Varicela Generalitati Varicela este o boala infectioasa, extrem de contagioasa, caracteristica copilar iei, determinata de virusul varicelo-zosterian, caracterizata

clinic printr-o er uptie veziculoasa (basicute pline cu lichid) ce survine in mai multe valuri erup tive, cu evolutie obisnuit benigna (usoara), urmata de instalarea unei imunitati umorale durabile, pe toata viata. Este predominant o boala a copilariei cu incidenta cea mai mare intre 2 -8 ani. Transmiterea bolii se face de la bolnav la o persoana receptiva prin contact dir ect sau prin picaturi infectante de secretie nazo-faringiana raspandite prin aer (prin curentii de aer), ceea ce explica contagiozitatea extrem de mare a bolii. Adultii cu herpes zoster constituie o sursa continua de virus pentru persoanele receptive, in special copii, care fac varicela. Contagiozitatea la copii este de 80-95%; incepe in ultimele 24-48 de ore ale per ioadei de incubatie si dureaza aproximativ 5-6 zile dupa aparitia ultimului val eruptiv. Infectia intrauterina poate determina sindromul de varicela congenitala la nou-n ascut, cu letalitate de 10-20%. Imunitatea dupa varicela este de lunga durata, d e obicei pe toata viata. Reimbolnavirile (reinfectia) sunt exceptionale, aparitia unui al 2-lea episod de varicela se intalneste in practica medicala extrem de rar. Localizarea virusului varicelo-zosterian in organism se realizeaza la nivelul mu coasei nazofaringiane si conjunctivale prin picaturi de secretie respiratorie in fectante sau prin contact direct cu leziunile cutanate ale pacientilor cu varice la sau herpes zoster. Semne si simptome Perioada de incubatie: 10-21 de zile (in medie 14-16 zile) Perioada de invazie (preeruptiva) dureaza 24-48 ore si se manifesta clinic prin: fenomene generale: febra moderata (38 grade), inapetenta (lipsa poftei de mancar e), astenie, cefalee (dureri de cap), indispozitie, dureri abdominale fenomene cutanate: rash preeruptiv (eruptie la nivelul pielii, de scurta durata) - ca in scarlatina sau rujeola, rareori hemoragic (la copii cu imunosupresie, c are se poate asocia cu febra mare, frison, mialgii (dureri musculare), agitatie, convulsii). Perioada eruptiva (de stare): Eruptia Distributia: cutanata - veziculele apar initial pe trunchi, apoi pe fata, la nivelul scalpulu i, axile (subsuori), membre, palme si talpi pe mucoase - mucoasa palatina (aici veziculele se decapeaza determinand ulcerati i cu aspect de afte) si mai rar pe cea faringiana, laringiana, vaginala, rectala , pe conjunctiva palpebrala (dureri, lacrimare, fotofobie) Aspectul : elementul caracteristic este vezicula inconjurata de o zona eritematoasa (de ros eata), "picatura de roua"

elementele eruptive sunt separate intre ele printr-o zona de tegument indemn continutul lichidului vezicular este initial clar dar in cateva ore, acesta se t ulbura in urmatoarele ore centrul veziculei se deprima - ombilicarea veziculei in a 3-a sau a 4-a zi de la aparitia eruptiei apare crusta (coaja), care se deta seaza treptat in 7-8 zile (limite 5-20 zile in functie de profunzimea leziunii c utanate) crustele se elimina fara a lasa cicatrice, ci doar o pigmentatie temporara (cu e xceptia cazurilor in care leziunile cutanate se suprainfecteaza cu germeni pioge ni (care produc puroi), avand drept urmare aparitia cicatricilor durabile sau in delebile) Febra: insoteste fiecare puseu eruptiv si este concordanta cu intensitatea erupt iei Starea generala nu este sau este moderat afectata: cefaleea (durerile de cap), s tarea de rau, anorexia insotesc de obicei febra Evolutie. In majoritatea cazurilor este spre vindecare si instalarea imunitatii durabile, cu exceptia cazurilor severe si complicate. Complicatii Complicatiile apar relativ rar. Complicatii determinate de actiunea directa a virusului varicelo-zosterian complicatii respiratorii - apar mai frecvent la copii cu imunosupresie si la nou -nascutii cu varicela congenitala: Pneumonia variceloasa primara: rara la copilul imunocompetent; debuteaza intre 1 -6 zile de la debutul rash-ului; se caracterizeaza prin: tuse frecventa,cianoza, durere toracica, dispnee (greutate in respiratie), tahipnee (frecventa crescuta a respiratiei), sputa hemoragica, hipoxemie severa (cantitati scazute de oxigen ) Este cauza majora de morbiditate si mortalitate la gravida si la copii cu mali gnitati. Laringita acuta obstruanta sau crupul varicelos - complicatie extrem de rara; es te determinat de localizarea VZV (virusul varicelo-zosterian) la nivelul laringe lui in special la sugari si copii mici complicatii neurologice - indicatie de spitalizare a copiilor imunocompetenti cu varicela; incidenta mai crescuta la copii < 5 ani: Encefalita variceloasa: debut brusc intre 2-8 zile de la debutul eruptiei cu: fe bra, cefalee, convulsii, coma la care se poate asocia si sindromul meningean. Ev olutia este favorabila sub tratament in 80% din cazuri in 24-72 de ore. Ataxia (tulburare a coordonarii miscarilor voluntare) cerebeloasa - se caracteri zeaza prin evolutia progresiva a tulburarilor de echilibru, cu mers ebrios, trem uratura intentionala, dismetrie (lipsa de masura in amplitudinea miscarilor), ni stagmus (miscari oscilatorii ritmice ale globilor oculari in toate directiile), dislalie (greutate in pronuntarea cuvintelor). Siptomatologia poate persista cat eva zile (uneori saptamani). Mielita transversa - complicatie rara Sindromul Guillain-Barre - complicatie rara hepatita variceloasa complicatii hematologice: trombocitopenia acuta, varicela hemoragica, epistaxis (hemoragie nazala), hematurie (eliminarea hematiilor prin urina) - complicatiile hemoragice pot persista in medie 5 saptamani, trombocitopenia postinfectioasa cu debut intre 1-2 saptamani de la debutul eruptiei complicatii renale: glomerulonefrita acuta - cu hematurie, edeme (umflatura nedureroasa rezultata pr in acumulare de lichid seros in tesuturi) difuze.

sindrom nefrotic si sindromul hemolitic uremic - complicatii rare complicatii oculare: cheratita (inflamatia corneei), ulceratii conjunctivale, ec tropion (intoarcerea pleoapelor in afara) artrita (inflamarea articulatiilor) variceloasa - o complicatie rara. Este frecv ent o monoartrita (in special genunchi). Complicatii prin suprainfectie bacteriana a elementelor cutanate cu germeni piog eni ca: streptococul beta hemolitic grup A: erizipel (imflamarea si inrosirea pielii, pr in dureri si stare febrila), scarlatina extrafaringiana, otita (inflamarea urech ii), nefrita (inflamarea rinichilor) in focar, glomerulonefrita acuta, varicela buloasa, sindromul socului toxic streptococi stafilococul auriu: limfadenita (inflamarea ganglionilor limfatici), celulita (i nflamatie a tesutului celular subcutanat), abcese (colectare de puroi) subcutana te, furuncule (inflamatie purulenta a foliculilor firelor de par), flegmoane (in flamatie locala a tesutului subcutanat cu acumulare de puroi), pneumonie bacteri ana, etc. Varicela si sarcina Varicela care survine in timpul sarcinii poate avea consecinte severe atat asupr a mamei cat si asupra fatului. Asupra mamei pneumonia variceloasa primara este cauza majora de morbiditate si mortalitate la gravida. avortul spontan, nasterea prematura, decesul fetal - sunt complicatii rare dar p osibile Asupra fatului Sindromul de varicela congenitala apare atunci cand varicela survine in timpul p rimelor 20 de saptamani de sarcina, in faza de organogeneza (proces de dezvoltar e a organelor) si se estimeaza ca apare in < 2% din cazurile de varicela materna . Manifestarile clinice in sindromul de varicela congenitala: Cutanate: defecte cutanate, leziuni cicatriceale, hipopigmentatie (decolorare), leziuni buloase Sistem nervos central: microcefalie (dezvoltarea insuficienta a craniului si a c reierului), encefalita (inflamatia encefalului) intrauterina cu atrofie (degener are) corticala, convulsii, retard mental Membre: hipoplazie (dezvoltare incompleta), atrofie (degenerare) musculara si de nervatie (nu se inerveaza) , anomalii articulare, degete absente sau malformate Oculare: corioretinita (inflamatie a coroidei si a retinei), microftalmie (micso rarea unuia sau ambilor ochi), anisocorie (inegalitate pupilara), cataracta (pie rderea partiala sau totala a vederii), atrofie optica Tract gastro-intestinal: dilatatii esofagiene sau reflux gastro-esofagian Tract urinar: hidronefroza (acumulare de urina in rinichi) Copii nascuti in primele 4 zile dupa debutul bolii materne sau 2 zile inainte de aparitia bolii materne prezinta riscul unei boli severe cu o rata crescuta a mo rtalitatii. Cand varicela materna a debutat cu 5 sau mai multe zile inainte de nastere, vari cela poate aparea la nou-nascut in primele zile de viata, dar evolutia este in g eneral benigna (usoara), datorita transferului transplacentar de anticorpi mater ni (IgG). Tratament Tratamentul igieno-dietetic si simptomatic

varicela nu se interneaza in spital izolare la domiciliu pe perioada eruptiva (7-10 zile) sau 6 zile de la aparitia ultimului val eruptiv dieta hidro-lacto-zaharata pe perioada febrila evitarea infectarii elementelor cutanate prin rupera lor si contactul cu bolnavi cu leziuni supurative cutanate baia este permisa dupa uscarea crustelor calmarea pruritului: talc mentolat, violet de gentiana 1% aplicat pe vezicule, a ntihistaminice leziunile cutanate infectate se tamponeaza cu betadina Tratamentul etiologic Acyclovirul, antiviral de electie in infectia cu herpes-virusuri. Actiunea antiv irala a acyclovirului este mai redusa asupra virusului varicelo-zosterian decat asupra virusului herpes simplex. Rezistenta virusului varicelo-zosterian la acyc lovir se intalneste la persoanele cu imunosupresie care au primit cure repetate de acyclovir pentru tratamentul infectiilor recurente sau cronice cu virusul var icelo-zosterian. Pentru a-si demonstra eficienta clinica Acyclovirul trebuie administrat cat mai precoce, in primele 24 ore de la aparitia elementelor eruptive. Administrarea acyclovirului nu influenteaza instalarea imunitatatii fata de viru sul varicelo-zosterian. Indicatiile tratamentului cu acyclovir: la pacientii cu malignitati la pacientii care au suferit transplant de maduva sau organe pacientii care sunt tratati cu glucocorticoizi in doze crescute pacienti cu imunodeficiente congenitale ale limfocitului T infectia HIV Varicela neo-natala daca debutul varicelei materne s-a produs cu 4 zile inainte de nastere sau 2 zile dupa nastere Pneumonia variceloasa Encefalita variceloasa Modul de administrare: Intravenos Doza: mai putin de 1 an - 30mg/kgc/zi, in 3 doze la 8 ore interval, in perfuzie lenta timp de 1 ora 1 an - 1,5 g/mp/zi in 3 doze la 8 ore interval Durata tratamentului: 7 zile sau minimum 48 ore de la aparitia ultimelor element e eruptive Calea orala - la pacientii cu risc relativ scazut de diseminare a infectiei cu v irus varicelo-zosterian, cu monitorizare atenta a progresiunii bolii Administrarea Acyclovirului se face per os si trebuie initiata in primele 24 de ore de la apritia primelor leziuni cutanate Doza: 80 mg/kgc/zi fractionat in 4 doze, la 6 ore interval Durata: 5 zile Preventie Prevenirea transmiterii virusului varicelo-zosterian la persoanele susceptibile este dificila datorita faptului ca persoanele infectate sunt contagioase cu 24-4 8 de ore inainte de debutul semnelor clinice de varicela. Copii receptivi care sunt contacti de varicela nu vor fi izolati decat dupa 10 z

ile de la contactul infectant. Mijloace de profilaxie Acyclovir - profilaxia cu acyclovir , desi modifica patogenitatea virusului vari celo-zosterian, nu este recomandata decat in situatii deosebite. Profilaxia cu imunoglobuline umane specifice anti-varicela zoster (IGVZ) Indicatii: persoane cu risc crescut care prezinta contact strans cu un caz index de varicel a in familie, gradinita, scoala, spital. copii cu imunosupresie fara istoric de varicela gravide fara istoric de varicela si serologie negative pentru virusul varicelo-z osterian nou-nascutii din mame la care varicela a debutat cu <5 zile inainte de nastere s au cu 2 zile dupa nastere nou-nascutii prematuri <28 saptamani sau cu greutate la nastere <1000g si premat urii spitalizati fara istoric de varicela si/sau anticorpi fata de virusul varic elo-zosterian Administrarea IGVZ se face in primele 48-96 de ore de la expunere. Doza: 1 fiola (1,25ml / 125 u) /10 kgc, (maximum 5 fiole = 625 u) pe cale intram usculara. Contraindicatii: nou-nascutii la termen sanatosi expusi postnatal incluzand si p e aceia ai caror mame fac varicela la >48 ore de la nastere Vaccinul anti varicela zoster Este recomandat pentru vaccinarea universala a copiilor mici. Rata seroconversiei este de >95% cu protectie completa impotriva bolii intre 8595%. pe o perioada demonstrata de cel putin 7 ani. Indicatii: copii 12 luni - 13 ani = 1 doza (0,5 ml) subcutanat copii 13 ani - adulti = 2 doze, la 4 - 8 saptamani interval Se recomanda in mod deosebit vaccinarea membrilor familiilor copiilor cu risc cr escut, pentru a evita aparitia bolii la acesti copii. Vaccinul anti varicela zoster poate fi administrat in acelasi timp cu vaccinul a nti rujeolic-anti rubeolic-anti urlian.