ORL Curs Laringologie
ORL Curs Laringologie
ORL Curs Laringologie
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
57
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Evoluie: Faza, compensat, cnd semnele sunt cele prezentate; bolnavul este agitat, speriat, dar colorat normal. Faza decompensat, care se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea presiunii pariale a CO2), apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic superficial, apare apatie, somnolen, tahicardie i moarte prin asfixie mecanic.
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil se pune i diagnosticul etiologic, precum i al compensrii (prin examene biochimice sangvine). Tratamentul: ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil), sau tratament etiologic: oxigenoterapie, sedative care nu deprim centrul respirator, intubaie oro- sau nazotraheal, traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie 4.2.5. TRAHEOSTOMIA Este intervenia chirurgical care creeaz un orificiu n peretele anterior al traheei cervicale, n care se introduce canula traheal. Scopul este realizarea unei derivaii respiratorii atunci cnd respiraia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate fi efectuat de necesitate, de urgen sau de extrem urgen. Indicaiile sunt:
59
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
dispneea acut sau cronic de cauz laringian timp pregtitor sau complementar n interveniile chirurgicale pe laringe; diminuarea spaiului mort respirator n afeciunile pulmonare grave i cnd este nevoie de respiraie asistat pe timp mai ndelungat (pneumonii grave, tetanos, intoxicaii cu barbiturice, plgi toracice grave, etc.)
Noiuni de anatomie i repere Regiunea anatomic este cuprins ntre proeminena cartilajului tiroid, furculia sternal i muchii sterno-cleidomastoidieni. Aceste elemente furnizeaz i reperele. Sub tegument se gsete muchiul platisma i esutul celular subcutanat, apoi fascia cervical superficial, care se dedubleaz pentru a forma tecile muchilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan mai profund, fascia cervical mijlocie nvelete musculatura subhioidian reprezentat la acest nivel de muchii sternohioidieni i sternotiroidieni. Pe marginea lor intern coboar venele jugulare anterioare. Sub planul muscular se afl istmul glandei tiroide, aezat transversal peste cartilajul cricoid i primele inele traheale. Traheea cervical are dimensiuni variabile n funcie de poziia capului, fiind maxim cu capul n extensie. Pe msur ce coboar spre torace, traheea se deprteaz de planurile superficiale. Suprastemal, la copii, un timus hipertrofic se poate interpune ntre trahee i muchii sterno-hioidieni. Tehnica Anestezia este local, iar n cazul bolnavilor n com, nu este necesar. Nu se administreaz opiacee. Operatorul se aeaz n dreapta, ajutorul n stnga. Bolnavul este aezat n decubit dorsal cu capul n extensie i cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se dezinfecteaz regiunea operatorie cu tinctur de iod i se izoleaz cu cmpuri sterile. Instrumentele necesare sunt: bisturiu, foarfece chirurgicale, 6-10 pense hemostatice Pean, pense anatomice i chirurgicale, sond canelat, 2 deprttoare Farabeuf, pense Pean lungi pentru istm, deprttor Laborde, catgut, a chirurgical, port-ac i ace curbe de sutur, siring i ace de siring, canul traheal, comprese, mee, xilin 1 % i 2 % Operatorul prinde laringele ntre police i mediusul minii stngi, ferind astfel i pachetele vasculo-nervoase cervicale care se gsesc sub muchii stero-cleidomastoidieni, iar indexul fixeaz muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul n mna dreapt, operatorul execut o incizie median de la cartilajul cricoid la furculia sternal. Se descoper fascia cervical superficial, care se incizeaz pe sonda canelat. Musculatura subhioidian se dilacereaz pe linia median i se trage lateral cu deprttoarele. Se decoleaz istmul glandei tiroide i se secioneaz vertical ntre dou pense. Se elibereaz traheea i se introduc 3 - 4 cm3 xilin 2% n trahee printre dou inele traheale. Apoi se incizeaz inelele traheale 2 i 3 i se introduce deprttorul Laborde, care ndeprteaz buzele inciziei traheale. Se face ligatura minuioas a vaselor pensate, se leag istmul cu fir transfixiant, se introduce canula traheal care se fixeaz cu mea trecut prin urechile canulei i se leag n jurul gtului. Sutura tegumentului cu fire puine, pentru a preveni emfizemul subcutanat. Sub canul se introduce un ptrat de tifon secionat pn la mijloc. Postoperator mandrenul canulei trebuie scos i curat frecvent, ntruct se obstrueaz cu secreii bronice i poate determina asfixie. Accidentele traheostomiei sunt frecvente : hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene, emfizem mediastinal cnd se ntrzie deschiderea traheei (urmat aproape totdeauna de pneumotorace bilateral), embolie gazoas (venele cervicale nu au valve i aspir aer cnd sunt deschise ); stop respirator n momentul deschiderii traheei, etc. Postoperator, infecia plgii i bronita fibrinoas sunt cele mai frecvente complicaii. Mai trziu stenozele traheale pot s ridice probleme de tratament.
60
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
63
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
67
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care i folosesc abuziv laringele. Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori. Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene. Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin viaa prin obstrucie. Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a laringelui: hiperkinezie. Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult (actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).
Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun. Tratamentul dispensarizarea bolnavilor eliminarea cauzelor local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin, ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor; tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase. 4.6.5. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE LARINGITELE TUBERCULOASE se datoresc localizrii bacilului Koch la nivelul laringelui. Lupusul descinde n laringe din fosele nazale i faringe. Determin leziuni distructive, indolore. Tuberculoza teriar survine la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, infectia se face prin sputa bacilifer. Poate prezenta mai multe aspecte clinice: monocordita care apare ca o inflamaie a unei singure corzi vocale, tuberculoza interaritenoidian cu leziuni hipertrofice n comisura posterioar, tuberculomul care este o form productiv ce imit o tumor, forma ulcerovegetant care produce distrugeri importante. Tuberculoza laringian teriar este dureroas, mucoasa este palid, bacilul Koch prezent n sput. Diagnosticul se pune pe examenul radiologic pulmonar, biopsia din mucoasa laringian. Tratamentul este cel al tuberculozei pulmonare. SARCOIDOZA LARINGIAN (Besnier-Boeck-Schaumann) - disfonie i senzaie de iritaie laringian cauzate de depozitele sarcoidozice n laringe. Pentru diagnostic se face biopsie din laringe i prescalenic. SIFILISUL LARINGIAN: formele secundare sunt asemntoare cu cele faringiene, se manifest cu plci mucoase. Sifilisul teriar poate fi gomos sau sclero-gomos, determin leziuni distructive importante i cicatrici stenozante. SCLEROMUL LARINGEAN I LEPRA sunt propagate din fosele nazale; n laringe determin leziuni obstructive localizate subglotic. Ambele beneficiaz de tratament cu rifampicin. PEMFIGUSUL I ERITEMUL MULTIFORM produc bule ce se sparg i las eroziuni dureroase, mai ales la nivelul epiglotei. n absena leziunilor cutanate, diagnosticul se pune bioptic. 4.7. TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI 4.7.1. TULBURRILE NEUROPATICE.
68
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Leziuni bulbare: leziuni vasculare (sindrom Wallenberg), inflamatorii (poliomielita acut anterioar), siringobulbie, tumori ale bulbului, cerebelului sau ventriculului IV.
Manifestrile clinice: Sindromul Avellis, cu paralizia hemivlului i hemilaringelui ( X i XI bulbar-nucleul intern al n. spinal ); devierea vlului de partea sntoas i imobilitatea corzii vocale. Sindromul Schmidt are semnele precedentului, dar se adaug spinalul (XI-nucleul spinal intern i extern), cu paralizia sternocleido-mastoidianului i trapezului, bolnavul ine capul rotat cu brbia de partea bolnav i nu poate ridica umrul sau braul mai sus de umr Sindromul Jackson adaug la precedentele i paralizia hipoglosului ( XII), cu devierea limbii de partea paralizat cnd este proiectat afar. Sindromul Vernet ( de gaur rupt posterioar), adaug la sindromul Schmidt paralizia glossofaringianului (IX-X-XI); bolnavul prezint semnul "perdelei" (devierea peretelui posterior al faringelui n timpul contraciei provocat de atingerea cu apstorul de limb, dinspre partea paralizat spre cea sntoas. Este un sindrom frecvent. Sindromul Collet-Sicard asociaz la precedentul i paralizia hipoglosului. Sindromul Villaret asociaz la precedentul i paralizia simpaticului cervical (cu sindrom Claude-Bernard-Horner: exoftalmie, mioz i micorarea fantei palpebrale). 4.7.4. SPASMELE LARINGELUI
Sunt contracturi de durat mai lung sau mai scurt a tuturor muchilor intrinseci (spasm glotic). Clinic se manifest cu oprirea trecerii aerului prin laringe. Bolnavul este agitat, devine cianotic, iar dac spasmul dureaz, i pierde cunotina. Uneori este letal, alteori se relaxeaz nainte de oprirea excursiilor toracice i bolnavul i revine. Etiologia recunoate o iritare a fibrelor motorii sau un reflex. Apare n inflamaii, corpi strini, adenoiditele copilului (laringita striduloas), teren spasmofilic. Dac spasmul se prelungete, poate fi nsoit de convulsii. Laringoscopia este contraindicat, ea poate descoperi un laringe nchis. Tratamentul spasmelor laringelui este etiologic. Uneori instilarea de ap rece n fosa nazal l face s cedeze. n caz de moarte iminent, traheostomia de extrem urgen i respiraia artificial gur la sond sau canul poate salva bolnavul. 4.8. TUMORILE LARINGELUI 4.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI. Sunt destul de numeroase i variate. Le vom expune pe cele care se ntlnesc mai des. l. POLIPUL LARINGIAN este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu predilecie la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau intermitent. La examenul laringoscopic se observ o tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil pe marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmat de examen histopatologic. 2. PAPILOMUL LARINGIAN este o tumor cu structur epitelial, centrat de un schelet conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:
70
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
Curs de ORL
LARINGOLOGIE
73