e seus diferenciais.

(b) Do valor exato dos produtos.
(c) Apenas das Operadoras de Saúde.
(d) Da área específica de atendimento das Operadoras de Saúde.
(e) Da área comercial das Operadoras de Saúde
100
7
Compromissos
com o consumido
Tópicos da Unidade
7.1 Cheque-caução 7.8 Código de Defesa do
Consumidor e a proteção
7.2 Internet do consumidor
7.3 Material publicitário 7.9 Sistema Único de Saúde (SUS)
7.4 Informações pessoais 7.10 Serviço de Atendimento

ao Consumidor (SAC)
7.5 Notificação de Intermediação
Preliminar (NIP) 7.11 Cancelamento de contrato
7.6 Programas de promoção à 7.12 Demitidos e aposentados

saúde e prevenção de doenças
7.13 Portabilidade
7.7 Estatuto do Idoso
Fixando conceitos 7
Objetivos
Ø Reconhecer as principais características dos compromissos das
operadoras com o consumidor, estabelecidas por regulamentação
específica da ANS.
Ø Conhecer a legislação que regula o SUS, bem como a sua estrutura e

composição no âmbito da saúde brasileira.
Ø Reconhecer a importância do Estatuto do Idoso e do Código de Defesa

do Consumidor, identificando os principais aspectos dessas legislações
que influenciam nas relações que regem os serviços de saúde no Brasil.
102
A legislação pertinente à Saúde Suplementar estabeleceu parâmetros cujo

objetivo é a proteção do consumidor, objeto de constante preocupação do
órgão regulador. São destaques os itens que você verá a seguir.
7.1
Cheque-caução
É vedada, em qualquer situação, a exigência, por parte dos prestadores
de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das
operadoras de Planos de Assistência à Saúde e seguradoras especializadas
em saúde, de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou
quaisquer outros títulos de crédito no ato ou anteriormente à prestação
do serviço.
7.2
Internet
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão disponibi-
lizar um portal corporativo na internet para seus beneficiários e prestadores
de serviço, disponível 24 horas por dia, sete dias por semana.
O portal corporativo na internet, em sua área destinada aos beneficiários,

deverá disponibilizar as seguintes informações:
Ø Relação de produtos comercializados; e
Ø Relação da rede credenciada.
103
7.3
Material publicitário
Os materiais publicitários de caráter institucional – como malas diretas, folhetos,
boletos, livretos, anúncios impressos, pôsteres e cartazes – deverão conter
as informações referentes ao número do registro da operadora junto à ANS.
Os materiais confeccionados sob a forma de painéis publicitários internos

ou externos também deverão conter as informações referentes ao número
do registro da operadora junto à ANS.
7.4
Informações pessoais
As operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde deverão manter
protegidas as informações assistenciais fornecidas pelos seus consumidores
ou por sua rede de prestadores de serviço, quando acompanhadas de dados
que possibilitem a sua individualização, sendo proibida a divulgação dessas
informações ou seu fornecimento a terceiros, salvo em casos expressamente
previstos na legislação.
O responsável pela área técnica de saúde deverá zelar pela proteção do

sigilo das informações assistenciais.
104
Saiba mais
Dados pessoais sensíveis
Para o setor de seguro, há especial interesse na forma como
deverão ser tratados os dados sensíveis nas operações
de saúde suplementar. A Lei Geral de Proteção de Dados
(LGPD), Lei nº 13.709/2018 que entrou em vigou em 20 de
agosto de 2020, admite o tratamento de dados sensíveis
para a tutela da saúde, exclusivamente, em procedimentos
realizados por profissionais de saúde, serviços de saúde ou
autoridade sanitária.
A LGPD determina que é vedada a comunicação ou o uso
compartilhado entre controladores de dados pessoais
sensíveis referentes à saúde, exceto nas hipóteses relativas a
prestação de serviços de saúde, de assistência farmacêutica
e de assistência à saúde, e para permitir:
Ø A portabilidade de dados quando solicitada pelo titular

nos casos mudança de contrato de plano de saúde a
pedido do usuário ou
Ø As transações financeiras e administrativas resultantes
do uso e da prestação dos serviços de saúde, como por
exemplo, para autorização de exames e procedimentos ou
para mudança de tipos de cobertura nos planos de saúde.
7.5
Notificação de Intermediação
Preliminar (NIP)
A ANS, tendo em vista o disposto no art. 29 da Lei nº 9.656/1998, no uso da
competência que lhe é conferida pelo inciso II do art. 10 da Lei nº 9.961/2000,
em reunião realizada em 18 de novembro de 2015, adotou a seguinte Resolução
Normativa RN nº 388/2015 (publicada no DOU de 26/11/2015), a qual instituiu,
no seu art. 5º:
Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP consiste

em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e Operadoras
de planos privados de assistência à saúde – operadoras, inclusive as administradoras
de benefícios, constituindo-se em uma fase pré-processual.
105
A NIP é classificada em:
I. NIP assistencial – a notificação que terá como referência toda e

qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e
II. NIP não assistencial – a notificação referente a questões que

não sejam relacionadas à cobertura assistencial, contanto que o
beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação
seja passível de intermediação.
7.6
Programas de promoção à
saúde e prevenção de doenças
Objetivando incentivar as operadoras na implementação desses programas,
a ANS estabeleceu normas que dispõem sobre a promoção da saúde e pre-
venção de riscos e doenças na Saúde Suplementar.
A ANS definiu conceitos, estabelecendo as modelagens dos programas, e

dispôs sobre os incentivos para as operadoras e os beneficiários de Planos
Privados de Assistência à Saúde, os quais são aplicáveis a todas as modali-
dades de operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
É facultativa a oferta de concessão de bonificação como incentivo à parti-

cipação dos beneficiários em programa para promoção do envelhecimento
ativo ao longo do curso da vida.
A adesão dos beneficiários aos programas para promoção do envelheci-

mento ativo ao longo do curso da vida é facultativa.
106
7.7
Estatuto do Idoso
A Lei nº 10.741/2003, que instituiu o Estatuto do Idoso, dispõe sobre os direi-
tos assegurados pelas pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, tendo
como uma de suas consequências o estabelecimento das atuais faixas etárias
dos planos, e ainda determina que:
Ø O idoso tem atendimento preferencial no Sistema Único de Saúde (SUS);
Ø A distribuição de remédios aos idosos, principalmente os de uso

continuado (hipertensão, diabetes), deve ser gratuita, assim como
a de próteses e órteses; e
Ø O idoso internado ou em observação em qualquer unidade de

saúde tem direito a acompanhante pelo tempo determinado pelo
profissional de saúde que o atende.
7.8
Código de Defesa do
Consumidor e a proteção
do consumidor
A Lei nº 8.078/1990 (CDC) prevê a participação de diversos órgãos públicos
e entidades privadas, bem como o incremento de vários institutos como ins-
trumentos para a realização da política de consumo.
Um dos artigos mais importantes do CDC é o que estabelece que são nulas de
pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento
de produtos e serviços que, entre outras restrições, estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Dentre os direitos básicos do consumidor previstos no CDC estão: o direito

à informação, o direito à proteção contra publicidade enganosa e abusiva
e o direito à facilitação da defesa de seus direitos.
O dever de informar é princípio fundamental do CDC, assim, o fornecedor

está obrigado a prestar todas as informações acerca do produto e do ser-
viço, suas características, qualidades, riscos, preços etc., de maneira clara
e precisa, não se admitindo falhas ou omissões.
107
De acordo com o CDC, é enganosa qualquer modalidade de informação ou

comunicação de caráter publicitário, inteira ou parcialmente falsa, capaz
de induzir o consumidor a erro a respeito da natureza, das características,
da qualidade, da quantidade, das propriedades, da origem, do preço e de
quaisquer outros dados a respeito dos produtos ou dos serviços oferecidos.
A facilitação da defesa de seus direitos em juízo também constitui direito

básico do consumidor. Um dos meios que a lei prevê para promover essa
facilitação é a inversão do ônus da prova em juízo em favor do consumidor.
7.9
Sistema Único de Saúde (SUS)
A Lei nº 8.080/1990 dispõe sobre as condições para a promoção, a proteção
e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, principalmente em relação ao SUS.
Essa lei regula, em todo o território nacional, as ações e os serviços de saúde,

executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual,
por pessoas naturais ou jurídicas de direito público, ou privado.
A Saúde no Brasil está assim constituída:
Ø Pública – por intermédio do SUS; e
Ø Privada – Saúde Suplementar.
Ø São objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS):
Ø A identificação e divulgação dos fatores condicionantes e

determinantes da saúde;
Ø A formulação de política de saúde destinada a promover, nos

campos econômico e social, a redução de riscos de doenças e de
outros agravos e o estabelecimento de condições que assegurem
acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação;
Ø A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,

proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada
das ações assistenciais e das atividades preventivas.
108
Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
Ø A execução de ações de vigilância sanitária, de vigilância

epidemiológica, de saúde do trabalhador e de assistência
terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
Ø A participação na formulação da política e na execução de ações

de saneamento básico;
Ø A ordenação da formação de recursos humanos na área de

saúde;
Ø A vigilância nutricional e a orientação alimentar;
Ø A colaboração na proteção do meio ambiente, nele

compreendido o do trabalho;
Ø A formulação da política de medicamentos, equipamentos,

imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a
participação na sua produção;
Ø O controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de

interesse para a saúde;
Ø A fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para

consumo humano;
Ø A participação no controle e na fiscalização da produção,

transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos
psicoativos, tóxicos e radioativos;
Ø O incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento

científico e tecnológico;
Ø A formulação e execução da política de sangue e seus derivados.
109
7.10
Serviço de Atendimento
ao Consumidor (SAC)
O Decreto nº 11.034/2022 fixa normas gerais sobre o Serviço de Atendimento
ao Consumidor (SAC), estabelecendo, entre outras obrigações, que:
Ø As ligações para o SAC serão gratuitas e o atendimento das

solicitações e demandas previsto no decreto não deverá resultar
em qualquer ônus para o consumidor;
Ø O SAC garantirá ao consumidor, no primeiro menu eletrônico,

as opções de contato com o atendente, de reclamação e de
cancelamento de contratos e serviços;
Ø O SAC estará disponível, ininterruptamente, durante 24 horas

por dia e sete dias por semana, ressalvado o disposto em normas
específicas; e
Ø O número do SAC constará de forma clara e objetiva em todos

os documentos e materiais impressos entregues ao consumidor
no momento da contratação do serviço e durante o seu
fornecimento, bem como na página eletrônica da empresa na
internet.
7.11
Cancelamento de contrato
A Resolução Normativa nº 412/2016 regulamenta a solicitação de cancela-
mento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de
beneficiário de contrato de plano de saúde coletivo empresarial ou por adesão.
110
Devemos entender as seguintes definições:
I. Beneficiário – pessoa física vinculada à operadora por meio

de contrato de plano de saúde individual ou familiar, coletivo
empresarial ou coletivo por adesão;
II. Cancelamento do contrato – rescisão de contrato individual ou

familiar a pedido do beneficiário titular; e
III. Exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por

adesão – exclusão do beneficiário titular ou dependente, a pedido
do titular, de contrato coletivo empresarial ou por adesão que
continua vigente.
O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá

ser solicitado, pelo titular, das seguintes formas:
I. Presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios

regionais ou nos locais por ela indicados;
II. Por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela

operadora; e
III. Por meio da página da operadora na internet.
7.12
Demitidos e aposentados
RN nº 488/2022 – Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 (demitidos)
e 31 (aposentados) da Lei nº 9.656/1998.
O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa

que contribuía para o custeio de seu plano privado de saúde tem o direito
de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava
quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais van-
tagens obtidas em negociações coletivas.
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º
do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de
dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas
condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato
de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
111
A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-em-

pregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o bene-
fício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou
o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa tenha contribuído
para o custeio de seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admi-
tido em novo emprego.
A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de

se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo
máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre
o direito de manutenção do gozo do benefício.
Condições
Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa
causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições:
1. Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo

empregatício;
2. Ter contribuído com, pelo menos, parte do pagamento de seu

plano de saúde;
3. Assumir o pagamento integral do benefício;
4. Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a

plano privado de assistência à saúde; e
5. Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de

30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre
o direito de manutenção do gozo do benefício.
Dependentes do aposentado ou ex-empregado

O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar
que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim
desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exone-

rado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que
o beneficiário titular tinha direito.
112
Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?
Atenção: O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve

assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais tem
o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer
esse benefício aos seus empregados ativos e desde que ele não seja admitido
em novo emprego.
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a

10 anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contri-
buição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse bene-
fício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
Para o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, a manutenção

no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência
em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis
meses e um máximo de 24 meses.
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão
ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de
manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assisten-
cial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma
o seu pagamento integral.
Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o apo-

sentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de con-
tratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas,
caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.
Direitos do aposentado que continua trabalhando

na mesma empresa ou grupo empresarial
O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do
benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa
(pedido de demissão ou demissão com, ou sem justa causa), quando deverá
passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.
113
Dependentes do aposentado ou ex-empregado

O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar
que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim
desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido.
No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exone-

rado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o
beneficiário titular tinha direito, desde que mantenham o pagamento do plano.
7.13
Portabilidade
Os requisitos para realizar a Portabilidade de Carências, nos termos do arti-
go 3º da RN nº 438/2018, são:
Ø O beneficiário deve estar vinculado a um plano de saúde;
Ø O beneficiário deve estar em dia com o pagamento da

mensalidade junto à operadora do plano de origem;
Ø O beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência,

conforme o caso:
• Na primeira portabilidade, deve estar há pelo menos 2 anos

na operadora do plano de origem ou há pelo menos 3 anos,
se tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT) para
doenças e lesões pré-existentes;
• Se o beneficiário ingressou no plano de origem exercendo a

Portabilidade de Carências, o prazo mínimo de permanência
exigido no plano passa a ser de 1 ano, mas se essa
portabilidade foi para um plano com coberturas não previstas
na segmentação assistencial do plano de origem, o prazo
mínimo a ser cumprido será de 2 anos.
114
Ø O plano de origem deve ser regulamentado, ou seja, ter sido

contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98;
Ø A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à

que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada
a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do
Guia ANS de Planos de Saúde; e
Ø Se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário

deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do
plano, ou o beneficiário deverá ser, ou possuir vínculo com
empresário individual.
Requisitos para portabilidade de carências
O beneficiário deve ter um O pagamento da mensalidade junto à

plano de saúde vinculado. operadora do plano de origem deve
estar em dia.
O plano de origem deve ser regulamentado, O preço do plano de destino deve ser
contratado após 1º de janeiro de 1999 ou igual ou inferior ao do plano de origem.
adaptado à Lei nº 9.656/98.
Se o plano de destino for coletivo, é necessário possuir vínculo com a pessoa jurídica
contratante ou ser empresário individual.
O prazo de permanência no plano de origem varia de acordo com a situação:

• Para a primeira portabilidade, é necessário estar no plano de origem por pelo menos 2
anos ou 3 anos se houve cobertura parcial temporária (CPT) para doenças pré-existentes.
• Se a portabilidade foi realizada utilizando a Portabilidade de Carências, o prazo mínimo
de permanência exigido é de 1 ano, mas se o plano de destino oferecer coberturas não
previstas no plano de origem, o prazo mínimo será de 2 anos.
115
Fixando conceitos 7
1. A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) admite o tratamento de dados

sensíveis para a tutela da saúde, exclusivamente, em procedimentos reali-
zados por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária.
Diante do que prescreve a LGPD, o que as operadoras de planos privados
deverão fazer em relação às informações assistenciais fornecidas por seus
consumidores ou por sua rede de prestadores de serviço, quando acompa-
nhadas de dados que possibilitem sua individualização?
(a) Deverão protegê-las.

(b) Deverão divulgá-las aos interessados.
(c) Deverão divulgá-las apenas aos familiares.
(d) Não poderão divulgá-las em hipótese alguma.
(e) Só poderão divulgá-las parcialmente.
2. A legislação pertinente à saúde suplementar estabeleceu parâmetros cujo

objetivo é a proteção do consumidor, objeto de constante preocupação do
órgão regulador. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é importante
porque influencia as relações que regem os serviços de saúde no Brasil. De
acordo com o CDC, é correto afirmar que:
(a) São nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos

e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas e abusivas.
(b) Dentre os direitos básicos do consumidor estão o direito à vida, o direito à
proteção contra qualquer tipo de publicidade e o direito à ampla defesa
e ao princípio do contraditório.
(c) O dever de vender é princípio fundamental, assim, o fornecedor está
obrigado a vender todos os produtos e prestar todos os serviços, de
maneira clara e precisa, não se admitindo falhas ou omissões.
(d) É abusiva qualquer modalidade de informação ou comunicação de cará-
ter publicitário, inteira ou parcialmente verdadeira, capaz de induzir o
consumidor a erro.
(e) A facilitação da defesa dos direitos do consumidor em juízo também
constitui um direito básico, e um dos meios que a lei prevê para promover
essa facilitação é que ônus da prova pertence a quem alegar um fato.
116
3. Muitos clientes ligam para o SAC da operadora de saúde, o Decreto

nº 11.034/2022 fixa normas gerais sobre o Serviço de Atendimento ao
Consumidor (SAC), estabelecendo que:
(a) As ligações para o SAC serão cobradas, e o atendimento das solicitações

e demandas previsto no decreto resultam em ônus para o consumidor.
(b) O SAC garantirá ao consumidor, no primeiro menu eletrônico, as opções
de contato com o atendente, de reclamação e de cancelamento de con-
tratos e serviços.
(c) O SAC estará disponível, ininterruptamente, durante 8 horas por dia e
cinco dias por semana, ressalvado o disposto em normas específicas.
(d) O número do SAC não será obrigatório constar nos documentos e mate-
riais impressos entregues ao consumidor, mas estará disponível na página
eletrônica da empresa.
(e) O número do SAC não consta na página eletrônica da empresa na inter-
net, mas pode ser obtido no atendimento 0800.
4. Suponha um segurado que deseja cancelar seu contrato de plano de

saúde individual. De que forma o cancelamento do contrato de plano de
saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular?
(a) Somente presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios

regionais ou nos locais por ela indicados.
(b) Somente por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora.
(c) Somente por meio da página virtual da operadora.
(d) Presencialmente na operadora, por atendimento telefônico da operadora
ou pela página virtual da operadora.
(e) Somente presencialmente na operadora.
117
5. João, de 66 anos, trabalha há nove anos, como celetista de uma determinada

empresa em que o plano é contributário. Nesse contexto, podemos afirmar
que, no momento da aposentadoria, João pode permanecer no plano por:
(a) 1 ano.
(b) 24 meses.
(c) 36 meses.
(d) 1 ano para cada ano de contribuição.
(e) 2 anos para cada ano de contribuição.
118
Sumário Saúde Suplementar | Estudos de Caso
Estudos de caso
Caso 1
Uma empresa com 1.500 beneficiários, com matriz no Rio de Janeiro e
filiais em São Paulo e Minas Gerais, está buscando um estudo de mercado a
partir do qual possa ter o melhor custo e o maior benefício.
Baseando-se nas regras estipuladas na Lei n° 9.656/1998, quais são os

desenhos possíveis de plano para que possamos atender à expectativa
desse cliente sem impactar as áreas de atendimento?
Caso 2
Sabemos que a Lei nº 9.656/1998 atualiza seu Rol de Procedimentos de seis
em seis meses e que nunca há redução de coberturas, mas sempre o acrés-
cimo de novas coberturas, sem preocupação com os aumentos de despesas
para os participantes do mercado (cliente, operadoras e planos) que isso
pode causar.
Paralelamente, um grande número de procedimentos não incluídos aca-

bam sendo cobertos por ordens judiciais.
Nesse contexto, quais alternativas poderíamos sugerir para que o impacto

dessas ações (liminares) fosse reduzido ao máximo?
119
Sumário Saúde Suplementar | Gabarito
Gabarito
Fixando Conceitos
Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Unidade 4 Unidade 5 Unidade 6 Unidade 7
1–C 1–C 1–A 1–D 1–A 1–A 1–A
2–D 2–B 2–E 2–A 2–B 2–A 2–A
3–B 3–C 3–D 3–D 3–C 3–A 3–B
4–C 4–B 4–E 4–E 4–A 4–B 4–D
5–B 5–B 5–A 5–D 5–A 5–A 5–D
120
Sumário Saúde Suplementar | Gabarito
Estudo de Caso 1
Plano referência com atendimento regionalizado – Rio de Janeiro, São Paulo
e Minas Gerais.
Acomodação enfermaria para a equipe operacional.
Acomodação quarto privativo para a equipe administrativa.
Acomodação executiva para diretoria.
No caso dos diretores, um produto nacional.
Para todos os produtos, coparticipação para consultas e exames, e franquia
para internações.
Estudo de Caso 2
Criação, junto com os Tribunais de Justiça, de grupo de pessoas conhece-
doras das regras da Saúde Suplementar. Esse grupo auxiliaria nas decisões
judiciais, a fim de reduzir as ações ao máximo.
Uma maior flexibilidade nas operadoras de saúde, em que os responsáveis
pela liberação dos procedimentos não ficassem atentos apenas à ordem
financeira, e sim à resolutividade dos problemas de saúde. Muitas dessas
ações acabam sendo pagas pelas operadoras e geram, no mercado con-
sumidor, total desconfiança em relação ao que deve ou não ser liberado.
121
Sumário Saúde Suplementar | Referências Bibliográficas
Referências
bibliográficas
ALVES, Sandro Leal. Análise econômica da regulamentação e do setor
de planos e seguros de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Funenseg, 2003.
ALVES, Sandro Leal. Curso Básico de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro:

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ao Consumidor. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Poder
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da Pessoa Idosa e dá outras providências. Diário Oficial [da] República
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Altera a Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que
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Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos
Privados de Assistência à Saúde nas solicitações de procedimentos e/
ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários,
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Dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de
saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato
coletivo empresarial ou por adesão. Poder Executivo, Brasília, DF,
10.11.2016. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
ans/2016/res0412_10_11_2016.html>. Acesso em: 23 abr. 2023.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 413 de 11 de novembro

de 2016. Dispõe sobre a contratação eletrônica de planos
privados de assistência à saúde. Poder Executivo, Brasília, DF,
11.11.2016. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzMyNw==>.
124
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 432 de 27 de dezembro de 2017.

Dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde
coletivo empresarial por empresário individual. Poder Executivo,
Brasília, DF, 27.12.2017. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/ans/2017/res0432_28_12_2017.html>. Acesso em: 23 abr. 2023.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 434 de 03 de setembro

de 2018. Revoga a Resolução Normativa – RN nº 433, de 27 de
junho de 2018, que dispõe sobre os mecanismos Financeiros
de Regulação, como fatores moderadores de utilização dos
serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica
no setor de saúde suplementar. Poder Executivo, Brasília, DF,
03.09.2018. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzYxMg==>.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 438 de 03 de dezembro de

2018. Dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências
para beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Poder
Executivo, Brasília, DF, 03.12.2018. Disponível em: <https://www.in.gov.
br/web/guest/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/
id/53493318/do1-2018-12-05-resolucao-normativa-n-438-de-3-de-
dezembro-de-2018-53493172>. Acesso em: 23 abr. 2023.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de

2021. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que
estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida
nos planos privados de assistência à saúde contratados a
partir de 1º de janeiro de 1999. Poder Executivo, Brasília, DF,
24.02.2021. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==>.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 470 de 09 de julho de 2021.

Dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde
Suplementar. Poder Executivo, Brasília, DF, 09.07.2021. Disponível em:
<https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/RN470.pdf>.

Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3
de junho de 1998 – demitidos e aposentados. Poder Executivo, Brasília,
DF, 29.03.2022. Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE0OA==>.
125

Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS. Poder Executivo, Brasília,
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDE2OQ==>.
BRASIL. Resolução Normativa – RN nº 515 de 29 de abril de 2022. Dispõe

sobre a Administradora de Benefícios. Poder Executivo, Brasília,
legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDIxMA==>.
CATA PRETA, H. L. N. Gerenciamento de operadoras de planos provados

de assistência à saúde. Rio de Janeiro: Funenseg/Fundación Mapfre
Estúdios, 2004.
CECHIN, José. A história e os desafios da saúde suplementar: 10 anos de

regulação. São Paulo: Saraiva, 2008.
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS. Diretoria de Ensino Técnico. Saúde

Suplementar. 21 ed. Assessoria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. Rio
de Janeiro: ENS, 2022.
GUERRA, Lucyneles Lemos. Estratégia de serviços das empresas que

operam planos/seguro de saúde no Brasil: cooperativas, empresas de
medicina de grupo e seguradoras. Rio de Janeiro: Funenseg, 1998.
ZERAIB, Marcia de Macedo; MENDES, Marcos Torres. Fundamentos e

estrutura do mercado de saúde suplementar. Rio de Janeiro: ENS, 2019.
Sites
Senado Federal
https://www12.senado.leg.br/hpsenado
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

https://www.ans.gov.br
Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)

https://www.iess.org.br/
FenaSaúde
http://fenasaude.org.br/
126
Sumário Saúde Suplementar | Anexos
Anexos
ANEXO 1
Resoluções Normativas
Resolução Normativa – RN nº 465/2021
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a
cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de
assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles
adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa
– RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN nº 453,
de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN nº 457, de 28 de maio
de 2020 e a RN nº 460, de 13 de agosto de 2020.
Resolução Normativa – RN n° 259/2011

Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao Beneficiário
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas

referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
I. Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral,

ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II. Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14

(quatorze) dias úteis;
III. Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV. Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V. Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias

úteis;
VII. Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
127
VIII. Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com

cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX. Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em

regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X. Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime

ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI. Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e

um) dias úteis;
XII. Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias

úteis;
XIII. Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e

um) dias úteis; e
XIV. Urgência e emergência: imediato.
§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será

considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado
para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não
necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.
§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional res-

ponsável pelo atendimento.

Revoga a Resolução Normativa – RN nº 433/2018, que dispõe sobre os meca-
nismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de utilização
dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de
Saúde Suplementar; altera a RN nº 389/2015, que dispõe sobre a transparência
das informações no âmbito da Saúde Suplementar, estabelece a obrigato-
riedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações
referentes aos Planos Privados de Saúde no Brasil e dá outras providências.

Art. 2º O empresário individual poderá contratar plano privado de assistên-
cia à saúde coletivo empresarial, previsto no art. 5º da RN nº 195, de 14 de
julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos
privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a
128
orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e

dá outras providências.
§ 1º Para a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo

empresarial, o empresário individual deverá apresentar documento que
confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como sua regulari-
dade cadastral junto à Receita Federal, e outros que vierem a ser exigidos
pela legislação vigente, pelo período mínimo de 6 (seis) meses, de acordo
com sua forma de constituição.
§ 2º Para a manutenção do contrato coletivo empresarial, o empresário

individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem
como sua regularidade cadastral junto à Receita Federal, de acordo com
sua forma de constituição.
Resolução Normativa – RN nº 186/2009, alterada

pela Resolução Normativa – RN nº 252/2011
VII – Portabilidade de carências: é a contratação de um plano privado de
assistência à saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão, com regis-
tro de produto na ANS, em operadoras, concomitantemente à rescisão do
contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, individual ou
familiar ou coletivo por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou
adaptado à Lei nº 9656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de
permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de
novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária (NR) [...].
Art. 3º O beneficiário de plano de contratação individual ou familiar ou

coletiva por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à
Lei nº 9656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de novos períodos de
carência e de cobertura parcial temporária na contratação de novo pla-
no de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão, na mesma
ou em outra operadora de plano de assistência à saúde, desde que sejam
atendidos simultaneamente.

Seção II
Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência

de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência
e à Área de Atuação do Produto” (NR)
129
“Subseção I
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no

Município” (NR)
“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede

assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no municí-
pio pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do
produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I. Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo

município; ou
II. Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios

limítrofes a este.
§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial,

o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao
prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial

no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deve-
rá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o
devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, res-
peitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e

emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções
CONSU nºs 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que
vierem a substituí-las.” (NR)
“Subseção II
Da Inexistência de Prestador no Município” (NR)
“Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não

da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação
do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:
I. Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios

limítrofes a este; ou
II. Prestador integrante ou não da rede assistencial na região de

saúde à qual faz parte o município.
130
§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II

deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até
um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno
à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora esta- rá

desobrigada a garantir o transporte. (NR)

Art. 5º O interessado na contratação de um plano ofertado eletronicamente
deverá preencher todas as informações necessárias e enviar toda a docu-
mentação solicitada.
§ 1° O sistema eletrônico deverá gerar automaticamente um número de

protocolo de visualização imediata, que também será encaminhado por
correio eletrônico para o endereço de e-mail cadastrado pelo interessado,
esclarecendo todas as etapas da contratação eletrônica.
§ 2° A operadora deverá, no prazo máximo de 25 (vinte e cinco) dias cor-

ridos, concluir o processo de contratação eletrônica e disponibilizar as opções
de pagamento. [...]
§4° Caso seja necessária a realização de perícia ou de entrevista qualifica-

da, a operadora deverá oferecer uma forma de escolha ao interessado, de
ao menos três opções de data e horário, dentro do prazo definido no § 2º
deste artigo. [...]
§ 7º Quando a operadora solicitar ao interessado alguma documentação, a

mesma deverá ser apresentada em até 5 (cinco) dias úteis. Caso o interessado
não apresente a documentação neste prazo, fica suspenso o prazo máximo
previsto no § 2º deste artigo.

Art. 5º O procedimento da Notificação de Intermediação Preliminar – NIP –
consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiá-
rios e operadoras de planos privados de assistência à saúde – operadoras,
inclusive as administradoras de benefícios, constituindo-se em uma fase
pré-processual.
131
Parágrafo único. A NIP é classificada em:
I. NIP assistencial: a notificação que terá como referência toda e

qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; e
II. NIP não assistencial: a notificação que terá como referência

outros temas que não a cobertura assistencial, desde que o
beneficiário seja diretamente afetado pela conduta e a situação
seja passível de intermediação.
132
ANEXO 2
Referências Legais
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 10 Instituiu o Plano Referência.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 12 Sobre segmentação de planos.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 32 Sobre ressarcimento pelas operadoras.
Cria a Agência Nacional de Saúde

Lei nº 9.961/2000
Suplementar (ANS) e dá outras providências.
Dispõe sobre a especialização das

Lei nº 10.185/2001 sociedades seguradoras em planos privados
de assistência em saúde
Altera a Resolução Normativa nº 85/2005 e

dá outras providências.
Dispõe sobre a aplicação de penalidades

Resolução Normativa nº 124/2006 para as infrações à legislação dos Planos
Privados de Assistência à Saúde.
Resoluções Normativas nº 137/2006 Dispõem sobre as entidades de auto-gestão

e nº 148/2007 no âmbito do sistema de Saúde Suplementar.
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em

Resolução Normativa nº 262/2011 Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro
de 2010.
Resolução Normativa nº 186/2009 Institui a Portabilidade Especial de Carências.
Resolução Normativa nº 254/2011 Sobre Adaptação de Contratos.
Sobre a regulamentação dos artigos 30

Resolução Normativa nº 488/2022 e 31 da Lei nº 9.656/1998. Demitidos e
aposentados.
Dispõe sobre a classificação e as

características dos Planos Privados de
Assistência à Saúde, regulamenta a
sua contratação, institui a orientação
para contratação de Planos Privados de
Assistência à Saúde e dá outras providências.
133
Notificação de Intermediação Preliminar,

que consiste em um instrumento que visa
à solução de conflitos entre beneficiários
Resolução Normativa nº 388/2015 e operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde — operadoras,
inclusive as administradoras de benefícios,
constituindo-se em uma fase pré-processual.
Dispõe sobre a definição, a segmentação e a

Resolução de Diretoria Colegiada-
classificação das Operadoras de Planos de
RDC 39/2000
Assistência à Saúde.
Dispõe sobre a Administradora de

Benefícios.
Dispõe sobre as regras a serem observadas

pelas Operadoras de Planos Privados de
Assistência à Saúde nas solicitações de
procedimentos e/ou serviços de cobertura
assistencial apresentados pelos beneficiários,
em qualquer modalidade de contratação.
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde que estabelece a cobertura
assistencial obrigatória a ser garantida
nos planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999
e naqueles adaptados conforme previsto no
artigo 35 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de
1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde;
e revoga a Resolução Normativa – RN nº
428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução
Normativa – RN nº 453, de 12 de março de
2020, a Resolução Normativa – RN n.º 457, de
28 de maio de 2020 e a RN nº 460, de 13 de
agosto de 2020.
Dispõe sobre o rito processual de atualização

do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
no âmbito da Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
134
Sumário Saúde Suplementar | Glossário
Glossário
A
ACIDENTE PESSOAL: Todo evento, exclusiva e diretamente externo, súbito,
involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independen-
temente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente
caracterizadas, tornando necessária a internação hospitalar do usuário ou
seu tratamento em regime ambulatorial.
ACREDITAÇÃO DE ESTABELECIMENTOS EM SAÚDE: Processo formal

pelo qual um órgão independente avalia e reconhece que uma instituição
de saúde atende a padrões aplicáveis, predeterminados e publicados.
ACREDITAÇÃO DE OPERADORAS: Processo formal pelo qual uma entida-

de acreditadora independente e homologada pela ANS avalia e reconhece
que o atendimento oferecido por uma operadora privada de planos de saú-
de está de acordo com os padrões de boas práticas predeterminados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O objetivo é a qualificação
da prestação dos serviços, induzindo a mudança no modelo privada de pla-
nos de saúde está de acordo com os padrões de boas práticas de atenção
à saúde existente, propiciando uma melhor experiência para o beneficiá-
rio. A acreditação é um processo voluntário que visa alcançar padrões de
excelência estimulando esforços para a melhoria contínua das operadoras
acreditadas. A acreditação de uma instituição é feita periodicamente in
loco por uma equipe de avaliadores composta por pares.
ADAPTAÇÃO DE CONTRATO: Aditamento ao contrato de plano privado

de assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, ampliando o
conteúdo do contrato de origem a fim de contemplar todo o sistema pre-
visto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
ADITIVO: Documento que expressa alteração no contrato.
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS: Pessoa jurídica que propõe a con-

tratação de plano privado coletivo na condição de estipulante ou que presta
serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados coletivos
de assistência à saúde, e desenvolve atividades previstas em regulamen-
tação específica (RN 196, de 14/07/2009) da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
135
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS): Autarquia, sob

regime especial, que atua em todo o território nacional como órgão de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que envol-
vem a assistência suplementar à saúde.
ANIVERSÁRIO DO CONTRATO: Data do término do prazo de vigência do

contrato ou de cada renovação deste.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA: Território em que a operadora

fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contra-
tadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados,
municipal ou grupo de municípios.
ATENDIMENTO CLÍNICO: Realizado após as atividades educativas, incluin-

do anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e
a prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.
AVISO DE BENEFICIÁRIO IDENTIFICADO (ABI): Documento enviado pela

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) às operadoras que detalha
os atendimentos identificados em determinado período para fins de ressar-
cimento ao Sistema Único de Saúde (SUS).
B
BENEFICIÁRIO DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistên-
cia à saúde cujo vínculo contratual com a operadora depende da existência
de relação de dependência ou de agregado a um beneficiário titular.
BENEFICIÁRIO TITULAR: Beneficiário de plano privado de assistência à

saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com
uma operadora.
C
CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CAMSS): Órgão para participação
institucionalizada da sociedade na Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), de caráter permanente e consultivo, que tem por finalidade auxiliar
nas discussões da Diretoria Colegiada.
CARÊNCIA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Período

corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data
de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde,
durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas
ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
136
CARTEIRA DE PLANOS DE SAÚDE: Conjunto de contratos de cobertura

de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer
dos tipos de planos privados de assistência à saúde, com todos os direitos e
as obrigações neles contidos.
CH (COEFICIENTE DE HONORÁRIO): Valor, expresso em moeda corren-

te, que algumas operadoras ainda utilizam como base de cálculo para a
determinação dos limites de reembolso dos serviços médico-hospitala-
res previstos em contrato ou para pagamento de honorários médicos nas
tabelas AMB.
COBERTURA ASSISTENCIAL DO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE: Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a presta-
ção de serviços à saúde que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos,
obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência determi-
nadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): Cobertura assistencial que

admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a suspensão da
cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às
Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano priva-
do de assistência à saúde.
CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU): Órgão colegiado, inte-

grante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência
para: estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais
do setor de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar as ações e
o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); fixar
diretrizes gerais para implementação do setor de saúde suplementar; e
deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de
forma a subsidiar suas decisões.
COPARTICIPAÇÃO: Parte efetivamente paga pelo consumidor à opera-

dora, referente à realização do procedimento — geralmente, sob a forma
de percentual e após a utilização. Mecanismo de regulação financeira que
consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga
diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pes-
soa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, após a realização de
procedimento.
137
D
DATA DE ADESÃO: Nos planos individuais, corresponde à data de assina-
tura da proposta de adesão contratual. Nos planos coletivos, é a data de
início de vigência indicada em contrato.
DATA-BASE: Dia e mês de início da vigência do contrato do titular, o

qual servirá de base para que, anualmente, seja aplicada a reavaliação
do prêmio, em decorrência da variação dos custos médico-hospitalares,
administração e comercialização.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE: Documento formal e legal, ANEXO à proposta,

preenchido com orientação médica, se de interesse do proponente, e assi-
nado por este. O proponente, nessa declaração, presta informações sobre
as suas condições de saúde e as de seus dependentes, especialmente a(s)
doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) de que saiba ser portador, sob pena
de imputação de fraude e consequente cancelamento do contrato.
DESPESA ASSISTENCIAL: Despesa resultante de toda e qualquer utili-

zação, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, expressa em reais e
com os valores de glosas descontados.
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT): Conjunto de critérios, clínicos ou não,

que condicionam a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano
privado de assistência à saúde, de determinados procedimentos ou eventos
em saúde estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dos 3.081 procedimentos
estabelecidos pelo Rol de Procedimentos, 69 estão vinculados a diretrizes
de utilização, significando que, quando um procedimento estiver no Rol com
DUT, a cobertura será obrigatória somente nos casos previstos na DUT.
DOENÇA CRÔNICA: Doença de caráter progressivo, com lesão anato-

mopatológica irreversível, sem apresentar expectativa de cura, que exija
tratamento médico contínuo.
DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE (DLP): Doença ou lesão que o benefi-

ciário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento
da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
138
E
ENTIDADE ACREDITADORA DE SERVIÇO DE SAÚDE DO QUALISS: São
Pessoas Jurídicas que têm reconhecimento de competência ou de meto-
dologia de acreditação emitidos pelo INMETRO ou pela The International
Society For Quality in Health Care - ISQua para executar programas de
acreditação de prestadores de serviços de saúde.
ENTREVISTA QUALIFICADA: Orientação ao beneficiário, realizada às expen-

sas da operadora, executada por médico, credenciado e/ou referenciado pela
operadora, antes ou por ocasião da contratação do plano, para o correto preen-
chimento da declaração de saúde e para esclarecer sobre questões relativas aos
direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
ESTIPULANTE: Pessoa jurídica (empresa) que admite a contratação de

seguro por meio de Estatuto ou Decisão Administrativa. Essa pessoa fica
investida dos poderes de representação dos usuários perante a operadora,
devendo ser encaminhadas a ela todas as comunicações e/ou avisos ine-
rentes ao contrato, inclusive alterações dos limites de cobertura, inclusões
e exclusões de seguros.
EXAMES COMPLEMENTARES: Exames decorrentes da consulta solicitados

pelo médico para realizar o diagnóstico e/ou promover o controle de doença.
F
FRANQUIA: Valor estabelecido no contrato, sobre o qual a operadora não
tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos
casos de pagamento à rede credenciada. Geralmente, é um valor prefixa-
do. Mecanismo de regulação financeira que consiste no estabelecimento de
valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer
nos casos de reembolso ao beneficiário do plano privado de assistência à
saúde ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.
G
GARANTIAS FINANCEIRAS: Conjunto de exigências a serem observadas
pelas operadoras de planos de saúde para manutenção do seu equilíbrio
econômico-financeiro, minimizando os riscos de insolvência.
139
I
ÍNDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR (IDSS): Índice que
reflete o desempenho anual das operadoras de planos de saúde utilizado
no Programa de Qualificação Operadoras. O IDSS varia de zero a 1, sendo 1
o melhor desempenho e tem como objetivo comparar uma operadora com
outra, dando subsídios para a escolha de um plano de saúde.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR: Internação motivada por evento que, por

sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico. Pode
ser caracterizada como de urgência ou de emergência, ou, ainda, como
eletiva ou programada.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR CIRÚRGICA: Internação decorrente de

eventos que exigem ato cirúrgico.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR CLÍNICA: Internação decorrente de eventos

que não exigem ato cirúrgico.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROGRAMADA OU ELETIVA: Internação

verificada em razão de eventos que demandam internação e tratamento
não considerados de emergência ou urgência.
L
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL: Regime de Resolução em que ocorre a dis-
solução compulsória de operadora de plano privado de assistência à saúde,
decretado em face da existência, em caráter irreversível, de anormalida-
des administrativas e/ou econômico-financeiras graves que inviabilizem a
continuidade da operadora.
M
MARGEM DE SOLVÊNCIA: Regra de exigência patrimonial a ser observa-
da pela operadora correspondente ao patrimônio livre de toda e qualquer
obrigação previsível, ajustado por efeitos econômicos, devendo ser capaz
de honrar os compromissos futuros da operadora, com fórmula de cálculo
e valores a serem observados conforme norma específica.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO: Meios ou recursos técnicos, administra-

tivos ou financeiros utilizados pelas operadoras para gerenciamento da
prestação de ações e serviços de saúde. Esses mecanismos são adotados
pelas operadoras com a finalidade de controlar ou regular a demanda ou
140
a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde. Os

mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalida-
de devem estar previstos em contrato e informados clara e previamente ao
beneficiário no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços.
MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR: São aqueles pres-

critos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao
de unidade de saúde, ressalvadas as condições previstas para internação
domiciliar.
MEDICINA DE GRUPO: Modalidade na qual é classificada uma operado-

ra que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde,
excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa
médica, autogestão, filantropia e seguradora especializada em saúde.
MIGRAÇÃO DE CONTRATO: Celebração de novo contrato de plano pri-

vado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de
assistência à saúde coletiva por adesão, no âmbito da mesma operado-
ra, referente a produtos com registro em situação “ativo”, concomitante à
extinção do vínculo ou do contrato anterior a 1º de janeiro de 1999.
MODALIDADE DE OPERADORA: Classificação das operadoras de pla-

nos privados de assistência. As operadoras são classificadas nas seguintes
modalidades: administradora, autogestão, cooperativa médica, coopera-
tiva odontológica, filantropia, medicina de grupo, odontologia de grupo ou
seguradora especializada em saúde.
N
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELINIMAR (NIP): Instrumento
que visa à solução consensual de conflitos entre consumidores e operado-
ras de planos privados de assistência à saúde.
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR ASSISTENCIAL:

Notificação que referencia toda e qualquer restrição de acesso à cobertu-
ra assistencial. A Resolução Normativa ANS nº 388, de 25 de novembro de
2015, regula a notificação de intermediação preliminar.
NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR NÃO ASSISTEN-

CIAL: Notificação que referencia outros assuntos que não a cobertura
assistencial, desde que o consumidor seja diretamente afetado pela condu-
ta e que a situação seja passível de mediação. A Resolução Normativa ANS
nº 388, de 25 de novembro de 2015, regula a notificação de intermediação
preliminar não assistencial.
141
O
OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Pessoa
jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação,
cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa
planos privados de assistência à saúde.
ÓRTESE: Entendida como qualquer material permanente ou transitório

que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, não sendo ligados
ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a
realização de ato cirúrgico.
P
PADRÃO PARA TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMEN-
TAR (PADRÃO TISS): Modelo obrigatório para as trocas eletrônicas de
dados de atenção à saúde dos beneficiários realizadas entre os agentes
da saúde suplementar.
PLANO COLETIVO EMPRESARIAL: Plano privado de assistência à saúde

que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vin-
culada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
PLANO COLETIVO POR ADESÃO: Plano privado de assistência à saúde que

oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo
com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o regis-
tro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas
federações e confederações; associações profissionais legalmente consti-
tuídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de
profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito pri-
vado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195,
de 14 de julho de 2009; entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de
1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985.
PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR: Plano que compreende a assistência

à saúde de contratação individual, oferecido pelas operadoras de planos
privados de assistência à saúde para a livre adesão de pessoas físicas, com
ou sem seu grupo familiar.
PLANO REFERÊNCIA: Plano privado de assistência à saúde, com cobertura

assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo obstetrícia
e acomodação em enfermaria, de oferecimento obrigatório pelas Ope-
142
radoras de Planos Privados de Saúde. O Plano referência compreende

assistência hospitalar, partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou simi-
lar, quando necessária, das doenças listadas na Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Orga-
nização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas
no artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Esse plano tem a cober-
tura mínima estabelecida pela Lei nº 9.656 e garante atendimento integral
às urgências e emergências após 24 horas da contratação.
PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: Contratação de um plano privado

de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em
outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a
um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de
1999 ou adaptado à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, em tipo compatível,
observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensa-
do do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial
temporária. A portabilidade de carências está disciplinada pela Resolução
Normativa ANS nº 186, de 14 de janeiro de 2009, e suas atualizações.
PRÓTESE: Qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua

total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO

CIRÚRGICO: A classificação dos diversos materiais utilizados pela medici-
na no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada
e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na internet:
www.ans.gov.br.
PROVISÃO PARA EVENTOS/SINISTROS OCORRIDOS E NÃO AVISADOS

(PEONA): Montante atuarialmente estimado para fazer frente ao paga-
mento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido, mas que não tenham
sido avisados à operadora. É um dos tipos de provisão técnica.
PUERPÉRIO: Nome dado à fase pós-parto, na qual a mulher experimenta

modificações físicas e psíquicas, tendendo a voltar ao estado que a carac-
terizava antes da gravidez. O puerpério inicia-se no momento em que
cessa a interação hormonal entre o ovo e o organismo materno. Geralmen-
te, isso ocorre quando termina o descolamento da placenta, logo depois
do nascimento do bebê, embora possa também ocorrer com a placenta
ainda inserida, se houver morte do ovo e cessar a síntese de hormônios. O
momento do término do puerpério é impreciso, aceitando-se, em geral,
que ele termina quando retornam a ovulação e a função reprodutiva da
mulher. Nas puérperas que não amamentam, poderá ocorrer a primeira
ovulação após seis a oito semanas do parto.
143
Q
QUIMIOTERAPIA: Tratamento do câncer por meio de medicamentos qui-
mioterápicos (substâncias químicas).
QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA AMBULATORIAL: Aquela baseada na

administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo
medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao trata-
mento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da
classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assisten-
te, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais
de saúde dentro de estabelecimentos de saúde, como hospitais, clínicas,
ambulatórios, unidades de urgência e emergência.
R
REAJUSTE ANUAL DE VARIAÇÃO DE CUSTOS: Aumento da contrapres-
tação pecuniária para a correção do desequilíbrio na carteira de planos
privados de assistência à saúde em função da variação dos custos médico-
-hospitalares ocorrida no período de um ano.
REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA: Aumento da contrapres-

tação pecuniária do plano em função do deslocamento do beneficiário de
uma faixa etária para outra.
REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: Conjunto de estabeleci-

mentos de saúde, incluindo equipamentos e recursos humanos, próprios ou
contratados, indicados pela operadora de plano privado de assistência à
saúde para oferecer cuidado aos beneficiários em todos os níveis de aten-
ção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação.
REEMBOLSO DE DESPESA ASSISTENCIAL: Ressarcimento das despe-

sas assistenciais efetuadas pelo beneficiário junto ao prestador de serviço,
de acordo com o estabelecido no contrato do plano privado de assistência
à saúde. O reembolso pode ocorrer também nos casos de inexistência e/
ou indisponibilidade de rede prestadora, conforme definido na Resolução
Normativa ANS nº. 259, de 17 de junho de 2011.
REGIME DE DIREÇÃO FISCAL: Regime que a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) instaura numa operadora de plano privado de assistên-
cia à saúde quando verifica a ocorrência de uma ou mais anormalidades
administrativas e/ou econômico-financeiras, de natureza grave.
144
REGISTRO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: Autori-

zação concedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao
plano privado de assistência à saúde que atenda às exigências estabeleci-
das por disposição legal específica para comercialização pelas operadoras
registradas na ANS.
REMISSÃO DAS CONTRAPRESTAÇÕES: Dispensa de pagamento da con-

traprestação/prêmio devida, por prazo contratualmente estipulado, no
caso da ocorrência de um fato futuro e incerto contratualmente previsto.
Os fatos mais usuais para a remissão das contraprestações, contratual-
mente estipulados, são a morte e o desemprego.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE: Cobertura mínima

obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida
por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a
segmentação do plano de saúde contratado. Atualizado e publicado pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista os procedimentos
obrigatórios para os planos contratados após 2 de janeiro de 1999 e para
os planos adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Até 10 de janeiro
de 2008, era chamado de Rol de Procedimentos Médicos e Odontológicos
S
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE: Empresa constituída em socie-
dade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e
oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou
odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de
assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei nº 10.185, de 12 de feve-
reiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro.
T
TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS E HOSPITALARES: Relação dos
procedimentos médicos equiparados e previstos em contrato, valorizada
a quantidade de unidades de serviço para efeito de cálculo do pagamento
das respectivas coberturas e reembolsos.
TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS

(TUNEP): Listagem que contém os valores dos eventos em saúde a serem
ressarcidos pelas operadoras de plano privado de assistência à saúde em
relação aos serviços prestados a seus beneficiários pelo Sistema Único de
Saúde (SUS).
145
TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (TSS): Tributo cuja obrigação tem por

fato gerador o exercício do poder de polícia regularmente atribuído à
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Lei nº 9.961, de
28 de janeiro de 2000.
TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA (TCAC): Título

executivo extrajudicial, previsto nos parágrafos 1º a 9º do art. 29 da Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998, celebrado entre a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) e a operadora de plano privado de assistência à saúde
ou prestador de serviço de assistência à saúde, por meio do qual o adminis-
trado assume obrigação de cessar a prática de atividades ou atos objetos
de apuração em processo administrativo sancionador e de corrigir irregu-
laridades, incluindo indenização do prejuízo delas decorrentes, em troca de
suspensão, durante a vigência do TCAC, e de extinção, na hipótese de cum-
primento de todas as obrigações, do processo administrativo.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: Análise de partes do corpo por

meio de cortes obtidos por radiações computadorizadas.
TRANSPLANTE AUTÓLOGO: Todo transplante cujo material é retirado da

própria pessoa, eliminando o risco de rejeição.
TRANSPLANTE HETERÓLOGO: Todo transplante cujo material é retirado

de outra pessoa.
U
UNIMILITÂNCIA: Imposição, por parte de operadora de plano privado de
assistência à saúde, de contratos de exclusividade ou de restrição da ativi-
dade profissional com os prestadores privados de serviços de saúde.
V
VISITA TÉCNICA: Procedimento in loco na operadora de planos privados
de assistência à saúde para verificação de controles internos, governança,
confiabilidade das informações e validação dos dados transmitidos para os
sistemas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
146

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Saúde

SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele,

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Escola de Negócios e Seguros - ENS.

E73s Escola de Negócios e Seguros. Diretoria de Ensino.

1. Seguro saúde. I. Santos, Daniela Paschoal Neves. II. Lopes, Jorge

0024-2724 CDU 364.32(072)

Principal provedora de serviços voltados à educação continuada, para pro-

A qualidade do nosso ensino, aliada à sua dedicação, é o caminho para o

Seja bem-vindo à Escola de Negócios e Seguros.

1.1 Constituição Federal 9

1.2 Sistema público de saúde 11

1.3 Sistema privado de saúde 12

1.4 Diferenças entre sistemas público e privado de saúde 13

2 A regulação da Saúde Suplementar 17

2.1 Características dos produtos antes da Lei nº 9.656/1998 19

2.2 Objetivos da regulação 21

2.3 Lei nº 9.656/1998 – Dispõe sobre os planos

2.4 Lei nº 9.961/2000 –

2.5 Lei nº 10.185/2001 – Dispõe sobre a especialização

2.6 Principais mudanças trazidas pela Lei nº 9.656/1998 27

3 Operadoras de assistência à Saúde Suplementar 33

3.1 Modalidades de operadoras de planos de assistência à saúde 35

3.2 Características gerais das operadoras 44

3.3 Autorização de funcionamento 54

3.4 Fiscalização e controle 55

4 Estrutura dos planos de saúde suplementar 61

4.1 Adaptação de contratos 64

4.2 Modalidades de segmentação de planos 66

4.3 Rol de Procedimentos 72

4.4 Registro do produto 74

4.5 Instrumentos jurídicos 75

5.1 Conselho de Saúde Suplementar (Consu) 81

5.2 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 81

5.3 Câmara de Saúde Suplementar 85

5.4 Ressarcimento ao SUS 85

6 A importância do Corretor de Seguros 88

6.2 Os corretores de Seguro Saúde antes da Lei nº 9.656/1998 92

6.3 A visão da Lei nº 9.656/1998 sobre o corretor de seguros 93

6.4 A importância do corretor de seguros na área da saúde 95

7 Compromissos com o consumido 101

7.1 Cheque-caução 103

7.2 Internet 103

7.3 Material publicitário 104

7.4 Informações pessoais 104

7.5 Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) 105

7.6 Programas de promoção à saúde e prevenção de doenças 106

7.7 Estatuto do Idoso 107

7.8 Código de Defesa do Consumidor e a proteção do consumidor 107

7.9 Sistema Único de Saúde (SUS) 108

7.10 Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) 110

7.12 Demitidos e aposentados 111

7.13 Portabilidade 114

Fixando conceitos 7 116

Estudos de caso 119

Referências bibliográficas 122

ANEXO 1 Resoluções Normativas 127

1.2 Sistema público de saúde Objetivos