CAPITOLUL 4

ELEMENTE DE PEDIATRIE PREVENTIV

Pediatria preventiv reprezint totalitatea msurilor care conduc la mpiedicarea apariiei mbolnvirilor sau a disabilitilor severe la copil. Aceste deziderate se realizeaz prin pro rame comunitare! n care medicul pediatru este implicat n mod activ. Aceste pro rame presupun masuri educative precum "i ncercri de manipulare a mediului! pentru ca acesta s nu devin #actor de mbolnvire $re#erirea se #ace la mediul natural! biolo ic! social! dar sunt implicai "i #actori economici! le islativi etc%. Pro ramele comunitare de prevenire a mbolnvirilor sunt orc&estrate de or anisme abilitate $'inisterul (ntii! Poliia (anitar% pentru nivelul uvernamental! dar ele pot avea o raza mai restr)ns de aciune viz)nd rupuri sau c&iar indivizi cu risc de mbolnvire. (e consider c pediatria preventiv are trei niveluri. Primul nivel sau prevenia primar const din totalitatea msurilor care se impun pentru mpiedicarea apariiei mbolnvirilor n populaia comunitar. *+emplul tipic de prevenie primar l constituie vaccinrile! clorinarea "i #luorinarea apei! pasteuriza,rea laptelui! msuri administrative care vizeaz prevenirea accidentelor de circulaie! msurile educative care au ca e#ect prevenirea into+icaiilor! etc. Nivel secundar sau prevenia secundar se adreseaz unor rupe de copii cu risc nalt pentru o anumit mbolnvire. Un e+emplu tipic l reprezint depistarea copiilor din #amiliile de &ipertensivi sau cu leziuni aterosclerotice precoce! pentru scderea riscului de mbolnviri cardiovasculare $boal arterial coronarian ocluziv sau accidente vasculare cerebrale precoce%. (e accept ca ori inea bolii arteriale coronariene este situat n copilrie! dar pentru apariia ei intervin o multitudine de #actori #amiliali "i enetici $&iperlipemie%! obezitatea! obiceiuri alimentare $aport crescut de sare%! #umatul etc. Un alt e+emplu l constituie riscul de malnutriie al su arilor care nu sunt alimentai natural! n condiiile n care nu se poate asi ura alimentaie arti#icial adecvat calitativ sau cantitativ. Promovarea alimentaiei naturale reprezint unul din pro ramele comunitare pentru care U-IC*. a depus e#orturi particulare. 'surile de screening pentru depistarea copiilor in#ectai cu tuberculoz $/campaniile de I01 la PP0/%! ale scoliozei! ale copiilor cu de#iciene senzoriale u"oare "i medii! a prevenirii puseelor acute de reumatism articular acut la #o"tii bolnavi! constituie numeroase e+emple de prevenie scundar a mbolnvirilor. Prevenia teriar este reprezentat de tratamentul "i suprave &erea copiilor cu boli cronice potenial invalidante cum sunt copiii cu de#iciene motorii! psi&ice sau senzoriale. Un e+emplu tipic este reprezentat de suprave &erea "i tratarea copiilor cu #ibroz c&istic! msurile ortopedice "i #izioterapeutice care se adreseaz copiilor cu paralizie cerebral! urmrirea copiilor cu #orme severe de astm! &epatit cronic cu A 23s "i markeri de replicare viral etc. In a#ara msurilor medicale ace"ti bolnavi "i #amiliile lor au nevoie de suport psi&olo ic "i #inanciar. Intervenia unor ec&ipe multidisciplinare alctuite din. pediatru! ortoped! #izioterapeut! lo oped! psi&olo ! psi&iatru! reu"e"te s aline su#erina copilului "i a #amiliei urmrind inseria social a copilului cu &andicap.

1aportul cost4e#icien trebuie evaluat cu luciditate! #amilia neput)nd s asi ure sin ur suportul #inanciar pentru ama de msuri care se impun. 0i#eritele pro rame comunitare de prevenie sunt /active/ pentru di#erite perioade de v)rst. Ast#el! pentru perioada 5,6 ani! vaccinrile! promovarea alimentaiei naturale! limitarea e+punerii la #umatul pasiv! #luorinarea apei! suprave &erea manipulrii substanelor to+ice! evitarea maltratrii copilului n #amilie! identi#icarea #amiliilor violente sau dezor anizate care reprezint risc de ne li7are sau abandonarea su arului! reprezint o enumerare a unor msuri utile. Pentru perioada de v)rst 6,85 ani! alturi de msuri educative enerale promovate de "coal! stimularea activitii #izice "i sportului care s evite sedentarismul! pro rame nutriionale care sa 49 . 50 Esenialul n PEDIA TRIE
previn obezitatea sau malnutriia! controale stomatolo ice! constituie pro rame preventive cu e#icien pe termen lun . Pentru copii cu v)rsta mai mare de 89 ani prevenirea accidentelor de circulaie! noiuni de educaie se+ual "i autoprotecie mpotriva in#eciei 2I:! trebuie s intre n r)ndul preocuprilor medicului pediatru. (e impune necesitatea unor mesa eri multipli! iar medicul pediatru este doar unul dintre ace"tia! av)nd avanta7ul cunoa"terii necesitilor comunitilor de care se n ri7e"te precum "i al presti iului su pro#esional. 'ass,media audiovizual sau tiprit constituie de asemenea un important mesa er al pediatriei preventive.

Vaccinrile
Prima vaccinare din lume a #ost aplicat la mi7locul secolului ;:III de ctre *duard <enner. :accinarea presupune stimularea producerii de ctre or anism a unor anticorpi protectori mpotriva anumitor a eni pato eni. P)n de cur)nd s,a #olosit ca surs de anti ene #ie ermeni omor)i! #ie tulpini de ermeni vii puin viruleni $tulpini atenuate%. (e are n vedere selectarea unor tulpini nalt anti enice "i nepato ene pentru om. 0in aceast cate orie #ac parte vaccinarea an ti tuberculoas cu bacii Calmette,=uerin! vaccinarea antiru7eolic! vaccinarea antipoliomielitic. Prin utilizarea pe scar lar a vaccinrilor s,a realizat o reducere remarcabil a in#eciilor preve, nibile! dar metode clasice de preparare a vaccinurilor au "i e#ecte nedorite! e#ecte adverse! reacii ana#ilactice etc. Acestea apar datorit componentelor to+ice! neanti enice care se pstreaz n produsele care nu utilizeaz anti ene puri#icate. 0e"i vaccinurile vii atenuate nu sunt virulente pentru or anisme cu imunitate intact! ele pot enera boala la cele cu imunitate compromis. In plus! pstrarea "i transportul acestor vaccinuri presupun msuri suplimentare "i scumpe. 3iolo ia molecular a permis producerea unor vaccinuri mai si ure! lipsite de derivai to+ici! care s stimuleze e#icient producia de anticorpi utiliz)nd anti ene puri#icate! necontaminate. (,a reu"it deasemenea combinarea mai multor anti ene puri#icate pe un sin ur vaccin vector! realiz)ndu,se /totul dintr,o sin ur lovitur/. Aceste te&nici moderne stau la ori inea noilor vaccinuri antibacteriene mpotriva ermenilor Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis "i Strepococus pneumoniae. Cel mai modern procedeu de sintetizare a vaccinurilor este cel al te&nicii recombinate prin in ineria enetic. Acest procedeu a #ost utilizat pentru obinerea vaccinului anti&epatitic3.

Contraindicaiiie generale ale vaccinrilor

8. Ca"e+ia! a ama lobulinemia! neoplasm! &emopatii mali ne , situaii n care bolnavul nu poate produce anticorpi! iar vaccinarea a raveaz evoluia bolii> 9. 3oli in#ecioase acute sau n convalescen c)nd datorit epuizrii resurselor de aprare! rspunsul n anticorpi este insu#icient> ?. 0ac pacientul a #cut boala pentru care prote7eaz vaccinarea> 4. Tuberculoza evolutiv@ vaccinarea poate a rava boala>

6. -e#ropatii cronice cu sediment patolo ic n urin se pot vaccina antitetanic! antipolio! anti&oleric! antivariolic"i3C=> A. 0iabetul za&arat se poate vaccina antidi#teric! antitetanic! antipolio> B. A#eciuni cardiovasculare decompensate sau tulburri de ritm. C. A#eciuni neurolo ice@ se evit vaccinrile preparate din bacterii sau virusuri cu neurotropism. Convulsiile dup vaccinarea 0TP sau A1 sunt #ebrile "i nu a raveaz o epilepsie pree+istent> D. A#eciuni &epatice cronice> 85. A#eciuni cutanate aler ice@ eczema constituional contraindic vaccinarea antivariolic "i 3C=> 88. 3oli aler ice@ astmul bron"ic sau strile ce denot o constituie /aler ic/ "i care risc s provoace reacii locale "i enerale severe necesit pruden "i testri de toleran. Urticaria "i eczema de contact nu constituie contraindicaii absolute> 89. (arcina@ se interzic vaccinrile cu virus viu n primele ? luni de sarcin! ntruc)t e+ist risc terato en. (e poate administra doar anato+ina tetanica "i vaccinare antipolio cu virus omor)t> 8?. Corticoterapia prelun it poate determina depresia imunolo ic. (e evit vaccinrile cu virusuri vii atenuate> 84. Administrarea de imuno lobuline speci#ice necesit temporizarea vaccinrii ?,4 sptm)ni> 86. :accinarea copiilor cu sindroame imuno,de#icitare este un capitol nou "i lar disputat pentru care nu e+ist consens "i e+perien pe termen lun . Copiii cu sindroame imunode#icitare primitive nu vor #i vaccinai cu vaccinuri virale sau bacteriene vii! c&iar dac sunt tulpini cu virulen atenuat. (,au descris cazuri de poliomielit! ru7eol sau vaccinri #atale la copiii cu de#icit con enital n sinteza de anticorpi. Ace"tia bene#iciaz e#icient de protecie pasiv cu imuno lobuine speci#ice sau vaccinuri inactive.

Elemente de pediatrie preventiv

51

Copiii splenectomizai bene#iciaz de vaccinare anti,2aemop&ilus! anti,-eisseria "i anti, Pneumococic. Copii in#ectai 2I: asimptomatici pot bene#icia de vaccinri de rutin! n sc&imb pentru cei cu (I0A vaccinurile vii atenuante sunt contraindicate $inclusiv vaccinarea 3C=%.

Reacii vaccinaie
8. 1eaciile locale@ #enomene in#lamatorii la locul de inoculare $eritem! durere! edem! impoten #uncional%. 0ureaz 94 de ore "i nu necesit tratament> 9. 1eacii enerale@ #ebra! stare eneral alterat! reuri! vrsturi! diaree $necesit tratament simptomatic%> ?. Eocul vaccinai precoce@ este un "oc ana#ilactic! necesit)nd tratament de ur en pentru combaterea colapsului cardiovascular $este rar nt)lnit%> 4. 1eacii de or an@ sunt rar nt)lnite. 0up vaccinarea antitetanic poate aprea ne#ropatie! dup vaccinrile antipolio "i antirabica pot apare rareori ence#alit! respectiv paralizie de neuron motor peri#eric> 6. 1eacii #ocale@ ntr,un numr mic de cazuri se poate constata a ravarea unor boli pree+istente> 'ecanismul de producere al acestor reacii const n eliminarea de substane &istaminice! de endoto+ine de ctre vaccin cu declan"area de reacii aler ice #a de proteinele microbiene coninute n vaccin. Vaccinarea !" se aplic la toi nou,nscuii cu reutate peste 9655 ! ncep)nd din ziua 4,6 de la na"tere "i p)n la A5 de zile #r testare tuberculinic. :accinarea 3C= con#er protecie #a de in#ecia tuberculoas "i se e#ectueaz cu vaccin viu atenuat Calmette =uerin. .iola de vaccin conine 95 doze vaccinaie. (e dilueaz cu 9 ml de diluant. 0up desc&idere se #olose"te n decurs de o or. (e in7ecteaz lent i.d. 5!8 ml vaccin pe #aa posteroe+tern a braului st)n ! n treimea medie! cu #ormarea unei papule de A,C mm! cu aspect de coa7 de portocal. In7ectarea mai pro#und poate determina apariia de microabcese. *voluia reaciei vaccinaie@ n primele ?5 minute dup inoculare papula dispare. 0up B,98 zile! la locul inoculrii apare un nodul vaccinai de ?,C mm diametru. In 8,9 sptm)ni se acoper de o

scuam. Alteori se pustulizeaz! se ulcereaz "i apoi se acoper cu o crust. (e vindec spontan n 8,9 $ma+imum A% luni. In caz de ulceraie se aplic pansament steril. 0up vindecare rm)ne o cicatrice! iniial violacee! apoi side#ie! cu diametrul de ?,A mm. Prima revaccinare se #ace dup ?,6 ani. Intervalul ntre vaccinare 3C= "i alte vaccinri este de 9 luni. *a se poate #ace concomitent cu *n eri+ 3. Vaccinarea antipoliomelitic #$P% cu virus atenuat este #olosit pe scar lar . *ste obinut din tulpini atenuate de virus poliomielitic. :accinul induce o reacie imuna mediat celular! care determin blocarea porii de intrare a virusului poliomielitic. :accinarea AP se #ace n campanie! primvara "i toamna,iarna. Primo vaccinarea se #ace cu ? doze ntre ?,86 luni de via. Intre prima "i a doua doz se las un interval de o lun! iar ntre a doua "i a treia doza un interval de A sptm)ni. (e #ace cu vaccin compensat $tip 8F9F?%. 1evaccinarea se #ace dup 8 an "i dup B ani. :accinul se administreaz n doza de 5!9 ml n ceai sau ap za&arat. :accinul se conserv la #ri ider. :accinul AP se poate administra concomitent cu 0T!0TP!A0PA. 0up vaccinarea cu AP nu se #ac alte vaccinri! tratamente in7ectabile sau intervenii c&irur icale timp de ?5 de zile. 0up vaccinare copilul elimin virus vaccinai prin scaun timp de 6,A sptm)ni. Vaccinarea antidifteric #$&% se realizeaz cu anato+ina di#teric puri#icat "i adsorbit pe #os#at de aluminiu $A0PA%! care este o to+in di#teric deto+i#iat sub aciunea #ormolului "i cldurii! puri#icat prin precipitare c&imic "i adsorbit pe un suport mineral. .iola are 5!6 ml "i un coninut alb,tulbure. :accinarea se #ace la v)rsta de ?,89 luni prin in7ectarea i.m. pe #aa anterioar a coapsei! la nt)lnirea treimii superioare cu treimea medie! la ? cm n a#ara liniei mediane. 0up ?5 zile se in7ecteaz n acela"i mod 5!6 ml! dar n cealalt coaps. In caz c primovaccinarea se #ace cu 0TP se repet a treia doz dup nc ?5 zile. 0ac primovaccinarea s,a #cut cu A0PA sau 0T sunt su#iciente 9 doze. 1evaccinarea se #ace ast#el@ , prima revaccinare cu 5!6 ml A0PA! 0T! 0TP! $dac prima vaccinare s,a #cut cu unul din aceste produse% la A,D luni de la vaccinare> , a doua revaccinare cu 5!6 ml A0PA! 0T! 0TP! la 8C,94 luni de la prima revaccinare> , a treia revaccinare cu 5!6 ml A0PA! sau 0T la B ani. La copilul mare nu se mai vaccineaz 0TP datorit componentei pertusis din vaccin! care poate induce accidente neurolo ice. 1eaciile postvaccinale sunt minore@ durere! edem! eritem local "i dispar n 94 de ore. Intervalul #a de alte vaccinri este de ?5 zile! dac s,a utilizat vaccin 0TP. -u este absolut necesar de

52 Esenialul n PEDIA TRIE Tabel 4-1. Calendarul vaccinrilor

:G1(TA TIPUL 0* :ACCI-A1* CO'*-TA1II

'( ore ()* zile ' luni

Anti&epatit 3 , A23 Antituberculoas , 3C= Anti&epatit 3 , A23 Antipolio , :POT

n maternitate n maternitate simultan

Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP ( luni Antipolio , :POT Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP + luni Anti&epatit 3 , A23 Antipolio , :POT Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP ,)-- luni -' luni ./).* luni 0 ani #clasa 1% Antiru7eoloas , A1 Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP Antipolio , :POT Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP Antiru7eoloas , A1 Antidi#teric Antitetanic,antipertussis , 0TP , ani -. ani -( ani Antipolio , :POT Antituberculoas , 3C= Antidi#teric Antitetanic , 0T respectat un anumit interval dac s,a vaccinat cu A0PA sau 0T. Vaccinarea antitetanic #$2% se #ace cu ATPA $anato+in tetanic puri#icat "i adsorbit pe
#os#at de aluminiu% sau 0TP. ATPA se livreaz n #iole de dou doze de 5!6 ml! cu coninut alb,tulbure. (e administreaz i.m. n re iunea deltoidian la adult "i pe #aa anterioar a coapsei la copil 5!6 ml ATPA la interval de ?5 zile $9 doze%. 1evaccinarea se #ace cu 9 rapeluri. 1apel I se #ace la A,89 luni de la ultima inoculare de ATPA "i const n administrarea unei do+e de 5!6 ml. 1apelul II se #ace la 6 ani de la rapelul I prin administrarea unei doze de 5!6 ml ATPA.

simultan

simultan

simultan

n campanii "colare

n campanii "colare n campanii "colare n campanii "colare

Elemente de pediatrie preventiv

53

n caz de pl i tetani ene! dup tratamentul c&irur ical al pl ilor se #ace vaccinare AT n raport de situaia vaccinrilor anterioare. 8% Pacient cu sc&ema complet de vaccinare se administreaz 5!6 ml ATPA i.m. n doz unic. 9% Pacient incomplet vaccinat@ se administreaz ? doze ATPA la interval de 84 zile.

?% Pacient nevaccinat@ se administreaz ser antitetanic ?555,95.555 UI n doza unic "i ATPA ? doze c)te 5!6 ml la interval de 84 zile. :accinarea cu ATPA nu necesit intervale #a de alte vaccinri. Vaccinarea diftero)tetanic #&2% sunt dou vaccinri prin anato+in! pot #i #cute mpreun. :accinarea se #ace prin administrarea a ? doze de 5!6 ml i.m. la interval de o lun. In7ectarea se #ace n coaps. 1eacia vaccinal este aproape nula. Uneori se poate produce #ebr , ?C,?DHC , care cedeaz la antitermice n 94 ore. Vaccinarea contra tusei convulsive #&2P% se #ace prin administrarea trivaccinului 0TP $antidi#teric! antitetanic! antipertusis%. :accinarea contra tusei convulsive trebuie s se #ac la su ar c)t mai devreme! deoarece prin complicaiile rave pe care le d! tu"ea convulsiv trebuie evitat n primele luni de viaa. Te&nica de administrare este similar cu cea de la vaccinarea 0T. Vaccinarea antiru3eolic #$4% se #ace cu virus omor)t! viu atenuat sau &iperatenuat. :accinarea antiru7eolic ncepe dup vrsta de D luni "i se #ace n campanie! o dat pe an toamna. 1evaccinarea se #ace la 8,? ani. (e #ace prin in7ectare s.c. a 5!6 ml vaccin. Protecia apare dup 95,?5 de zile. ! Intervalul ntre vaccinare A1 cu virus supraatenuat "i alte vaccinri va #i de ?5,A5zile. Vaccinarea antiru5eolic se #ace cu vaccinuri cu virus viu atenuat! cu administrarea endonazal sau cu virus omor)t in7ectat a. c. Vaccinarea 464 se #ace cu vaccin cu virus atenuat contra ru7eolei! parotiditei epidemice "i rubeolei. .iola are 5!6 ml pentru o doz. (e va administra dup v)rsta de D luni pentru copiii care triesc n colectiviti "i dup 89 luni pentru copiii n ri7ii n #amilie. (e administreaz o sin ur doz de 5!6 ml i.m. sau s.c.! iar pentru copiii din colectiviti se #ace "i a doua doz dup A luni. 1eaciile adverse pot aprea dup 6 zile de la vaccinare "i constau n &ipertermie sau simptom de rino#arin it! dureri articulare! e+antem discret. In eneral este un vaccin bine tolerat. Vaccinarea $H #antihepatitic% este cea mai modern vaccinare preparat prin metode proprii in ineriei enetice. Produsul cel mai utilizat n ara noastr este *n eri+ 3 sau 1ecombiva+ 23. Anti enul 23s inserat ntr,o plasmid este trans#erat pe Sacharom7ces cerevisiae "i apoi replicat un numr de eneraii. 0in cultur anti enul este e+tras "i puri#icat prin cromato ra#ie "i apoi este utilizat prin vaccinare. Pentru ara noastr unde procenta7ul de purttori A 23s este e+trem de ridicat vaccinarea anti&epatitic 3 se impune ca vaccinare obli atorie pentru copilul din primul an de via ca "i pentru anumite cate orii de populaie cu risc nalt de mbolnvire $personal medico, sanitar! n special din centre de dializ "i trans#uzii! &emo#ilici! talasemici etc.%. :accinul *n eri+ 3 se administreaz la nou nscut! la ? "i A luni n doz de 5!6 ml i.m.! #iind livrat n serin de unic #olosin cu ac ata"at. (e obine rspuns anticorpic e#icient n D6I din cazuri asi ur)nd protecie virtual complet tuturor persoanelor care pot dezvolta un rspuns adecvat cu anticorpi. Acesta este considerat e#icient dac corespunde la peste 85 mUI4ml $miliuniti internaionale4ml% la distan de A luni dup o vaccinare complet! "i este determinat prin metoda radioimun. -ou nscuii care provin din mame purttoare de A 23s trebuie s primesc vaccinarea anti&epatitic c)t mai precoce posibil! eventual n primele 89 ore de via! concomitent cu 5!6 ml imuno lobulin speci#ic anti&epatitic intramuscular. Pentru cea de a doua doz vaccinal! care coincide eventual cu vaccinarea 0TP! se vor #olosi sedii de in7ectare di#erite "i serin i di#erite.