Prpgp Ficha Indicacao

GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DA CIÊNCIA, TECNOLOGIA E EDUCAÇÃO SUPERIOR – SECITECE

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA - PRPGP
COORDENAÇÃO GERAL DO PIBIC

FICHA DE INDICAÇÃO DE BOLSISTAS DE INICIAÇÃO CIENTIFICA
1 - MODALIDADE DA BOLSA
( ) PIBIC-CNPq/ JUNIOR ( ) PIBIC-CNPq ( )PIBIC-URCA ( ) PIBIC-FUNCAP ( ) OUTROS:_____________________
TITULO DO PROJETO:
2 - IDENTIFICAÇÃO DO BOLSISTA
Nome Completo:
CPF: SEXO: RG: Órgão Emissor: UF: Data de Emissão:

CE
NIT ou PIS: Naturalidade: BARBALHA Data de Nascimento: Nº DE MATRICULA DA ESCOLA:
Nacionalidade: BRASILEIRA Endereço/ Nº:
CEP: Cidade/UF: Bairro: DDD/FONE:
E-mail: Banco: Nome da Agência: Nº da Agência: Nº Conta:

( X )Banco do Brasil
( ) Bradesco
2.1 - ATUAÇÃO PROFISSIONAL DO BOLSISTA
Cargo/Função: Instituição:
ESTUDANTE ESCOLA DE ENSINO MÉDIO EM TEMPO INTEGRAL
Centro: Departamento:
2.3 - COMPROMISSO DO BOLSISTA

Declaro, para fins de direito, conhecer e concordar com as normas fixadas pela chamada pública para a implementação desta bolsa e assumo o compromisso
de dedicar-me, integral e exclusivamente, às atividades de pesquisa ou ensino durante a vigência do benefício.
Local: Data: Assinatura do bolsista:

CRATO/CE 11/09/2023
3 – IDENTIFICAÇÃO DO ORIENTADOR
Nome Completo: GLAUCO VIEIRA FERNANDES
CPF: 46398031334 Sexo: M RG: 8910002031203 Órgão UF: Data de Emissão:

Emissor: SSP CE
NATURALIDADE: FORTALEZA-CE Data de Nascimento: 24/07/1972 Nº DE MATRICULA DA URCA: 4308111X
Nacionalidade: BRASILEIRO País: BRASIL Passaporte: Visto Permanente - Período de Vigência

De__/__/___ a ___/___/___
CEP: 63040540 Cidade/UF: JUAZEIRO DO NORTE - CE Bairro: LAGOA SECA DDD/FONE: 88-999229880
E-mail: [email protected] Endereço/ Nº: Av. Plácido Aderaldo Castelo, 691
3.1 – ATUAÇÃO PROFISSIONAL E LOCAL DE TRABALHO DO ORIENTADOR

Cargo/Função Instituição:
PROFESSOR UNIVERSIDADE REGIONAL DO CARIRI – URCA
Centro: Humanidades Departamento: Geociências
Declaro que o bolsista atende as normas fixadas pela chamada pública e que as informações prestadas são verdadeiras.
Local: Data: Assinatura do orientador:
Crato-CE 04/09/2023

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CPF: SEXO: RG: Órgão Emissor: UF: Data de Emissão:

Nacionalidade: BRASILEIRA Endereço/ Nº:

CEP: Cidade/UF: Bairro: DDD/FONE:

E-mail: Banco: Nome da Agência: Nº da Agência: Nº Conta:

2.3 - COMPROMISSO DO BOLSISTA

Local: Data: Assinatura do bolsista:

CPF: 46398031334 Sexo: M RG: 8910002031203 Órgão UF: Data de Emissão:

Nacionalidade: BRASILEIRO País: BRASIL Passaporte: Visto Permanente - Período de Vigência

E-mail: [email protected] Endereço/ Nº: Av. Plácido Aderaldo Castelo, 691

3.1 – ATUAÇÃO PROFISSIONAL E LOCAL DE TRABALHO DO ORIENTADOR

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