Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

CAPITOLUL 4 LARINGOLOGIA 4.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC A LARINGELUI 4.1.1. EMBRIOLOGIE Dezvoltarea laringelui se face din dou regiuni: - supraglota se dezvolt din mugurele buco-faringian; - glota i subglota din mugurele traheobronic. Nervii arcurilor faringiene sunt ramuri ale nervului vag. Laringele coboar de la nivelul vertebrei a 2-a cervicale la natere pn la nivelul vertebrei a 5-a cervicale la adult. 4.1.2. NOIUNI DE ANATOMIE Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioar a traheei i deschis n hipofaringe. A. Structura laringelui. Organul este compus din cartilaje, membrane i ligamente, muchi i mucoas. Cartilajele: Cartilajul cricoid este de form inelar, situat chiar deasupra traheei. n partea anterioar este puin nalt dar posterior se ridic, astfel c are aspectul unui inel cu pecete. Lumenul inelului cricoid este esenial pentru funcia respiratorie. Cartilajul tiroid este format din dou lame verticale care se unesc anterior realiznd aspectul unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cricoidului, cu care se articuleaz. Epiglota are forma unei frunze, inserat n unghiul intern al tiroidului de unde se proiecteaz n sus. Cartilagiile aritenoide cu o form triunghiular sunt mobile, situate pe muchia poriunii posterioare a pecetei cricoidului. Cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid sunt cartilaje hialine, iar epiglota este un cartilaj fibros. Mai amintim cartilajele fibroelastice Santorini i Wrisberg, care nu au funcii. Calcificarea i osificarea cartilajului tiroid ncepe la pubertate, iar a cricoidului i aritenoidului ncep puin mai trziu. Membranele i ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre ele i la elementele vecine: membrana tirohioidian , membrana cricotiroidian, etc. Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern i musculatura intern. Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea laringelui, iar la nevoie micrile sale de ridicare i de coborre. Musculatura intern a laringelui realizeaz o unitate funcional i servete pe de o parte celei mai vechi funcii laringiene, funcia sfincterian ct i celeilalte funcii, cea fonatorie, mai nou din punct de vedere filogenetic.
55

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Muchii intrinseci sunt: Muchii tiroaritenoidieni sau vocali. Muchii vocali proemin n lumenul laringelui, constituind scheletul corzilor vocale. Muchiul cricoaritenoidian posterior sau posticus este singurul muchi care deschide glota, desprtnd corzile vocale ( micarea de abducie ). El este muchiul respirator. Muchiul interaritenoidian, muchii cricoaritenoidian lateral i alii au rol fonator, de a nchide spaiul glotic (adducie) i de a pune coarda vocal n tensiune. Mucoasa laringelui este de tip respirator, cilindric ciliat, cu excepia corzilor vocale, plicilor ariteno-epiglotice, marginii libere a epiglotei i benzilor ventriculare, unde este pavimentos stratificat. B. Configuraia intern n scopuri clinice, cavitatea laringelui se mparte n trei etaje: 1. Spaiul cuprins intre corzile vocale se numete glota sau spaiul glotic. El este delimitat de comisura anterioar (locul unde se unesc cele dou corzi vocale), marginea liber corzilor, cartilajele aritenoide i plica interaritenoidian ( sau comisura posterioar ). Spaul glotic are o geometrie variabil: n inspiraie forat are forma unui triunghi echilateral, n fonaie rmne ca o fant, iar n respiraia obinuit are o form intermediar de triunghi isoscel. 2. Etajul supraglotic este format din coroana laringian sau orificiul superior al laringelui (epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii), din benzile ventriculare sau falsele corzi vocale (dou plici mucoase situate superior fa de corzile vocale) i ventriculul Morgagni ( caviti situate sub benzile ventriculare ). 3. Etajul subglotic este format din faa inferioar a corzilor vocale i mucoasa pn la marginea inferioar a cartilajului cricoid. La copii pn la 6-7 ani, sub mucoas se gsete un esut celular lax, capabil s fac edem. C. Vascularizaia i inervaia laringelui Vascularizaia arterial : laringiana superioar i inferioar provin din tiroidiana superioar, iar laringiana posterioar din tiroidiana inferioar. Venele urmeaz calea arterelor i se vars n jugulara intern. Circulaia limfatic este srac la nivelul corzilor vocale, dar este bogat n etajul subglotic. n acest mod, exist dou reele limfatice separate, izolate de ctre spaiul glotic. Trunchiurile colectoare supraglotice se vars n ganglionii jugularei superioare i mijlocii, iar cele subglotice n ganglionii prelaringieni, peritraheali i apoi n ganglionii jugulari mijlocii i inferiori. Inervaia senzitiv se asigur prin nervul laringian superior, ramur a vagului. Are dou ramuri: una intern (superioar) care ptrunde n laringe prin membrana hiotiroidian mpreun cu artera i vena i se distribuie la mucoasa supraglotic i glotic i una extern (inferioar) care inerveaz motor muchiul cricotiroidian. Inervaia motorie a celorlali muchi intrinseci este asigurat de nervii recureni, care se desprind din vag la nivelul toracelui. 4.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE A. Funcia respiratorie. Este funcia vital a laringelui. Ea se realizeaz prin deschiderea spaiului glotic, care poate regla cantitatea de aer care trece prin laringe. n condiii de repaus glota este parial deschis n inspiraie se lrgete, iar n expiraie se
56

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

ngusteaz. Deschiderea glotei n timpul respiraiei se efectueaz n mod reflex printr-o reglare chimic i fizic. B. Funcia fonatorie este funcia social a laringelui. Ontogenetic a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al viei de relaie i progresului social. Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil. Teoria clasic (mio-elastic, Ewald) consider sunetul determinat de punerea n vibraie a corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer traheopulmonare. Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind determinat de impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial. Teoria muco-ondulatorie (Perello), dup cane sunetul ar fi determinat de ondularea mucoasei condiionat de modificrile contractile ale corzilor vocale. Aerul toracic, sub presiunea muchilor expiratori, este mpins printre corzile vocale apropiate i n tensiune, care prezint i micri vibratorii. Rolul cel mai important revine mucoasei corzilor, care vibreaz i imprim curentului de aer modulaia necesar pentru frecven i timbru. Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental care sufer apoi modificri importante n cavitile de rezonan supraglotice (faringe, cavitate bucal, fose nazale, sinusuri) prin adugarea de armonice care determin timbrul propriu. Vocea are urmtoarele caractere: intensitatea care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu amplitudinea vibraiilor corzilor vocale. nlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor vocale, ct i de lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile care pot fi emise variaz dup vrst i sex. La aduli cuprind aproximativ dou octave muzicale, ns unii cntrei pot depi trei octave. timbrul vocii este determinat de cutia de rezonan i de structura aparatului vocal. Se modific cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu. C. Funcia sfincterian denumit i supravital, reprezint protecia arborelui respirator fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin prile lui laterale spre esofag. Dac alimentele solide, lichide sau corpii strini ptrund intempestiv n laringe, atunci glota se nchide, apare un reflex de tuse, senzaie de asfixie pn cnd este expulzat corpul strin. D. Funciile de tuse si expectoraie. Acestea se produc prin nchiderea glotei, creterea presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar i secreiile din trahee. E. Funcia de fixare toracic. nchiderea glotei i creterea presiunii aeriene toracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin suficient. F. Funcia laringelui n circulaia sngelui const n asigurarea variaiilor de presiune endotoracice, cu efect de pomp.

57

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

4.2. SINDROAMELE LARINGELUI 4.2.1. TULBURRILE DE SENSIBILITATE. Hiperestezia mucoasei laringelui se observ n laringitele acute, nevroze, cancerofobie. Anestezia mucoasei laringelui este rar, de cauze neurologice. Este grav, deoarece permite ptrunderea alimentelor n cile aeriene i apariia pneumoniei de aspiraie. Paresteziile apar mai frecvent de cauze nevrotice sau inflamatorii i nu rareori n cancerofobie. Bolnavii cu senzaie de corp strin n laringe sau orice alt senzaie anormal,. trebuie examinai de specialist, datorit frecvenei cu care se ntlnesc tumorile maligne ale laringelui. Durerile sunt determinate de traumatisme, inflamaii, tumori sau nevralgii. Sediul lor este localizat de bolnav la nivelul cornului mare al osului hioid. Ele se accentueaz n cursul deglutiiei i iradiaz spre urechi. 4.2.2. TUSEA Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie, tumori) sau umed (laringotraheobronit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic i crupul difteric. 4.2.3. DISFONIA Disfonia este o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se mai numete i rgueal. Se poate prezenta sub urmtoarele forme: fonastenia sau oboseala vocii vorbite, apare dup eforturi vocale minime, fiind consecina unei miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii; rezastenia este oboseala vocii cntate; rgueala este forma cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, neclar, insonor. Apare la bolnavii cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas dur, progresiv; afonia este pierderea complet a tonalitii vocale. Se constat n procese distructive ntinse ale corzilor vocale (tuberculoz, lues, cancere) sau n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale. Afonia total (mutismul) este de natur psihogen (isterie, psihoze); diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale; vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii. 4.2.4. DISPNEEA LARINGIAN. Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom mai este denumit i insuficient respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: Malformaii laringiene ( glot palmat, chiste juxtalaringiene) Corpi strini laringieni
58

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbuire, hematoame, arsuri, stenoze) Inflamaii acute (laringit acut edematoas subglotic, crupul difteric, laringitele edematoase i cronice (sclerom, lepr, ozen). Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui). Tulburrile neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n adducie, spasmele laringelui). Semne clinice : Se pot instala acut sau cronic. SEMNE MAJORE ( nu lipsesc niciodat) : 1. Bradipnee inspiratorie ( se observ la inspecia toracelui) 2. Coborrea laringelui n inspiraie. 3. Tiraj suprasternal i supraclavicular ( depresiunea n inspiraie a prilor moi amintite.) SEMNE MINORE ( dei sunt caracteristice pot lipsi uneori): 1. Cornajul (sau stridorul) este zgomotul produs de aerul care trece prin poriunea strmtat i este mai accentuat n inspiraie. 2. Tirajul intercostal, subcostal, substernal, iar la copilul mic chiar al sternului. 3. Tulburrile vocii i ale tusei (disfonie) 4. Poziia capului n extensie, eventual cu trunchiul ridicat i sprijinit n brae. 5. Staz a venelor cervico-faciale (vizibil mai ales la jugulara extern, care n inspiraie devine turgescent.) 6. Pulsul paradoxal al lui Kssmaull (inversarea aritmiei respiratorii fiziologice). 7. Apnee auscultatorie, mai evident la baze ( sileniu respirator ).

Evoluie: Faza, compensat, cnd semnele sunt cele prezentate; bolnavul este agitat, speriat, dar colorat normal. Faza decompensat, care se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2), apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic superficial, apare apatie, somnolen, tahicardie i moarte prin asfixie mecanic.

Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil se pune i diagnosticul etiologic, precum i al compensrii (prin examene biochimice sangvine). Tratamentul: ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil), sau tratament etiologic: oxigenoterapie, sedative care nu deprim centrul respirator, intubaie oro- sau nazotraheal, traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie 4.2.5. TRAHEOSTOMIA Este intervenia chirurgical care creeaz un orificiu n peretele anterior al traheei cervicale, n care se introduce canula traheal. Scopul este realizarea unei derivaii respiratorii atunci cnd respiraia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate fi efectuat de necesitate, de urgen sau de extrem urgen. Indicaiile sunt:
59

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

dispneea acut sau cronic de cauz laringian timp pregtitor sau complementar n interveniile chirurgicale pe laringe; diminuarea spaiului mort respirator n afeciunile pulmonare grave i cnd este nevoie de respiraie asistat pe timp mai ndelungat (pneumonii grave, tetanos, intoxicaii cu barbiturice, plgi toracice grave, etc.)

Noiuni de anatomie i repere Regiunea anatomic este cuprins ntre proeminena cartilajului tiroid, furculia sternal i muchii sterno-cleidomastoidieni. Aceste elemente furnizeaz i reperele. Sub tegument se gsete muchiul platisma i esutul celular subcutanat, apoi fascia cervical superficial, care se dedubleaz pentru a forma tecile muchilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan mai profund, fascia cervical mijlocie nvelete musculatura subhioidian reprezentat la acest nivel de muchii sternohioidieni i sternotiroidieni. Pe marginea lor intern coboar venele jugulare anterioare. Sub planul muscular se afl istmul glandei tiroide, aezat transversal peste cartilajul cricoid i primele inele traheale. Traheea cervical are dimensiuni variabile n funcie de poziia capului, fiind maxim cu capul n extensie. Pe msur ce coboar spre torace, traheea se deprteaz de planurile superficiale. Suprastemal, la copii, un timus hipertrofic se poate interpune ntre trahee i muchii sterno-hioidieni. Tehnica Anestezia este local, iar n cazul bolnavilor n com, nu este necesar. Nu se administreaz opiacee. Operatorul se aeaz n dreapta, ajutorul n stnga. Bolnavul este aezat n decubit dorsal cu capul n extensie i cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se dezinfecteaz regiunea operatorie cu tinctur de iod i se izoleaz cu cmpuri sterile. Instrumentele necesare sunt: bisturiu, foarfece chirurgicale, 6-10 pense hemostatice Pean, pense anatomice i chirurgicale, sond canelat, 2 deprttoare Farabeuf, pense Pean lungi pentru istm, deprttor Laborde, catgut, a chirurgical, port-ac i ace curbe de sutur, siring i ace de siring, canul traheal, comprese, mee, xilin 1 % i 2 % Operatorul prinde laringele ntre police i mediusul minii stngi, ferind astfel i pachetele vasculo-nervoase cervicale care se gsesc sub muchii stero-cleidomastoidieni, iar indexul fixeaz muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul n mna dreapt, operatorul execut o incizie median de la cartilajul cricoid la furculia sternal. Se descoper fascia cervical superficial, care se incizeaz pe sonda canelat. Musculatura subhioidian se dilacereaz pe linia median i se trage lateral cu deprttoarele. Se decoleaz istmul glandei tiroide i se secioneaz vertical ntre dou pense. Se elibereaz traheea i se introduc 3 - 4 cm3 xilin 2% n trahee printre dou inele traheale. Apoi se incizeaz inelele traheale 2 i 3 i se introduce deprttorul Laborde, care ndeprteaz buzele inciziei traheale. Se face ligatura minuioas a vaselor pensate, se leag istmul cu fir transfixiant, se introduce canula traheal care se fixeaz cu mea trecut prin urechile canulei i se leag n jurul gtului. Sutura tegumentului cu fire puine, pentru a preveni emfizemul subcutanat. Sub canul se introduce un ptrat de tifon secionat pn la mijloc. Postoperator mandrenul canulei trebuie scos i curat frecvent, ntruct se obstrueaz cu secreii bronice i poate determina asfixie. Accidentele traheostomiei sunt frecvente : hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene, emfizem mediastinal cnd se ntrzie deschiderea traheei (urmat aproape totdeauna de pneumotorace bilateral), embolie gazoas (venele cervicale nu au valve i aspir aer cnd sunt deschise ); stop respirator n momentul deschiderii traheei, etc. Postoperator, infecia plgii i bronita fibrinoas sunt cele mai frecvente complicaii. Mai trziu stenozele traheale pot s ridice probleme de tratament.
60

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Traheotomia de extrem urgen (coniotomia) se practic atunci cnd nu sunt condiii de a executa traheostomia clasic (lips de ajutoare, instrumentar, sau de cunotine chirurgicale), sau cnd nu avem timp pentru a o executa pe cea descris (cnd bolnavul este deja n stop respirator). Tehnica const n incizia vertical, dar mai uor orizontal, a membranei crico-tiroidiene, cu bisturiul, care strbate odat toate planurile pn la lumenul laringelui, sub corzile vocale. Membrana crico-tiroidian se palpeaz ca o depresiune situat imediat sub muchia cartilajului tiroid i deasupra proeminenei mai discrete a cricoidului. Se deprteaz cu lama bisturiului sau cu o pens cele dou cartilaje i se introduce o canul sau un tub cu perete destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de urgen la un spital unde se va practica traheostomia clasic, iar cea de extrem urgent trebuie suturat. Intubaia traheal Este cea mai rapid metod de restabilire a cii aeriene. Se poate face transnazal sau transoral. Este indicat ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul mic dar i pentru meninerea cii aeriene atunci cnd apreciem c patologia faringo-laringian cauzatoare de obstrucie este temporar i se poate rezolva medicamentos. Intubaia prelungit este grevat de complicaii locale. 4.3. MALFORMAIILE LARINGELUI Ca importan pot fi : - incompatibile cu viaa - compatibile dar cu dispnee sau/i disfonie - descoperite ntmpltor. Pot fi congenitale, aprute pe parcursul primelor luni de via (odat cu dezvoltarea laringelui), sau dobndite, urmare a unor traumatisme sau boli urmate de sechele anatomice. 4.3.1. MALFORMAIILE CONGENITALE. Malformaiile congenitale sunt: Ageneziile laringo-traheo-pulmonare. Atreziile cu imperforaie complet a laringelui. Comunicaiile laringo-traheo-esofagiene. Atrezia imperfect, coroana laringian poate fi redus la o fant. Glota palmat sau diafragmul glotic se manifest ca un diafragm ce unete cele dou corzi, lsnd un spaiu respirator redus. Este dispneizant. Diastema laringo-traheo-esofagian, prin defect de dezvoltare a septului traheoesofagian. Tratamentul atreziei laringiene este traheostomia urmat de rezolvarea chirurgical. n atrezia imperfect i glota palmat se practic dilatarea laringelui cu bronhoscopul, bujii de material plastic i uneori procedee chirurgicale, chirurgia endoscopic i laser. Absena epiglotei, diastema ei sau poziionarea ei posterior, modificri de form a epiglotei (n omega). Laringoptoza (laringele czut), marginea inferioar a cricoidului ajunge pn la manubriul sternal. Laringomalacia (laringe flasc congenital), clinic provoac respiraie zgomotoas (stridor congenital), care se amplific n inspiraie, n poziie de decubit dorsal, la plns sau ipt scade sau dispare n repaus, decubit ventral sau n somn. Nu d dispnee. La
61

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

laringoscopia direct se observ plicaturarea epiglotei n timpul inspiraiei. Etiologia este legat de hipocalcemia aprut printr-o insuficien paratiroidian a mamei i copilului. Se vindec spontan spre 12-18 luni prin creterea consistenei cartilajelor (n special a epiglotei). Excepional suntem nevoii s recurgem la traheostomie sau extirparea chirurgical a epiglotei. Malformaiile cartilajului tiroid, acesta fiind despicat n poriunea anterioar. Corzile vocale sunt aezate la nivele diferite i apar tulburri de fonaie. Chistele congenitale laringiene sunt situate de obicei n valecule sau plica aritenoepiglotic, cnd au originea din ventriculul Morgagni. Ele se manifest clinic la cteva sptmni sau luni de la natere, prin fenomene de dispnee. Se rezolv prin puncie sau excizia unei pri din peretele chistului. Alteori se prefer puncia pe cale extern. Hemangioamele congenitale laringiene sunt de tip cavernos situate mai ales infraglotic, mai frecvente la sexul feminin i asociate cu hemangioame cutanate la jumtate din cazuri. Se manifest prin tulburri respiratorii i uoare sngerri. Simptomele se acutizeaz cu ocazia infeciilor respiratorii. Microlaringoscopia sub anestezie general este examenul de precizie la care tumefacia subglotic apare de culoare albstruie cu arborizaii vasculare. Ca tratament, dac nu survine vreo complicaie, se ateapt involuia spontan de la luna a opta pn la doi ani. Este indicat criochirurgia i chirurgia cu laser. Sindromul iptului de pisic ("cri du chat") , malformaie a braului scurt al cromozomului B5, sindrom genetic complex ce se manifest cu un plns slab, asemntor mieunatului pisicii. Laringele are un aspect rudimentar, cu defect de adducie n fonaie. 4.3.2. MALFORMAIILE DOBNDITE. Malformaiile dobndite sunt: LARINGOCELUL este o herniere a mucoasei ventriculului Morgagni pe ci preformate congenital. La nivelul orificiului de comunicare al ventriculului cu cavitatea laringian trebuie s se realizeze o nchidere sub form de ventil care permite aerului s ptrund n momentul expiraiei forate, ns nu permite dect puin eliminarea acestuia. Poate fi: - intern, dezvoltat mai ales n plica ariteno-epiglotic - extern care traverseaz membrana tirohioidian exteriorizndu-se laterocervical - mixt. Sacul herniar uneori este plin cu aer i se mrete la tuse sau manevra Valsalva, dar de obicei conine lichid mucos ce se infecteaz i se deschide periodic prin fistulizare n laringe. Determin disfonie i dispnee. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect i direct. Tratamentul. Dac dispneea nu este grav poate fi de expectativ. Mai trziu, sacul herniar va fi expus printr-o intervenie chirurgical pe cale extern i va fi extirpat. Laringocelele mici pot fi extirpate i endoscopic. STENOZELE LARINGIENE apar frecvent dup traumatisme mecanice cu fracturi sau luxaii, traumatisme chirurgicale sau chimice (substane caustice, gaze de lupt). Determin tulburri fonatorii i respiratorii importante. n concluzie, tratamentul malformaiilor laringelui este chirurgical. Deseori suntem nevoii s facem traheostomie, amnnd actul chirurgical reparator pentru un moment mai favorabil.
62

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

4.4. TRAUMATISMELE LARINGELUI Traumatismele mecanice. Traumatismele mecanice pot fi nchise sau deschise. Traumatismele nchise pot fi contuzii i fracturi. Se ntlnesc mai frecvent la vrsta medie. Sunt provocate de aciunea direct (cdere pe un corp dur: ghidon de biciclet, margine de banc, lovituri cu latul palmei, spnzurare, strangulare), indirect (cdere cu capul flectat, cnd laringele este zdrobit ntre mandibul, coloana vertebral i stern), chinte violente de tuse. Anatomo-patologic putem ntlni contuzii cu hematom submucos, fracturi ale cartilajelor cu prbuirea lor n lumen, cu hematom, luxaii de aritenoizi. Semne clinice: durere vie, uneori sincopal ( cu moarte vagal); disfonie dureroas sau afonie; odinofagie, disfagie; tuse uscat; dureri la palpare, n punct fix; sindrom de dispnee laringian; La laringoscopie, echimoze, hematoame obstruante, imobilizare de corzi vocale, ngustarea lumenului. Tratament: repaus vocal absolut, antibioterapie de protecie, supravegherea respiraiei (la nevoie traheostomie), calmarea tusei cu codein, cortizon (antiedematos), alfachimotripsin. n caz de fracturi cu prbuiri, intervenia chirurgical se impune, fcndu-se recalibrarea laringelui pe un mentor de plastic, ce se menine 1 - 3 luni. Traumatismele deschise sunt plgi cervico-laringiene, se ntlnesc n accidente de circulaie, de munc, tentative de sinucidere, agresiuni, rzboi. Plgile pot fi netede sau anfractuoase, cu fracturi de cartilaje i eschile, zdrobiri ale laringelui, emfizem subcutanat, leziuni asociate cervicale, toracice, craniene. Simptomatologia este dominat de oc, dispnee i hemoragie. Disfonia, disfagia, tusea cu espectoraie spumoas i sngernd, emfizemul cervical, completeaz tabloul clinic. Tratament: combaterea ocului, supravegherea respiraiei (intubaie nazo-sau orotraheal, sau prin plag, traheostomie mai ales), antibioterapie, hemostaz medicamentoas i chirurgical, profilaxia antitetanic tratamentul chirurgical al plgii (toalet i sutur). Leziuni secundare intubaiilor laringo-traheale. Dup orice intubaie poate apare un edem glotic, mai des dup intubaie prelungit sau efectuat brutal. Edemul cedeaz dup o corticoterapie intens. Dac acesta nu cedeaz se impune reintubarea sau traheostomia. A doua leziune a intubaiei este granulomul post-intubaie, localizat pe coarda vocal i care necesit extirpare chirurgical sau laser. Lovitura de bici a laringelui (coup de foudre) apare la profesionitii vocali care fac un efort brusc n timpul fonaiei. Factorii predispozani: laringitele acute, malmenaj vocal, perioada menstrual. Simptomele constau n disfonie accentuat care se instaleaz brusc n timpul fonaiei. La laringoscopie se observ echimoze pe o coard vocal, dar poate fi i o ruptur a muchiului vocal, n care caz vocea nu mai revine la normal. Tratamentul const n repaus vocal, aerosoli calzi i tratament foniatric.

63

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Arsurile laringelui se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbini (combustii), sau cu substane corozive. Semnele clinice sunt dominate de durere, spasme laringiene cu dispnee consecutiv, tuse chintoas, odinofagie, disfagie. Cnd apare edemul dispneea se poate permanentiza. La laringoscopie se observ congestie difuz, edem, ulceraii sngernde sau acoperite cu false membrane. Evoluia este uneori spre stenoze laringiene. Tratamentul const n repaus vocal calmarea tusei i durerii, instilaii sau aerosoli cu adrenalin, cortizon, alimentaie lichid, uneori suntem obligai a recurge la alimentaia parenteral sau pe sond alimentar nazogastric. Dac dispneea se accentueaz recurgem la traheostomie. Traumatismele laringelui prin iradiere Majoritatea leziunilor apar dup radioterapia cancerului laringian. Pot fi : primare: -radiomucita, acut, edematoas i flegmonoas; -radiodermite secundare : -radiomucita subacut i condrita. tardive: endarterita cu edem cronic i condro-necroza. 4.5. CORPII STRINI LARINGIENI Se pot ntlni o mare varietate de corpi strini: semine de dovleac, oase de pete sau de pasre, ace, cuie, etc., toate avnd o form care s determine agarea lor n anfractuozitile mucoasei laringiene. Se pot localiza la coroana laringian (epiglot, valecule, repliuri ariteno-epiglotice) i atunci i denumim "corpi strini prin deglutiie", sau n endolaringe (vestibul, ventriculi, glot sau subglotic), cnd poart numele de "corpi strini prin aspiraie". Semnele clinice: dispnee imediat ce poate deveni rapid letal, altminteri spasmele i tusea se amelioreaz dup 20 - 30 de minute, rmnnd un fond dispneic ntretiat de perioade de spasm; disfonie relativ; disfagie cu odinofagie localizat la baza limbii. Tratamentul, const n asigurarea respiraiei, eventual prin traheostomie, oxigen, calmarea durerii i a tusei. Medicul specialist face extracia corpului strin pe ci naturale, prin laringoscopie. La locul accidentului oricine poate recurge la manevra Heimlich (apsarea brusc i puternic a epigastrului victimei), care are drept scop ridicarea diafragmului ce va comprima aerul din plmni producndu-se o hiperpresiune care va arunca corpul strin din laringe. 4.6. LARINGITELE 4.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE 4.6.1.1. LARINGITA CATARAL ACUT. Etiopatogenie. Apare n cadrul inflamailor acute ale aparatului respirator, determinat de viroze. Participarea microbian este secundar, prin exacerbarea virulenei germenilor. Factorii favorizani: fumatul, consumul de alcool, noxele profesionale (fum, praf, gaze toxice), frigul i umezeala, aerul supranclzit, sonda de intubaie, afeciunile hepatice sau renale, inflamaiile rinosinuzale, adenoiditele, eforturile vocale. Anatomo-patologic: Hiperemie a mucoasei, transsudat submucos, exudat mucos i muco-purulent.
64

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Simptomatologie: Hiperestezie, tuse, disfonie. Uneori febr, frison, mialgii. Semnul principal este disfonia, care dispare n maximum 14 zile. La examenul obiectiv se observ congestia difuz a mucoasei, secreii glbui, uneori mici sufuziuni sangvine. Complicaii: fonastenie datorit miozitei muchiului vocal; flegmon, edem, pericondrit, artrit crico-aritenoidian. Tratament: repaus vocal absolut, antitermice, alimentaie dietetic (fr condimente, cald), aer umed, comprese calde, inhalaii, calmarea tusei. La copii, la bolnavii febrili sau la ameninarea unei complicaii, se recomand antibiotice. 4.6.1.2. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE ALE COPILULUI. Laringita acut edematoas subglotic a copilului. Apare de obicei sub vrsta de 5 - 6 ani. Are un caracter sever datorit dimensiunilor reduse ale laringelui la aceast vrst i a existenei n regiunea subglotic a unui esut celular lax care dispare mai trziu. Etiologia este reprezentat de mixovirusuri: gripal, paragripale, rujeolic, etc., la care se adaug flora saprofit microbian. Factorii favorizani: adenoidite, varicel, tuse convulsiv, spasmofilie, frig, umezeal. Simptome: boala se instaleaz brusc sau treptat, cu dispnee nsoit de toate semnele descrise. Vocea este ns clar, fa de o tuse ltrtoare, rguit. Evoluia este de obicei spre vindecare n 7-10 zile, dar multe cazuri prezint agravarea dispneei i evoluie natural spre moarte. Nu rareori copii fac i complicaii bronhopulmonare. Tratamentul este complex i necesit a fi efectuat n condiii de spitalizare: camer cald i umed, comprese calde cervicale, pulverizaii i aerosoli cu efedrin i hidrocortizon, oxigen. Se calmeaz tusea. Tratamentul cel mai important const n administrarea de hidrocortizon hemisuccinat (sau similare) n doze de minimum 10 mg/kgcorp/24 ore, plus antibiotice. Dac dispneea se accentueaz i apar semne de decompensare respiratorie, se face intubaie nazo-traheal cu sonda de polivinil, iar dac dup 3 - 4 zile copilul nu poate fi detubat, se practic traheostomie. Dac nu sunt condiii de intubaie, se face direct traheostomie. Laringita striduloas Este datorat unei discrete inflamaii laringiene, peste care se adaug spasm. Cauza o constituie rinitele i adenoiditele copilului, secreiile se scurg n cursul nopii n laringe, determin iritarea acestuia i apariia unui spasm glotic. Criza dramatic se manifest n plin noapte, dup care se relaxeaz musculatura adductorie laringian i respiraia se normalizeaz. Copilul i recapt cunotina. Diagnosticul se stabilete de obicei pe baza anamnezei. Tratamentul const n tratarea infeciilor nazale i faringiene, calciu, vitamine. n criz copilul se va stropi cu ap rece pe fa, de jos n sus, n aa fel nct s ajung cteva picturi n fosele nazale, ceea ce determin n mod reflex cedarea spasmului laringian. Laringo-traheo-bronita sufocant a copilului mic (Chevalier Jackson). Este determinat de virusuri ( mixo-virusuri, adenovirusuri, virusul respirator sinciial), apare la copilul mic de 1 - 2 ani. Mucoasa arborelui respirator este edemaiat, congestiv, cu exudat purulent fibrinos, care determin formarea de dopuri i atelectazie. Simptomatologia este dominat de starea grav, cu febr, dispnee, adinamie, tuse cu expectoraie dificil. Boala evolueaz spre exitus, prognosticul fiind rezervat. Tratamentul se face cu doze mari de antibiotice, cortizon, oxigen, enzime proteolitice, aspiraii bronice.
65

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

4.6.2. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE Laringita difteric sau crupul difteric, apare n cadrul difteriei (infecia cu Corynebacterium difteriae-Bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la nceput disfonie, apoi cu dispnee inspiratorie, tiraj, cornaj. Moartea se produce prin asfixie sau sincop toxic. La palpare se constat adenopatie cervical, iar laringoscopic se pot vedea false membrane obstruante. Tratamentul va viza dezobstruarea laringelui prin extragerea falselor membrane, oxigen, seroterapie, antibiotice, anatoxin, dar intubarea nazotraheal sau traheostomia este de cele mai multe ori necesara. Laringita gripal. Pe fondul simptomatologic al gripei, cu febr, mialgii, rinit, faringit, poate apare o laringit cu aspect cataral. La copil realizeaz o laringit edematoas subglotic. Laringita rujeolic poate fi cataral sau edematoas subglotic. Varicela determin vezicule, apoi ulceraii superficiale acoperite cu depozite membranoase. Evoluia este benign. Tusea convulsiv d leziuni catarale, cu sufuziuni sanguine, din cauza eforturilor de tuse. Disfonia restant poate fi de lung durat. Herpesul se manifest cu vezicule ce se sparg i las leziuni rotunde. n herpesul zoster, leziunile sunt unilaterale i sunt nsoite de dureri persistente. Laringitele reumatismale pot s survin n reumatismul acut, cu inflamaia unei corzi vocale ( monocordit) sau a unei articulaii crico-aritenoidiene (artrit). i poliartrita reumatoid determin artrite cu repercusiuni asupra motilitii corzilor vocale. 4.6.3. LARINGITELE EDEMATOASE Se grupeaz sub aceast denumire n special laringitele acute determinate de germenii microbieni piogeni. Tot n acest capitol au fost ncadrate leziunile edematoase care apar dup radioterapie, edemul alergic sau cel din uremie. Germenii microbieni ptrund prin leziuni provocate de corpii strini (oase, ace, proteze dentare, etc.), procese ulcerative n laringitele banale, postoperator sau hematogen. esutul celular de pe faa lingual a epiglotei, pliurile ariteno-epiglotice, aritenoizii, sunt locurile unde se localizeaz edemul cu predilecie. Simptome: starea general alterat, febr, senzaie de corp strin, odinofagie, otalgie reflex, tuse uscat. Apoi se instaleaz disfonia, mai trziu dispneea, ce poate necesita traheostomie. Laringoscopic se constat o mucoas roie, edemaiat, uneori cu aspect gelatinos, lumenul laringelui mai mult sau mai puin redus. Forme clinice. ABCESUL I FLEGMONUL LARINGELUI (EPIGLOTITA) se manifest cu febr ridicat, stare septic, disfagie dureroas, adenopatie latero-cervical , local un edem rou al epiglotei, ce se poate extinde la plicile ariteno-epiglotice i s determine obstrucia laringelui. Dup 3 4 zile se deschide spontan n valecule. Se poate complica cu tromboflebite, pericondrite, celulite cervicale. Tratamentul const n supravegherea spitaliceasc, antibiotice i deschiderea chirurgical a coleciei.
66

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

PERICONDRITA I CONDRITA apar dup epiglotit, intervenii chirurgicale, radioterapie, intubaii prelungite. Tumefacia este extern (se evideniaz la palpare ) i intern ( se vede la laringoscopie). Tratamentul se face cu antibiotice, cortizon, antiinflamatorii, i chirurgical de drenaj i chiuretare. Deseori se vindec cu sechele importante (stenoze laringiene). ARTRITELE se manifest prin disfonie dureroas. Pot s survin n cursul laringitelor banale, reumatism, septicemii. 4.6.4. LARINGITELE CRONICE BANALE Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers: infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena); infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare); insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de sept, polipoza nazal, alergia); factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale, fumatul); obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool); malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul intr-un registru impropriu, etc.) factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.) Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite: laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare precanceroas). Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea marginii libere a corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai plng de tuse i hemaj, oboseal fonatorie (fonastenie). Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n funcie de formele clinic (catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal): Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n lumen. Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos cronic pe corzi sub form de depozite. Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a mucoasei laringiene, cu o culoare roie; este o stare precanceroas. Leucoplazia este o stare precanceroas important, apare sub forma unor plci de culoare albicioas la nivelul corzilor vocale; uneori se dezvolt pe suprafaa leucoplazic formaiuni exofitice (keratoz exofitic). Histopatologic prezint urmtoarele forme: leucoplazia fr displazie epitelial (hiperplazia epiteliului cu cheratinizare superficial) leucoplazie cu displazie epitelial, care are trei grade: - gradul I - crete numrul celulelor displazice din stratul bazal - gradul II - celulele displazice apar n stratul spinos. - gradul III - displazia cuprinde toate straturile epiteliului. Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe partea aritenoidian a unei corzi vocale, iar de partea opus apare o ulceraie. Granulomul postanestezic survine dup intubaii, mai ales prelungite, ca o granulaie n comisura posterioar, subglotic.

67

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care i folosesc abuziv laringele. Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori. Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene. Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin viaa prin obstrucie. Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a laringelui: hiperkinezie. Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult (actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).

Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun. Tratamentul dispensarizarea bolnavilor eliminarea cauzelor local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin, ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor; tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase. 4.6.5. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE LARINGITELE TUBERCULOASE se datoresc localizrii bacilului Koch la nivelul laringelui. Lupusul descinde n laringe din fosele nazale i faringe. Determin leziuni distructive, indolore. Tuberculoza teriar survine la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, infectia se face prin sputa bacilifer. Poate prezenta mai multe aspecte clinice: monocordita care apare ca o inflamaie a unei singure corzi vocale, tuberculoza interaritenoidian cu leziuni hipertrofice n comisura posterioar, tuberculomul care este o form productiv ce imit o tumor, forma ulcerovegetant care produce distrugeri importante. Tuberculoza laringian teriar este dureroas, mucoasa este palid, bacilul Koch prezent n sput. Diagnosticul se pune pe examenul radiologic pulmonar, biopsia din mucoasa laringian. Tratamentul este cel al tuberculozei pulmonare. SARCOIDOZA LARINGIAN (Besnier-Boeck-Schaumann) - disfonie i senzaie de iritaie laringian cauzate de depozitele sarcoidozice n laringe. Pentru diagnostic se face biopsie din laringe i prescalenic. SIFILISUL LARINGIAN: formele secundare sunt asemntoare cu cele faringiene, se manifest cu plci mucoase. Sifilisul teriar poate fi gomos sau sclero-gomos, determin leziuni distructive importante i cicatrici stenozante. SCLEROMUL LARINGEAN I LEPRA sunt propagate din fosele nazale; n laringe determin leziuni obstructive localizate subglotic. Ambele beneficiaz de tratament cu rifampicin. PEMFIGUSUL I ERITEMUL MULTIFORM produc bule ce se sparg i las eroziuni dureroase, mai ales la nivelul epiglotei. n absena leziunilor cutanate, diagnosticul se pune bioptic. 4.7. TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI 4.7.1. TULBURRILE NEUROPATICE.
68

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

MONOPLEGIA RECURENIAL. Nervii recureni pot suferi trei feluri de leziuni: nevrite, compresiune extern i seciune. Etiologia monoplegiei poate fi traumatic accidental, iatrogen (chirurgia glandei tiroide, a esofagului, traheei, marilor vase, cord), compresiuni prin tumori mediastinale, tiroidiene, esofagiene, adenopatii hilare sau cervicale, anevrisme (aort sau subclavie), decompensri cardiace cu hipertrofia cordului, leziuni pulmonare i pleurale apicale drepte, etc. Clinic bolnavul prezint disfonie dac coarda este fixat n abducie (voce bitonal), sau prezint disfonie doar la vocea cntat, cnd crete nlimea sunetului (dac coarda este fixat n adducie). La laringoscopie, coarda vocal paralizat este imobil, atrofiat, mai scurt i denivelat fa de cea opus, cu aritenoidul basculat nainte. Diagnosticul trebuie s fac ancheta epidemiologic, iar tratamentul se rezum la exerciii vocale, rareori este necesar mpingerea chirurgical a corzii paralizate spre linia median (injectare de silicon n grosimea corzii). DIPLEGIA RECURENIAL recunoate ca etiologie sifilisul nervos, polioencefalitele virale, poliomielita ascendent, encefalitele din febra tifoid, difterie, accidente vasculare bulbare, saturnism, scleroza lateral amiotrofic, siringobulbia, sindromul Arnold-Chiari, cancerul tiroidei, esofagului, adenopatii hilare n cancerul pulmonar, limfosarcomul mediastinal, chirurgia glandei tiroide sau a esofagului, traumatisme obstetricale etc. Clinic se deosebesc trei forme: diplegie n adducie ( sindrom Gerhardt), cu glota redus la o fant ce permite o voce bun, dar o respiraie defectuoas ( dispnee ) care necesit de regul traheostomie. Dac etiologia este benign, dup stabilizarea leziunilor ( 6 luni ), se pot executa intervenii de ndeprtare a unei corzi vocale ( cordopexie); diplegie n abducie ( sindrom Ziemssen), ofer o respiraie normal i o fonaie nul. Riscul major const n frecventele aspiraii alimentare ce duc la pneumonii letale; diplegie n poziie intermediar, rar. Tratamentul este etiologic, iar atunci cnd este posibil, are anse maxime de rezolvare. 4.7.2. TULBURRILE MIOPATICE Sunt tulburri de motilitate ale unuia sau mai multor perechi de muchi laringieni intrinseci. Apar n reumatism, dup eforturi vocale mari, n urma laringitelor acute. Provoac disfonie de diferite grade. Aspectul laringelui este diferit, n funcie de muchiul afectat, dar toate determin insuficien glotic n fonaie, cu disfonie. Tratamentul este etiologic, foniatric, tonifiant, faradizri, ionizri. 4.7.3. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE Etiologia poate fi variat: Afeciuni exo i bazocraniene: cancer de rinofaringe extins la gaura rupt posterioar sau adenopatie metastatic la acest nivel; cancerul urechii medii, parotidei; tumora glomusului de jugular; tumori nervoase parafaringiene; tumorile bazei craniului; traumatisme cervicale i ale bazei craniului; polinevrite inflamatorii sau toxice. Afeciuni meningo-radiculare: meningitele bazale (TBC, sifilis, pneumococice) poliradiculonevrite Guillain-Barre, zona zoster, extensia posterioar a tumorilor unghiului ponto-cerebelos.
69

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Leziuni bulbare: leziuni vasculare (sindrom Wallenberg), inflamatorii (poliomielita acut anterioar), siringobulbie, tumori ale bulbului, cerebelului sau ventriculului IV.

Manifestrile clinice: Sindromul Avellis, cu paralizia hemivlului i hemilaringelui ( X i XI bulbar-nucleul intern al n. spinal ); devierea vlului de partea sntoas i imobilitatea corzii vocale. Sindromul Schmidt are semnele precedentului, dar se adaug spinalul (XI-nucleul spinal intern i extern), cu paralizia sternocleido-mastoidianului i trapezului, bolnavul ine capul rotat cu brbia de partea bolnav i nu poate ridica umrul sau braul mai sus de umr Sindromul Jackson adaug la precedentele i paralizia hipoglosului ( XII), cu devierea limbii de partea paralizat cnd este proiectat afar. Sindromul Vernet ( de gaur rupt posterioar), adaug la sindromul Schmidt paralizia glossofaringianului (IX-X-XI); bolnavul prezint semnul "perdelei" (devierea peretelui posterior al faringelui n timpul contraciei provocat de atingerea cu apstorul de limb, dinspre partea paralizat spre cea sntoas. Este un sindrom frecvent. Sindromul Collet-Sicard asociaz la precedentul i paralizia hipoglosului. Sindromul Villaret asociaz la precedentul i paralizia simpaticului cervical (cu sindrom Claude-Bernard-Horner: exoftalmie, mioz i micorarea fantei palpebrale). 4.7.4. SPASMELE LARINGELUI

Sunt contracturi de durat mai lung sau mai scurt a tuturor muchilor intrinseci (spasm glotic). Clinic se manifest cu oprirea trecerii aerului prin laringe. Bolnavul este agitat, devine cianotic, iar dac spasmul dureaz, i pierde cunotina. Uneori este letal, alteori se relaxeaz nainte de oprirea excursiilor toracice i bolnavul i revine. Etiologia recunoate o iritare a fibrelor motorii sau un reflex. Apare n inflamaii, corpi strini, adenoiditele copilului (laringita striduloas), teren spasmofilic. Dac spasmul se prelungete, poate fi nsoit de convulsii. Laringoscopia este contraindicat, ea poate descoperi un laringe nchis. Tratamentul spasmelor laringelui este etiologic. Uneori instilarea de ap rece n fosa nazal l face s cedeze. n caz de moarte iminent, traheostomia de extrem urgen i respiraia artificial gur la sond sau canul poate salva bolnavul. 4.8. TUMORILE LARINGELUI 4.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI. Sunt destul de numeroase i variate. Le vom expune pe cele care se ntlnesc mai des. l. POLIPUL LARINGIAN este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu predilecie la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau intermitent. La examenul laringoscopic se observ o tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil pe marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmat de examen histopatologic. 2. PAPILOMUL LARINGIAN este o tumor cu structur epitelial, centrat de un schelet conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:
70

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

- Papilomatoza copilului are o etiologie virotic. Este benign, dar cu evoluie clinic grav. Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie permanent i progresiv, pentru ca dup un interval de cteva sptmni sau luni, s apar i dispneea, progresiv, permanent, determinnd n final asfixia mecanic. La examenul laringoscopic se observ mase muriforme, roiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaa mucoasei laringiene. Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei recidiveaz i sunt necesare edine repetate. La pubertate se rresc i dispar, dei se ntlnesc i cazuri identice la adult. - Papilomul adultului este localizat numai la nivelul corzilor vocale i este unic sau n numr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o stare precanceroas important. La laringoscopie apare ca o mas muriform pe o coard vocal ce are mobilitatea pstrat. Necesit extirpare i examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizai. 4.8.2. CANCERUL LARINGELUI Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din tumorile maligne. Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii: - fumatul (peste 200.000 igarete fumate); - alcoolul; - atmosfera poluat (praf cu crom); - strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului); - sexul masculin; - vrsta peste 40 de ani. Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant, vegetant sau ulcerat. ntlnim ns forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba aproape ntotdeauna de carcinoame spinocelulare. Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv local. Bolnavul se plnge uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de diferite tratamente, alteori de o dispnee care se instaleaz lent i este i ea progresiv. Sunt bolnavi care declar odinofagia ca primul semn subiectiv, cu clasica iradiere n urechi. Disfagia i tusea seac nsoesc semnele precedente. Mai trziu, difonia i dispneea sunt prezente amndou, apare durerea, adenopatia laterocervical. Pot s apar fistule cutanate. Sialoreea, halena fetid, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dac s-a fcut traheostomie, moare prin hemoragie: caexie, sau metastaze pulmonare. Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut al tumorii i stadiul clinic. Forme anatomo-clinice Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltro-vegetant. Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine fix. Cancerul glotic se extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi subglotic. Metastazele ganglionare sunt tardive. Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de lung, apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i benzile ventriculare. Se extinde anterior spre spatiile extralaringiene, spre baza limbii, glot i
71

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

subglotic. Regiunea supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este frecvent i precoce (40 % ). Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut. Adenopatie metastatic frecvent (40 %) Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i spre trahee. Adenopatia nu este rar (20%). Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un versant al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie, apoi determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent. Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea ganglionilor, limfografie, etc. Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ: chirurgical, radioterapeutic, chimioterapic i imunologic. Tratamentul chirurgical. Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite poriuni ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru etajul glotic i subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-lateral (se extirp o coard i puin din cea opus). Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal: epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste procedee au nenumrate variante tehnice. Cnd tumora este mai mare, laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu traheostom permanent. O serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aanumitele laringectomii reconstructive. n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de nvarea erigmofoniei n coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul nghite aer i l eructeaz controlat, zgomotul produs la gura esofagului este modulat n faringe i cavitatea bucal). Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se evidarea ganglionar cervical (neck dissection). Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri la 5 ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii). Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul, se poate face traheostomia, cu scop paliativ. Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie, betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni reduse ( T1 i T2). Infecia, pericondrita, volum tumoral mare, radiorezistena unor forme, reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia i chirurgia se completeaz reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat radioterapie postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a tratamentului care prezint cele mai multe anse. Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte de iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament. Imunoterapia rmne pentru moment o sperana.
72

Curs de ORL

LARINGOLOGIE

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicrii tratamentului i de contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la controale postoperatorii sau postradioterapeutice. Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete nainte de operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este necesar postoperator o ngrijire medical i psihologic. Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a oricrei disfonii ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba despre un brbat fumtor peste 40 de ani, de a face educaie sanitar contra fumatului, de a trimite la control bolnavii tratai.

73