Voo TAM 402

Voo TAM 402
Voo TAM 402 PT-MRK, a aeronave envolvida no acidente, em 1995
Sumário
Data	31 de outubro de 1996 (28 anos)
Causa	Falha no reversor de empuxo, devido a manutenção precária
Local	Jabaquara, São Paulo, Brasil
Coordenadas	23° 38' 47" S 46° 38' 52" O
Origem	Aeroporto Hugo Cantergiani, Caxias do Sul
Escala	Aeroporto Internacional Afonso Pena, Curitiba Aeroporto de Congonhas, São Paulo Aeroporto Santos Dumont, Rio de Janeiro
Destino	Aeroporto Internacional dos Guararapes, Recife
Passageiros	90
Tripulantes	6
Mortos	99 (Todos os passageiros mais três em solo)
Feridos	nenhum
Sobreviventes	nenhum
Aeronave
Modelo	Fokker 100
Operador	TAM Linhas Aéreas
Prefixo	PT-MRK
Primeiro voo	1993

O voo TAM 402 (ICAO: TAM 402) foi uma rota comercial doméstica do Brasil, operada pela TAM Linhas Aéreas, utilizando uma aeronave modelo Fokker 100 e que partia do Aeroporto de Caxias do Sul com destino ao Aeroporto Internacional do Recife, com escalas no Aeroporto Internacional Afonso Pena, em Curitiba, Aeroporto de Congonhas, em São Paulo, e no Aeroporto Santos Dumont, no Rio de Janeiro.

Em 31 de outubro de 1996, enquanto decolava de São Paulo, o reversor de empuxo de um dos motores foi acionado, fazendo com que a aeronave perdesse velocidade e sustentação, caindo na Rua Luís Orsini de Castro, no Jabaquara, Zona Sul da capital paulista. Todos os 96 passageiros e tripulantes a bordo do Fokker 100 mais três pessoas em solo morreram. É o acidente aéreo com mais mortes envolvendo um avião Fokker 100.

O acidente, investigado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, órgão filiado à Força Aérea Brasileira, teve seu relatório final divulgado em dezembro de 1997, apontando como causa principal do acidente o acionamento do reversor de empuxo durante a decolagem, devido a manutenção inadequada aplicada pela empresa, o que causou a perda de sustentação e a queda.

Antecedentes

Reversor de empuxo

Fokker 100 com seu reversor de empuxo acionado durante o pouso

O reversor de empuxo é um dispositivo instalado na saída de ar das aeronaves que, durante o pouso, é aberto e produz uma força de empuxo contrária ao sentido da aeronave, reduzindo a velocidade e auxiliando os freios na parada do avião. Como, ao ser acionado, redireciona o fluxo de ar para a frente, não pode ser aberto em voo. Existem casos de acidentes em que o reversor foi acionado em voo, como o Voo Lauda Air 004, em maio de 1991, um Boeing 767 que caiu após o reversor abrir em voo; por consequência, o avião guinou para a esquerda, girou sobre seu próprio eixo e iniciou um mergulho em parafuso. Durante o mergulho, a aeronave ultrapassou a velocidade de Mach 1 e se desfragmentou no ar, e todas as 223 pessoas a bordo morreram. Após investigações, uma série de mudanças tornou-se obrigatória em todos os aviões de passageiros em operação no mundo, para evitar que o evento se repetisse.

Aeronave e tripulação

A aeronave envolvida no acidente era um Fokker 100, número de série 11440, registrada no Brasil como PT-MRK, equipada com dois motores Rolls-Royce RB.183 Tay, fabricada em agosto de 1993 e que entrou em serviço um mês depois pela TAM. Em abril de 1995, a aeronave tinha acumulado oito mil horas de voo e mais de 3,5 mil ciclos (pousos e decolagens somados).

A tripulação era formada pelo comandante José Antônio Moreno, 35 anos de idade e mais de nove mil horas de voo (três mil horas no Fokker 100) e do copiloto Ricardo Luís Gomes Martins, 28 anos de idade e quatro mil horas de voo (160 horas no Fokker 100), além de cinco comissários de voo.

A aeronave completaria a terceira etapa do voo, a Ponte Aérea Rio-São Paulo, vindo de Caxias do Sul, com escala no Aeroporto Internacional de Curitiba, onde decolou novamente às 6h30 (UTC-2), pousando em São Paulo às 7h30 (UTC-2). Durante estas etapas do voo, os pilotos perceberam um problema de falta de sincronização entre a potência dos motores, porém não deram a devida importância ao fato, já que isso poderia ser controlado manualmente, sem o uso do autothrottle,porém o problema estava no mecanismo que impede a abertura do reversor de empuxo em voo, que estava frouxo no motor direito.

Acidente

O trem de pouso do avião acidentado, que entrou pela janela de uma casa

Embarque e decolagem

Inicialmente, estava previsto que esse avião faria o voo até Brasília, porém, por questões logísticas, o setor operacional da companhia decidiu que o avião faria o voo até o Rio de Janeiro. A tripulação do voo anterior informou aos pilotos que o autothrottle apresentou problemas durante aquele voo. Como era tradição para a companhia na época, o comandante do voo recebia os passageiros na porta da aeronave, com um tapete vermelho estendido, e voltava a cabine de pilotagem somente após todos os passageiros embarcarem. Às 8h12 (UTC-2), informou à torre que estava pronto para taxiar. Fazendo as revisões antes da decolagem, os pilotos não encontraram nada de anormal em relação aos instrumentos. O comandante conduziu a aeronave até a extremidade norte do platô, na cabeceira da pista 17R. Enquanto taxiava para a pista, soou na cabine um alarme, indicando alguma anormalidade. Os pilotos deduziram que o alarme seria referente ao autothrottle, que estava desativado. Porém, o alarme foi causado pelos problemas no reversor. Após chegar à cabeceira, o comandante alinhou o avião na pista e avançou as manetes dos motores.

Abertura do reversor e queda

Enquanto o avião percorria a pista para decolagem, soou na cabine de pilotagem um alarme, mas foi ignorado pelos pilotos, pois novamente associaram ao problema do autothrottle. Logo após, dois alarmes passaram a soar, enquanto a velocidade da aeronave aproximava-se de oitenta nós (150 km/h). Ao atingir 131 nós (242 km/h), a aeronave decolou e, pela primeira vez, as conchas do reversor do motor número dois se abriram pela força da gravidade, já que não estavam travadas. Neste momento, o manete referente ao motor recuou violentamente para a posição "idle" (marcha lenta), devido ao feedback cable, um sistema de segurança quando o reversor abre no ar. Com apenas o motor da esquerda impulsionando a aeronave para a frente, o nariz do avião correu para o lado contrário, seguido de uma forte vibração em toda a aeronave. Apesar dos esforços, o avião continuou virando para a direita, porém continuava subindo. Como o reversor estava em trânsito, as conchas voltaram a se fechar, afrouxando o feedback cable, o que permitiu que os pilotos avançassem as manetes para potência máxima, voltando a ter um ângulo de subida normal.

Porém, após seis segundos, as conchas do reversor direito voltaram a se abrir, com o feedback cable recuando as manetes novamente, e a velocidade do avião caiu para 126 nós (233 km/h). Os pilotos, além de manter o motor esquerdo com uma potência abaixo da recomendada, esqueceram de recolher o trem de pouso, o que daria mais sustentação ao avião. Quatro segundos após, a concha do reversor fechou, mas apenas dois segundos depois, ela abriu novamente. Neste momento, quando as manetes voltaram para a posição "idle", o copiloto forçou para que elas voltassem à posição normal de voo, porém, com esta força aplicada, o feedback cable rompeu-se, deixando as conchas do reversor abertas. Com o motor esquerdo impulsionando o avião para a frente a toda potência, enquanto o direito impulsionava para trás também a toda potência, o avião perdeu sua sustentação a uma altura de apenas 129 pés (40 metros) e passou a sofrer trepidação, com a asa direita a apontar para o solo. O Fokker 100 então colidiu em um conjunto de casas da Rua Luís Orsini de Castro, no Jardim Oriental, Jabaquara, matando todas as 96 pessoas a bordo e três pessoas em solo. Entre o momento em que decolou de Congonhas até o momento em que se acidentou, o avião passou somente 24 segundos no ar.

Visão panorâmica da Rua Luís Orsini de Castro em 2021: à esquerda, o prédio na esquina da Rua Jurupari que o avião atingiu antes da queda. À direita, do outro lado da rua, é possível ver as casas reconstruídas no local de impacto da aeronave.

Linha do tempo

Hora		Evento
UTC	UTC−2
08h30	06h30	Decolagem do Aeroporto Internacional de Curitiba.
09h30	07h30	Pouso no Aeroporto de Congonhas.
10h12min16	08h12min16	Os pilotos informam estar prontos para taxiar.
10h17min53	08h17min53	Primeiro alarme soa na cabine.
10h24min47	08h24min47	Torre de controle autoriza a decolagem.
10h26min21	08h26min21	Início da corrida de decolagem na pista.
10h26min57	08h26min57	Aeronave decola da pista e, pela primeira vez, as conchas do reversor se abrem.
10h27min00	08h27min00	A concha do reversor fecha-se.
10h27min02	08h27min02	Pela segunda vez, a concha do reversor abre-se.
10h27min06	08h27min06	Novamente, a concha do reversor fecha-se.
10h27min10	08h27min10	Pela terceira e última vez, a concha do reversor abre-se, porém, desta vez, o feedback cable se rompe, a concha fica permanentemente aberta e o avião inicia a queda.
10h27min21	08h27min21	O avião colide contra um conjunto de casas na Rua Luís Orsini de Castro.

Resgate

Um dos trens de pouso se desprendeu do avião acidentado e entrou pela janela de uma casa; duas pessoas que estavam naquele cômodo haviam saído menos de trinta segundos antes. Logo após o acidente começaram a chegar ambulâncias, viaturas policiais e carros do Corpo de Bombeiros e Defesa Civil. As primeiras informações divulgadas pela Rede Globo davam conta de que o avião iria para Brasília, e não para o Rio de Janeiro, embora salientasse que o destino do avião ainda não havia sido confirmado pela companhia. Logo após, a informação foi corrigida pela companhia. Caminhões-baú do serviço de cargas da TAM foram usados para levar os corpos para o Instituto Médico Legal. Enquanto isso, funcionários da companhia começaram a entrar em contato com as famílias dos passageiros e tripulantes. Até o início da tarde do dia do acidente, cinquenta corpos haviam sido reconhecidos, com o auxílio dos parentes, e o restante até o dia 4 de novembro. A última vítima faleceu quase um mês depois do fato, com três quartos da superfície do corpo queimados pelas chamas do avião.

Investigação

O Fokker 100 era equipado com um sistema indicador do reverso aberto e das providências que deveriam ser tomadas. Porém, esse dispositivo ficava inibido a partir da velocidade de oitenta nós, alcançada na corrida de decolagem, só retomando sua função após o jato ultrapassar mil pés de altitude, o que ainda não acontecera. Isto era baseado numa filosofia da aviação moderna, segundo a qual os pilotos não devem adotar nenhum procedimento entre essas duas marcações, quando os aviões decidem sozinhos o que fazer. A filosofia tinha sua lógica, no caso específico deste acidente, pois se os pilotos não ficassem duelando com os manetes e o trem de pouso e os flaps fossem recolhidos, mesmo que o motor número dois permanecesse em "idle" (marcha lenta), o motor número um forneceria energia necessária para que o avião subisse a uma altitude segura, desse a volta no aeroporto e fizesse um pouso de emergência.

Entre as conclusões apresentadas pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), foram citados no relatório final: o fato de que, após o pouso em São Paulo, conforme os dados do gravador de dados de voo, o reversor do motor número dois permaneceu em trânsito, não ficando travado; as duas tripulações (do voo anterior e do acidente) nada reportaram com relação a esse sistema, fatos que caracterizam a falta de indicação da real condição do reverso no painel de instrumentos; e a investigação constatou ter ocorrido uma abertura inadvertida do reversor do motor direito quando a aeronave decolou. Como fatores contribuintes, foram citados os fatores humanos, no aspecto psicológico, falta de informação (instruções escritas e práticas) contribuiu para o não reconhecimento da anormalidade durante o seu desenrolar, a inusitada ocorrência do rápido recuo da manete, numa fase particularmente difícil da operação, a não ocorrência dos avisos discriminadores da falha, e a falta de conhecimento e treinamento específico dessa anormalidade provocaram a surpresa e o desvio de atenção dos tripulantes. No fator material foi citada a deficiência do projeto da aeronave, no fator operacional foi citada a pouca experiência do copiloto neste modelo de aeronave, aplicação de comando errada, já que nas três vezes em que as manetes foram recuadas automaticamente, elas foram empurradas novamente para a frente, e a falta de interpretação das informações, pois enquanto o problema era nos reversores os pilotos deduziram que era no autothrottle.

Recomendações

Foram emitidas recomendações para os órgãos homologadores primários, melhorando a qualidade das análises de todos os boletins, para a divisão de homologação estudar uma proposta de instalar uma câmera na cabine de pilotagem, à Fokker para modificar o sistema elétrico do sistema de reverso, de forma a satisfazer os requisitos de aeronavegabilidade e rever o feedback cable, e à TAM para alterar o livro de bordo, objetivando melhorar os registros das panes, desenvolver um programa com o objetivo de listar todas as situações de falhas básicas, dar maior ênfase aos treinamentos realizados nos simuladores com relação à abertura do reverso nas diversas fases do voo e enfatizar a importância da não tomada de ação abaixo dos quatrocentos pés.

Ver também

• Voo Lauda Air 004
• Voo TAM 3054
• Voo Gol 1907

Referências

Bibliografia

• Relatorio final
• Sant'Anna, Ivan (2011). Perda Total. Rio de Janeiro: Editora Objetiva. 303 páginas. ISBN 9788539002597 

Ligações externas

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