Rezumat Ciortan Ionica

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.
POPA FACULTATEA DE MEDICIN
COORDONATOR TIINIFIC,
PROF.UNIV.DR. GEORGE DAN GOIA
REZUMAT
DEPISTAREA I DISPENSARIZAREA COPIILOR DE VRST COLAR CU DEFORMAII ALE CUTIEI TORACICE I ALE COLOANEI VERTEBRALE
TEZ DE DOCTORAT
DOCTORAND,
IONICA CIORT AN
Iai 2010
CUPRINS PARTEA GENERAL Scopul studiului i importana problemei ............................................................. I CAPITOLUL I. STADIUL ACTUAL AL CUNOTINELOR N PATOLOGIA STUDIAT................................................ 1 I.1. Deformaiile plastronului sterno-condral ........................................................ 1 A. Pectus excavatum ................................................................................. 1 B. Pectus carinatum .................................................................................. 2 Bibliografie selectiv ................................................................................ 2 I.2. Deviaiile coloanei vertebrale ........................................................................ 3 I.2.1. Scolioze ........................................................................................... 3 I 2.2.Cifoze ............................................................................................... 4 I.2.3.Hiperlordoze.......................................................................................... 4 Bibliografie selectiv ................................................................................ 5 PARTEA PERSONAL CAPITOLUL II. ANALIZA LOTULUI STUDIAT: MATERIAL I METOD ................................................... 6 II.1 Criteriile de includere n studiu de depistare (activ i pasiv)i dispensarizare desfurat inclusiv n scoli i licee n judeul Constanta n intervalul 2004-2008 ...................................................... 6 II.2 Alte investigaii clinice de specialitate interdisciplinare folosite la lotul de studiu .................................................................... 8 II.3 Metode noi de evaluare i supraveghere terapeutic a tulburrilor de postur ......................................................................... 9 CAPITOLUL III. REZULTATE I DISCUII .............................................. 11 A.Metode de prelucrare statistic a datelor..................................................11 B. Datele cifrice i analiza statistic a rezultatelor pe etapele dezvoltate la analiza lotului de studiu.......................................... 11 1. Depistarea n coli i licee sau prin alte modaliti, a copiilor cu deviaii ale coloanei vertebrale i a celor cu deformaii toracice ....... 11 2. ndrumarea terapeutic ...................................................................... 31 Indicaii terapeutice n deviaiile coloanei vertebrale ........................... 31 3. Evaluarea psihologic.......................................................................... 36 4. Urmrirea copiilor cu deviaii ale coloanei vertebrale la care s-a nceput tratamentul conservator ...................................... 36 5. Preluarea postoperatorie a copiilor cu deviaii ale coloanei vertebrale .............................................................................. 37
6. Preluarea postoperatorie a copiilor cu deformaii ale cutiei toracice ................................................................................. 40 a. Evaluarea postoperatorie a copiilor cu deformri ale cutiei toracice................................................................................... 40 b. Forme aplicative ale kinetoterapiei .................................................. 40 c. Mijloacele reabilitrii ........................................................................ 40 C. Impactul psihologic i inseria social la sfritul tratamentului, pentru toate capitolele de patologie studiate.......................................... 41 1. Handicapul locomotor la copilul colar ....................................... 41 2. Impactul psihologic ..................................................................... 42 3. Impactul psiho-social .................................................................. 43 a. Probleme de integrare i socializare(adaptare) ......................... 43 b. Probleme de colarizare ........................................................... 43 c. Orientarea profesional a copiilor cu deficit fizic uor i mediu .......................................................................... 43 D. Evaluarea posturometric i impedaniometric ..................................... 44 CAPITOLUL IV. CONCLUZII ....................................................................... 51 CAPITOLUL V. ORIGINALITATEA LUCRRII I CONCLUZII GENERALE ................................................. 56 BIBLIOGRAFIE SELECTIV ........................................................................ 57
PUBLICAII, COMUNICRI, STUDII TIINIFICE-CERCETARE...59 CURRICULUM VITAE....................................................................................60
Scopul studiului i importana problemei
Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat
PARTEA GENERAL SCOPUL STUDIULUI I IMPORTANA PROBLEMEI

Creterea frecvenei deviaiilor de coloan vertebral i a deformaiilor plastronului sterno-condral este cauzat nu numai de creterea factorilor de risc ci i de creterea preocuprii medicilor n depistarea precoce a acestei patologii. Motivaia lucrrii const n evidenierea potenialului peiorativ al evoluiei patologiei luate n studiu, intensificarea activitii medicului de familie n depistarea i dispensarizarea pacienilor, introducerea unor metode noi, neinvazive, de apreciere a tulburrilor de postur la pacienii cu scolioze. Scopurile studiului au fost urmtoarele: depistarea cazurilor de boal la copiii de vrst colar prin screening efectuat n coli i licee de ctre medicii colari i cei de familie. Am urmrit n special liceele de art i cele cu profil sportiv unde factorii de risc sunt mai numeroi. folosirea n premier n ara noastr a unor metode neinvazive de studiu a posturii statice i dinamice a corpului (posturometria i impedaniometria) n cazul scoliozelor n scopul acurateei diagnostice iniiale i a urmririi evoluiei n dinamic. dispensarizarea cazurilor depistate n scopul urmririi evoluiei i a rezultatelor tratamentului. Rolul medicului de familie este major n acest sens urmnd a dirija pacientul ctre medicul ortoped pediatru i ulterior a-i urmri evoluia n colaborare i cu kinetoterapeutul, psihologul i medici de alte specialiti. educaia sanitar a copiilor i prinilor (prin scrisoare medical) pentru contientizarea gravitii afeciunii depistate. studierea impactului psihic al afeciunii asupra copilului i la nevoie consilierea sa psihic nainte i dup tratament, conservator sau chirurgical. legat de obiectivul anterior am urmrit inseria social i colar, precum i orientarea profesional a acestor copii. Actualitatea temei abordate const n a demonstra poziia cheie pe care o are medicul de familie n depistarea patologiei menionate i n sudura unei echipe complexe format din ortoped pediatru, kinetoterapeut, oftalmolog, medic ORL, psiholog etc. Dispensarizarea corect efectuat de medicul de familie favorizeaz conlucrarea n dinamic a tuturor membrilor echipei de ngrijire pentru obinerea coreciei deformaiilor, consolidarea rezultatului, consilierea psihologic i inseria socio-profesional a pacientului. Din acest punct de vedere tema aleas are prioritate naional, n literatura de specialitate consultat nentlnind nici un studiu asemn tor de amploare.
Capitolul I
STADIUL ACTUAL AL CUNOSTINELOR N PATOLOGIA STUDIAT
I.1. DEFORMAIILE PLASTRONULUI STERNO-CONDRAL A. PECTUS EXCAVATUM piept n plnie Este o afeciune a cutiei toracice caracterizata prin nfundarea sternului de diverse grade n funcie de gradul afeciunii i de asocierea sau nu cu alte afeciuni genetice sau dobndite. Rareori sunt semne observabile chiar de la natere. Prima descriere a afeciunii a fost fcut n 1594 de ctre Bauhinus care consider c diafragmul suge toracele spre interior. Corecia chirurgical a deformaiei a fost efectuat pentru prima oar n 1911 de ctre Meyer (ali autori afirm c Sauerbruch n 1913 a fcut prima intervenie pentru pectus excavatum).[1] Tablou clinic n perioada de nou-nscut i sugar plnia nu este constituit. Singurul simptom este respiraia paradoxal cu nfundarea sternului distal n inspir. i acesta este numai un semn de probabilitate pentru dezvoltarea n viitor a plniei toracice anterioare. Dup vrsta de 1 an depresiunea sternal devine vizibil permanent, iar prin cretere se accentueaz fr ns a se putea prevedea amploarea final a plniei. Pe msur ce copilul crete i matricea cartilaginoas a sternului se osific, plnia se rigidizeaz, la un moment dat ncetndu-i evoluia. Simptomele funcionale sunt rare, de natur cardiac i/sau respiratorie. Tulburrile respiratorii in de hipoventilaie i constau n infecii respiratorii repetate (episoade bronitice, angine) care duc la tuse cronic, persistent. Dac plnia este foarte accentuat i s-a instalat insuficiena respiratorie restrictiv, se constat dispnee permanent, copilul prezint deficien de dezvoltare staturo-ponderal, este palid, debil. Tulburrile cardiace constau n tahicardie, extrasistole, vertije, lipotimii. Ambele genuri de afectare funcional diminu sau chiar dispar dup corecia chirurgical a nfundrii sterno-condrale. Afectarea psihic este pe lng viciul estetic, o component creia trebuie s i se acorde cea mai mare importan. n special la adolesceni i mai ales la fete, deficitul cosmetic duce la un complex de inferioritate, la depresie psihic mergnd uneori pn la suicid. [2] Tratament. Singurul tratament eficace este intervenia chirurgical. Scopurile acesteia sunt corectarea viciului cosmetic, anularea simptomatologiei respiratorii i/sau cardiace i mai ales tratarea impactului psihologic al afeciunii.
Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat 5. Kravarusic D, Dicken BJ, Dewar R, et al. (2006); "Protocolul de la Calgary pentru elemente de ancorare a pectus carinatum: un raport preliminar". J. Pediatr. Surg. 41 (5): 923-6. DOI:10.1016/j.jpedsurg.2006.01.058. Fvre M.: Chirurgie infantile et orthopedie. Ed.Flammarion paris 1967,vol.1; 67-213; Goia D.G., Aprodu S.G., Savu B., Nedelcu Doina, Bejenaru T.,Filip Fl. Et all. Rezultate dup tehnica Ravitch-Sutherland pentru corecia chirurgical n pectus excavatum. Rev.Med.Chir. 1996,100,3-4,169-172. Ravitch M.M., Welch K.J., Benson C.D., Aberdeen E., Randolph J.G. Pediatric Surgery. Ed.Year Book Medical Publisher; International Journal of Surgical Pathology, Vol. 4, No. 4, 239-243 (1997)
Vrsta optim pentru operaie este unanim acceptat ntre 5-7 ani. [2,6] Explicaia este dubl: n cadrul sterno-condroplastiei decolarea pericondrului pentru extirparea cartilajelor costale este mai uoar la vrst mai mic, iar pe de alt parte se pstreaz un potenial mai mare de cretere corect a viitoarelor cartilaje costale (dup vrsta de 10 ani acest potenial diminu progresiv. [3] Tehnica chirurgical cea mai folosit este sterno-condroplastia Ravitch cu fixarea coreciei cu implant metalic. De dat relativ recent se utilizeaz tot mai frecvent procedeul Nuss, care ns ncesit o instrumentaie special. Printr-un procedeu sau altul, respectndu-se acurateea tehnicii chirurgicale folosite, rezultatele sunt foarte bune att pe plan cosmetic, ct i prin rezolvarea afectrii psihologice. B. PECTUS CARINATUM Este o afeciune mai puin frecvent dect pectus excavatum, incidena acestuia fiind de 1/10 1/16. Pectus carinatum (piept de porumbel sau de coco) este o deformare a pieptului caracterizat printr-o proeminare a plastronului sterno-costal. Acesta este opusul afeciunii pectus excavatum. [5] Aceasta poate s apar ca o malformaie congenital solitar sau n asociere cu alte tulburri genetice sau cu sindroame: sindromul Marfan, sindromul Morquio, sindromul Noonan, trisomia 18, trisomia 21, homocystinuria, osteogenesis imperfecta, sindromul Sly etc. n aproximativ 25% din cazurile de pectus carinatum, pacientul are un membru al familiei cu aceasta afeciune. [5] Tipul II (forma asimetric): proemin cartilajele pe dreapta sau pe stnga, iar sternul este rotat n axul su longitudinal pierzndu-i poziia frontal i este proiectat nainte. De aceea pn la 5 ani se poate ncerca un tratament conservator , prin kinetoterapie de tonifiere a musculaturii toracice asociat cu gimnastic respiratorie i masaje zilnice nsoite de compresiune sternal. De mare ajutor este portul pe parcursul zilei a unui corset ortopedic cu pelot anterioar de compresiune a sternului i decupaje laterale pentru facilitarea expansiunii toracice.[3,4] Dup vrsta de 5 ani tratamentul este chirurgical prin acelai procedeu de sterno-condroplastie Ravitch. Rezultatele cosmetice sunt bune. [6, 7, 8] Prognostic Deformrile n pectus carinatum devin de obicei mai severe n perioada de cretere i mai ales n adolescen i pot rmne aceleai pe tot parcursul vieii pentru aduli. Efectele secundare cum ar fi scolioza i alte afeciuni pulmonare, se pot agrava cu avansarea n vrst.[6,7] BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. 2. 3. Crpini an C., Stan A.: Patologia chirurgical a toracelui. Ed.Medical Bucureti 1971,53-61. Bedouelle J., Garnier Ch., Guilleminet M., Judet J., Yung A.: Symposium sur thorax en entonnoir. RevChir.Orthop. 1964,50,4,413-482. Stephan Milosavljevic, Poonam Pal, David Bain, i Gillian Johnson ; Interaciuni cinematice i de timp ale zonei lombare i ale oldului n timpul extensiei de trunchi la subiecii sntoi de sex masculin; Eur Spine J. Ianuarie 2008 ; 17(1): 122128. B J Mockford, R J Brown; Un caz atipic de ruptur ntrziat de splin asociat cu pectus excavatum; The Ulster Medical Journal, Volume 71, No. 1, May 2002.; Studiu de caz; pp. 60-61,
6. 7.
8.
I.2. DEVIAIILE COLOANEI VERTEBRALE I.2.1. SCOLIOZE Sunt deviaiile laterale ale axului normal al coloanei vertebrale manifestate n trei planuri: frontal, sagital i orizontal (pe o suprafat mai mare sau mai mic) cu rotaia corpilor vertebrali spre partea convex fr pierderea continuitii osteoarticulare.(Fig.1) Fig.1. Aspectul general al unui copil cu scolioz. ( www. mdconsult.com)
4.
n 90% din cazuri etiologia bolii este necunoscut (scolioz idiopatic) iar n procent de 10% pot s apar datorit malformaiilor vertebrale, fracturilor vertebrale, bolilor neuromusculare, maladiei Recklinghausen etc.[1] Scolioza este o afeciune sever , deseori tardiv depistat. ntr-un singur an n Clinica de Ortopedie Pediatric a Spitalului Grigore Alexandrescu din Bucuresti s-au prezentat la un prim consult peste 800 de pacieni, muli dintre acetia (cu deformri severe) nu au mai putut beneficia dect de tratament chirurgical.[1] Scoliozele pot fi ncadrate ca: scolioze structurale cnd coloana este curbat i rotat i scolioze nestructurale: coloana este doar curbat. Rotaiile pot antrena coastele, determinnd de partea convex o gibozitate costal. Bolnavul nu poate s corecteze curbura scoliotic i nici s o reproduc n sens invers. Scolioza poate genera uneori forme foarte grave i cu repercursiuni funcionale asupra organismului (comparativ cu lordoza i cifoza, care nu pun niciodat viaa n pericol). Aceast poziie nou poate determina n evoluie asimetrii ale umerilor i omoplailor. Atitudinea scoliotic se caracterizeaz prin deviaia temporar a coloanei vertebrale, (datorat unei insuficiene de tonus muscular) corectabil n clinostatism i nensoit de gibozitate costal dar reproductibil n sens opus.[5, 6,7,8,9] n timp ce scolioza se definete ca o deformare permanent a rahisului, atitudinea scoliotic este o problem static reversibil i fr leziuni definitive. Deviaia scoliotic a coloanei vertebrale nu trebuie privit superficial, ci poate s reprezinte un simptom n cadrul unei game foarte largi de deviaii patologice.[10]
Scolioza evolutiv este curbura n plan frontal a coloanei vertebrale, a crei angulaie a depit valoarea de 30 pn la vrsta de 14-15 ani (sau vrste i valori graduale mai mici, cnd curbura se agraveaz cu 10-15 n trei-ase luni). n absena oricrui tratament scolioza evolueaz spontan i imprevizibil pn la o limit programat genetic. Scolioza idiopatic structural se localizeaz frecvent n zona toracic, lombar sau toraco-lombar. [3, 4] Incidena scoliozelor este dificil de determinat deoarece pacienii nu contientizeaz prezena deformrilor proprii ale coloanei vertebrale. Ct timp curburile mici incipiente sunt asimptomatice, scolioza este depistat dup efectuarea unor radiografii sau a unui control medical ntmpltor. Scoliozele nestructurale nu evolueaz, ci stagneaz spontan n majoritatea cazurilor (chiar n lipsa tratamentului) pn la finalizarea creterii.[2,7,8,15] I.2.2. CIFOZE A. Noiuni introductive Privit n plan frontal coloana vertebral este rectilinie prezentnd mici variaii de 2-3 spre dreapta sau spre stnga, dup cum subiectul este dreptaci sau stngaci. n plan sagital coloana vertebral prezint o alternan de curburi ce mresc rezistena rahisului la compresiunile axiale: lordoza cervical, cifoza dorsal, lordoza lombar i cifoza sacro-coccigian. Variaiile fiind n limite reduse cifoza dorsal este n jurul valorii de 35 iar lordoza lombar are o valoare de 50. Una din cauzele cele mai frecvente de accentuare a cifozei dorsale este maladia Scheuermann.[1, 2] Cifoza este deviaia coloanei vertebrale n plan sagital cu convexitatea spre posterior prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Exist cazuri rare atipice cnd coloana vertebral se curbeaz invers: cifoza cervical i lordoza dorsal. Deformaia se compenseaz printr-o hiperlordoz cervical i lombar pentru echilibrarea coloanei vertebrale. Cifozele pot fi suple (atitudini cifotice) care se pot corecta i hipercorecta voluntar prin contracia musculaturii, sau fixe care nu se mai pot corecta prin redresare voluntar sau mobilizare pasiv. [7,18,21,22] Cifozele sunt mai puin frecvente dect scoliozele iar evoluia lor este mai lent i cu potenial evolutiv incert.[11,12,16,19] I.2.3. HIPERLORDOZELE Lordozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale cu convexitatea anterioar prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Datorit tonusului crescut al psoasului i slbirii tonusului muchilor abdominali bazinul cade mai mult nainte dect n mod normal, exagernd curbura lombar. O cauz favorizant la femei este purtarea nclmintei cu tocuri nalte care poate duce la nclinarea bazinului nainte i a trunchiului napoi, determinnd lordozarea. Dei asimptomatice atunci cnd sunt manifeste clinic i ireductibile prin flexia anterioar a coloanei vertebrale, lordozele pot s devin individualitate clinic. Clinic se constat o inut vicioas cu abdomen proeminent, ptoz visceral i dureri vertebrale determinate de artroze interapofizare ale coloanei vertebrale. [13;14;17;20]
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Varna A., Chiurgie i ortopedie pediatric, Editura Didactic i Pedagogic , Bucureti, 1984, 224231. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Tradi ie, Bucureti, 1995, 350500. Rdulescu A., Ortopedia chirurgical, Volumul II, Editura Medical, Bucureti, 1957, 5-160. Pan I., Roventa N., Vld reanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral, Editura Didactic i Pedagogic , Bucureti, 2001, 27, 31, 150-179. Weinstein S.L., Zavara.D.C., Ponsetti IV. Idiopathic scoliosis long term follow-up and progresis in untreated patients. J.Bone Joint Surg. 1981, 63A, 702-712. Weinstein S.L., Ponsetti IV; Curve progresion in idiopathic scoliosis J.Bone Joint Surg. 1983, 65A, 447-455. Erkula G, Kiter AE, Kilic BA, Er E, Demirkan F, Sponseller PD., The relation of joint laxity and trunk rotation, J Pediatr Orthop B. 2005 Jan,14(1):38-41. Go ia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie i ortopedie pediatric, Editura Contact Internaional, Iai, 1993 , 191-195. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics and Fractures, Second Edition, 2002, 230-231, 255-269. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics The Art of Diagnosis and Principles of Management,Appleton & Lange, Stamfort, 1997, 326-360. Toshiyuki Yamamoto, Sakae Narai, A high incidence of scoliosis in children with tension-type headache, Pediatrics International, Volume 46 Issue 6 December 2004, pag.751 Gregory Day, Kieran Frawley,2 Gael Phillips,3 I Bruce McPhee,1 Robert Labrom, 2 Geoffrey Askin,4 and Peter Mueller2; The vertebral body growth plate in scoliosis: a primary disturbance of growth? Publicat online la 26 ianuarie 2008. doi: 10.1186/1748-7161-3-3.;] Lovell Wood W., Winter Robert B., Paediatric Orthopedics, Volume II, Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1985, 569-638, 1061-1079. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby Second Edition, 1995, 423588, 638-642. Programul naional de depistare precoce al scoliozei 2005, www.sccc-ga.ro. Loder RT, Spiegel D, Gutknecht S, Kleist K, Ly T, Mehbod A., The assessment of intraobserver and interobserver error in the measurement of noncongenital scoliosis in children < or = 10 years of age, Spine. 2004 Nov 15;29(22):2548-53. Gary L.K. Shum, Jack Crosbie, and Raymond Y.W. Lee; Coordonarea micrii zonei lombare i a oldului pe durata activitii de ridicare la subiecii cu dureri lombare joasa; Publicat online 2006. doi: 10.1007/s00586-006-0122-z. Pizzutillo PD., Nonsurgical treatment of kyphosis, Instr Course Lect. 2004, 53:485-91. Domanic U, Talu U, Dikici F, Hamzaoglu A., Surgical correction of kyphosis: posterior total wedge resection osteotomy in 32 patients, Acta Orthop Scand. 2004 Aug,75(4):449-55. epeneu P : Elemente de diagnostic i principii terapeutice n traumatologia pediatric, Editura Popas Art, Timioara, 1995,123-365. Magorzata D., Dagmara K., A severe case of facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) with some uncommon clinical features and a short 4q35 fragment, European Journal of Paediatric Neurology, November 2004, Pages 313-316. Dandy David J., Edwards Dennis J., Essential Orthopaedics and Trauma, 3rd Edition, 1998, 431451.
Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod
PARTEA PERSONAL
Capitolul II
ANALIZA LOTULUI STUDIAT MATERIAL I METOD
II.1 Criteriile de includere n studiul de depistare (activ i pasiv) i dispensarizare, desfurat inclusiv n coli i licee din jude ul Constana n intervalul 2004-2008 Copii colari cu deviaii de coloana vertebral i deformaii de cutie toracic s-au prezentat la consultaii la medicul de familie sau n policlinic cu trimiteri de la medicul de familie sau de la ali medici, din proprie iniiativ sau sftuii de prieteni i cunotine, dar i mpreun cu prinii sau antrenorii, care au sesizat deformaiile acestora. Studiul tiinific s-a desfurat pe parcursul a cinci ani n intervalul 20042008(depistare pasiv). Screening-ul colar s-a efectuat n coli i licee din mediul urban si rural(depistare activ) n intervalul 2006-2008, fiind incluse coli i licee cu diverse profile inclusiv licee sportive (handbal, gimnastic artistic, nnot, fotbal) i licee de art cu profil de muzic: vioar, pian, dar i de la clasele de dans modern i balet. Am optat i pentru aceste coli cu profile speciale, pentru a pune n eviden influena negativ a poziiei vicioase prelungite asupra dezvoltrii armonioase a organismului sau la cei cu deformaii ale coloanei vertebrale i cutiei toracice. a)Evaluarea prin screening colar s-a desfurat n mai multe etape pe patru grupe de elevi, Primul grup(clasele 5-12): -trei coli generale i un grup de industrie alimentar; (medic colar dr. Dancu Mihaela) n acest prim grup, numrul de copii colari examinai n cele 4 instituii colare a fost de 900 elevi. Din acest total, au fost depistai un numr de 390 copii i trimii ctre cabinetul din policlinic unde s-a desfurat studiul, pentru investigaii, precizare de diagnostic i dispensariarea afeciunilor de coloan vertebral i cutie toracic depistate. Din acest total s-au prezentat i au intrat n studiu doar 154 elevi, aproximativ 60%. Al doilea grup de elevi(clasele 5-12): -grup colar Topraisar; trei coli generale; coala Nicolae Tonita; liceul Lucian Blaga; (medic colar dr.Moroianu Cristina) Din totalul de copii examinai n numr de 600 la colile i liceele de mai sus, au fost depistai cu afeciuni ale coloanei vertebrale 110 copii i din acetia s-au prezentat la clinic pentru tratament i dispensarizare un numr de 90 elevi, aproximativ 91%. Al treilea grup: la Liceul de art i muzic(clasele 5-8) au fost examinai un numr de 28 copii la clasele de pian i vioar unde toi au fost depistai cu
diverse tulburri de postur i deformaii de coloan vertebral i au intrat n programul de studiu tiintific. Al patrulea grup: la categoria elevi la licee cu profil sportiv, s-au efectuat triaje de depistare activ n urmtoarele licee(clasele 5-8): - liceul Nicolae Rotaru (cu program sportiv,); colegiul naional pedagogic Constantin Brtescu i n trei coli generale. De la aceste coli, doar un numr de 250 elevi practic sportul de performan, cu mai multe profile: atletism, nnot, gimnastic ritmic, gimnastic aerobic, volei, fotbal. Din acest total de copii sportivi examinai, un numr de 90 au fost depistai cu deformri de coloan vertebral (cifoz, scolioz, lordoz) i cutie toracic. Toi aceti copii (100%) s-au prezentat la policlinic i au fost diagnosticai i dispensarizai corespunztor. n total au fost examinai un numr de 1775 elevi prin screening colar. n concluzie, pe tot parcursul celor 5 ani de studiu au fost examinai i supravegheai un numr de 1857 de elevi(inclusiv lotul martor), din care au fost depistai 647 elevi cu tulburri de postur, deviaii de coloan vertebral i deformri de cutie toracic. Au intrat n studiu un numr de 451 de elevi i au finalizat studiul 391 de elevi. Dup finalizarea screning-ului colar, au fost trimise invitaii acas la prinii tuturor copiilor depistai cu afeciuni, pentru a se prezenta cu copii la policlinic unde au fost preluai n studiu de precizare de diagnostic, tratament i dispensarizarea afeciunilor pe o perioada de 2 ani. Criteriile de realizare a studiului i al graficelor statistice din lucrarea tiinific prezent sunt enumerate mai jos: 1. Total elevi examinai Elevi-coal general, licee, - coli i licee cu profil sportiv,. - liceul de art muzic-vioar, pian i balet, 2. Total elevi cu deformaii depistate 3. Total elevi n studiu: Elevi - coal general, liceu - coli i licee cu profil sportiv - liceul de art i muzic vioar, pian si balet 4. Repartiia pe sexe la total elevi aflai n studiu: M(masculin)i F(feminin) 5. Repartiia n funcie de mediul de unde provin: U(urban) i R(rural); 6. Repartiia pe categorii de afeciuni ale coloanei vertebrale i cutiei toracice: Scolioza; Cifoza; Hiperlordoza; Pectus excavatum; Pectus carinatum 7. Total scolioze: Atitudine scoliotic-compensatorie i postural; Scolioza idiopatic; Scolioza neuromuscular. 8. Total cifoze: Atitudine cifotic (postural); Cifoza idiopatic (Scheuermann); Cifoza congenital 9. Afeciuni asociate deformrilor de coloan vertebral: Pe categorii: respiratorii, urinare, oftalmologice, cardiace, etc. 10. Alte afeciuni asociate cutiei toracice: inflamatorii, metabolice, etc
11. Repartiia pe vrste n momentul diagnosticrii; pe urmtoarele categorii de boli: scolioz, cifoz, hiperlordoz, pectus carinatum, pectus excavatum; i pe categorii de sex: M i F; categoriile de vrsta au fost urmtoarele: 5-7 ani; 710ani; 10-14 ani; >14ani; 12. Modul de depistare: Cu trimitere de la medicul de familie; trimis de medicul colar; pacientul singur; antrenori, familie, prieteni; prin screening colar. 13. Deformaiile cutiei toracice: total cazuri operate din total lot, separat pentru deformrile cutiei toracice; 14. Vrsta la operaie: 7-14 ani, separat pentru deformrile de cutie toracic, i peste 14 ani. 15. La ct timp postoperator, s-au prezentat la recuperare? (control) -ntre 6luni1an; ntre 1an-2ani 16. Rezultat cosmetic: foarte bun, acceptabil sau cu eec, separate pentru deformrile cutiei toracice; 17. Impactul psihologic: cu sau fr impact psihologic. Monitorizarea i studiul tiinific la copiii depistai , s-a efectuat dup urmtorii parametrii statistici: 1. Repartiia prin grade de curbur:(la forma idiopatic) dup unghiul Cobb; <20> separat pe sexe: M, F 20-30; 30-45; >45 2. Nr. total scolioze cu asociere cifoz( nr.) cu asociere hiperlordoze (nr.) 3. Modaliti terapeutice: (cifric) - kinetoterapie; -kinetoterapie i corset - intervenie chirurgical pe categorii de vrst: <12ani; >12ani 4. Impact psihologic i inserie social: din totalul cazurilor de scolioze n studiu 5. Rezultate tratament:- staionar; n regresie; n agravare 6. Rezultat terapeutic cifoze (kinetoterapie) - staionar; n regresie; agravare (referitor la curbur) 7. Modalitatea de vindecare a cifozelor cu sau fr sechele dureroase 8. Impactul psihologic la cazurile de cifoze - pozitiv sau negativ d) Criteriile de includere n lotul martor au fost urmtoarele: copii nscrii la medicul de familie fr deviaii de coloan vertebral i cutie toracic. Lotul martor a fost alctuit dintr-un numr de 50 de copii i a fost selectat pe baza urmtoarelor crierii: vrst, sex, mediu, diagnostic i antecedente heredo-colaterale. II.2. Alte investigaii clinice de specialitate interdisciplinare folosite la lotul de studiu: Examinarea de specialitate ortopedic s-a efectuat la fiecare copil pentru stabilirea diagnosticului ortopedic i apoi la controalele de monitorizare i recomandri de specialitate. Examenele interdisciplinare (oftalmologie, pediatrie, ORL, ortodonie-stomatologie) inclusiv examenul medicului de familie i a medicului colar, s-au efectuat la intrarea n studiu pentru depistarea bolilor asociate i pentru
tratarea acestora. Evaluarea psihologic s-a efectuat dup teste psihologice specifice pe categorii de vrst, la depistare i dup efectuarea edinelor de psihoterapie. Investigaiile paraclinice folosite: Radiografia cervico-dorso-lombar (fa i profil)i/ sau radiografia de bazin; aceast investigaie a reprezentat elementul de baz n stabilirea diagnosticului i deteminarea unghiului de curbur al deviatiilor scoliotice sau cifotice. EKG, audiometrie, spirometrie, optometrie, echografie abdominal , au fost folosite pentru depistarea complicaiilor sau a altor afeciuni asociate. Investigaii de laborator; HLG cu formul, ASLO, Ca, Fe, Mg, fibrinogen, ex sumar urin, exudat nazo-faringian, urocultur. Acestea au fost utile de asemeni pentru urmrirea i supravegherea evoluiei afeciunilor asociate n cadrul programului de dispensarizare. Ritmul de efectuare al dispensarizrii dup finalizarea screening-ului colar de depistare s-a efectuat cu urmtoarea ritmicitate: La 6 luni, 1 an i 2 ani pentru toi copiii depistai cu risc (atitudini vicioase la pubertate) i pentru cei cu afeciuni deja existente. La 1 an, pentru toi copiii (sex F si M) aflai n evidena personal a medicului de familie i ori de cate ori a fost nevoie (cnd prinii se prezint cu copii la control pentru anumite observaii clinice vizibile). Criteriile folosite de medicul specialist ortoped au fost: vrsta real, vrsta osoas, testul Risser, lungimea membrului inferior, nlimea, unghiul Cobb i tratamentul recomandat. Acestea au fost evaluate la 6 luni, 1 an i 2 ani de la nceputul tratamentului, pe lotul de studiu. Examenele efectuate la copiii depistai cu deviaii de coloan vertebral i deformri de cutie toracic, au respectat urmtorii parametri: topografia, vertebra apical, angulaia, reductibilitatea, gibozitatea, rotaia, cifoza i lordoza asociat. Toate aceste date s-au obinut prin studiul radiografiilor seriate. Dac pacientul nu a atins maturitatea osoas scheletal i a avut o curbur mai mic de 20, radiografiile de urmrire sunt efectuate la fiecare 6 luni. Pacienii cu maturitate osoas scheletal ale cror curburi sunt mai mici de 20, au nevoie n general i de alte evaluri. Curbura mai mare de 20, la pacienii care nu au atins maturitatea osoas scheletal, au necesitat mai multe examinri de obicei la 3 sau la 4 luni, cu o radiografie anteroposterioar n poziie ortostatic. Dac progresia curburii a fost peste 25 , a fost luat n calcul tratamentul ortopedic. Pentru curburile ntre 30-40 la un pacient imatur scheletal, tratamentul ortopedic a fost necesar de la prima evaluare. II.3 Metode noi de evaluare i supraveghere terapeutic a tulburrilor de postur. Posturometria- stabilometria i impedaniometria sunt metode noi de investigaii folosite att pentru stabilirea diagnosticului clinic i diferenial, ct i pentru urmrirea evoluiei acestor afeciuni, fiind considerate metode non-invazive. n continuare vom descrie parametrii evaluai ntr-o investigaie posturometric, rezultatele i limitele de valori normale dup care s-au fcut interpretrile; Evaluare posturometric model : Analiza static (SX=50% : DX=50%); Analiza dinamic (SX=48% - DX=52%)
Capitolul III. Rezultate i discuii
Rezultat: dezechilibrat cu suprancrcare retropodalic excesiv pe dreapta; mers instabil; valori normale limit, intervale admise: valori egale sau cu variaii cuprinse intre +/- de maxim 2 u.i; inovaia tehnologic a metodei posturometrice ofer oportunitatea efecturii unei analize globale detaliate prin intermediul unui software performant , care studiaz urmtorii parametrii: vizualizeaz presiunile plantare indicnd centrele de greutate corporale, deplasarea presiunilor n timpul mersului, imaginea piciorului in sarcin obtinut prin scanare pentru a studia bolta plantar; efectueaz un examen complet al echilibrului cu vizualizarea deplasrii centrului de greutate corporal n interiorul elipsei; date relative oscilaiilor corpului; coeficientul Romberg; confruntarea dintre doua informaii diferite; gestioneaz informaiile primite;
Capitolul III
REZULTATE I DISCUII
A.Metode de prelucrare statistic a datelor B. Datele cifrice i analiza statistic a rezultatelor pe etapele dezvoltate la analiza lotului de studiu 1.Depistarea n coli sau prin alte modaliti a copiilor cu deviaii de coloan vertebral i deformaii toracice a) Modul de dispensarizare Studiul s-a efectuat pe parcursul a cinci ani 2004-2008 i s-a adresat mai multor categorii de elevi: o parte s-au prezentat singuri la consultaie i alt categorie au fost depistai prin screening colar efectuat pe o perioad de 2 ani. Screening-ul de depistare al deviaiilor de coloan vertebral i deformaii de cutie toracic, s-a efectuat pe un numr total de 1778 de elevi(doar prin screening), provenii din mai multe surse i anume: din coli i licee din mediul urban i rural, att din ciclul gimnazial ct i liceal, din coli si licee cu profil comun dar i cu profil sportiv sau de arte plastice i muzic (studiu efectuat pe parcursul a 2 ani 2006-2008). Loturile obinute n afara screnning-ului colar au fost: elevii care s-au adresat direct la cabinet pentru consultaie din proprie iniiativ sau cu bilete de trimitere(20), cazurile de scolioz chirurgical(9), lotul martor(50) i 10 aduli care au suferit n copilrie de aceste afeciuni. Acestea s-au ad ugat la numrul de copii examinai n coli i licee inclusiv lotul de aduli i s-a ajuns la lotul total de 1867.[Tabel 1]
Tabelul 1. Lotul de studiu, total cazuri examinate, depistate i care au finalizat studiul
Fig.2.Posturometrie: analiza presiunilor plantare n static; Stabilometrie: examenul echilibrului; baropodometrie; (caz personal)
Un feedback personalizabil n scopul efecturii de exerciii de reprogramare postural i obiectivrii ameliorrilor obinute n urma tratamentelor. Impedaniometria corporal, efectueaz o msurare a distribuiei masei corporale pe fiecare segment n parte, realiznd astfel cadrul perfect pentru aprecierea unei distribuii eventual dezechilibrate pe segmente corporale, fa de valorile normale, n funcie de gravitatea deformaiei de coloan vertebral. Pornind de la principiul c segmentul afectat prezint hipotonie muscular, contracia muscular este de partea opus genernd astfel creterea procentului de mas corporal pe acel segment(opus deformrii). n evaluarea de mai jos scolioza este dextro-convex, astfel se poate observa c procentul mai mare se situeaz pe membrul superior stng. De asemenea mai observm c platoul sacrat este echilibrat, dispoziia masei corporale pe membrele inferioare fiind n limite normale.[2] Evaluare impedaniometrie: rezultate Right leg=28,2%, Left leg=28,4%, Right arm=29,0%, Left arm=31,0%, Trunk=19,8
Loturi de studiu 2004 2008 Examen clinic coli i licee (cl. V-VIII) Examen clinic coli i licee (cl. IX-XII) Liceul de Art Sportivi (cl. V-VIII) Copii interesai de evaluare Cazuri chirurgicale Lot martor Lot aduli Total lot
Nr cazuri examinate 900 600 28 250 20 9 50 10 1867
Depistai 500 28 90 20 9 647
Intrai n studiu 244 28 90 20 9 50 10 451
Conform publicaiilor dr.Alin Popescu, frecvena deviaiilor patologice ale coloanei vertebrale la copil este foarte ridicat, estimrile specialitilor fiind de peste
10
11
50% din totalul copiilor evaluai n colectiviti. Cu toate acestea n majoritatea cazurilor, acestea sunt lipsite de semnificaie patologic (atitudinile scoliotice reprezentnd 2-3% din totalul copiilor examinai).[3] Incidena deviaiilor de coloan vertebral este dificil de determinat deoarece pacienii nu contientizeaz prezena deformrilor proprii, acestea fiind asimptomatice la debut i uneori chiar pe parcursul evoluiei bolii. Frecvena loturilor de elevi pe categorii, din lotul total de studiu, este reprezentat grafic n Fig.3.
COPIII EXAMINATI
Ex.cl. scoli i licee (cl. V-VIII) Ex.cl. scoli i licee (cl. IX-XII) Sportivi (cl. V-VIII)
Spitalul Clinic de Urgen pentru copii "Gr.Alexandrescu Coordonator: Prof. Dr. Mihai Jianu Spitalul Clinic de Urgen pentru copii "Gr.Alexandrescu Coordonator: Prof. Dr. Mihai Jianu Coordonatori: medici primari ortopedie pedriatica Coordonatori: medici primari ortopedie pedriatica
48.2% 32.1% 13.4% 3.2% 1.5% 1.1% 0.5%

Fara afectare Cu deformaii depistate
Lot martor Liceul de Art Copii interesai de evaluare Cazuri chirurgicale 0%
Fig.5. Structura planului naional de depistare a deformrilor de coloan vertebral n Romnia
10%
20%
30%
40%
50%
64.0% Sportivi (cl. V-VIII)
36.0%
Fig.3. Lotul de studiu

83.7% 16.3%
Ct timp curburile mici incipiente sunt asimptomatice, scolioza este depistat dup efectuarea unor radiografii sau ntmpltor cu ocazia unui control medical sau screening colar.(Fig. 4)
Modul de depistare
0.5% Pacientul singur Medic ortoped 10.0% Medicul de familie 25.1% Antrenori 27.6% Familie 36.1% Medic colar 0.8%
Medic colar Antrenori Medic ortoped Familie Medicul de familie Pacientul singur
Examen clinic scoli i licee (cl. V-XII)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fig.4. Repartiia cazurilor n funcie de modul de depistare Cel mai frecvent cazurile sunt depistate de ctre medicul colar prin screening colar (33.5%), de ctre membrii familiei (27.6%) i antrenori (25.1%). Scolioza poate fi o afeciune sever, atunci cnd este tardiv depistat. n Romnia exist planul naional de depistare a deformrilor de coloan vertebral, dup structura din Fig. 5. Datorit depistrii tardive a acestor afeciuni, ntr-un singur an n Clinica de Ortopedie Pediatric a Spitalului Grigore Alexandrescu din Bucureti s-au prezentat la un prim consult peste 800 de pacieni, muli dintre acetia (cu deformri severe) nu au mai putut beneficia dect de tratament chirurgical.[4]
Fig. 6. Frecvena afeciunii n lotul de studiu Academia American de Ortopedie Pediatric recomand ca screening-ul s se efectueze de dou ori/an la fete (ntre 1012 ani) i o dat /an la biei (ntre 13 sau 14 ani).[5] Incidena deformrilor de coloan vertebral i cutie toracic depistat prin screening-ul colar n licee cu profil comun este mai mic (16,3%) dect n rndul elevilor din liceele cu profil sportiv (36%). (Fig. 6) Explicaia ar putea sa fie urmtoarea: n rndul elevilor sportivi, interesul de a se prezenta la o examinare i dispensarizare a fost mai mare fa de ceilali elevi i ca urmare ntreg lotul depistat de 90 de elevi sportivi, au respectat integral programul studiului. Se poate observa c din lotul total de copii examinai pentru depistarea afeciunilor de coloan vertebral i cutie toracic , s-au identificat un numr de 647 elevi cu aceste afeciuni. Din acetia s-au prezentat la programul de dispensarizare doar un numr de 451 elevi i au finalizat studiul, doar 391 de copii, respectiv 80% din cei care au nceput tratamentul. Analizm aceast situaie ca un rezultat al faptului c afeciunile studiate debuteaz fr semne subiective (durere); aa se explic i faptul c multe cazuri sunt depistate tardiv n stadii avansate de boal cu anse minime de redresare i vindecare. Incidena deformaiilor depistate la copii examinai a fost de 24,7% din totalul de 391 copii intrai n studiu. Doar 21,6% fa de numrul total de copii depistai cu afeciuni, a finalizat studiul. Lotul de studiu a inclus 391 cazuri cu afeciuni ale coloanei vertebrale i cutiei toracice. Pentru realizarea unui
12
13
studiu comparativ a fost analizat i un lot martor ce a inclus un numr de 50 cazuri.(Fig.7)

INCIDENTA Total cazuri examinate
Cazuri fara afectiuni 75.3%
21.6%
Cazuri intrate in studiu
Cazuri depistate 24.7%
Cazuri fara afectiuni Cazuri d epistate
Fig.7. Incidena deformaiilor depistate la copii examinai Studiu comparativ al incidenei antecedentelor familiale pentru deviaii de coloan vertebral, la lotul de studiu vs. lotul martor; Incidena asocierii antecedentelor heredocolaterale la copii cu deviaii de coloan vertebral i deformaii de cutie toracic este aproximativ egal. La categoria antecedente heredocolaterale s-au interogat rudele de gradul unu: prini, frai, surori. Este posibil o oarecare imprecizie deoarece lotul martor a fost de aproximativ 7 ori mai mic dect lotul de studiu. Influena genetic are un rol important la pacienii cu antecedente heredocolaterale de scolioz, dup Milenkovic SM, Kocijancic RI, Belojevic GA. Tulburarea elasticitii prilor moi determinat genetic, conduce la afectarea funciei locomotorii i a metabolismului colagenului. O predilecie genetic s-a observat la gradul unu de rudenie pentru forma scoliozei. [6] Repartiia pe sexe a elevilor aflai n studiu n lotul studiat scolioza a predominat la copii de sex feminin (65.69%), n timp ce pentru restul afeciunilor coloanei vertebrale i cutiei toracice proporia cazurilor n funcie de sexul copiilor nu a prezentat diferene semnificative (51.32% masculin vs. 48.68% feminin), doar o uoar prevalen la sexul masculin. Riscul de apariie a scoliozei este semnificativ mai mare la fetie, acesta fiind reprezentat de un raport de risc de 2.02 (OR=2.02, p=0.00086, 95%CI), comparativ cu riscul pe care l prezint bieii. Frecvena scoliozelor la fetie este de 65.7% din numrul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afeciuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), n timp ce la bieii incidena a fost de 34,3%. Analiza frecvenei deformaiilor coloanei vertebrale la pacienii lotului de studiu n funcie de sexul acestora s-a realizat n funcie de lotul martor. Rezultatele testului Chi-ptrat bazat pe realizarea tabelului de contingen a evideniat faptul c nu exist o asociere semnificativ ntre sexul copiilor i apariia deformaiilor coloanei vertebrale. Exist o oarecare prevalen a afeciunilor la sexul feminin i n lotul de studiu i la lotul martor. i n studiul nostru prevalen a cazurilor de scolioz a fost la sexul feminin(59,08%) . Repartiia n funcie de mediul de provenien a elevilor aflai n studiu Analiza frecvenei deformaiilor coloanei vertebrale la pacienii lotului de studiu n funcie de mediul de provenien al acestora s-a realizat n funcie de lotul
martor. Rezultatele testului Chi-ptrat bazat pe realizarea tabelului de contingen a evideniat faptul c exist o asociere semnificativ ntre mediul urban de provenien al copiilor i apariia deformaiilor coloanei vertebrale (2=6.58, p=0.0096, 95%CI). Riscul pe care l prezint copii din mediul urban pentru apariia afeciunilor coloanei vertebrale este semnificativ mai mare comparativ cu riscul pe care l prezint copii din mediul rural (OR=5.47). Repartiia pe categorii de afeciuni Prevalenta cazurilor de scolioz intrate n studiu, (71,9%) fa de celelalte afeciuni de coloan vertebral i cutie toracic, corespunde cu incidena crescut a deformaiilor scoliotice n populaia de copii, dup studiile din literatura de specialitate. De asemeni predomin cazurile cu pectus excavatum fa de pectus carinatum, care statistic sunt mai sczute i n studiile din literatura de specialitate. (Fig. 8)
Afect iuni in lot ul de st udiu
Cifo z, 24.8% Scolioz, 71.9% Hiperlodoz, 0.8% Pectus excavatum, 2.3%
Scolioz Cifoz Hiperlodoz Pectus excavatum Pectus carinatum
Pectus carin atum, 0.3%
Fig. 8. Incidena deformaiilor depistate la copii examinai-diagram SCOLIOZA n lotul de studiu, s-a constatat o inciden crescut a copiilor depistai cu scolioz idiopatic, att fa de lotul total (54,2%) ct i fa de lotul cazurilor cu scolioze (75,44%). De asemeni observm o inciden crescut a cazurilor cu atitudine scoliotic postural (43 de cazuri) fa de lotul total (11%) ct i fa de lotul de scolioze (15,30%).
Fig. 9. Repartiia cazurilor n funcie de tipul afeciunii
14
15
Din lotul total de 391 cazuri, doar un procent de 28,1% au reprezentat deformaiile de cutie toracic,cifoze si lordoze, n rest un mare procent de 71,9%, a fost reprezentat de 281 cazuri de scolioze. Din acestea, un numr de 212(75,44%) cazuri au fost scolioze idiopatice. Procentul afeciunilor operate a fost doar de 2,8% din totalul scoliozelor depistate, adic de 9 cazuri. (Fig. 10)
SCOLIOZA
Scolioz idio patic, 75.44% Scolioz n euromuscular , 1.07%
Atitudine compensatorie,8.19% Atitudine scoliotic, 46.98% Atitudine posturala, 38.79%
Fig.10. Incidena tipurilor de scolioze depistate la copii examinai Incidena crescut a cazurilor de scolioz idiopatic(75,44%) a fost net fa de alte tipuri de boal i la polul opus fa de scolioza neuromuscular (1,07%). Sexul copiilor n lotul studiat scolioza a predominat la copii de sex feminin 187cazuri (66.5%), n timp ce pentru restul afeciunilor coloanei vertebrale i cutiei toracice proporia cazurilor n funcie de sexul copiilor a fost de (51,3% masculin vs. 34,3% feminin). Riscul de apariie a scoliozei este semnificativ mai mare la fetie, acesta fiind reprezentat de un raport de risc de 2.02 (OR=2.02, p=0.00086, 95%CI), comparativ cu riscul pe care l prezint bieii. Frecvena scoliozelor la fetie este de 65.7% din numrul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afeciuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), n timp ce la bieii frecvena este de 48.7%. Comparativ cu incidena scoliozei la fetele din lotul de studiu, n lotul total de scolioze incidena scoliozei idiopatice pe sexe este urmtoarea: 66,55% au fost fete i 33.45% biei. n concluzie incidena scoliozei idiopatice la fete este nesemnificativ mai mic procentual n lotul de studiu(65,7%), fa de lotul total de scolioze (66,55%). Predominena sexului feminin(66,55%) fa de cel masculin(33,45%), n lotul de scolioze din studiul nostru, corespunde cu incidena pe sexe a boli din literatura de specialitate studiat.
Unghiul CobbScolioz idiopatic?
20-30, 33.8%
n lotul de scolioze au predominat cazurile cu grad mic de curbur sub 20 (40,6%) fa de cazurile grave cu unghi mare de curbur peste 45 (2,8%). Diagnosticul diferenial al scoliozei, trebuie efectuat ntotdeauna, atunci cnd gradul de curbur este mic (Cobb=10-15) ca n scoliozele posturale sau antalgice. Atitudinea scoliotic se prezint ca o inflexiune discret format pe seama discurilor intervertebrale foarte elastice, fr rotaii vertebrale sau alterri morfologice ale vertebrelor. Repartiia cazurilor n funcie de gradul unghiului de curbur vs. sexul pacienilor, arat incidena crescut a unghiurilor de curbur mai mici de 20 la sexul feminin, la 77 cazuri(16,0%), fa de sexul masculin la 37 cazuri(12,8%). Angulaii mari de peste 45, s-au ntlnit doar la 7 fete (3,7%) i 1 biat (1,1%).(Fig.11) Scolioza idiopatic infantil n aproximativ 85% din cazuri dispare spontan n absena oricrui tratament iar restul de 15% sunt progresive i duc la deformri severe, depistate uneori prin examinri periodice nsoite de radiografii.[7] Erorile constatate la msurarea unghiului curburii scoliotice la copiii cu vrst mai mic de zece ani variaz ntre +7 i-7fapt constatat de Loder ntr-un studiu pe un lot de 64 copii.[11] Pentru majoritatea scoliozelor structurale, factorul etiologic nu este cunoscut, teoria actual recunoscnd o etiologie multifactorial.(Fig.12)
1
IDIOPATICE NEUROLOGICE PARALITICE MALFORMATIVE MIOPATICE
2
RUPTURA ECHILIBRULUI RAHIDIAN
3
DEFORMARE SCOLIOTICA
Fig. 12. Diagrama factorilor etiopatogeneci generatori i responsabili de ruptura echilibrului rahidian i n final determin deformarea scoliotic Similitudinea de evoluie a scoliozelor structurale neuromusculare i chiar a celor congenitale osoase, conduc la ideea c la originea tuturor scoliozelor se afl o anomalie postural, care poate determina o ruptur a echilibrului rahidian, avnd acelai efect final. Torsiunea axial n scolioza structural poate fi un mecanism secundar de compensare al acestei anomalii ce se afl probabil la originea scoliozei.[8,9] Remarcm n lotul de scolioze o prevalen a sexului feminin (57,2%%) pentru cazurile cu unghiuri de curbur mai mici de 20 i a sexului masculin(37,2%) la cazurile cu unghiuri de curbur ntre 20-30. Gradul de curbur se evalueaz periodic la trei luni, aflndu-se media lunar de progresie. ntre gradul de curbur i vrst exist o relaie prognostic important; astfel o curbur de 20 la aptesprezece ani este linititoare, la zece ani este ngrijortoare iar la cinci ani este alarmant.[10] Nu exist o asociere semnificativ ntre unghiul de curbur i sexul pacienilor. Se remarc o pondere mai crescut a valorilor mari ale unghiului n cazul bieilor, dar diferena este nesemnificativ.
30-45, 7.8% >45, 2.8%
<20 30-45
20-30 >45
<20, 55.5%
Fig. 11. Repartiia cazurilor n funcie de valoarea unghiului Cobb al copiilor cu scolioz
16
17
Prevalena pe sexe al unghiului Cobb la scolioze n lotul de studiu Valoare media a unghiului de curbur n funcie de sexul copiilor nu difer semnificativ (F=0.134, p=0.248, 95%CI). Este remarcat o valoare medie uor mai ridicat n cazul baietilor (20,814.7) comparativ cu valoarea medie nregistrat n rndul fetielor (19,710) Clasificarea scoliozelor n funcie de sensul deviaiei axului rahisului n lotul de studiu scolioza dextro-convexa(66%) a avut inciden dubl fa de cea sinistro-convex(31%), situaie ce corespunde cu cercetrile autorilor anteriori.
Clasificarea scoliozelor n funcie de sensul deviaiei
3% 31% 66%
Alte afeciuni asociate deformrilor de coloan vertebral Din acest studiu se poate observa c peste 14% din copiii cu deformri scoliotice de coloan vertebral, nu au avut asociat o alt afeciune neortopedic. Frecvena cea mai mare a afeciunilor asociate au avut-o anemiile(13,3%) i afeciunile urinare(12,3%). Cu peste 11% procente s-au asociat afeciunile respiratorii, IACRS recidivant(11,8%) i rahitism(9,5%). (Fig.15)
Afectiuni asociate
14.6% 13.3% 12.3% 11.8% 11.5% 9.5% 5.9% 5.1% 4.3% 4.3% 4.1% 1.5% 0.8% 0.5% 0.5% 0.5%
F r af. asociate Anemii Urinare IACRS recidivante Respiratorii Rahitism Dispnee Spasmofilie Alte afec iuni Alergii
scolioza dextro-convexa
scolioza sinistro-convexa
alte forme
Abdominale Pneumonie Deficit imun: HSP sindrom
Fig. 13. Prevalena cazurilor de scolioze n funcie de sensul deviaiei unghiului de curbur
Asocierea scoliozei Putem observa c 14,23% din cazurile de scolioz au fost nsoite de cifoze i doar n procent de 1% de hiperlordoz grav. Alte hiperlordoze lombare compensatorii care au nsoit cifozele, nu au fost luate n calcul deoarece au fost considerate compensatorii n cadrul afeciunii de baz. Incidena tipurilor de afeciuni ale coloanei vertebrale, scolioza idiopatic a avut cea mai mare pondere (54,2%), urmat de atitudinea scoliotic postural (11,0%) i fa de scolioza neuromuscular(0,8%) care a avut cea mai mic frecven. La cifoze, ponderea cea mai mare a avut-o atitudinea cifotic postural(16,37%) urmat de cifoza idiopatic Scheuermann (5,37%).(Fig.14)
AFECTIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE
Obezitate Oftalmologice
0%
5%
10%
15%
Fig.15. Frecvena afeciunilor asociate deformrilor de coloan vertebral depistate la copii examinai Vrsta n lotul de studiu n momentul diagnosticrii, categoria de vrst cu incidena cea mai mare a fost 8-10 ani cu 102 cazuri(26,09%) fa de 16-18 ani cu doar 1 caz(0,26%). Grupele de vrst 8-10 ani i 10-12 ani cu incidena de boal cea mai mare sunt marcate de instalarea pubertii att la fetie ct i la biei. Categoriile de vrst cu cel mai mare indice de diagnosticare a afeciunilor sunt cuprinse ntre 8 si 14 ani, pentru toate categoriile de afeciuni ale coloanei vertebrale i cutiei toracice. Incidena maxim o are categoria de vrst cuprins ntre 8-10 ani. Vrsta medie pe categorii, a copiilor n momentul diagnosticului prezint valori uor crescute comparativ cu vrsta copilului la intrarea n studiu, ns diferenele nu sunt semnificativ mai mari, att valoarea nivelului de semnificaie a testului p (p=0.589, 95%CI), ct i valoarea statisticii calculate susin aceast concluzie. Vrsta medie n momentul diagnosticului vs. vrsta actual, la toate cazurile intrate in studiu. Vrsta copiilor n momentul intrrii n studiu a fost semnificativ mai mic comparativ cu vrsta n momentul diagnosticrii (t=36.07, p<<0.05, 95%CI). Comparativ cu lotul martor(12,6 ani) vrsta copiilor (9,66 ani) n momentul intrrii n studiu (lotul de studiu) a fost semnificativ mai mic (F=15.14, p=0.0001, 95%CI). Vrsta medie a copiilor din lotul total de studiu(12,6 ani) a fost semnificativ mai mic dect vrsta medie a copiilor din lotul martor(15,9ani ). Vrsta medie n momentul diagnosticrii afeciunii, n lotul de studiu a fost de 12,4 ani,
3.3%
Alte afectiuni
0.3%
cifoscolioz congenital cifoscolioz idiopatic Cifoscolioz postural Cifoscolioz compensatorie
3.8% 0.8% 1.5% 1.5%
Cifoz idiopatic (Scheuermann) Cifoz postural Atitudine cifotic compensatorie Atitudine cifotic postural
1.5% 1.3% 14.1% 0.8%
Scolioz neuromuscular Scolioz compensatorie Scolioz postural Scolioz idiopatic Atitudine scoliotic-postural Atitudine scoliotic-compensatorie
4.1% 1.3% 54.2% 9.7% 1.8%
Fig. 14. Incidena tipurilor de afeciuni ale coloanei vertebrale la copii examinai
18
19
vrsta care marcheaz intrarea n pubertate, etap cu grad mare de risc pentru debutul afeciunii. Studiul a considerat variabil independent sexul pacienilor, evalundu-se astfel ponderea fiecrui diagnostic n funcie de grupa studiat.
Diagnostic
Cifoz Cifoscolioz Pectus excavatum Scolioz Hiperlordoz Pectus carinatum 0.9% 3.5% 0.9% 0%
Gradul de curbur la cazurile de scolioz operate Frecvena cazurilor ce prezint doua curburi a fost de 33.3%. Unghiul de curbur n momentul operaiei a fost semnificativ (p<<0.05, 95%CI) mai mare (81.4) comparativ cu mrimea acestuia n momentul depistrii (36.7) acesta fiind semnificativ redus post-operator (26.8). Repartiia valorilor unghiului (gradul de curbur) n funcie de momentul evalurii are variaii de diferena semnificativ mari.(Fig. 18)
Box & Whisker Plot KW-H = 6.978, p = 0.00047; t= 12.5967, p = 0.000001 140
feminin
81.0%
13.9%
120
masculin
25.0%
58.8%
10.6%
0.6%
100 81.4 80
0.6% 4.4%
-10% 10% 30% 50% 70% 90% 110%
60
Fig. 16 Repartiia cazurilor n funcie de diagnostic i sexul copiilor investigai Ponderea cazurilor de scolioz fa de alte afeciuni a fost net cu 281 de cazuri din lotul de studiu, 187 cazuri(81,0%) la fete i 94 cazuri(58,8%) la biei; fa de afeciunea de la polul opus statistic, pectus carinatum cu 1 caz la un biat.(Fig. 16) Exist o asociere semnificativ (r=0.62, p=0.008, 95%CI) ntre tipurile de diagnostic i sexul copiilor, astfel se remarc prezen preponderent a scoliozei (81.09%) i hiperlordozei (0.9%) la fetie. n cazul pacienilor de sex masculin este remarcabil frecven a mai ridicat a cazurilor ce prezint cifoscolioz, pectus excavatum i cifoz. Observm ca cele mai multe cazuri de scolioz(155) ntre 10-14 ani sunt cu preponderen la fete)126, fa de cazurile de scolioz cu cea mai mic inciden de peste 14 ani (8), din care 7 cazuri sunt ntlnite tot la fete. Aceleai rezultate dar mai evidente se obin dac se consider variabil independent diagnosticul, evideniind frecvena fiecrei grupe de pacieni (masculin/feminin) n cadrul diagnosticului. Gradul angulaiei la cazurile de scolioz operat
Gradul scoliozei
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
grad scolioza Gradul scoliozei grad scolioza
40
36.7 26.8
20
0 unghi la diagnostic unghi postoperator unghi la operatie Gradul de curbura (unghi)
Mean MeanSD Mean1.96*SD
Fig. 18 Repartiia valorilor unghiului Cobb la diagnostic, la operaie i postoperator n funcie de momentul evalurii
1 curbura 2 curburi 1 curbura, 62.5% 2 curburi, 37.5%
Fig. 19. Repartiia cazurilor n funcie de numrul curburilor

DIAGNOSTIC ASOCIAT
Dispnee de efort Astm bronsic
62.5%
25% 37.5% 25% 25% 25% 25% 12.5% 12.5%
Af. cardiaca
25.0% 12.5%
III 12.5% IV 62.5% V
Pneumopatii, traheobronsite recidivante, viroze respiratorii Depresie-anxietate, fatigabilitate Pneumopatii recidivante
25.0%
Abdomen cronic dureros Rahitism, anemie sec.poinfectioasa, infectie urinara rec
Fig. 17. Repartiia cazurilor n funcie de gradul scoliozei La cazurile de scolioze operate a predominat scolioza de gradul IV (65,5%) fa de gradul III (12,5%) i gradul V (25%). (Fig.17) Repartiia cazurilor operate n funcie de rezultatele EKG , au evideniat un procent ridicat de cazuri cu aritmie sinusal (75%), tahicardie (50%), HTA (12,5%) si 37,5%% alte afeciuni.
0%
10%
20%
30%
40%
Fig. 20. Repartiia cazurilor operate n funcie de diagnosticul asociat
20
21
Astmul bronsic reprezint afeciunea cea mai frecvent asociat care a nsoit cazurile grave de scolioze operate(37,5%) urmat de afeciuni cu cate 25% fiecare: dispnee de efort, pneumopatii, traheobronite, viroze respiratorii, traheobronite recidivante. Doar cu un procent de 12, 55 au nsoit scoliozele operate afeciuni mai rare cum ar fi: afeciuni cardiace, infecie urinar, rahitism, anemie secundar postinfectioas.(Fig. 20) Evoluia angulaiei curburii scoliotice dup etapa de recuperare postoperatorie, la toi pacienii postoperator, a fost staionar 100% i cu mbuntirea probelor funcionale respiratorii. Recuperare postoperatorie a cazurilor operate Redresarea curburilor scoliotice la cazurile grave de scolioze operate a avut rezultate acceptabile n proporie de 75,0%, satisfctor la 12,5% din cazuri i doar la 12,5% din cazuri a fost foarte bun.(Fig. 21)
REZULTAT: REDRESAREA CURBURII SCOLIOTICE
Acceptabil, 75.0%
adolescenii sntoi prin screening-urile colare, efectuate pentru depistarea timpurie a deformrilor coloanei vertebrale. Este singura cifoz non-structural, ce apare mai frecvent la fete ntre zece i cincisprezece ani. Se mai numete i cifoz juvenil, spatele rotund al adolescentului, boala Schantz-Denuc. n studiul nostru a reprezentat 77,32% din lotul total de cifoze.(Fig.22)
Cifoz con genital 1.03% Atitudine cifotic (postural) Cifoz idiopatic (Scheuermann) Cifoz congenital postural compensatorie
Cifoz id iopatic (Sch euermann), 21.65%
Atitudin e cifotic 77.32%
postural, 65.98%
compensatorie, 11.34%
Satisfacato r, 12.5%
Fig. 21.Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul postoperator redresarea curburii scoliotice
Atitudine cifotica
Fig. 22. Incidena cifozei depistate la copii examinai Clasificarea cazurilor de cifoze n funcie de forma i gradul de angulaie al curburii. Prevalena cazurilor cu grad mic de curbur n numr de 27 ( 27,84% ) fa de tipurile de cifoze cu grad mediu de curbur n numr de 19 cazuri(19,59%) este evident. Cazurile fr curbur structuralizat, n procent de 52,58% din lotul de cifoze(97 cazuri) au fost reprezentate de atitudinile cifotice i cifozele posturale, cazurile cele mai frecvente de altfel, din lotul de studiu. Nici un caz de cifoz nu a avut grad mare de curbur la depistare i n consecin nu am avut n studiu nici un caz de cifoz operat. (Fig.23)
Evaluarea curburii - cifoza
Medie , 19.59%
Acceptabil Satisfacator Foarte bun
Foarte bun, 12.5%
Redresarea curburilor scoliotice la cazurile grave de scolioze operate a avut rezultate acceptabile n proporie de 75,0%, satisfctor de 12,5% i doar 12,5% foarte bun. Impactul psihologic i inseria social a copiilor cu scolioze grave deformante asupra crora s-au efectuat teste psihologice, s-a finalizat cu un rezultat favorabil pentru 241(85%) de cazuri care nu au avut impact psihologic, ci doar 40 de copii n proporie de 14,23% au manifestat tulburri de adaptare i inserie social. CIFOZA Incidena cifozei n lotul de studiu a fost de 97 de cazuri reprezentnd 42% din 391 total cazuri. Din literatura de specialitate, afeciunea se ntlnete n proporie de 60% la copiii de paisprezece ani, afectnd ntre 0,5-8% din populaia sntoas cu vrsta cuprins ntre zece-paisprezece ani. Scoles i colaboratorii au gsit o inciden mai mare de 10% dar cu nivele de manifestare (clinic i radiologic) diferite.[11] n cadrul lotului de studiu o imagine de ansamblu a fost realizat pentru a putea evidenia ponderea fiecrei afeciuni cifotice a coloanei vertebrale. Astfel s-a evideniat ponderea cazurilor de cifoz idiopatic Scheurmann la 21 cazuri (21,65%) n lotul de cifoze i 5,37% din total cazuri intrate n lotul de studiu. Incidena cifozei de 97 cazuri(24,8%) depistate din lotul total de studiu (391 cazuri) a evideniat ponderea atitudinii cifotice de 77,2% cazuri fa de lotul de cifoze i de 19,18% fa de lotul de studiu. Cifoza idiopatic Scheurmann a reprezentat 21,65% fa de lotul de cifoze i 5,37% fa de lotul de studiu. Cea mai mic inciden a avut-o cifoza congenital (un caz) 1,03% fa de lotul de cifoze i 0,26% fa de lotul de studiu.(Fig. 22) Deformrile n cocoa sunt ntlnite n 3-5% dintre
Mic , 27.84% Fara curbura, 52.58%
Mare, 0%
Fig. 23. Distribuia cifozelor n funcie de forma curburii Afeciuni asociate deformrilor cifotice de coloan vertebral Un procent mare de 24,8% din cazuri nu au fost nsoite de alte afeciuni patologice; cele mai frecvente afeciuni cum ar fi anemia, infecii urinare, sechele rahitism au fost depistate ca diagnostice asociate cu o inciden de 14,6%, 13,3% i 9,5%.(Fig.24)
22
23
Vrsta cazurilor de cifoze n lotul de studiu, comparativ cu celelalte afeciuni pe categorii de vrste: ntr-un procent de 38,9% au predominat cazurile de cifoze cu vrste cuprinse ntre 7-10ani; valori sczute comparativ cu scolioza unde categoria de vrsta predominent este 10-14 ani. Aceti indicatori ne confirm incidena crescut a afeciunii n perioada prepubertar i chiar pubertar, ca i la cazurile de scolioz i n consens cu datele din literatura de specialitate. Comparativ cu lotul martor vrsta copiilor n momentul intrrii n studiu (lotul de studiu) a fost semnificativ mai mic (F=15.14, p=0.0001, 95%CI).(Fig.25)
Afectiuni asociate
0.5% Oftalmologice Obezitate HSP sindrom Deficit imun Abdominale Alte afec iuni Alergii Spasmofilie Dispnee Rahitism Urinare Anemii 14.6% F r afec iuni IACRS, 24.8% 4.1% 4.3% 4.3% 5.1% 5.9% 9.5% 12.3% 13.3% 0.5% 0.5% 0.8%
creterii care predispune la aceast afeciune datorit creterii rapide n nlime, poziiei vicioase n banc la coal i lipsa activitii fizice.(Fig.26) Repartiia pe categorii de vrste n momentul diagnosticrii deformaiilor de coloan vertebral i cutie toracic:
Sub 5 ani VARS TA
40% 30% 20%
Peaste 14 ani
10%
5.12%
5-7 ani 19.44%
2.05% 0%
10-14 ani 39.64%
7-10 ani 33.76%
Fig.26. Incidena deformaiilor diagnosticate la copii examinai, pe categorii de vrst
Repartiia pe categorii de vrst n momentul intrrii in studiu, la toate categoriile de afeciuni

Varsta
Sub 5 ani 5-7 ani 7-10 ani 10-14 ani Peaste 14 ani
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Pectus carinatum
0%
100%
0%
Fig.24. Incidena afeciunilor asociate

Pectus escavatum
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta [ani] Kruskal-Wallis-H(1,451) = 4.55592128, p = 0.0328; F(1,449) = 15.1417578, p = 35 0.0001
0%
11.1% 22.2% 33.3%
33.3% 0%
lordoza lombara
0%
66.7%
33.3% 0%
cifoscolioza
30
0% 20%
44%
36% 2.5%
scolioza
25
2.8% 18.5%
31.3%
44.8% 1.4%
cifoza
varsta [ani] 20 15.9 15 12.6 10
15.3%
22.2%
38.9%
22.2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Fig.27. Repartiia cazurilor de cifoz pe categorii de vrst, comparativ cu celelalte afeciuni din studiu
Mean MeanSE MeanSD
0 lot martor Varsta in loturile studiate lot studiu
Fig.25. Vrsta medie a cazurilor n funcie de lotul de studiu Repartiia cazurilor n funcie de vrst evideniaz o frecven ridicat a cazurilor cu vrst cuprins ntre 10-14 ani (39.64%) i o frecven mai sczut a cazurilor cu vrst mai mic de 5 ani (5.12%) i peste 14 ani (2.05%). Vrsta cu incidena maxim de instalare a bolii, corespunde cu instalarea pubertii, etap a
n lotul de studiu la cifoze a predominat categoria de vrst 7- 10 ani(38.9%) la momentul intrrii in studiu iar la scolioze grupa de vrst 10-14 ani. Exist o asociere semnificativ (o corelaie r=0.63, p=0.0072) ntre vrst i diagnosticul copiilor examinai. Astfel lordoza lombar a fost diagnosticat cel mai frecvent la copii cu vrste ntre 7-10ani, n timp ce scolioza la copii cu vrste ntre 10-14 ani.(Fig.27) Exist o diferen semnificativ ntre vrsta copiilor n funcie de diagnostic, remarcndu-se valori mici ale vrstei n cazul pectus carinatum (F=4.55, p=0.00047,
24
25
95%CI). Rezultatul poate fi uor influenat i de numrul mic de cazuri de copii ce au prezentat pectus carinatum.(Fig.28)
Categ. Box & Whisker Plot: Varsta in momentul diagnosticului Kruskal-Wallis-H(5,391) = 18.3813, p = 0.0025; F(5,385) = 4.55714, p = 0.0005 14
n lotul de studiu se observ preponderena afeciunii cifotice la sexul masculin , att la cifoze(55,6%) ct i la cifoscolioze(68%).(Fig.30)
masculin feminin
Pectus carinatum
13 Varsta in momentul diagnosticului 12 11 scolioza 10 9 cifoza 8 7 hiperlordoza cifoscolioza Pectus escavatum
100% 77.8% 68% 55.6% 33.5% 33.3%

10% 30% 50%
0% 22.2% 32% 44.4% 66.5% 66.7%

70% 90%
Pectus excavatum Cifoscolioz Cifoz Scolioz Hiperlordoz
6 5 4 cifoza scolioza
Pectus carinatum
-10%
cifoscolioza hiperlordoza Pectus escavatum Pectus carinatum
Mean MeanSE MeanSD
Fig.30. Repartiia cazurilor de cifoz i cifoscolioz n funcie de diagnostic i sexul copiilor investigai, comparativ cu celelalte afeciuni din lotul de studiu
Fig.28. Indicatorii statisticii ai vrstei medii n funcie de diagnostic: Diagnostic vs. sexul copiilor, pe categorii de afeciuni: Studiul a considerat variabil independent sexul pacienilor, evalundu-se astfel ponderea sexului masculin la cifoze, comparativ cu celelalte afeciuni
Diagnostic
Cifoz Cifoscolioz Pectus excavatum Scolioz Hiperlordoz Pectus carinatum
0.9% 3.5% 0.9% 0%
feminin
81.0%
13.9%
masculin
25.0%
58.8%
10.6%
0.6%
0.6% 4.4%
-10% 10% 30% 50% 70% 90% 110%
HIPERLORDOZA LOMBAR de origine neuromuscular este rar i necesit tratament chirurgical pentru a fi posibil meninerea unei posturi corecte n poziie eznd. n lotul nostru de studiu am avut un singur caz cu acest tip de hiperlordoz lombar, un biat n vrst de 7 ani cu distrofie musculara Duschene. Vialle n 2007 prezint douzeci i apte de cazuri ce ilustreaz o predispoziie ctre dezvoltare de diformitate a zonei lombare tip hiperlordoz n plan sagital la pacienii ce prezint tulburri neuromusculare. aptesprezece biei i zece fete, cu vrsta cuprins ntre 13 i 27 de ani, au trecut prin operaii pentru hiperlordoz lombar de origine neuromuscular, ce prezenta un grav impediment pentru poziia eznd. n concluzie, pacienii au recptat confortul la poziia n ezut. Un pacient a decedat n urma complicaiilor respiratorii, la ase spt mni de la intervenia chirurgical.[14] Cazurile cu hiperlordoz din studiu au avut vrste ntre 7-10 ani i 10-14 ani n procente egale. Nici un caz nu a avut recomandare de intervenie chirurgical.(Fig.31)
Fig.29 Repartiia cazurilor n funcie de diagnostic i sexul copiilor investigai Exist o asociere semnificativ (r=0.62, p=0.008, 95%CI) ntre tipurile de diagnostic i sexul copiilor, astfel se remarc preponderena scoliozei (81.09%) i hiperlordozei (0.9%) la fetie. n cazul pacienilor de sex masculin este remarcabil frecvena mai ridicat a cazurilor ce prezint cifoscolioz, pectus excavatum i cifoz.(Fig.29) Clasic se afirm c cifoza idiopatic afecteaz preponderent sexul masculin dei muli autori au constatat frecven egal la ambele sexe, iar alii o ntlnesc preponderent la fete. Adolescentul cu cifoz juvenil nu prezint alte semne de suferin i are de regul o stare de sntate bun.[5,12]
26
27

Varsta
Sub 5 ani 5-7 ani 7-10 ani 10-14 ani Peaste 14 ani

Deformatii ale cutiti toracice
Deformatii ale cutiei toracice (PE+PC), 3.6% Operate, 40%
Pectus Pectus escavatum hiperlordoza carinatum
F M F M F M F M F M F M 11.1% 11.1% 4% 16% 16% 2.1% 12.1% 0.7% 6.4% 9.3% 6.9% 11.1% 8.3% 11.1% 28% 22.1% 33.3% 33.3% 11.1% 11.1% 22.2% 100%
33.3%
Scolioze idiopatice, 96.4%
33.3%
cifoscolioza
Neoperate, 60% Scolioze idiopatice Deformatii ale cutiei toracice (PE+PC) Neoperate Operate
1.4%
24% 28.8% 1.1% 8.3% 13.9% 40% 1.4%
16%
18.1% 20.8%
0%
20%
60%
80%
100%
Fig.31. Repartiia cazurilor de cifoz n funcie de sexul copiilor, diagnosticul i vrsta la depistare, comparativ cu celelalte afeciuni din lotul de studiu Exist o asociere semnificativ ntre vrsta, sexul i diagnosticul copiilor examinai. DEFORMAIILE CUTIEI TORACICE (pectus excavatum i pectus excavatum) Dupa Wolostnick(0,13%) i Weggemann (23%) pectus excavatum nu este o afeciune frecvent, incidena variind ntre 0,13% si 23%. Are predominan masculin cu o rat de 2:1. Etiologia sa congenital este majoritar admis, cauza rahitic fiind foarte rar. [13] Incidena sczut a deformrilor de cutie toracic din lotul de studiu (3,2%) pectus excavatum i (0,4%)pectus carinatum, corespunde cu datele din literatura de specialitate. Pectus carinatum este mai rar ntlnit dect pectus excavatum; ca inciden cu prioritate este afectat sexul masculin, astfel patru din cinci pacieni sunt biei.[15] (Fig.32)
Pectus excavatum Pectus carinatum Deviaii ale coloanei vertebrale
Fig.33.Incidena deformaiilor cutiei toracice depistate la copii examinai Din statistica lotului reiese incidena crescut a cazurilor cu deformaii de cutie toracic, neoperat(60%), fa de 40% operate. Rezultatele pot s aib grad de eroare deoarece de cazuri la care s-a facut referire a fost mic.(Fig. 33) Tratamentul n pectus carinatum este puin mai diferit fa de cel din pectus excavatum. Evoluia carenei este puin mai lent dect n cazul plniei, iar rigidizarea deformaiei ncepe s se instaleze dup vrsta de 5 ani. De mare ajutor este portul pe parcursul zilei a unui corset ortopedic cu pelot anterioar de compresiune a sternului i decupaje laterale pentru facilitarea expansiunii toracice. Dup vrsta de 5 ani tratamentul este chirurgical prin acelai procedeu de sterno-condroplastie Ravitch. Rezultatele cosmetice sunt bune. [16;17;18;3] Afeciuni asociate cutiei toracice Afeciunile respiratorii (60%), sechele rahitism (40%) i infeciile urinare(30%) au avut incidena cea mai ridicat n rndul altor afeciuni care au nsoit deformaiile de cutie toracic. Frecvena cea mai mare n afeciunile de natur ortopedic care au nsoit deformaiile de cutie toracic, au fost parestezii n membrele superioare i inferioare(30%), urmate de atitudine cifotic(20%) i cu cte 10% din fiecare pentru: lombalgii, gonalgii, ruptura de ligamente la articulaia genunchiului, distrofia muscular Duchenne, sindrom Marfan i hiperlordoza lombar.(Fig. 34,35)Valorile medii ale vrstei n momentul evalurii, arat diferene semnificative ntre, vrsta n momentul diagnosticrii afeciunii (8,9ani) i vrsta la operaie (15,5 ani) n lotul de studiu. (Fig. 36)
ALTE AFECTIUNI ASOCIATE
cifoza
scolioza
Frecventa deformatiilor cutiei toracice din totalul lotului de studiu

Pectus excavatum, 3.2%
AFECTIUNI ORTOPEDICE ASOCIATE
Alte afec?iuni ale coloanei vertebrale, 96.4%
Anemie Afec iuni cardiace Dispnee de efort
10% 20%
Parestezii in membre (pozi ie vicioas) Atitudine cifotic Lombalgii
30% 20% 10% 10% 10%
20% 30% 40% 60%
Gonalgii Ruptura de ligam ente Distrofia DUCHENNE Sindrom M arfan
Pectus carinatum, 0.4%
In fec ii urinare Rahitism Afec iun i respiratorii
10% 10% 10%
Fig. 32. Incidena deformaiilor cutiei toracice depistate la copii examinai
Hiperlordoza lombara
0%
20%
40%
60%
0%
10%
20%
30%
Fig. 34. Repartiia cazurilor n funcie de alte afeciuni asociate
Fig. 35. Repartiia cazurilor n funcie de alte afeciuni ortopedice asociate
28
29

Box & Whisker Plot varsta la operatie vs. varsta la diagnosticul principal F = 48.9667, p = 0.008598; Kruskal-Wallis = 39.54741, p = 0.02323 18
16
15.5
14
12
10
8.9
8 Mean MeanSE Mean1.96*SE
6 varsta la operatie varsta_dg_principal
Un comunicat recent de asociere rar a bolii cu afeciuni foarte rare, a pus n evident ca intervenia chirurgicala fcut la timp, a fost urmat de rezultate bune fr complicaii ulterioare. Dac intervenia de reconstrucie este amnat, rigiditatea crescut a peretelui toracelui ct i ajustarea, adaptarea organelor toracice la circumferina pieptului fac ca apropierea facil s devin imposibil, ca i evitarea gravei afectri a inimii i a plmnilor. Din totalul cazurilor de deformaii de cutie toracic, doar 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun iar restul s-au ncadrat n rezultat acceptabil. Exist o diferen semnificativ ntre vrsta copiilor n funcie de diagnostic, remarcndu-se valori mici ale vrstei n cazul pectus carinatum (F=4.55, p=0.00047, 95%CI). Rezultatul poate fi uor influenat i de numrul mic de cazuri de copii ce prezint pectus carinatum. Cazurile cu PE i PC nu au prezentat impact psihologic. 2. ndrumarea terapeutic Indicaii terapeutice n deviaiile coloanei vertebrale Experiena arat c n scolioze exist anumite praguri de gravitate prognostic, n funcie de care se face indicaia terapeutic n perioada de cretere, n special n categoria numeroas a scoliozelor numite idiopatice sau eseniale. Aceste praguri au o valoare indicativ i n atitudinea terapeutic adaptat n scoliozele de alt categorie. Putem observa c tot lotul de copii cu scolioze n numr de 281, au beneficiat de tratament conservator, kinetoterapie, ortotic (corset) i chirurgical. A predominat tratamentul preventiv prin supraveghere ortopedic i corecie de postur (50,18%), fiind urmat de tratament ortotic plus kinetoterapie (28,11%) i doar kinetoterapie (18,86%). Rezultatul se datoreaz incidentei mari de cazuri cu atitudini scoliotice care au reacionat foarte bine prin corecia posturii i a altor cauze depistate. (Fig.38)
Modalitati terapeutice
Fig. 36. Vrsta n momentul diagnosticrii vs. vrsta la operaie Distribuia cazurilor n funcie de tipul de tratament primit Pentru singurul caz de pectus carinatum tratamentul a fost corset ortopedic iar pentru cazurile de pectus excavatum tratamentul conservator (supraveghere ortopedic) a reprezentat 50% fa de cel chirurgical, urmat de kinetoterapie care a reprezentat 40% din lotul total de deformaii de cutie toracic.(Fig.37)
TRATAMENT
50% 40%
10%
Corset Conservator Pectus carinatum Chirurgical+ kinetoterapie
60% 50% 40%
50.18%
Pectus escavatum
28.11% 18.86% 2.85%
Fig.37. Distribuia tipurilor de tratamente aplicate n deformaiile de cutie toracic Toate cela 4 cazuri operate au nceput recuperarea n primele 6 luni, cu rezultat cosmetic foarte bun la 44,4% din cazuri i doar la un caz de pectus excavatum s-a constatat ca rezultat cosmetic, acceptabil.[Tabel nr.2] Tabel nr.2
Cazuri de PE operate 6 luni Varsta Recuperare Rec cosmetica Nume Da Da Da Da f.bun f.bun f.bun Acceptabil Sex
30% 20% 10% 0%
Conservator (corectie postura)
Fig. 38 Frecvena modalitilor terapeutice n scolioze Intervenia chirurgical trebuie s fie recomandat doar atunci cnd unghiul de curbur a depit 45 uneori chiar 50, n funcie de supleea coloanei vertebrale. Soluia chirurgical trebuie s rmn ca ultim posibilitate terapeutic. n lotul de studiu s-a recomandat intervenie chirurgical doar la 9 cazuri de scolioz (2,85%).
Staionar 15 Staionar 15 Staionar 16 Staionar 16
M.A.V. M G.H B.A. M M
B.A.O. M
30
Kinetoterapie
31
Interven ie chirurgicala
Corset orthopedic
Pe lotul personal de studiu, incidena recomandrilor terapeutice al tratamentului ortopedic a fost procentual mai crescut peste 12 ani astfel: corset (30,81%) plus corset asociat cu kinetoterapie (10,81%). Rezultatele tratamentului ortopedic au fost bune i mulumitoare. Modaliti terapeutice n cifoze; Ca i n cazul scoliozelor i n cazul cifozelor frecvena cea mai mare a avuto tratamentul profilactic prin supraveghere i corectarea posturii vicioase a copiilor depistai cu atitudine cifotic postural vicioas (75,26%).
Fig.39. Modaliti de tratament n cifoze Ponderea cea mai mare a aparinut tratamentului profilactic prin supraveghere ortopedic i corecia postural(75,3%) fa de kinetoterapie(18,6%) i tratament ortotic de numai 6,2%. Nici un caz de cifoz din lotul de studiu, nu a avut indicaii pentru tratament chirurgical.(Fig.39) Prin programul complex de kinetoprofilaxie aplicat n studiul practic, s-a creeat premizele unei creteri normale i ale unei dezvoltri fizice armonioase, insistndu-se mai mult pe contientizarea subiecilor: asupra atitudinii corecte a corpului, asupra educrii reflexelor de atitudine, asupra regulilor igienice i asupra practicrii activitilor sportive n timpul liber. a) Monitorizarea recomandrilor i rezultatelor terapeutice Obiectivele programului de kinetoterapie: Reeducarea respiratorie n perioada de dezvoltare a educaiei fizice, apar numeroase lucrri despre gimnastica corporal a copiilor, care const din coordonarea i amplificarea cu voin a micrilor libere de respiraie. Efectele exerciiilor de respiraie: stimuleaz marea i mica circulaie a sngelui; stimuleaz glandele endocrine; influeneaz funciile organelor din torace i abdomen; favorizeaz creterea rezistenei la factorii externi, care au influen negativ asupra organismului; dezvolt voina, perfecioneaz gndirea contient i capacitatea individului de a-i stpni organismul.
Concluzii: Combinarea exerciiilor de relaxare cu exerciiile de respiraie au efecte benefice asupra sistemelor organismului, mai ales asupra sistemului pulmonar, circulator, nervos i musculo-articular. Este foarte important ca nainte de nceperea exerciiilor, subiecii s fie instruii i s contientizeze tipurile de respiraie. Astfel toate mi crile i contraciile se vor executa n timpul inspirului, iar relaxarea se va efectua n timpul expirului.[1] Kinetoterapia corectoare Pentru a obine efectul corectiv optim, trebuie bine concepute i analizate cele cinci etape succesive ale fiecrui exerciiu: poziia fundamental; atitudinea pregtitoare pentru micare;executarea exerciiului propriu-zis;atitudinea final; repausul i recuperarea capacitii de efort ntre repetrile exerciiilor. Kinetoterapia n corectarea scoliozelor obiective principale: 1. mobilizarea coloanei vertebrale; 2. redresarea postural; 3. tonificarea selectiv a musculaturii spatelui; 4. reechilibrarea bazinului (acolo unde este cazul); 5. antrenarea general a organismului. Antrenarea general a organismului trebuie s completeze efectele corective segmentare. Se face prin practicarea unor elemente din sporturi i jocuri sportive. Rezultatele tratamentului n scolioz (pe cele 3 categorii de tratament) Se observ c la finalul programului de aplicare i urmrire al tratamentului i al dispensarizrii, cele mai multe cazuri de scolioz, au avut ca rezultat regresia curburii scoliotice n 241 cazuri(85,8%) i doar 7(2,5%) cazuri au continuat evoluia la finalul studiului.(Fig.40) Acest rezultat se datoreaz i faptului c cele mai multe cazuri intrate n studiu erau n faze incipiente depistate precoce (prin screening colar) i crora li s-au aplicat tratament corespunztor i la momentul oportun.
Rezultatul terapeutic in scolioza 100% 80% 54.8% 60% 66.2% 40% 20% 0% -20%
6 lini 1 an 2 ani 6 lini 1 an 2 ani
85.8%
29.9% 6.4% 0.0%

Vindecat 0.0% 6.4% 29.9% Regresie 85.8% 66.2% 14.9%
27.0% 0.4% 0.4% 11.7%

Stationar 11.7% 27.0% 54.8%
14.9%
2.5%
Agravare 2.5% 0.4% 0.4%
Fig.40. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatele tratamentului n scolioz n punctul culminant din grafic se situeaz cel mai mare procent de regresie(85,8%) al scoliozei la 6 luni de tratament. Urmat apoi de evoluia staionar a scoliozei (frnarea evoluiei) la 2 ani n proporie de 54,8%, dup aplicarea tratamentului corespunztor i la timp. Evoluia bolii n funcie de tratamentul
32
33
scoliozei idiopatice a reliefat incidena crescut a recomandrii tratamentului profilactic (supraveghere, corecie postur i gimnastic medical) la 130 cazuri cu scolioze (83,5%) cu efect regresiv al bolii, urmat de 66% tratamente ortopedice tot cu efect de regresie. Au continuat evoluia curburii scoliotice 3 cazuri (2,5%) sub tratament profilactic (care au nceput kinetoterapia i corsetare ortopedic), 2 cazuri (3,8%) sub tratament kinetoterapie i ortopedic i nici un caz nu s-a agravat sub tratament chirurgical. La toate cele 9 cazuri operate, evoluia a fost staionar din punct de vedere al unghiului Cobb. [Tabel 3] Repartiia cazurilor de scolioz n funcie de tratament vs.evoluie
Tratament Scolioz Supraveghere Kinetoterapie Corset Chirurgical Subtotal Regresie 130 83.5% 45 0% 66 84.9% 0 92.2% 241 Staionar 8 13.9% 6 100% 11 11.3% 8 5.7% 33 Agravare 3 2.5% 2 0% 2 3.8% 0 2.1% 7 141 53 79 8 281
Rezultatul terapeutic in cifoza

100% 80% 60% 40% 20% 9.28% 0% 0% -20%
6 lini 1 an 2 ani Vindecat 0% 9.28% 44.33% Regresie 86.60% 80.41% 10.31%
6 lini
1 an
2 ani
86.60% 80.41%
44.33% 10.31%
45.36%
13.40% 9.28% 0%
Stationar 13.40% 9.28% 45.36%
1.03%
0%
Agravare 0% 1.03% 0%
Fig.41. Rezultatul terapeutic n cifoz De asemeni la finalul studiului de supraveghere terapeutic a evoluiei, s-a concluzionat ca nici un caz nu a evoluat spre agravare. (Fig.41) Astfel s-a putut aprecia importana depistrii precoce n stadii incipiente a afeciunilor cifotice i aplicarea corespunztoare i la timp a celor mai recomandate proceduri terapeutice. Tratamentul ortopedic-apareiajul La aplicarea tratamentului ortopedic trebuie inut cont de trei condiii importante: pacientul se poate afla, adesea ntr-o perioad de stabilitate eficacitatea terapeutic e diminuat, datorit punctelor de osificare costal, ce antreneaz reducerea mobilitii rahidiene la cel mai mic semn evolutiv se ncearc tratamentul ortopedic, evitndu-se intervenia chirurgical n special cnd e vorba de scolioza dubl major. Dac angulaia atinge pragul de 30 n timpul creterii, scolioza idiopatica juvenila va evolua, impunndu-se supravegherea regulat tiind c: scoliozele copiilor mici au un prognostic sever scolioza juvenil cunoate perioade de agravare sau de regresie dup stadiile copilriei, perioada pubertar i de maturitate osoas ncepe o alt faz a evoluiei cu toate riscurile sale, chiar i la vrst adult. Tratamentul chirurgical Abordul chirurgical se face anterior sau posterior, indicaia innd cont de gradul curburii, gravitatea evoluiei, localizare i vrst.[16] Incidena recomandrilor i al tratamentului chirurgical n lotul de studiu a fost de 2,85%. n aceast categorie s-au ncadrat doar formele grave de boala cu unghi de curbur peste 50 de grade i cu stare general alterat datorit complicaiilor. Frecvena recomandrilor chirurgicale la copii i adolesceni cu istoric de boal ortopedic, a fost studiat i raportat i de Burnette. Intervenia chirurgical la cazurile grave de scolioze din lotul nostru de studiu, a fost recomandata la un numr de 8 cazuri, la 7 cazuri intervenia s-a efectuat peste vrsta de 12 ani i doar la un caz cu gravitate deosebit, sub 12 ani. Intervenia chirurgical s-a recomandat i efectuat
Exist o diferen semnificativ ntre tipul tratamentului i evoluia scoliozei idiopatice (2=71.15, p<<0.05, 95%CI). Astfel n cazul tratamentul chirurgical se observ staionarea bolii la toi pacienii (100%) n timp ce n cazul tratamentului conservator doar la 5.7% din cazuri. La 130 de cazuri (92,2%) supravegheate ortopedic prin corecie postural i gimnastic medical, evoluia a fost spre regresie.[Tabel 3] Kinetoterapia i corsetul ortopedic au contribuit la evoluie spre regresie a cazurilor cu aceste indicaii n proporie de peste 83%. Prin programul complex de kinetoprofilaxie si corecie postural, aplicat n studiul practic, s-au creat premizele unei creteri normale i ale unei dezvoltri fizice armonioase, insistndu-se mai mult pe contientizarea subiecilor: asupra atitudinii corecte a corpului, asupra reeducrii reflexelor de atitudine, asupra regulilor igienice i asupra practicrii activitilor sportive n timpul liber. n acest fel un numr mare de subieci din studiul practic depistai cu atitudini vicioase scoliotice i cifotice au evoluat spre regresie i corecie postural, evitnduse astfel o evoluie nefavorabil ctre structuralizare. Rezultatele tratamentelor n cifoze au fost foarte bune, gradul de regresie al curburii dup 6 luni de tratament a fost de (86,60%) urmat de o regresie de 80,41% la evaluarea de la 1 an, i doar 1,03% din cazuri au continuat evoluia la finalul studiului. (Fig.41)
34
35
la copii cu vrste peste 12 ani n 87,5% din cazuri, i doar la un caz sub vrsta de 12 ani, datorit gravitaii bolii i a complicaiilor. 3. Evaluarea psihologic Determinrile tulburrilor psihologice s-au efectuat prin testri psihologice, cu teste adecvate pentru grupul de copii mici precolari, apoi cu vrste pn la 12 ani i peste aceast vrst. S-a urmrit depistarea copiilor asupra crora, deficiena fizic a avut impact psihologic i tulburri de inserie psiho-social. Rezultatele statistice obinute pe lotul de studiu personal, cu referire la impactul psihologic al afeciunilor deformante studiate asupra copiilor Studiul realizat cu referire la impact psihic i inseria social a copiilor cu scolioze asupra crora s-au efectuat teste psihologice, s-a finalizat cu urmtorul rezultat:Rezultatul studiului statistic la copii cu scolioze referitor la testrile psihologice de evideniere a problematicii psihologice, a evideniat un numr de 40 de copii (14,2%) care au avut probleme psihologice, de inserie social i de adaptare. Acetia au beneficiat de psihoterapie. La deformrile cifotice, cazurile asupra crora deformaia a avut impact psihologic a fost mai mic (2,06%) dect la scolioze (14,2%), fiecare afeciune fiind raportat la categoria proprie de afeciune. Cazurile cu pectus excavatum i carinatum din lotul de studiu nu au avut situaii de impact psihologic i probleme de inserie social. Foarte important a fost stabilirea parteneriatului n educaia pentru ngrijirea scoliozei: educaia pacient-familie ncepe din momentul diagnosticului este declanat de medicul de familie se desfoar n fiecare moment al ngrijirii printr-o echip pluridisciplinar: medic colar i de familie, medic specialist ortoped, pediatru, psiholog i kinetoterapeut.[20] 4. Urmrirea copiilor cu deviaii ale coloanei vertebrale la care s-a nceput tratamentul conservator De cele mai multe ori tratamentul acestei deformri este conservator fiziokinetoterapeutic, ortopedic i uneori chiar chirurgical. Tratamentul conservator este difereniat n funcie de unghiul curburii astfel: pn la un unghi<100 se recomand gimnastica medical, not, supravegherea; la un unghi ntre 10200 kinetoterapia asistat i peste 20gr, se recomand purtarea de corset ortopedic. Rezultatele tratamentului trebuie s vizeze corecia unghiului de curbur i reducerea sindromului algic asociat care au ca scop final mbuntirea calitii vieii.[21] Kinetoterapia Odat fixat diagnosticul complet i corect, trebuie instituit un tratament care variaz n funcie de gradul deviaiei vertebrale i de cauz. Indiferent de tratament, copilul trebuie urmrit n continuu i controlat clinic i radiografic din 6 n 6 luni pentru a putea urmri evoluia i a adapta tratamentul n funcie de aceasta. Tratamentul conservator se instituie acolo unde deformaia este incipienta cu grad mic de curbura i unde ansele de vindecare sunt peste 80% din studiul pe lotul nostru;
Kinetoterapia preoperatorie n corectarea deformrilor toracice Obiective principale: mobilizarea coloanei vertebrale;redresarea postural; tonificarea selectiv a musculaturii spatelui; reechilibrarea bazinului (acolo unde este cazul); antrenarea general a organismului.[1] n lotul de studiu kinetoterapia s-a aplicat cu succes pe 53 de cazuri de scolioz i la 79 de copii, asociat cu corset ortopedic. Rezultatele au fost foarte bune, doar la 4 cazuri din totalul de 132 de copii la finalul studiului, deformaia a continuat s evolueze. Acestea au fost preluate n tratament de specialitate n policlinica spitalului judeean de ctre medicul specialist ortoped. 5.Preluarea postoperatorie a copiilor cu deviaii ale coloanei vertebrale. Intervenii chirurgicale reparatorii. (Fig.42) Tratamentul chirurgical const ntr-o operaia de amploare ce necesit o lung perioad de convalescen si recuperare postoperatorie de aproximativ 6 luni. [24] Recuperarea postoperatorie s-a aplicat pe cazuistica studiat, prin prezentarea detaliat n tez a 5 cazuri clinice, care au beneficiat de recuperare postoperatorie. Kinetoterapia (terapia prin micare, exerciii fizice) este o metod terapeutic foarte important, care intr n toate programele terapeutice, fie singur, fie asociat cu tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical. De asemenea kinetopsihoterapia postoperatorie reprezint etapa necesar ntotdeauna pentru recuperarea funciei aparatului locomotor , a unei posturi ct mai apropiate de normal ct i a unei bune inserii socio-profesional. Dup intervenie se ncepe gimnastica, accentul fiind pus pe diverse exerciii de brae i picioare, fr antrenarea coloanei vertebrale,care au ca scop meninerea unei bune funcii respiratorii. Ridicarea la vertical se face treptat, fiind evitate torsiunile de trunchi. Dup dou sptmni se poate trece la poziia eznd. Imobilizarea postoperatorie n aparat gipsat, dureaz patru sptmni, timp n care accentul se pune pe efectuarea micrilor respiratorii zilnice. Fig.42 Adolescent cu scolioz dubl grav dezaxat ,care a beneficiat de corectur chirurgical.(caz personal) n aceasta perioad , bolnavul face gimnastica de tonifiere a coloanei vertebrale identic cu cea din epifizita Scheuermann iar renunarea la corset se va face treptat, noaptea, apoi ziua.[24] Analiza modalitilor de recuperare i supravegherea evoluiei n funcie de severitate la cazurile operate din lotul de studiu: S-a constatat c doar un procent de 3,3 % cazuri din lotul de studiu, au suferit intervenii chirurgicale i acestea au fost alctuite din 9 cazuri cu scolioze grave i 4 cazuri cu pectus excavatum.
36
37
Vrsta copiilor n momentul interveniei chirurgicale Vrsta copiilor n momentul operaiei prezint valori uor ridicate comparativ cu vrsta copilului la operaie, ns diferenele nu sunt semnificativ mai mari, att valoarea nivelului de semnificaie a testului p (p=0.589, 95%CI), ct i valoarea statisticii calculate susin aceast concluzie.(Fig.43)
Fig. 45. Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul post-operator redresarea curburii scoliotice din punct de vedere estetic Recuperarea postoperatorie a cazurilor operate Recuperarea postoperatorie la cazurile de scolioze operate a fost foarte bun n proporie de 88,89% i doar n proporie de 11,11% acceptabil. (Fig.46) Kinetoterapia postoperatorie s-a aplicat pe o perioad de 6 luni mpreun cu psihoterapie individual sau de grup i a fost atent supravegheat.
Fig. 43 Indicatorii statistici ai vrstei n funcie de momentul evalurii Gradul de curbur al scoliozelor operate. Frecvena cazurilor ce prezint doua curburi a fost de 33.3%. Unghiul de curbur la momentul operaiei a fost semnificativ (p<<0.05, 95%CI) mai mare (81.4) comparativ cu mrimea acestuia n momentul depistrii (36.7), acesta fiind semnificativ redus post-operator (26.8).(Fig.44)
Box & Whisker Plot KW-H = 6.97826087, p = 0.00047; t= 12.5967, p = 140 0.000001
120
100
80
60
40
Fig. 46. Repartiia cazurilor n funcie recuperarea postoperatorie

20 0 unghi la diagnostic unghi postoperator unghi la operatie Gradul de curbura (unghi) Mean MeanSD Mean1.96*SD
Fig. 44 Indicatorii statistici ai valorilor unghiului (gradul de curbur) n funcie de momentul evalurii Evoluia postoperatorie i recuperarea cazurilor operate(Fig.45)
Riscul meninerii postoperator a manifestrilor psihosociale ale copilului a sczut semnificativ (RR=0.04), ansa de apariie a acestora fiind de 0.03 ori (OR=0.03, 95%CI). Valoarea subunitar a parametrilor de ans i risc indic efectul benefic al interveniei chirurgicale asupra strii de sntate psihic a copilului, care s-a mbuntit semnificativ (2=17.75, p=0.000025, 95%CI).(Fig. 47)
38
39
Fig. 47 La cazurile cu scolioze grave, gradul de afectare psihosocial (78,3%) instalat pe parcursul afeciunii datorit deficienei fizice, a diminuat simitor postoperator (5,6%) datorit refacerii structurii fizice corporale i dispariia afeciunii. 6. Preluarea postoperatorie a copiilor cu deformaii ale cutiei toracice (Pectus escavatum i Pectus carinatum) a. Evaluarea postoperatorie a copiilor cu deformri ale cutiei toracice [22] Reabilitarea deficienelor motorii Kinetoterapia reprezint unul din mijloacele fundamentale pe care se bazeaz reabilitarea deficienelor motorii. Pentru nelegerea rolului acestui mijloc este necesar precizarea conceptului modern de reabilitare. b. Forme aplicative ale kinetoterapiei: [19;22] Gimnastica general i respiratorie Gimnastica este obligatorie n toate etapele procesului de reabilitare: faza preoperatorie, postoperatorie imediat, de convalescen, de protezare i apareiere, i de ntreinere. Gimnastica medical selectiv Programele de gimnastic general i respiratorie, completate cu gimnastica medical selectiv, urmresc n primul rnd ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor interesate de leziune i sunt alctuite din micri cu finalitate direct. Aceste programe nu se pot aplica dect la deficienii care au depit vrsta de 10-12 ani, deoarece presupune o colaborare total din partea lor. Programele sunt precedate de edine de masaj sau fizioterapie (hidroterapie, termoterapie). n acest scop se folosesc toate mijloacele kinetoterapiei: micrile imaginare, contraciile izometrice, posturile alternante, micrile active i cele cu rezisten.[25] Imitaiile i jocurile [22;25] Aceste mijloace i gsesc o larg aplicare la copiii pn la 10 ani. Tendina copilului operat sau imobilizat de a se mica, trebuie stimulat n limitele impuse de gravitatea i stadiul evolutiv al leziunilor. c.Mijloacele reabilitrii sunt:
Recuperarea medical se bazeaz pe concepiile terapeutice moderne, eficiena ei fiind invers proporional cu durata de timp necesar vindecrii. Readaptarea psihic sau meninerea unei stri psihice normale reprezint condiia esenial care face posibil aplicarea programului de recuperare medical. Educarea i reeducarea profesional La copii i adolesceni deficieni, aceasta se realizeaz paralel cu reeducarea medical i readaptarea psihic. [26;27;28] n lotul de studiu incidena deformrilor de cutie toracic (pectus excavatum i pectus carinatum) a fost de 3,6% respectiv 10 cazuri din care 4 au primit recomandare de tratament chirurgical. Incidena scoliozelor din acest lot de 281 cazuri a fost de 96,45% un rezultat care ne arata frecvena crescut a acestora n populaia de copii , faa de deformaiile de cutie toracic. Din statistica lotului reiese incidena crescut a cazurilor cu deformaii de cutie toracic, neoperat(60%), fa de 40% operate. Rezultatele pot s aib grad de eroare deoarece numrul de cazuri la care s-a fcut referirea a fost mic. Toate cela 4 cazuri operate au nceput recuperarea n primele 6 luni, la finalul crora evoluia a fost staionar. Reconstrucia cosmetic a deformaiei la 1 an a avut rezultat cosmetic foarte bun la 44,4% din cazuri i doar la un caz de pectus excavatum s-a constatat ca rezultat cosmetic acceptabil, acesta fiind n eviden cu sindrom Marfan. Rolul recuperrii postoperatorii aplicat profesional i consecvent au condus la urmtoarele rezultate statistice din lotul de studiu: Din totalul cazurilor, un numr de 4 cazuri respectiv 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun, i doar 11,1% au staionat n evoluie; restul s-au ncadrat n rezultat terapeutic acceptabil din punct de vedere funcional i cosmetic C. Impactul psihologic i inseria social la sfritul tratamentului pentru toate capitolele de patologii studiate 1. Handicapul locomotor la copilul colar Aspecte ale deficienelor fizice la colari Deficienele fizice se caracterizeaz prin modificri morfologice mai mult sau mai puin accentuate care se produc n forma i structura corpului, i se manifest prin: ncetinirea creterii sau cretere excesiv, tulburarea creterii sau cretere disproporionat, deviaii, deformaii sau alte defecte de structur, urmate sau precedate de tulburri funcionale.[1] Metode de identificare a copiilor cu disabiliti [31] Primary Health Centres (PHCs)-identific copii cu disabiliti din mediul rural i urban prin: teste specifice de depistare i metode pentru examinarea copiilor. Etiologia handicapului locomotor Din punct de vedere etiologic, dizabilitatea reprezint pierderea funcionrii unui organ, astfel c persoana nu poate participa la activiti sociale sau profesionale. Aceast invaliditate nu-l poate mpiedica pe individ s-i foloseasc deprinderile i calitile la un nivel optim posibil. [31] Handicapul const n pierderea sau limitarea
40
41
posibilitilor de a participa pe picior de egalitate cu ceilali indivizi, la viaa colectivitii.[96] Factori favorizani n producerea handicapurilor fizice pot fi i cei care influeneaz n sens negativ starea de sntate i funcionarea normal a organelor, mai ales n perioada de cretere i de dezvoltare activ a copilului. [11;29] Evaluarea i depistarea colarilor cu deficit locomotor Postura vicioas i metode de prevenie. [1] Estetica inutei este dat n special de coloana vertebral, de poziia capului i a gtului, poziia umerilor, a trunchiului, a oldurilor,a abdomenului. Coloana vertebral este axa osoas de baz, care contribuie la meninerea inutei corecte, funcionalitatea ei fiind asigurat de o serie de elemente pasive (ligamente) i de muchi prin tonusul, elasticitatea i fora lor. Formele de organizare instituite n vederea corectrii deficienelor fizice ale copiilor n instituiile colare sunt urmtoarele: gimnastica medical; gimnastica igienic i de ntreinere; masajul i automasajul; practicarea unor sporturi cu efort moderat (ah, nnot, tenis de mas); clirea organismului cu ajutorul factorilor naturali (ap, aer, soare); relaxarea muscular; perioade de C.F.M. (cultur fizic medical) n pauze sau n orele de clas.[1] 2. Impactul psihologic Adaptarea psihologic a bolnavului (acomodarea) fa de deformarea lui mai mult sau mai puin estetic, de tolerana sa la toate fazele tratamentului (ghips, corset, eventual intervenii chirurgicale) este o etap important, dificil i lent realizabil, de care trebuie inut seama nainte de aplicarea tratamentului.[30] n ncercarea noastr de a nsoi pacienii (din lotul de studiu) spre nelegerea sau spre mpcarea cu deficienele lor, din punct de vedere psihologic , am utilizat tehnici ale terapiilor: cognitiv-comportamentale, Ericksonian , tehnici de imagerie mental dirijat pe basme terapeutice. Identificarea adecvat a problemei a facilitat definirea obiectivului optim n rezolvarea problemei. Am cutat s accesm realitatea intrapsihic exprimat de expresia aleas incontient de ctre subiecii notri, astfel nct atunci cnd acetia acuz faptul c ceea ce li se ntmpl i doare au fost invitai s reflecteze asupra ntrebrilor cum?, ce anume?,unde?, cnd?, ct timp?,de ce?.Aceste ntrebri sunt puse pentru a-i ajuta s vin n contact cu tririle lor i pentru a-i orienta spre schimbare. La fel de important ca i tehnic terapeutic, basmul terapeutic, se adreseaz intuiiei i fanteziei, nu raiunii i nici logicii. El lrgete spaiul interior al pacientului i arunc asupra strii patogene o lumin nou. Eficiena tratamentului depinde de capacitatea terapeutului de a construi o strategie terapeutic adecvat n cea mai mare msur i s desfoare o intervenie concret.
3. Impactul psiho-social a) Probleme de integrare i socializare Se tie c exist niveluri funcionale ale tuturor capacitilor psihice. Aceste niveluri se amplific n funcie de gradul de sntate, de suprasolicitare i surmenaj. Alt cauz a amplificrii acestor niveluri este i indiferena celor din mediul n care triete copilul.[33] Familia exercit cea mai penetrant i persistent influen n viaa copilului, oferindu-i acestuia protecie, afeciune i modele adecvate de socializare i de integrare social.[11] Mama copilului din imagine este integrat ntrun program de psihoterapie pentru acordarea ngrijirilor corespunztoare, suport psihic att pentru copilul n suferin, ct i pentru restul familiei.
Fig.48.P.Lucian diagnosticat cu maladia Duchenne la vrsta de 7 ani. Deficit motor accentuat, cifoscolioz dextroconvex neuromuscular, deficit intelectual , colarizat la domiciliu n clasa a III-a, aflat n tratament pluridisciplinar: neuropsihiatru, ortoped, pediatru, psiholog.(caz personal)
b) Probleme de colarizare Orientarea colar a copiilor normali i a celor cu deficit locomotor Alegerea tipului colii trebuie s fie fcut n cadrul unei proceduri de evaluare amnunite n cadrul creia prinii i copiii handicapai sunt asistai de o echip multidisciplinar de specialiti care s utilizeze tehnici de orientare a elevului i s se axeze pe abilitile specifice ale copilului,pe dorinele i nevoile acestuia. [34] Pentru copiii cu handicap locomotor uor coala special se va transforma treptat n centru de consultan i de resurse pentru o coal obinuit. n timp ce pentru copiii cu handicap locomotor sever integrarea ntr-o coal special se va realiza gradual. c) Orientarea profesional a copiilor cu deficit fizic uor i mediu Orientarea profesional a tinerilor este responsabilitatea colii, a familiei i a medicilor. Tinerii necalificai trebuiesc influenai spre profesiuni legate de aspiraiile i posibilitile lor fizico-psihice. Familia trebuie s participe la activitile colare sau ale altor instituii medico-pedagogice, deoarece contactele dintre coal i familie sunt indispensabile. Orientarea profesional, att a tinerilor valizi ct i a celor deficieni, (cu handicap) este n prezent o necesitate absolut. Ea solicit explorarea persoanei sub aspect somatic i psihologic. Foarte important, nc de la aceast vrst sensibilizarea i formarea unui stil de via sn tos, care s cuprind nu numai practicarea regulat a exerciiilor fizice, dar i o grij pentru postura corporal, pentru o alimentaie sntoas, un program zilnic judicios, etc.
42
43
Tot n ideea formrii unui stil de via sntos, innd cont de mediul stresant de via care i ateapt pe aceti copii, este necesar s fie nvai de kinetoterapeut, cteva exerciii de relaxare pe care le pot practica i independent. D. Evaluarea posturometric i impedaniometria elevilor sportivi care prezentau deviaii ale coloanei vertebrale sau acuzau lombalgii, cervicalgii, sindrom vertiginos nainte i dup efort fizic. Posturologia este o ramura a medicinii clinice utilizat n rile cu dotare medical modern pentru a ajuta la diagnosticarea unor stri patologice prin intermediul unor metode simple si neinvazive, folosindu-se de studiul i observaia posturii ntregului organism. Marea noutate a acestei noi discipline medicale consta n determinarea i analizarea celei mai mici devieri de la o postur normal, adic a dispoziiei spaiale a corpului i a fiecrei articulaii n parte, gsind chiar i soluii terapeutice noi care funcioneaz nu numai asupra simptomelor, cum ar fi durerea de spate, dureri ale genunchilor sau ale picioarelor sau cefaleea, dar care permit i o recuperare a spaialitii corpului. Postura reprezint comportamentul spaial pe care corpul nostru i-l asum n relaia cu ambientul n care triete i n relaie cu legile care guverneaz acest ambient, prima dintre toate fiind fora gravitaional. Dac n schimb, sistemul de stabilitate vertical antigravitaional nu funcioneaz normal va exista o dezordine n distribuia tonusului i a tensiunilor musculare n tot corpul, motiv de apariie a asimetriilor corporale. n lumina acestui concept, toate situaiile de postur alterata sunt ncadrate nainte de toate, ca i dezechilibre musculare. Aceasta este foarte complex, innd cont c din cele 208 oase care compun corpul uman, 56 sunt la membrele inferioare, inute mpreuna de articulaii complexe i de un mare numr de mu chi. Intervenia diagnostic prevzut permite recunoaterea punctelor de proast funcionare. Intervenia terapeutic const n folosirea unei proteciicare s fie acceptat de organism i s readuc la normalitate informaiile nervoase senzitive provenite de la acele puncte. Aceste unice protecii terapeutice, care au demonstrat c sunt n posibilitatea de a readuce la normal funcionarea anumitor receptori, sunt susintorii plantari computerizai. Posturologia ajut la depistarea precoce a tulburrilor de postur i echilibru i la rezolvarea urmtoarelor patologii, cum ar fi: asimetria centurilor scapulare i/sau pelvice, hiperlordoza i/sau hipercifoza coloanei vertebrale, scolioza ascendent a oricrui segment al coloanei; picior plat sau cav, spina calcanean, picior valg sau var, genunchi valg sau var, genunchi flessum sau recurvatum, strabism convergent i divergent al rotulei, ocluzii dentare ascendente, dispoziia asimetric a esuturilor adipoase i a esuturilor moi, circulaie venoas i limfatic defectuoas. Am folosit n lotul de studiu aceast evaluare posturometric la elevii sportivi, ocazie cu care s-au corectat deficienele posturale i s-au mbuntit performanele sportive dar s-au prevenit si evoluia deviaiilor posturale i n special durerea lombar i cervical dup efort.
Fig.49 Evaluare posturometric static la o adolescent(U.C.) cu scolioz toracic postural : scanarea presiunilor plantare.(caz personal) Prezentarea pe scurt a evalurii posturometrice i impedaniometrice i rolul lor n diagnosticul precoce al deviaiilor posturale. P.D. 15 ani, elev liceu cu profil sportiv, handbal. Dg: Scolioz idiopatic dextroconvex regiunea toracal gr.I/II (vertebre uor rotate cu dezechilibru i hipotonie pe dreapta) 1.Evaluarea posturometric: rezultate Analiza static (SX=50% : DX=50%) Analiza dinamic (SX=48% - DX=52%) Dezechilibrat cu suprancarcare retropodalic excesiv pe dreapta; mers instabil. Valori normale, intervale admise: valori egale sau cu deviaii cuprinse ntre+/-de minim 2 uniti; Dup cte putem observa, pacientul din evaluarea anterioar, se dezechilibreaz n mers, acesta devenind instabil, bazin uor basculat spre stnga, omoplai decolai, lombalgii ,toracalgii; 2.Evaluare impedaniometrie: La acelai pacient observm scanare corporal n parametrii perfeci la membrele inferioare n static i procent de mas corporal diminuat pe membrul superior drept , acolo unde este deformarea(dextro-convex); Right leg=28,2%, Left leg=28,4%, Right arm=29,0%, Left arm=31,0%, Trunk=19,8%. Valori normale, intervale admise:valori egale sau cu variaii cuprinse ntre+/-de minim 2 uniti; Concluzii La acest elev sportiv, s-a putut observa importana hipoacuziei la agravarea deformaiei n dinamic i s-a mai observat la evaluarea posturometric n static, unde cele dou procente sunt egale, deoarece sportul (practica handbal de 5
44
45
ani) i-a format musculatura pe centura scapular bilateral, care a compensat deficien muscular care ar fi putut s apar n timpul evalurii. Mersul instabil s-a corectat prin tratamentul hipoacuziei, iar corecia dezechilibrului s-a realizat prin kinetoterapie i corectori plantari funcionali. Scolioza a avut evoluie bun n regresie, la 6luni i la 1 an i staionar la 2 ani; Studiu statistic pe un lot de 200 elevi la licee cu profil sportiv(115), arte i muzic(25) dar i la licee (60)cu alte profile: Obiective: evidenierea importanei evalurii posturometrice i impedaniometrice, la precizarea diagnosticrii precoce a tulburrilor de postur, al deviaiilor de coloan vertebral i apoi la supravegherea evoluiei coreciei lor sub tratament corespunztor (tehnici i metode noninvazive); determinarea frecvenei i evoluia tulburrilor de acuitate vizual, auditiv, probleme de ocluzie dentar i tulburri de postur asociate deviaiilor de coloan vertebral i cutie toracic, n lotul de studiu; rolul tratamentului precoce al deviaiilor posturale scoliotice i cifotice, la elevii liceelor cu profil sportiv n corecia deviaiilor coloanei vertebrale i a deformrilor de cutie toracic. Lotul de studiu pentru evidenierea contribuiei personale este alctuit dintrun numr de 200 elevi din care un numr de 115 sunt sportivi iar lotul nesportiv pentru studiul comparativ a fost alctuit din: 60 elevi de coal general i liceu i un numr de 25 elevi la liceul de muzic i arte plastice.(Fig. 50)
Structura lotului
elevi la licee cu alte p rofile, 30.0% elevi la licee cu profil sportiv, 57.5%
de asemeni la scanarea impedaniometric 41 de sportivi (35,7%) au avut probleme de repartiie a masei corporale n funcie de gradul i sensul deviaiei; doar 2 copii(1,7%) au avut afectat acuitatea auditiv i 35 de copii (30,4%) au necesitat recomandarea de lentile corectoare Postura coloanei vertebrale constituie n general un punct central de interes n evaluarea i gestionarea clinic a pacienilor ce manifest durere lombar joas. n urma msur torilor efectuate prin posturometrie i impedaniometrie la ntreg lotul descris s-au obinut rezultate n afara limitelor permise pentru o postur normal la un numr important de copii. De asemenea, problemele oftalmologice, ortodontice i auditive s-au depistat i corectat la un numr mare de elevi. S-au folosit pentru msurtori parametri convenionali, dar s-au propus i alte metode din studii recente interesante pentru msurarea i confruntarea caracteristicilor funcionale n mecanismul echilibrului privind deviaiile posturale. Prezentarea studiului a evideniat rezultatele evalurii stabilometrice pe un grup de sportivi din mai multe discipline. Concluzii. Testul posturometric demonstreaz motivele de interes n analizarea caracteristicilor strategiilor adoptate ale subiectului n meninerea posturii. Confruntarea dintre traiectoriile cu ochi nchii i cu ochi deschii, evideniaz cum forma fizic bun poate influena pozitiv asupra controlului posturii n traiectoria stabilometric. [35; 36; 37] Lotul personal de studiu compus din elevi sportivi a fost alctuit din urmtoarele categorii de profile sportive(fete i biei). (Fig. 51)
Structura lotului de elevi sportivi
elevi la licee cu profil sportiv elevi la licee cu alte profile muzic i instrumente balet
i muzic instrumente, 9.0% balet, 3.5%
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
33.0% 27.0% 22.6% 17.4%
Handbal
Gimnastic ritmic
nnot
atletism
Handbal
Gimnastic ritmic
nnot
atletism
Fig. 50. Structura lotului de studiu Au fost alese aceste categorii de elevi pentru a studia incidena deformaiilor de coloan vertebral i la copii cu poziii vicioase (vioar, pian) dar i la copii care suprasolicit sistemul osteo-musculo-articular (sportivi, balet) n comparaie cu copii elevi la coli i licee fr profile speciale. Studiul complet s-a bazat i pe metoda evalurii moderne (posturometrie i impedaniometrie) a tulburrilor de postur i a rezultatelor tratamentelor pe un lot de 115 sportivi. Din evaluarea acestora s-au obinut urmtoarele rezultate: la 94 de sportivi (81,7%) rezultatele evalurii posturometrice au artat o afectare gradual a posturii i mers instabil (tulburri de echilibru);
Fig. 51 Structura lotului de elevi sportivi n structura lotului de elevi sportivi a predominat lotul cu gimnastic ritmic, acesta avnd i cel mai mare numr de copii cu deviaii ale coloanei vertebrale, datorit intensitii n micri corporale (efort fizic mare) al acestui sport sub contractur muscular prelungit. Cnd acest sport este practicat de copii cu deviaii de postur (coloan vertebral), acestea se agraveaz pe parcursul activitii sportive(favorizeaz progresia curburii). Depistarea atitudinii vicioase posturale scoliotice i cifotice la elevii sportivi luai n studiu pe categorii de afeciuni i rezultatele obinute prin corecie dup 6 luni i 2 ani de la aplicarea tratamentelor corectoare: din numrul total de
46
47
cazuri analizate (115 cazuri-elevi sportivi) 91.3% au prezentat atitudine cifotic sau/si scoliotic la nceputul studiului, 62.6% la 6 luni i 29.6% la 2 ani. Din aceste cazuri (91.3%) la nceputul studiului 69.6% prezentau valori posturometrice mai mari dect 2 i 76.5% prezentau mers instabil. Numrul cazurilor s-a diminuat semnificativ la 6 luni i 2 ani dup corecie cu corectori plantari, gimnastic medical i corset elastic care au redresat deficiena postural i implicit deformaia coloanei vertebrale. Aceste rezultate sunt mult mai vizibile la cazurile cu atitudine scoliotic i cifotic, deoarece acestea nu au fost structuralizate i s-au putut reface mai uor i mai repede. n felul acesta msurile aplicate au avut caracter preventiv. (Fig. 52)
La inceputul studiului la 6 luni la 2 ani 10.4% Mers instabil 76.5% 27.8%
Evidentierea patologiei depistate la elevii din licee de art i muzic 20% 12% 52% 8% 68% 24% 44% la depistare 8% 20% la 6 luni la 2 ani scolioza idiopatica cifoza idiopatica atitudine scoliotica atitudine cifotica
18.3% Valori posturometrice >2 69.6% 37.4%
Fig. 53. Evidenierea coreciei problemelor patologice depistate la elevii din licee de art i muzic prin metoda posturometric i impedaniometric, dup aplicarea tratamentelor corectoare corespunztoare.
n concluzie rezultatele sugereaz instituirea unui program pentru controlul posturii i meninerea trunchiului n poziie stabil.
29.6% 62.6%
Incidenta tulburarilor de postura, de repartitie masa corporala, deficiete oftalmologice si ocluzie dentara incompleta
posturometrie impedantiometrie ex.oftalmologic ex.ortodontic
Atitudine scoliotic+ Atitudine cifotic
91.3%
-10%
40%
90%
140%
190%
Fig. 52. Depistarea deviaiilor posturale la elevii sportivi prin posturometrie i impedaniometrie i evoluia sub tratament corector. Depistarea atitudini vicioase la elevii din liceele cu profil muzic i arte plastice Depistarea atitudinilor vicioase posturale scoliotice i cifotice la elevii liceului de art i muzic, luai n studiu pe categorii de afeciuni au fost tratate corespunztor i urmrite rezultatele obinute dup 6 luni, 1 an i 2 ani de la iniierea tratamentelor corectoare aplicate. Scolioza postural non-structural poate s apar la sfritul primei decade de via datorit unei poziii vicioase a copilului n banc n timpul scrisului sau n timpul mersului (prin purtarea ghiozdanului greu n aceeai mn). Aceste curburi nu au caracter evolutiv spre structuralizare n fazele incipiente. La tineri i la aduli profesia (violonisti, etc) poate genera scolioz postural sau idiopatic. Rezultatele tratamentelor aplicate pe categorii de afeciuni ale coloanei vertebrale i supravegherea vindecrii acestora cu metode noi, la ntreg lotul de studiu au evideniat vindecare total dup 2 ani n cazul afeciunilor incipiente posturale; doar 2 cazuri de cifoze (8%) i 5 cazuri de scolioze(20%) au rmas staionare(oprirea evoluiei).(Fig. 53) Din figura 53 se poate observa cel mai bun rezultat terapeutic obinut la corecia posturii vicioase din deformrile posturale scoliotice i cifotice prin aplicarea de corectori plantari posturali, corset elastic, gimnastica medical i nnot. Ca urmare centrul de greutate se deplaseaz prin scderea controlului echilibrului posturii.
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Sportivi elevi arta si muzica
81.7%
80%
56% 35.7% 30.4% 20% 36.7% 30% 32% 23.3%26.7% 20%
Fig. 54 Incidena tulburrilor de postur, repartiie de mas corporal, deficiene oftalmologice i ocluzie dentar incomplet la toate cele 3 categorii de elevi intrai n lotul de studiu
Observm c aceste dezechilibre se menin la toate cele 3 categoriile intrate n studiu, aproximativ egal, cu excepia problemelor de dezechilibru postural i mers instabil care predomin la categoria de elevi sportivi(81,7%) i la elevii de la liceul de muzic(80%) comparativ cu elevii de la licee fr profile. Supravegherea evoluiei acestor dezechilibre pe cele trei loturi dup aplicarea corectorilor plantari, corset elastic, gimnastic corectoare, lentile corectoare i aparat dentar. (Fig. 55) Studiul lotului de elevi la liceul de muzic i arte plastice Inversarea rapoartelor de inciden a cazurilor de scolioz i cifoz la copii de la liceul de muzic, comparativ cu elevii altor coli unde predomin atitudinea cifotic i scoliotic.(Fig. 55) Influena poziiilor vicioase prelungite n timpul studiului instrumentar asupra dezvoltrii armonioase a coloanei vertebrale la aceti elevi, ar putea avea efecte negative n aceste cazuri. Deficienele posturale la acest lot
48
49
Capitolul IV. Concluzii
au mai fost studiate i prin examinri medicale complementare: examen ORL, examen oftalmologic, examen ortodontic. n urma acestor evaluri s-au corectat toate deficientele constatate prin recomandri de ochelari corectori, tratamentul de specialitate al hipoacuziei, recomandare de corset elastic pentru corecia poziiilor vicioase n timpul zilei i nnot.
Incidenta deformatiilor de coloana vertebrala la copiii din licee de arta si muzica
Programul terapeutic pentru corecia acestor deficiene s-a efectuat prin aplicarea de corectori plantari, corset elastic, gimnastic medical, lentile corectoare i aparat dentar, favoriznd astfel i corecia deformrilor de coloan vertebral.
Capitolul IV
CONCLUZII
20% atitudine cifotica 12% atitudine scoliotica 52% cifoze 68% scolioze 0% 20% 40% 60% 80%
Fig. 55 Incidena deformaiilor de coloan vertebral Observm incidena crescut a deficientelor vizuale la 8 elevi (47,1%) din categoria de elevi la liceul de muzic fa de doar 12,5% la categoria de elevi la coregrafie. Deficiene vizuale au mai fost ntlnite i la elevii sportivi la 35 de copii (30,4%) din lotul de 155 dar i la categoria elevi la licee fr profile speciale de 23,3%. n concluzie deficiena vizual este ntlnit la toate categoriile de elevi dar cu cea mai mare frecven la liceul de muzic. Deficienele auditive au fost ntlnite doar la 4 elevi sportivi i 1 elev din lotul de comparaie. Ocluzia dentar incomplet i inversat s-a ntlnit cu preponderen la elevii de la licee fr profil (41,7%) care aveau deviaii de coloana vertebral fa de 11,8% la categoria elevi la liceul de muzic aa cum se observ n figura 56. Observm c aceast deficien ocluziv dentar nu are legtur cu o anumit categorie de elevi de la coli cu profil.(Fig. 56)
Evidentierea incidentei deficientelor
sportivi elevi muzica coregrafie 50% 40% 30% 20% 10% 0% deficiente vizuale deficiente auditive ocluzie dentara incompleta 30.4% 23.3% 12.5% 3.5% 1.7% 11.8% 27% 47.1%
41.7%
Neglijarea supravegherii formrii atitudinilor corecte la copii, poate constitui un factor favorizant pentru apariia adevratelor deformri ale coloanei vertebrale, datoria noastr fiind supravegherea atent a acestor posturi vicioase pentru a evita transformarea lor n deficiene. Avnd n vedere c aceti copii petrec patru-cinci ore la coal n bnci neergonomice, dup care petrec dou -trei ore acas n condiii diferite la masa de lucru, fcndu-i temele, putem afirma c i aceasta constituie unul dintre factori favorizani pentru apariia unor atitudini deficitare. Propunerile vizeaz dotarea colilor cu bnci i scaune reglabile n funcie de vrsta colar, n funcie de parametrii somatici individuali, care s fie comode pentru copii. Tot n acest scop, este de preferat ca colile s fie dotate cu ferestre mari, prin care lumina s ptrund i s fie suficient pentru toi copiii, astfel nct acetia s nu fie obligai s stea n poziii greite pentru a vedea. Unul dintre obiectivele educaiei fizice colare este tocmai favorizarea dezvoltrii fizice armonioase, de aceea este bine a nu scuti copiii de la aceast important activitate colar, mai ales cnd exist o atitudine deficient sau o deficien uoar. n aplicarea programului profilactic se vizeaz o dezvoltare fizic general armonioas i n aceeai msur, formarea deprinderii de practicare independent i regulat att a programului minim de exerciii de gimnastic, ct i a unor activiti speciale recreative sau chiar de performan. Din analiza datelor rezultate din screening-ul colar de depistare al deformrilor de coloan vertebral i de cutie toracic au rezultat urmtoarele: cel mai frecvent cazurile sunt depistate de ctre medicul colar (36,1%), de familie (27.6%) i antrenori (25.1%). Deviaiile de coloan vertebral 1. n lotul studiat incidena scoliozei a fost de 71,9% i a predominat la copii de sex feminin (65.69%), n timp ce pentru restul afeciunilor coloanei vertebrale i cutiei toracice proporia cazurilor n funcie de sexul copiilor nu a prezentat diferene semnificative (51.32% masculin vs. 48.68% feminin).
Fig. 56 Evidenierea incidenei deficienelor n cele 4 loturi analizate nainte de aplicarea tratamentului corector Aceste deficiene au nsoit i au influenat tulburrile de postur i echilibru care au contribuit i ele la instalarea deviaiilor de coloan vertebral i deformrilor de cutie toracic depistate la aceste categorii de elevi.
50
51
2. Riscul de apariie a scoliozei este semnificativ mai mare la fetie, acesta fiind reprezentat de un raport de risc de 2.02 (OR=2.02, p=0.00086, 95%CI), comparativ cu riscul pe care l prezint bieii. Frecvena scoliozelor la fetie este de 65,69% din numrul de cazuri al lotului de studiu (copii cu afeciuni ale coloanei vertebrale sau a cutiei toracice), n timp ce la biei frecvena este de 34,3%. 3. Analiza frecvenei deformaiilor coloanei vertebrale la pacienii lotului de studiu n funcie de mediul de provenien al acestora s-a realizat n funcie de lotul martor. Rezultatele testului Chi-ptrat bazat pe realizarea tabelului de contingen a evideniat faptul c exist o asociere semnificativ ntre mediul urban de provenien al copiilor i apariia deformaiilor coloanei vertebrale (2=6.58, p=0.0096, 95%CI). 4. Riscul pe care l prezint copii din mediul urban pentru apariia afeciunilor coloanei vertebrale este semnificativ mai mare comparativ cu riscul pe care l prezint copii din mediul rural. 5. Prevalena cazurilor de scolioz (71,9%) intrate n studiu, faa de celelalte afeciuni de coloan vertebral i cutie toracic, corespunde cu incidena crescut a acestora n populaie, dup studiile din literatura de specialitate. De asemeni predomin cazurile de pectus excavatum(2,3%) fa de pectus carinatum(0,3), care statistic sunt mai sczute i n studiile din literatura de specialitate. 6. n lotul de studiu, s-a constatat o inciden crescut a copiilor depistai cu scolioz idiopatic, att fa de lotul total (54,2%) ct i fa de lotul cazurilor cu scolioze (75,44%). 7. Diagnosticul diferenial al scoliozei, trebuie efectuat ntotdeauna, atunci cnd gradul de curbur este mic (Cobb=10-15) n scolioze posturale sau antalgice, pentru a se evita confuzii sau diagnostice eronate. 8. Repartiia cazurilor n funcie de gradul unghiului de curbur vs. sexul pacienilor, arat incidena crescut a unghiurilor de curbur mai mici de 20 la sexul feminin(55,5%) fata de valori de peste 45 la 2,8% cazuri. 9. Depistarea precoce a cazurilor cu scolioz cu grad de angulaie mic de pn la 20(55,5%) au reprezentat numrul cel mai mare de cazuri din studiu. Sexul feminin a fost cel care a reprezentat procentul mai mare la cazurile depistate cu atitudine postural scoliotic, deoarece fetiele sunt mai studioase i stau mai mult aplecate la masa de studiu, dar i pentru c practic sport mai puin dect bieii. 10. Din analiza parametrilor estimai n testarea asocierii unghiului de curbur vs. sexul pacienilor, nu exist o asociere semnificativ ntre unghiul de curbur i sexul pacienilor. Se remarc totui o pondere mai crescut a valorilor mari ale unghiului n cazul bieilor, dar diferena este nesemnificativ. 11. Frecvena asocierii scoliozei depistate la copii examinai a artat c 14,23% din cazurile de scolioz au fost nsoite de cifoze i doar un procent 1% de hiperlordoze n timp ce 85,4% din scolioze nu au fost asociate cu aceste afeciuni.
12. Incidena cifozei de 97 cazuri(24,8%) depistate din lotul de studiu(391 cazuri) a evideniat ponderea atitudinii cifotice n procent de 77,32% fa de lotul de cifoze i 19,18% fa de lotul total de studiu. Cifoza idiopatic Scheurmann a reprezentat 21 de cazuri, adic 21,65% fa de lotul de cifoze i 5,37% fa de lotul de studiu, comparativ la polul opus cu cifoza congenital (1,03%) fa de lotul de cifoze. 13. Frecvena modalitilor terapeutice n cifoze a artat c tratamentul profilactic (supraveghere ortopedic i corecie postural) a fost recomandat n procent de 75,3% fa de tratamentul conservator (kinetoterapie18,6% asociat uneori cu ortezare 6,2%). Nici un caz de cifoz din lotul de studiu, nu a avut indicaii pentru tratament chirurgical. 14. Rezultatul terapeutic n cifoze s-a finalizat la 6 luni cu evoluie spre regresie(85,50%), staionar(13,40%) i nici un caz nu a evoluat spre agravare. La 1 an de evoluie sub tratament, rezultatele au fost spre vindecare(9,28%), spre regresie(80,41%), staionar(9,28%) i 1,35% spre agravare. Dup 2 ani de tratament nici un caz nu a evoluat spre agravare; n procent de 44,33% sau vindecat, spre regresie au evoluat 10,31% i 45,36% au avut evoluie staionar. 15. Repartiia cazurilor n funcie de impactul psihologic n cifoz a artat c n procent de 97, 94% nu au avut impact psihologic i doar 2,06% au avut probleme rezolvate n urma testrilor psihologice prin psihoterapie. 16. Clasic se afirm c cifoza idiopatic afecteaz preponderent sexul masculin dei muli autori au constatat frecven egal la ambele sexe, iar alii o ntlnesc preponderent la fete. Adolescentul cu cifoz juvenil nu prezint alte semne de suferin i are de regul o stare de sn tate bun. i n studiul nostru se observ preponderena afeciunii la sexul masculin , att la categoria cifoze(55,6%) ct i la cifoscolioze(68%), fa de incidena lor la sexul feminin 44,4%, respectiv 32%. 17. Ca i n cazul scoliozelor i n cazul cifozelor frecvena cea mai mare a avut-o tratamentul profilactic prin supravegherea i corectarea posturei vicioase a copiilor depistai cu atitudine cifotic postural vicioas (75,26%). 18. Intervenia chirurgical la cazurile grave de scolioze din lotul de studiu, a fost recomandat la un numr de 9 cazuri, la 7 cazuri intervenia s-a efectuat peste vrsta de 12 ani. 19. n concluzie la finalul studiului, al tratamentului i al dispensarizarii, cele mai multe cazuri de scolioz, au avut ca rezultat regresia curburii scoliotice (241 cazuri) i doar 7 cazuri au continuat evoluia spre agravare. Acest rezultat se datoreaz i faptului c cele mai multe cazuri intrate n studiu erau n faze incipiente descoperite precoce prin screening colar. 20. Exist o diferen semnificativ ntre tipul tratamentului i evoluia scoliozei idiopatice (2=71.15, p<<0.05, 95%CI). Astfel n cazul tratamentului chirurgical se observ staionarea bolii la toi pacienii (100%) n timp ce n cazul tratamentului prin supraveghere i corecie postur doar la 5.7% din cazuri. La aceast categorie de tratament 92,2% din cazurile cu atitudine
52
53
cifoscoliotic au evoluat spre regresie. La tratamentul ortotic evoluia spre regresie a fost la 83,5% din cazuri i staionar doar la 13,9%. 21. Impactul psihosocial n urma coreciei chirurgicale a curburii scoliotice a diminuat postoperator prin psihoterapie. 22. Riscul meninerii postoperator a manifestrilor psihosociale ale copilului a sczut semnificativ (RR=0.04), ansa de apariie a acestora fiind de 0.03 ori (OR=0.03, 95%CI). Valoarea subunitar a parametrilor de ans i risc indic efectul benefic al interveniei chirurgicale asupra strii de sntate psihic a copilului, care s-a mbuntit semnificativ (2=17.75, p=0.000025, 95%CI). 23. Obinerea complianei bolnavului i familiei pentru tratamentul recuperator depinde de colaborarea interdisciplinar dintre ortoped, kinetoterapeut, medicul de familie, psiholog. Deformaiile cutiei toracice Incidena sczut a deformrilor de cutie toracica n lotul de studiu (3,2%) pectus excavatum i (0,4%) pectus carinatum, corespunde cu datele din literatura de specialitate. Din statistica lotului reiese incidena crescut a cazurilor cu deformaii de cutie toracic, neoperat(60%), fa de 40% operate. Rezultatele pot s aib grad de eroare deoarece de cazuri la care s-a fcut referire a fost mic(10 cazuri). Din afeciunile asociate deformrilor de cutie toracic, afeciunile respiratorii(60%), sechele rahitism(40%) i infeciile urinare(30%) au avut incidena cea mai ridicat n rndul altor afeciuni care au nsoit deformaiile de cutie toracic. Frecvena cea mai mare din afeciunile de natur ortopedic care au nsoit deformaiile de cutie toracic, au fost parestezii n membre(30%), urmate de atitudine cifotic(20%) i cu cte 10% din fiecare pentru: lombalgii, gonalgii, ruptur de ligamente la articulaia genunchiului, distrofia muscular Duchenne, sindrom Marfan i hiperlordoza lombar. Din lotul de studiu se observ o diferen semnificativ ntre vrsta medie la momentul diagnosticrii afeciunii(8,9ani) i vrsta medie la operaie(15,5 ani) pentru afeciunile cutiei toracice, fa de literatura de specialitate unde, vrsta optim pentru operaie este unanim acceptat ntre 5-7 ani. Toate cela 4 cazuri operate au nceput recuperarea n primele 6 luni, cu rezultat cosmetic foarte bun la 3 cazuri i doar la un caz de pectus excavatum operat s-a constatat ca rezultat cosmetic, acceptabil. Acest caz se afla i n eviden cu sindrom Marfan. Din totalul cazurilor de deformaii de cutie toracic(operate i neoperate), doar 44,4% au avut rezultat cosmetic foarte bun i doar 11,1% au avut eec terapeutic, restul s-au ncadrat n categoria rezultat acceptabil. Cazurile cu PE i PC din lotul de studiu, nu au prezentat impact psihologic.
Concluzii i propuneri cu referire la impactul psiho-social al copiilor cu dizabiliti motorii, inseria social i orientarea profesional a acestora Integrarea social a persoanelor cu handicap nu este numai sarcina statului, ci a ntregii societi. Deficienele fizice par caracteristici individuale ale cror incidene pot sau nu s se traduc n respingerea persoanelor respective de ctre mediul social n funcie de normele i constrngerile pe care acestea le impune. O problem ce deriv din deficienele primare este fragilitatea imaginii de sine. La persoanele cu handicap fizic, imaginea de sine este impregnat cu elemente specifice ce deriv din caracteristicile handicapate i din conflictul psihologic cu lumea. n lipsa altor anomalii, copiii cu deficit fizic sunt normali din punct de vedere al capacitilor intelectuale, chiar capabili de performane. Adolescenii sunt foarte sensibili n ceea ce privete aspectul fizic i impresia pe care o las celor din grupul din care fac parte. Capacitatea de recuperare natural este ntlnit la toate vrstele dar n copilrie este foarte activ. Pe aceast capacitate se sprijin mijloacele de recuperare. Caracteristica copiilor/adolescenilor cu handicap locomotor este hipersensibilitatea. Depirea acesteia i a altor bariere de integrare socio-familial i colar se realizeaz cu ajutorul mijloacelor terapeutice (tehnici cognitivcomportamentale, tehnici existeniale, ludo-terapia, psihanaliza). Orientarea colar i profesional a copiilor cu handicap locomotor este afectat de deficien deoarece anumite instituii de nvmant nu le pot fi accesibile din punct de vedere fizic. Educaia colar trebuie s permit persoanelor cu deficiene: -atingerea unui nivel de dezvoltare personal ct mai ridicat; -s in cont de incapacitatea lor i s se foloseasc ajutoare care s faciliteze studiul; -s accepte handicapul lor i s obin capacitile necesare pentru a depi obstacolele pe care le ntmpin. Educaia copiilor cu handicap necesit un proiect pedagogic, educaional i terapeutic global. Prinii trebuie s creeze un mediu favorabil pentru copii lor. Fr cooperarea prinilor, copii nu pot fi ajutai. Educatorii trebuie s ncerce s motiveze prinii pentru a-i aduce copii n cadrul unor programe speciale. Tot ei au rol important n dezvoltarea personalitii la copii cu disabiliti. Colaborarea ntre coal i familie este indispensabil. Orientarea profesional a tinerilor este responsabilitatea medicilor, a colii i a familiei. Tinerii necalificai trebuiesc ndrumai spre profesiuni legate de aspiraiile i posibilitile lor fizico-psihice. Orientarea profesional trebuie s cuprind o analiz a situaiei medicale, psihologice i sociale a copiilor cu handicap i a evoluiei lor probabile.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
54
55
Capitolul V. Originalitatea lucrrii i concluzii generale
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Capitolul V
ORIGINALITATEA LUCRRII I CONCLUZII GENERALE
1. ntr-o perioad de 5 ani au fost examinai prin screening colar i prin prezentare direct la consultaii, un numr de 1857 copii (inclusiv lotul martor) selecionndu-se un lot de studiu de 391 pacieni cu deviaii ale coloanei vertebrale i/sau deformaii ale plastronului sterno-condral care au finalizat integral studiul. Incidena scolizei idiopatice de 11,73% din totalitatea copiilor examinai i de 54,2% n lotul, de studiu atrage atenia impunnd afeciunea ca tem de cercetare tiinific pentru medicul de familie i concretizndu-se prin depistare precoce i cristalizarea unui complex de msuri profilactice i curative. 2. Din acest punct de vedere lucrarea de fa are prioritate naional i constituie o baz de dovezi pentru aplicarea corect a ghidului de diagnostic i tratament existent. Incidena patologiei luat n studiu prin efectuarea unui screening colar ntr-o regiune limitat a rii (judeul Constana) poate fi folosit ca valoare de reper comparativ pentru celelalte zone din ar. 3. Folosirea metodelor de investigare recente noninvazive posturometria i impedaniometria att pentru diagnosticul iniial ct i pentru urmrirea n dinamic a evoluiei scoliozei idiopatice sub tratament, este o premier naional. Aceste procedee ar trebui incluse n investigarea de rutin a modificrilor de postur static i dinamic n deviaiile coloanei vertebrale, dnd astfel o not practic, concret, a unor metode foarte recente aplicate n cercetarea tiinific. 4. ngrijirea n echip medical mixt att n etapele iniiale ale diagnosticului ct mai ales n cursul tratamentului, este esenial. Medicul de familie este cel care pune diagnosticul, ndrumnd apoi copilul ctre medicul ortoped de copii; urmeaz consultul psihologic, ORL, stomatologic, oftalmologic i iniierea kinetoterapiei. Pacientul este dispensarizat tot de ctre medicul de familie, innd evidena evoluiei sale i intervenind n creterea complianei pentru tratament. 5. Consilierea psihologic nainte de nceperea tratamentului ct i pe parcursul tratamentului conservator sau dup cel chirurgical, este esenial pentru sntatea mintal a pacientului. Lucrarea prezint modul cum s-a fcut acest lucru la lotul studiat, insistndu-se asupra necesitii examenului psihologic la toi pacienii. 6. n strns legtur cu consilierea psihic este inseria social i colar a pacienilor precum i orientarea profesional n funcie de disabilitile motorii restante dup terminarea tratamentului. 7. Pe baza bibliografiei studiate a rezultat o prezentare a stadiului actual al cunoaterii n deviaiile coloanei vertebrale i deformaiile cutiei toracice redate n partea general, la nivelul ultimilor ani. Aceasta a constituit baza structuralizrii i interpretrii rezultatelor din partea personal .
1. MarcuVasile, Masaj i kinetoterapie, Bucureti, Editura Sport-Turism, 1983;33 ;45-78 2. Societatea de podologie i posturologie; www.posturotest.ro/posturologie.html 3. wwwdralinpopescu.ro/../coloana-vertebrala--posibile-probleme-la-vrstacopilriei.html 4. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Tradiie, Bucureti, 1995, 350-500. 5. Varna A., Chiurgie i ortopedie pediatric, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1984, 224-231. 6. Milenkovic SM, Kocijancic RI, Belojevic GA., Left handedness and spine deformities in early adolescence, Eur J Epidemiol. 2004,19(10):969-72. 7. Lovell Wood W., Winter Robert B., Paediatric Orthopedics, Volume II, Second Edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1985, 569-638, 1061-1079. 8. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics and Fractures, Second Edition, 2002, 230-231, 255-269. 9. Pan I., Rovena N., Vldreanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2001, 27, 31, 150-179. 10. Goia D.G., Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, 1996, 135-136, 149-152. 11. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second Edition, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988, 1-80, 179-214. 12. Miu Nicolae, Tratat de medicin a adolescentului, Editura Casa Crii de tiinta, Cluj, 1999, 438-440, 444. 13. Jianu M., Sprescu I., Modificrile de axa ale coloanei vertebrale la copil i adolescent, Bucureti, 1998, 160-300. 14. Raphal Vialle, Nejib Khouri, Christophe Glorion, Jol Lechevallier, i Christian Morin; Lumbar hyperlordosis of neuromuscular origin: pathophysiology and surgical strategy for correction; Publicat online la 12 septembrie 2006. doi: 10.1007/s00264-006-0218-4.N. 15. Kravarusic D, Dicken BJ, Dewar R, et al. (2006); "Protocolul de la Calgary pentru elemente de ancorare a pectus carinatum: un raport preliminar". J. Pediatr. Surg. 41 (5): 923-6. DOI:10.1016/j.jpedsurg.2006.01.058. 16. Fvre M.: Chirurgie infantile et orthopedie. Ed.Flammarion paris 1967,vol.1; 67-213; 17. Goia D.G., Aprodu S.G., Savu B., Nedelcu Doina, Bejenaru T.,Filip Fl. Et all. Rezultate dup tehnica Ravitch-Sutherland pentru corecia chirurgical n pectus excavatum. Rev.Med.Chir. 1996,100,3-4,169-172. 18. Ravitch M.M., Welch K.J., Benson C.D., Aberdeen E., Randolph J.G. Pediatric Surgery. Ed.Year Book Medical Publisher; International Journal of Surgical Pathology, Vol. 4, No. 4, 239-243 (1997) 19. Antonescu Dinu, Obracu Corneliu , Ovezea Alexandrina, Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medical, Bucureti, 1993.;44-162
56
57
Publica ii, comunicri studii tiin ifice-cercetare
20. chiopu U., Adolescena: personalitate i limbaj, Editura Albatros, Bucureti,1989, 1-296. 21. Szkely Tibor, Studiu privind implementarea unui program kinetic la copii cu varsta intre 8-9 ani, axat pe profilaxia staticii vertebrale si a unui stil de viata sanatos, Oradea 2002; 22. Baciu Clement, Programe de gimnastic medical (kinetoterapie postoperatorie),Editura Stadion, Bucureti, 1974;27-52; 23. Katona Ferenc, Fejldsneurologia s neurohabilitatio, Budapest, Medicina, 1990;54-23; 24. Goia D.G., Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, 1996, 135-136, 149-152. 25. Cristina Ana Fozza, ndrumar pentru corectarea deficienelor fizice; Editura Fundaiei Rmnia de mine ,Bucureti 2002; 51-57,18-37; 26. Psztai Zoltn, Psztai Andrea, Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite n kinetoterapie, Galai, Editura Logos, 2001;76-91; 27. Philippe Emanuel Souchard, Rieducazione posturale globale, in Quaderni Associazione Italiana della Riabilitazione, anno XI, 1-2, Luglio, 1988;23-53; 28. Sbenghe Tudor, Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Bucureti, Editura Medical, 1996; 82-112; 29. Schiopu Ursula, Verza Emil, Psihologia varstelor, Editura didactic i pedagogic, r.a., Bucureti 1997 ; 130,391,429-430; 30. Dubousset J.F., Indications Thrapeutiques chez lEnfant et lAdolescent, Expansion Scientifique Francaise, 1986,65-112. 31. Stopka C.B.& Sullivan P., Mainstreaming disabled children into physical education: Adapted equipment ideas to make it happen, Dubuque: KendallHunt, 1992: 1-60; 32. Buica Cristiana, Bazele defectologiei, Editura Aramis print, Bucuresti 2004 ; 122-123,129, 348-349; 33. Zlate Mielu, Introducere n psihologie , Editura Casa de editura i presa SansaSRL Bucureti 1994 ;290 ; 34. Fassmann H, Lenk E, Chances and success of vocational training of disabled youth in occupational and vocational school findings of the BAR pilot study. Regional Networks for Vocational Rehabilitation of (Learning) Disabled Juvenile(Regine) , Rehabilitation(Stuttg), 2005 Apr;44(2):107-12; 35. Barattol. A new look at posturographic analysis in the clinical context motor control 6, 2002: pp246-270; 36. Gagey P.M. Weber B. Posturologia. regolazioni e perturbazioni della stazione eretta Ed.Marrapese, 1997,pp53-80 Roma; 37. Lanska D.J. Coetz C.G. Rombergs sign Neurology 55, 2000: pp1201-1206.
Publicaii, comunicri studii tiinifice-cercetare: Deviaiile coloanei vertebrale i cutiei toracice la copii; Universitatea de Medicina i Farmacie GR.T.POPA Iai-Catedra de chirurgie i ortopedie pediatric; 2006 Impactul psiho-social la copilul colar cu deficiene ale aparatului locomotor; Universitatea de Medicin i Farmacie GR.T.POPA Iai, Catedra de chirurgie i ortopedie pediatric; 2007 Recuperarea pre- i post operatorie la copilul colar cu deficiene grave ale aparatului locomotor; Universitatea de Medicin i Farmacie GR.T.POPA Iai-Catedra de chirurgie i ortopedie pediatric;2008 Algoritm terapeutic al scoliozelor idiopatice la copilul colar Articol publicat n Revista Medico-Chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti din Iai, vol.112, ianuarie-martie 2008,nr.1, ISSN:0048-7848; Impactul psiho-social la copilul de vrst colar suferind de deformaii ale aparatului locomotor - Articol publicat n Revista Medico-Chirurgical al Societii de Medici i Naturaliti din Iai, vol.112, ianuarie-martie 2008,nr.2, ISSN:0048-7848 Problematica dispensarizrii scoliozei operate susinut i publicat n volumul de rezumate al celui de-al VI-lea Congres Naional al Societii Romne de Ortopedie i Traumatologie Pediatric -Trgu Mure 7-10 octombrie 2009 Problematica dispensarizrii scoliozei operate Articol publicat n Revista Medical Romn , Revista Societii Naionale de Medicin GeneralMedicin de Familie vol.56 , Nr.4 ,2009, Ed.Medical Amaltea-Bucuresti, ISSN:1220-5478; Etiopatogenia deviaiilor de coloan vertebral - articol n publicaie internaional Pediatric Orthopedics and Traumatology2008 Impactul psihologic n orientarea scolar i profesional a copiilor cu handicap locomotor - articol n publicaie internaional Pediatric Orthopedics and Traumatology2008.
58
59
CURRICULUM VITAE
CURRICULUM VITAE
CURRICULUM VITAE Date personale: Nume Ciortan Prenume Ionica Data naterii 27.10.1961, localitatea Oboga, Jud. Olt Domiciliul Str. Cristal, Nr. 3, Eforie Nord, Constana Studii: Liceul Sanitar Brila 1976-1980 Facultatea de Medicin i Farmacie Iai (1981-1987) Examen de specialitate la Universitatea de Medicin Bucureti - Secundariat n MG-MF (intrare n specialitate) -1990 Examen medic specialist MG-MF, Universitatea de Medicin i Farmacie GR.T.POPA IAI 1993 Examen medic primar medicin general i pediatrie Universitatea de Medicin i Farmacie GR.T.POPA IA I - 2000 Doctorand n chirurgie i ortopedie pediatric, Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, (profesor coordonator profesor universitar doctor Dan George Goia) 2003 -2009
Conferinta Naional de Chirurgie i Ortopedie Pediatric 2005, 2006,2007,2008,2009 Primul Congres National Planeta Intoxicat, Bucureti 2007 Simpozionul Internaional al Sntaii Maritime, Musikhuset Esbjerg, DANEMARCA, 03-06.06.2007 Al 31-lea Congres de Medicin Funcional, MILANO 2007 Simpozion Actualiti de medicin fizic i aplicaii n recuperarea medical, Mangalia 26-28.03.2009 Simpozion Fitoterapia 09.04.2009; BUCURESTI
Activitate profesionala: Asistent medical secia chirurgie Spital CFR Port Constana 1980-1981 Medic stagiar la Spitalul Judetean Constana, prin repartiie guvernamental - 1987-1990 Medic rezident n specialitatea MG-MF 1990 - 1993 Medic specialist MG-MF, Dispensar Medical nr. 22 Constana 1993 1995 Medic specialist MG - MF director general, reprezentant legal Centrul Medical Iowemed (serviciul privat integral) 1995 -2010 Medic Primar MG-MF CENTRUL MEDICAL IOWEMED din anul 2000 Doctorand n Chirurgie i Ortopedie Pediatric 2004, titlul lucrrii de doctorat - Depistarea i dispensarizarea bolilor (deformrilor) aparatului locomotor, ale coloanei vertebrale si ale cutie toracice la copilul colar2004-2009 cercetarea lotului de studiu
Cursuri: Resuscitarea cardio-respiratorie ALS BLS, Sinaia - 2000 Curs alergologie i imunologie pediatrie actualiti de diagnostic i tratament 2004 Curs postuniversitar (1 an) n Medicin Funcional (coordonator prof. doctor Luigi Bergamelli, Bergamo, Italia) 2006
Autorizaii: Autorizaie de liber practic nr. reg. 4353/22.02.2006 Atestat n alergologie, Universitatea de Medicin i Farmacie GR.T.POPA IAI, coordonat de PROF.UNIV.DR.GOTIA STELA Atestat n medicina funcional.
Participri congrese i conferine: Conferina Actualizri n medicina muncii, Ploieti 2002 WONCAEUROPE - Conferina Internaional Medicina de Familie, Slovenia LIUBLIANA 2003 Simpozion National de Parazitologie, Constana 2003 Congres National de Pediatrie 2003,2005,2007,2009 Conferina Naional de Pediatrie, Iai 2004 Congres Naional de Dermatologie, Gura Humorului 2005
Limbi strine: Germana vorbit i scris bine Franceza vorbit i scris bine Italiana conversaional
60
61

Rezumat Ciortan Ionica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Ciortan Ionica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Ciortan Ionica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA FACULTATEA DE MEDICIN

PUBLICAII, COMUNICRI, STUDII TIINIFICE-CERCETARE...59 CURRICULUM VITAE....................................................................................60

Scopul studiului i importana problemei

Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat

PARTEA GENERAL SCOPUL STUDIULUI I IMPORTANA PROBLEMEI

Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat

Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat

Capitolul I. Stadiul actual al cunotinelor n patologia studiat

Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod

Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod

Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod

Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod

Capitolul II. Analiza lotului studiat. Material i metod

Capitolul III. Rezultate i discuii

Nr cazuri examinate 900 600 28 250 20 9 50 10 1867

Depistai 500 28 90 20 9 647

Intrai n studiu 244 28 90 20 9 50 10 451

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

48.2% 32.1% 13.4% 3.2% 1.5% 1.1% 0.5%

Lot martor Liceul de Art Copii interesai de evaluare Cazuri chirurgicale 0%

Fig.5. Structura planului naional de depistare a deformrilor de coloan vertebral n Romnia

64.0% Sportivi (cl. V-VIII)

Fig.3. Lotul de studiu

Examen clinic scoli i licee (cl. V-XII)

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

studiu comparativ a fost analizat i un lot martor ce a inclus un numr de 50 cazuri.(Fig.7)

Cazuri intrate in studiu

Cazuri depistate 24.7%

Cazuri fara afectiuni Cazuri d epistate

Scolioz Cifoz Hiperlodoz Pectus excavatum Pectus carinatum

Pectus carin atum, 0.3%

Fig. 9. Repartiia cazurilor n funcie de tipul afeciunii

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

Atitudine compensatorie,8.19% Atitudine scoliotic, 46.98% Atitudine posturala, 38.79%

30-45, 7.8% >45, 2.8%

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

Abdominale Pneumonie Deficit imun: HSP sindrom

3.8% 0.8% 1.5% 1.5%

1.5% 1.3% 14.1% 0.8%

4.1% 1.3% 54.2% 9.7% 1.8%

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

0 unghi la diagnostic unghi postoperator unghi la operatie Gradul de curbura (unghi)

Mean MeanSD Mean1.96*SD

1 curbura 2 curburi 1 curbura, 62.5% 2 curburi, 37.5%

Fig. 19. Repartiia cazurilor n funcie de numrul curburilor

Pneumopatii, traheobronsite recidivante, viroze respiratorii Depresie-anxietate, fatigabilitate Pneumopatii recidivante

Fig. 20. Repartiia cazurilor operate n funcie de diagnosticul asociat

Capitolul III. Rezultate i discuii

Capitolul III. Rezultate i discuii

Cifoz id iopatic (Sch euermann), 21.65%

Atitudin e cifotic 77.32%

Fig. 21.Repartiia cazurilor n funcie de rezultatul postoperator redresarea curburii scoliotice

Acceptabil Satisfacator Foarte bun

Foarte bun, 12.5%