7-Dermatoses Bolhosas
7-Dermatoses Bolhosas
7-Dermatoses Bolhosas
S BOLHOSAS
Baseado na apresentação original de Maria
João Paiva Lopes
Reelaborado e modificado por Ary de Sousa
2009 / 2010
NOTA
Caros Colegas,
Visto que esta aula não foi fornecida em formato digital, mas sim
em formato papel como podem ver na versão digitalizada, que se
encontra no blogue do ano, decidi reelaborar a apresentação,
para facilitar a minha vida e a vossa.
Ary de Sousa
DERMATOSES BOLHOSAS DO
1. CONGÉNITAS ADULTO
Doença de Hailey-Hailey
Intraepidérmicas
2. IMUNOLÓGICAS
Pênfigos
Penfigóides
Epidermólise Bolhosa Adquirida
Penfigóide Gestacional Subepidérmicas
Dermite Herpetiforme
Dermatose Ig A Linear
3. INFECCIOSAS E IDIOPÁTICAS
PÊNFIGO
Definição:
Dermatose bolhosa crónica
Expressão histopatológica: fenómeno de acantólise
Formação de bolhas intraepidérmicas (flácidas)
Classificação:
1. P. Vulgar (variante: p. Vegetante) – 70%
2. P. Foliáceo (variantes: p. Herpetiforme e p. Eritematoso) – 15%
3. P. Induzido
4. Dermatose Ig A intercelular
5. P. Paraneoplásico
PÊNFIGO VULGAR
DEFINIÇÃO:
Idade média da vida
Sexo masculino = sexo feminino
Associação a outras d. Imunológicas (Timoma, Miastenia Gravis, Lupus, D.
Linfoproliferativas e Carcinomas)
Associação ao HLA-DRB1
Ag: desmogleína 3 (desmossomas e membrana dos queratinócitos)
PATOGÉNESE:
Histology of pemphigus vulgaris. A Blisters in the skin show suprabasilar acantholysis with a few acantholytic cells in the blister cavity. B The border of a blister
on the buccal mucosa shows intraepithelial separation in the lower part of the mucosal epithelia.
PÊNFIGO
VULGAR
CLÍNICA:
Afecção de mucosas (100% casos)
Mucosa oral:
- Afectada em 50-70 % casos
- Precedência de lesões > 5 meses em
relação às cutâneas
- Fácil rotura das bolhas
- Erosões dolorosas
PROGNÓSTICO:
Dependente da extensão da doença
Diminuição da actividade da doença com
o tempo
Recidiva nos primeiros 2 anos após o
diagnóstico
Mortalidade por infecções
(imunosupressão)
A Pemphigus vulgaris sera containing anti-desmoglein
3 IgG alone stain the cell surfaces in the lower epidermis.
B Pemphigus vulgaris sera containing both anti-
desmoglein 3 IgG and anti-desmoglein 1 IgG stain the
cell surfaces throughout the epidermis.
PÊNFIGO VEGETANTE
Variante rara do P. Vulgar
Erosões vegetantes, primariamente nas
pregas
Ag do P. Vulgar
Estimulação do infiltrado inflamatório
através da fixação do Complemento
CLÍNICA:
Idade de início mais precoce
Clinicamente semelhante ao P. Vulgar,
excepto:
- Erosões hipertróficas friáveis
- Massas vegetantes com exsudado sero-
purulento (Newmann)
- Pústulas hiperqueratoses e fissuras
- Pústulas placas vegetantes (Hallopeau)
Sobretudo nas pregas
HISTOPATOLOGIA:
Acantólise da camada superior da
epiderme
Bolha subcórnea
Células disqueratóticas na camada
granulosa
Acantose, hiperqueratose e
paraqueratose
Espongiose eosinofílica ou neutrofílica
IF directa: = P. Vulgar
Typical lesion of p.
foliaceus is a scaly
crusted erosion
because the vesicles
are fragile and rupture
easily.
PÊNFIGO FOLIÁCEO
CLÍNICA:
Pequenas bolhas flácidas
ou
erosões envolvidas por eritema
HISTOPATOLOGIA:
Pústulas subcórneas
Espongiose eosinofílica
Características de doença herpetiforme sem acantólise
PÊNFIGO ERITEMATOSO
(P. SEBORREICO OU S. SENEAR-USHER)
Variante clínica do P. Foliáceo com características de LE
Lesões do corpo:
- semelhantes ao P. Foliáceo
- Distribuição seborreica ou generalizada
Rituximab
PROGNÓSTICO:
Boa resposta à terapêutica
Possível evolução para P. Vulgar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
PÊNFIGOS
VULGAR E VEGETANTE:
Lesões da cavidade oral: estomatite herpética aguda, EEM grave, Doença
de Behçet, Úlceras aftosas e Líquen plano bolhoso
FOLIÁCEO:
Doença seborreica, Impétigo, LE e Doença Herpetiforme
PÊNFIGO FOLIÁCEO
ENDÉMICO
(FOGO SELVAGEM/ P. FOLIÁCEO BRASILEIRO)
Endémico a certas regiões da América do Sul
IgA pemphigus. A Subcorneal pustular dermatosis (SPD) type. Pustules tend to coalesce to form an annular
or circinate pattern with crusts present centrally. B Intraepidermal neutrophilic (IEN) type. The characteristic
sunflower-like configuration of pustules is seen.
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
DEFINIÇÃO:
Doença multissistémica
Associado a neoplasias benignas/malignas
- Linfoma não-Hodgkin (42%)
- Timomas (6%)
- Sarcomas (6%)
PROGNÓSTICO:
Refractário a todos os tratamentos (corticosteróides/ azatioprina/
ciclosporina/ micofenolato mofetil/ plasmaferese)
Mortalidade geralmente por sépsis 2ª, hemorragia digestiva, Insuficiência
Respiratória (bronquiolite obliterante) e falência multiorgânica
Remissão parcial pós cirurgia na D. Castleman e no Timoma
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
HISTOPATOLOGIA:
Necrose dos queratinócitos
Dermite vacuolar e fenda suprabasal com acantólise
IF Directa: Ig e/ou Complemento na membrana basal e superfície dos
queratinócitos
IF Indirecta: positiva nos epitélios estratificados e não estratificados
Histology of paraneoplastic
pemphigus. Suprabasilar
acantholysis is seen along with a
combination of basal cell
vacuolar change, necrotic
keratinocytes, and lymphocytes
within the epidermis
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
ETIOLOGIA:
Acs circulantes anti-membrana basal
Fixação do Complemento
Quimiotaxia de leucócitos
Desgranulação de mastócitos
Libertação de mediadores inflamatórios
Urticariforme Eczematoso
- Geralmente na boca
- Menos raras
Pênfigo
Vulgar
- Menos graves
PENFIGÓIDE BOLHOSO
CLÍNICA:
Características das bolhas:
- Tensas
- Forma de cúpula
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Pênfigo Vulgar
- Dermite Herpetiforme
- EEM
- Penfigóide Mucoso Benigno
É de considerar este diagnóstico em idosos com lesões eritematosas fixas
inflamatórias
PROGNÓSTICO:
- Mortalidade em 30% dos doentes não tratados (fase de formação activa das
bolhas)
- Baixa mortalidade por complicações do tratamento
- Remissão na doença localizada
PENFINGÓIDE BOLHOSO
TRATAMENTO:
- Doença disseminada:
- Prednisolona 40 – 60mg/dia (idosos)
100mg/dia ( jovens/ doença muito activa)
- Desmame em 3 semanas para 15 – 20 mg/dia
- Dose de manutenção: 10mg/dia
- Dapsona ou sulfapiridina: jovens e com predomínio de neutrófilos
- Plasmaferese
- Azatioprina
- Ciclofosfamida Associado aos corticóides
Penfigóide Mucoso Beningo
(Penfigóide cicatricial/ Mucoso membranoso/ Ocular)
DEFINIÇÃO:
Mucosa e pele
Sexo feminino
Penfigóide Mucoso Benigno
CLÍNICA:
Bolhas recorrentes nas mucosas ou periorificiais com tendência cicatricial
Lesões orais:
- Frequentes
- Cura lenta
- Podem ser extensas
- Índolores
Formação de aderências inter-mucosas
Lesões da Laringe e do Esófago (indicação cirúrgica)
Lesões da conjuntiva: frequentes, tardias e bilaterais
Lesões cutâneas próximas das lesões mucosas
- Erupção bolhosa generalizada ou placa eritematosa localizada
Afecção frequente do couro cabeludo – Alopécia Permanente
Cicatricial pemphigoid. Cutaneous involvement of the scalp
with scarring and atrophy resulting in alopecia.
Cicatricial pemphigoid. Typical ocular involvement as manifested by
symblepharon.
Cicatricial pemphigoid. Chronic erosions on the hard palate.
PENFIGÓIDE MUCOSO
BENIGNO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
P. Vulgar
Lesões orais
Líquen Plano Ulcerado
EEM Grave
Epidermólise Bolhosa Cicatriz da conjuntiva
Queimados
P. Eritematoso
PROGNÓSTICO:
Crónica e deblitante
Remissões prolongadas (raro)
Carcinoma da mucosa oral (raro)
PENFIGÓIDE MUCOSO
TRATAMENTO: BENIGNO
Corticoterapia oral
Corticoterapia tópica
Enxertos
Azatioprina
Dapsona e sulfametoxipiridazina
Ciclofosfamida
Tetraciclina (+ Nicotinamida)
Ig e.v.
Mitomicina
Métodos Cirúrgicos
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
DEFINIÇÃO:
Doença rara
Autossómica Dominante (História familiar: 70% casos)
Sexo masculino = Sexo feminino
Erupções recorrentes de vesículas e bolhas (pescoço, axilas e virilhas)
Hailey–Hailey
disease.
Erythematous
plaque in the
axilla with an
active border.
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
ETIOLOGIA:
Mutação no gene codificador da ATPase
Defeito genético epidérmico: falha na síntese e maturação de tonofilamentos e
desmossomas ou na síntese da matriz extracelular
Factores precipitantes da acantólise:
• Fricção
• Congelamento
• Radiação UVA e UVB
• Infecção
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
Início: 3ª - 4ª década da vida
Remissões espontâneas
White longitudinal
stripes on the
Envolvimento da conjuntiva, boca, esófago e vulva fingernails of a
(raro) patient with
Hailey-Hailey
disease
Hailey–Hailey disease. Erythematous plaque with erosions and
maceration of the inguinal canal and scrotum.
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
HISTOPATOLOGIA:
Bolha acantolítica suprabasal
Edema intercelular
Preservação das células acantolíticas
Eventualmente células disqueratóticas
IF Directa: negativa (ausência de Acs anti-substâncias intercelulares)
Histopathology of Hailey–
Hailey disease. Suprabasilar
as well as more widespread
acantholysis within the
epidermis (right-hand side).
The latter has been likened
to a ‘dilapidated brick wall’.
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
COMPLICAÇÕES:
Herpes Simplex
Dermite de Contacto
Carcinoma Cutâneo
Diagnóstico Diferencial:
Intertrigo Bacteriano Crónico
Impétigo / eczema impetiginizado
Tinha corporis
Intertrigo candidiásico
Pênfigo vegetante
D. Darier
DOENÇA DE HAILEY-HAILEY
(PÊNFIGO CRÓNICO FAMILIAR BENIGNO)
PROGNÓSTICO:
Geralmente recidivante
Remissões longas
Diminuição da gravidade com a idade
TRATAMENTO:
Antibióticos tópicos / sistémicos
Corticoterapia tópica / sistémica
Novos imunomoduladores tópicos
Imidazóis tópicos
Fototerapia (PUVA)
Radioterapia
Métodos Cirúrgicos
Outros (Ciclosporina, Dapsona, MTX, Talidomida, análogos Vit. D, Retinóides e
Toxina Botulínica)
PENFIGÓIDE GESTACIONAL
(HERPES GESTACIONAL)
DEFINIÇÃO:
Doença rara
Erupção bolhosa muito pruriginosa
Associado a: Gravidez/ Tumores Trofoblásticos/ Mola Hidatiforme/ Coriocarcinoma
Gravidez: aparecimento desde o início até 1 semana do pós-parto (média: 21
semanas)
Pouco activa no fim da gravidez e mais activa no pós-parto imediato
Curso: várias semanas (eventualmente anos)
ETIOLOGIA:
Associação ao HLA-DR3
Estrogénio: efeito estimulador
Progesterona: efeito inibidor
PENFIGÓIDE GESTACIONAL
HISTOPATOLOGIA:
Edema da epiderme e da derme papilar
Espongiose eosinofílica (ocasional)
Bolhas subepidérmica e com numerosos eosinófilos
IF Directo: depósito de C3 na membrana basal e presença de IgG em 25% dos casos
DOENÇAS ASSOCIADAS:
Doença de Graves, Vitiligo e Alopécia areata
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Erupção polimórfica da gravidez
PROGNÓSTICO:
Aumento do risco materno-fetal
Recorrência nas gravidezes subsequentes
PENFIGÓIDE GESTACIONAL
CLÍNICA:
Lesões urticariformes em forma de pápulas, placas, lesões em alvo e
anulares
Prurido intenso
Aparecimento subsequente de vesículas e bolhas grandes
Disseminação: peri-umbilical abdómen coxas
Pode haver envolvimento marcado das extremidades
Envolvimento da cavidade oral (raro)
TRATAMENTO:
Corticosteróides tópicos
Anti-histamínicos
Corticosteróides sistémicos (prednisolona 40mg/dia)
Plasmaferese
PENFIGÓIDE GESTACIONAL
Gestational pemphigoid.
Urticarial papules with
central crusts.
DERMITE HERPETIFORME
(D. DUHRING-BROCQ)
DEFINIÇÃO:
Doença rara e crónica
Prurido intenso
Recorrente
Lesões simétricas eritematosas/ urticariformes/ papulares/ vesiculares/ bolhosas
Enteropatia ao glúten subjacente
ETIOLOGIA:
Associação ao HLA-DR3 e HLA-DQw2
Ag ainda não identificado
Associação a infecção por adenovírus
Qualquer grupo etário (20-55 anos)
Antecedentes familiares de DH ou enteropatia ao glúten
Dermite Herpetiforme
PATOGÉNESE:
Quimiotaxia de neutrófilos
Pigmentação residual
Dermatitis
herpetiformis.
Erythematous
papulovesicles on
the elbows.
DERMITE HERPETIFORME
Dermatitis
herpetiformis.
Erythematous
papules on the
knees.
DERMITE HERPETIFORME
HISTOPATOLOGIA:
Microabcesso na derme papilar (neutrófilos e eosinófilos)
Vesícula subepidérmica
Coalescência de vesículas em bolhas
IF Directa: depósito de IgA granular na derme papilar
IF Indirecta: negativa
Dermatitis
herpetiformis.
Neutrophilic
microabscess
DERMITE HERPETIFORME
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Escabiose
Urticária papular
Prurigo crónico
DOENÇAS ASSOCIADAS:
Linfomas
DERMITE HERPETIFORME
PROGNÓSTICO:
Curso longo com períodos de exacerbações e remissões
Remissão da doença (10% casos)
Factores desencadeantes: infecção aguda/ stress emocional
Dieta restrita sem glúten: remissão da D. Celíaca e da DH
TRATAMENTO:
Dieta sem glúten
Dapsona (100 – 200 mg/dia)
Sulfapiridina (1,5g/dia)
Sulfametoxipiridazina (0,5 – 1,5 g/dia)
Outros (heparina, tetraciclinas + niacinamida, corticosteróides tópicos)
DOENÇA IGA LINEAR
(DERMITE LINEAR HERPETIFORME/ DERMATOSE BOLHOSA IGA
LINEAR)
DEFINIÇÃO:
Doença rara e crónica
Autolimitada e adquirida
Crianças e adultos
Envolvimento cutâneo e mucoso
Presença de IgA linear na membrana basal
ETIOLOGIA:
Associação ao HLA-B8, Cw7 e DR3
Ag do complexo de adesão
Factores precipitantes: infecções, traumatismos, antibióticos e AINEs
Linear IgA bullous
dermatosis. Bullae
erosions and
erythematous patches
of LABD. Note the
peripheral locations of
blisters in some areas.
Linear IgA bullous
dermatosis. The
circumferential and
linear vesicles and
bullae are typical of
LABD.
Linear IgA bullous
dermatosis. Annular
and polycyclic plaques
of the trunk in two
women with LABD.
DOENÇA IGA LINEAR
HISTOPATOLOGIA:
Inespecífica
Numerosos eosinófilos nas vesículas
subepidérmicas (sugestivas de Penfigóide)
Predomínio de neutrófilos e microabcessos
dérmicos (sugestivos de DH)
Bolhas subepidérmicas inespecíficas
IF Directa: depósitos de IgA linear na
membrana basal
DOENÇAS ASSOCIADAS:
Colite Ulcerosa, Linfomas e Neoplasias
vesical e renal
Linear IgA bullous dermatosis. Direct
immunofluorescence showing the linear
pattern of IgA depositions.
DOENÇA IGA LINEAR
PROGNÓSTICO:
Gravidez: melhoria ou remissão após o 2º trimestre
Remissão espontânea após 3 – 6 anos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
EEM atípico
Escoriações neuróticas
Prurigo Nodular
Dermite Herpetiforme
Penfigóide Bolhoso
Tratamento:
Corticoterapia isolada (D. Ligeira e lesões das mucosas)
Dapsona (25 – 50 mg/dia)
Sulfapiridina (250 mg – 3g/dia)
Sulfametoxipiridazina (250mg – 1,5g/dia)
Corticoterapia sistémica
Azatioprina / Ciclosporina/ Colchicina/ Antibióticos (Tetraciclinas, Niacinamida, Penicilinas e Eritromicinas)
EPIDERMÓLISE BOLHOSA
ADQUIRIDA
DEFINIÇÃO:
Doença rara e crónica
Bolhas subepidérmicas induzidas por traumatismo
HISTOPATOLOGIA:
Bolha subepidérmica
IF Directa: depósitos de IgG na membrana basal
IF Indirecta: positivo em 50% casos
DOENÇAS ASSOCIADAS:
Amiloidose, Doença Inflamatório Intestinal, Carcinoma do pulmão,
Mieloma Múltiplo e Linfoma
EPIDERMÓLISE BOLHOSA
ADQUIRIDA
DEFINIÇÃO:
Doença rara e crónica
Bolhas subepidérmicas induzidas por traumatismo
HISTOPATOLOGIA:
Bolha subepidérmica
IF Directa: depósitos de IgG na membrana basal
IF Indirecta: positivo em 50% casos
DOENÇAS ASSOCIADAS:
Amiloidose, Doença Inflamatório Intestinal, Carcinoma do pulmão,
Mieloma Múltiplo e Linfoma
EPIDERMÓLISE BOLHOSA
CLÍNICA:
ADQUIRIDA
Bolhas serosas/ hemorrágicas em locais de
traumatismo (superfície extensora dos membros)
Deixam cicatrizes, milia e hiperpigmentação
Unhas normais, eventualmente distróficas
Envolvimento mucoso variável
Alopécia cicatricial (raro)
DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL:
Penfigóide Bolhoso
Penfigóide Mucoso Benigno
Epidermólise Bolhosa Distrófica Dominante
Porfíria Cutânea Tarda
TRATAMENTO:
Tratar as patologias subjacentes
Epidermolysis bullosa acquisita.
Resistente às terapêuticas habituais Bullous and erosive lesions in a patient
with multiple myeloma.
Epidermolysis bullosa acquisita.
Milia and scarring on the dorsum
of the hand in association with skin
fragility.
Epidermolysis bullosa acquisita.
Multiple erosions of the palate
reminiscent of cicatricial
pemphigoid.