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    Autorização Pra Atendimento Medico

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    AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO MÉDICO

    CLIENTE RENASCER: _______________________________ DEPENDENTE: _________________________________

    CIDADE: _________________ PAGAMENTO: _______________________

    MÉDICO: _____________________ CONSULTA/EXAME: __________________________

    TELEFONE: _____________________ CLÍNICA: ______________________________

    ATENDENTE: ________________________________________ ITIÚBA-BA. ____/___/____

    CONTATOS: (74) 98105-6813 (74) 99194-7272

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    ATENDENTE: ________________________________________ ITIÚBA-BA. ____/___/____

    CONTATOS: (74) 98105-6813 (74) 99194-7272

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