TITULO: Una etiología de lumbalgia un tanto peculiar…

AUTORES: PRINCIPAL: Cristina Julia Blázquez Gómez; COLABORADORES: Pablo Alonso

Rubio, Alba Megido Armada
Presentación del caso: Varón de ocho años con dorsalgia lumbar de dos meses de evolución por
la que había acudido a urgencias hasta en dos ocasiones. El paciente describía el dolor de tipo
continúo, no irradiado, que no mejoraba con el reposo, que le despertaba por la noche y le impedía
realizar una vida diaria normal. Negaba haber sufrido un traumatismo previo. No tenía síntomas
constitucionales, ni tampoco fiebre, ni sangrados ni hematomas ni incontinencia de esfínteres.
Desde hacía un mes se encontraba bajo tratamiento con analgésicos no opioides con adecuada
adherencia. Acude por tercera vez al servicio de urgencias por intensificación de su dorsalgia
lumbar (Escala EVA 10/10). La exploración física mostraba una hiperlordosis lumbar con postura
antiálgica y una movilidad dorsolumbar muy limitada. El resto de la exploración incluida neurológica
y aparato locomotor extensa era anodina.
Antecedentes: Primer hijo procedente de un embarazo y parto sin particularidades. Había seguido
un adecuado desarrollo pondero-estatural y estaba correctamente vacunado. No refieren
antecedentes familiares de interés excepto patología reumática sin filiar en la rama materna.

PREGUNTA 1: ¿Cuál sería su actitud ante este paciente?

A. Canalización de vía venosa periférica, radiografía lumbar. Si todo normal, alta a domicilio y
seguimiento por atención primaria.
B. Optimización de tratamiento analgésico vía oral y derivación a Consulta del Dolor.
C. Canalización de vía venosa periférica, analítica de sangre, radiografía lumbar e
ingreso y/o seguimiento en consulta de alta resolución para estudio ampliado
(posible petición de resonancia magnética nuclear (RMN)) y optimización de
tratamiento analgésico.
D. Canalización de vía venosa periférica, analítica de sangre. Si todo normal, alta a domicilio y
seguimiento por atención primaria.
E. Ninguna de las anteriores
RESPUESTA 1 : Ante un paciente pediátrico con un episodio de lumbalgia de largo tiempo de
evolución e intensidad alta y tratamiento óptimo antinflamatorio sin mejoría en los meses previos,
debe realizarse una prueba de imagen y estudio analítico de sangre para conocer la etiología de
este síntoma y entre otros aspectos, se debe descartar infiltraciones tumorales óseas. Si bien la
radiografía lumbar es la primera prueba de elección ante una lumbalgia crónica, en el caso de los
pacientes pediátricos su eficacia suele estar limitada y, no en pocas ocasiones, es necesario
profundizar con una prueba más potente, como es la RMN. En caso de que el primer escalón de la
escalera analgésica no fuese suficiente para aliviar el dolor, debe continuarse con la segunda
escalera con analgésicos opioides.
EVOLUCIÓN: Se canaliza vía venosa periférica, se realiza extracción de analítica sanguínea
(hemograma, perfil hepático, Figura 1 Radiografía de columna vertebral:
renal, iones, LDH, proteínas
totales, coagulación, VSG y
reactantes de fase agua y
gasometría incluyendo estudios
microbiológicos) cuyos resultados
son normales y se solicita
radiografía de columna vertebral
(Figura1) donde se objetiva una
rectificación de la columna lumbar sin otras lesiones aparentes. Se
decide ingreso en Planta de Hospitalización para estudio y
optimización de analgesia y se solicita resonancia magnética a nivel
de columna vertebral.

PREGUNTA 2: ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales ante un

niño con una lumbalgia crónica de esta intensidad?
A. Osteomielitis bacteriana
B. Tumor óseo o leucemia
C. Metástasis
D. Traumatismos
E. Todos los anteriores
RESPUESTA 2: La etiología de la lumbalgia crónica en pediatría es
múltiple. En primer lugar, un traumatismo lumbar podría haber
producido una fractura vertebral y ésta ser la causa de la lumbalgia tan intensa, al igual que la
infiltración por un proceso proliferativo tumoral propio del hueso como un osteoma osteoide o un
sarcoma de Ewing, o bien un tumor hematológico con invasión medular. La osteomielitis
bacteriana, a pesar de que su localización no es la habitual a Figura 3: RMN completa.
estas edades, debería de haber cursado con reactantes de fase
aguada elevados, fiebre y/o regular estado general. Por lo tanto
,todas las respuestas son posibles
EVOLUCIÓN: El dolor lumbar consigue controlarse gracias a la
incorporación de los analgésicos opioides y las imágenes de la
resonancia de columna lumbar (Figura 2) muestran afectación
de vértebras D6 y D10, con alteraciones de la señal, marcada
perdida de altura de D6 y hundimiento del platillo superior de
D10. Se solicita una resonancia magnética total corporal donde
se objetiva focos de alteración de la señal en tibia derecha,
calcáneo derecho y, en fémur distal derecho sin observan
alteraciones de partes blandas adyacentes (Figura 3). Se solicita a su vez una gammagrafía ósea
total (Figura 4).
COMENTARIO: Se le diagnostica de una probable osteomielitis crónica multifocal recurrente
(OCMF) que es una enfermedad auto inflamatoria que se presenta en niños y adultos jóvenes,
poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por afectación ósea multifocal, de
evolución clínica subaguda o crónica con remisiones cuya etiología es desconocida. Se suele
presentar como brotes de dolor e impotencia funcional. Al tratarse de un diagnóstico de exclusión,
es necesario descartar patología tumoral e infecciosa bacteriana, especialmente en las lesiones de
menos de 6 meses de evolución, unifocales. Para esto Figura 4: Gammagrafía ósea
puede ser necesario recurrir a la biopsia ósea, aunque a
fecha de hoy no se encuentran bien definidas sus
indicaciones. Para realizar su diagnóstico, se utilizar los
criterios de Jansson que se detallan a continuación de los
que se requieren para su confirmación dos criterios
mayores, o uno mayor y tres menores. Criterios mayores:
lesiones óseas multifocales, lesiones osteolíticas
/escleróticas en la radiografía, biopsia estéril con signos
inflamatorios/ fibróticos o de esclerosis, psoriasis o
pustulosis palmo plantar. Criterios menores: buen estado general, tiempo de evolución mayor de 6
meses, analítica normal y VSG elevada, hiperostosis, asociación con enfermedad autoinmune o
auto inflamatoria.
PREGUNTA 3: ¿Cuál es el tratamiento de la osteomielitis crónica multifocal?
A. AINE
B. Corticoide
C. Pamidronato
D. Anti-TNF (adalimumab, infliximab o etanercept)
E. Todos los anteriores
RESPUESTA 3: En cuanto al manejo terapéutico de la OCMF, los AINEs constituyen la primera
línea de tratamiento, pero no modifican la imagen radiológica. Si la clínica persiste pese al
tratamiento con AINEs, se puede considerar el tratamiento con corticoides sistémicos durante un
tiempo no superior a 4-6 semanas. Si tras este tiempo no es posible la retirada de los mismos,
están indicados los bifosfonatos, en concreto el pamidronato. De hecho, recientemente se ha
considerado la posibilidad de iniciar directamente el pamidronato si los síntomas son refractarios a
los AINE, ya que este provoca un alivio rápido de los síntomas y puede conseguir la remisión de la
enfermedad. En caso de refractariedad a éste último, están indicados los anti-TNF (adalimumab,
infliximab o etanercept) que contribuyen a una mejoría sintomática y radiológica que se puede
mantener hasta dos años después de finalizar el tratamiento.

EVOLUCIÓN: En cuanto a la resolución de nuestro caso clínico se comenzó tratamiento con

pamidronato con mejoría clínica y radiológica evidente a los dos meses de su primera infusión
debido a su falta de respuesta a los AINEs.
COMENTARIO: A pesar de lo incapacitante que puede resultar y del curso en brotes de la OCMF,
se trata de una enfermedad con buen pronóstico a largo plazo que no suele dejar secuelas. Las
recurrencias se han relacionado con un mayor tiempo de evolución de la enfermedad hasta su
diagnóstico y con la presencia de otra enfermedad autoinmune o antiinflamatoria concomitante.

BIBLIOGRAFÍA:
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recurrent multifocal osteomyelitis. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(2):130-141.
Ariza Jiménez AB, Núñez Cuadros E, Galindo Zavala R, Núñez Caro L, Díaz-Cordobés Rego G,
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Osteomielitis multifocal recurrente en niños: experiencia de un centro de tercer nivel. Reumatol Clin
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Roig-Abraham N, Méndez-Hernández M, Martínez-Morillo M. Chronic recurrent multifocal
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pediatría: un reto diagnóstico. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). 2019;63(6):447-450
PUNTOS CLAVES:
La OMCF es un trastorno que puede causar con dolor óseo único o múltiple debido a una
inflamación en los huesos no causada por una infección.
Reconocer la OMCF es importante para evitar tratamientos antibióticos prolongados y
procedimientos invasivos innecesarios, una vez que el diagnóstico se ha establecido.
El tratamiento generalmente comienza con medicamentos AINE, pero algunos pacientes necesitan
otros medicamentos, como productos biológicos y/o bifosfonatos.