GHID DE DIAGNOSTIC N DEMENE Marea majoritate a demenelor constituie o clas de afeciuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv

a funciilor cognitive, cu evoluie ctre invaliditate i moarte prematur. Din punct de vedere semiologic ns, demena reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitiv global, care implic un declin fa de nivelul anterior de funcionare i care asociaz o gama larga de simptome psihice, psihologice si comportamentale. Funciile cognitive afectate n mod obinuit n demene sunt: memoria, capacitatea de invatare, atentia, orientarea, calculul, limbajul, gandirea si judecata. Aceste tulburri ale funciilor cognitive sunt uneori precedate i aproape ntotdeauna nsoite de tulburari ale controlului emoional, modificari ale personalitii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) i tulburri comportamentale. Demenele sunt afeciuni frecvente, incidena celor degenerative crescnd cu vrsta, astfel nct peste 65 de ani circa 10% din populaie este afectat. Din punct de vedere al etiologiei, demenele reprezint un grup heterogen de afeciuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie precizat c formele de departe cele mai ntlnite sunt (1): demena de tip Alzheimer, demena vascular, demena din -sinucleinopatii (demenele cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson) i formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau boal Alzheimer asociat cu demen cu corpi Lewy). Celelalte forme de demen (alte boli neurodegenerative care asociaz demen, boli inflamatorii/infecioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentnd sub 10% din numrul cazurilor de demen. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologiei sunt eseniale, ntruct anumite forme de demen (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin, sau cele care mascheaz afeciuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame de dependen fa de substane) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afeciuni neurologice grave care prezint un un tablou clinic de demen (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implic tratamente curative sau paleative specifice.

Tabelul 1 prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic prin demen. Tabelul 1. Tipuri de demen (clasificare etiologic i evolutiv). Demene permanente i Demene progresive permanente Demena traumatic Demene parial sau

de complet reversibile post- Demenele toxice i

obicei neprogresive Boala Alzheimer

medicamentoase

(alcoolul,

monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice,

antidepresive triciclice, litiu, digitala, , cocaina, etc.) Demena (multiinfarct, strategic, Binswanger, etc.) Demena asociat bolii Parkinson Demena cu corpi Lewy Forme mixte* Boala Huntington Demena temporal frontoHidrocefalia normotensiv Hematomul subdural Tumorile cerebrale Boala Wilson Afeciunile demena insuficien Afeciunile (hipotiroidia, de metabolice dializ, hepatic, endocrine sindromul (insuficien renal cronic, intern vascular Demena infarct anoxic boala CADASIL, post- Demenele tuberculoz, neuroborelioza) cauzate de infecii (meningite, encefalite, parazitoze,

hipoglicemia cronic) Boala Hallervorden-Spatz

Cushing) Paralizia progresiv Scleroza multipl supranuclear Afeciunile autoimune (LES cu vasculit asociat) Afeciuni (sindromul careniale Wernicke-

Korsakov, pelagra, carena de viatmin B12 i folat) Complexul demen Neurosifilisul (Paralizia generalizat progresiv) Boala Creutzfeldt-Jakob
* Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu demena cu corpi Lewy

SIDA-

Sindroame

paraneoplazice

(encefalita limbic)

Pentru practica medical curent considerm util i clasificarea de mai jos care se refer la orientarea diagnosticului, funcie de datele clinice i explorrile uzuale obinute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau n cabinetul de consulta ii ( modificat dup 2 ): I. Boli in care demena este asociat cu semne clinice i de laborator ale altor afeciuni medicale: A. Infecia HIV / SIDA B. Afeciuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism C. Carene nutriionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescena combinat subacut ( carena de vit. B12 ), pelagra D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningovascular, criptococcoza E. Degenerescena hepato-lenticular familial ( b. Wilson ) i dobndit F. Intoxicaii cronice ( inclusiv statusul dup intoxicaie cu CO ) G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungit

H. Encefalita limbic paraneoplazic I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg J. Demena dialitic ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializ ) II. Boli n care demena este asociat cu alte semne neurologice, dar fr alte afeciuni medicale evidente: A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice: 1. Boala Huntington 2. Scleroza multipl, boala Schilder, adreno-leucodistrofia i alte boli nrudite care afecteaz mielina SNC 3. Lipidozele 4. Epilepsia mioclonic 5. B. Creutzfeldt-Jacob (clasic i noua variant), boala Gerstmann Strausler-Scheinker ( demenele mioclonice, prionice ) 6. Degenerescena cerebro-cerebeloas 7. Degenerescenele cortico-bazale 8. Demena cu paraplegie spastic 9. Paralizia supranucleara progresiv ( PSP ) 10. Boala Parkinson 11. Scleroza lateral amiotrofic i complexul Parkinson-SLA-demen 12. Alte boli metabolice ereditare rar

B. Adesea asociate cu alte semne neurologice: 1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b. Binswanger 2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale 3. Leziuni dup traumatisme cranio-cerebrale ( de regul tipuri de leziuni insoite de diferite forme de sngerare cerebral ) 4. Boala difuz cu corpi Lewy 5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive 6. Leucoencefalita multifocal progresiv ( LEMP )

7. Boala Marchiafava Bignami 8. Granulomatozele i vasculitele cerebrale 9. Encefalitele virale III. Boli n care de obicei demena este singura manifestare evident a unei afeciuni neurologice sau medicale: A. Boala Alzheimer B. Unele cazuri de SIDA C. Demenele fronto-temporale i cele de lob frontal D. Boli degenerative nespecificate Ghidul de fa i propune ca obiectiv s standardizeze n Romnia diagnosticul i tratamentul celor mai ntlnite forme de demen (boala Alzheimer, demena vascular i mixt, demena asociat bolii Parkinson, demena cu corpi Lewy, demena fronto-temporal) i se bazeaz pe studii clinice care respect principiile medicinei bazate pe dovezi ct i pe ghidurile Federaiei Europene a Societilor de Neurologie (EFNS) i Academiei Americane de Neurologie (3 5), Gradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice folosite n acest ghid sunt: de nivel A (folositor/eficace sau nefolositor/ineficace) - necesit cel puin un studiu de clas I sau dou studii de clas II); de nivel B (probabil folositor/eficace sau probabil nefolositor/ineficace) necesit cel puin un studiu de clas II sau multe studii convingtoare de clas III; de nivel C (posibil folositor/eficace sau posibil nefolositor/ineficace) necesit cel puin dou studii de clas III. Din punct de vedere metodologic, atunci cnd foarte multe studii au stabilit un grad de recomandare agreat de ctre ghidurile european i american, nu au mai fost citate studiile iniiale ci numai aceste ghiduri. n schimb, dac recomandarea din ghidul de fa se bazeaz pe studii clinice recente care respect principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile n cauz.

DIAGNOSTICUL DEMENEI I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DEMENELOR Potrivit consensului internaional curent, criteriile diagnosticului de demen (6), indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a. Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior) i b. Cel puin una dintre urmtoarele: i. Afazie (tulburare de limbaj) ii. Apraxie (afectarea abilitii de a executa activiti motorii ntr -o anume secven i care servesc unui scop, n lipsa afectrii funciei motorii) iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale) iv. Perturbarea funcionrii excutive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare). 2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale 3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium. 4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei. 5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul predominant. 6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul* i orice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial.

* Atragem atentia asupra faptului c delirium - ul i demena sunt dou entiti clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea i asociate. ntruct este important s se fac diagnosticul diferenial al demenei i de a ncadra tulburrile cognitive n categoriile diagnostice corespunztoare, dei nu este obiectivul principal al ghidului de fa, se recomand folosirea diagnosticului de tulburare cognitiv uoar conform criteriilor Petersen (7), i anume: I. II. III. IV. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale. Funcie cognitiv n general normal. Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice vrstei bolnavului (evideniat prin teste neuropsihologice). V. Absena demenei. Mentionam ca tulburarea cognitiva usoara are mai multe forme, functie de tipul de disfunctie cognitiva implicat ( forma monodomeniu amnestica sau non-mnestica, forma cu domenii multiple cu sau fara afectare mnestica ). Desi nu exista o corelatie certa, identificarea corecta a formei clinice de tulburare cognitiva usoara este importanta ca factor de prognostic al formei de dementa catre care poate evolua ( boala Alzheimer, dementa vasculara, dementa asociata bolii Parkinson, boala difuza cu corpi Lewy, dementa fronto-temporala, etc. ). Un fapt de extrema importanta practica este acela ca studiile populationale au aratat ca numai cca. 30-50% dintre pacientii cu tulburare cognitiva usoara evolueaza spre o forma de dementa, motiv pentru care in prezent nu exista o indicatie terapeutica specifica acestei tulburari cognitive. Studiile in curs au ca scop identificarea unor markeri clinici, imagistici, neuropsihologici si/ sau biologici care sa creasca gradul de predictie a evolutiei catre o forma de dementa sau nu, si care astfel sa permita introducerea cat mai precoce a unei forme de tratament cu efect de modificare a evolutiei bolii care sa intarzie sau ideal, sa previna evolutia catre dementa.

Diagnosticul diferenial al demenelor se bazeaz pe examenul clinic i pe investigaii suplimentare. Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tulburri cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, n cadrul crora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare complex n vedera stabilirii corecte a diagnosticului. Stabilirea diagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului trebuie s fie fcut de ctre un medic specialist cu capacitate de expertiz n diagnost ic (medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri). Funcie de taloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant examinrile se pot face ntr-o ordine diferit, dar n final evaluarea diagnostic a unui pacient cu sindrom demeial trebuie sa cuprind: 1. Istoricul i anamenza cu insisten asupra modalitii de debut, antecedente, evidentierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discuia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcionare cognitiv ca i evoluia n timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A). 2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate mintal care trebuie s cuprind examinarea ateniei si a capacitii de concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a praxiei, limbajului i funciilor de execuie. Principalele entiti clinice de care sindromul demenial ar trebui difereniat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependen fa de substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen, ncercndu-se stablirea etiologiei sindromului. 3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne care s orienteze ctre diagnsoticul unei afeciuni generale care se nsoete de demen (de exemplu o tumor malign, o afeciune metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie sever, etc.).

4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt -Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen vascular. 5. Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive: simptome psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul asigurrii unui management optim al bolii. 6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare n mod obligatoriu n cazurile de demen usoar sau probabil, cu aplicarea de t este pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate asocia unei demene). Dintre aceste teste, este recomandabil s se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmnd s fie efectuate n funcie de specificul situaiei n centre specializate cum ar trebuis sa fie Centrele Memoriei. De asemenea investigaii neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu dificulti de nvare instalate anterior mbolnvirii de demen. Pentru tulburrile psihiatrice (de dipoziie, perceptuale i de gndire) i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funciei cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activitilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activitilor zilnice funcionale sau echivalente) este esenial pentru diagnostic, avnd de asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar n egal msur i printr -o anamnez minuioas i un examen clinic complet i atent) se poate diferenia demena de tip cortical , n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demena de tip subcortical , caracterizat prin

bradifrenie

tulburri

de

comportament,

cu

modificarea

structurii

de

personalitate. Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de tip cortical, demena vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile metabolice, endocrine i infecioas e sunt de tip subcortical. 7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree, creatinin, VSH, glicemie, transaminaze; se recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea funciei tiroidiene (TSH). Acestea au n principal rolul de a identifica afeciunile metabolice. n cazuri selecionate de anamnez i examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz, encefalita herpetic, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a dem enei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaii genetice), alte dozri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12 sau homocistein) sau alte teste specifice. 8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii) este indicat n cazuri selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai vrst (8). Dozarea acestor markeri n LCR are un grad de recomandare de nivel B, ns are un pre crescut i nu este nc o metod disponibil n ara noastr. n cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt Jakob (demen rapid prograsiv asociat cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel B. 9. Investigaiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util n special pentru excluderea altor patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demen. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast (grad de recomandare de nivel A). n cazuri selecionate poate fi necesar

rezonana magnetic cerebral (grad de recomandare de nivel A), sau examinri imagistice cu contrast. n cazuri selecionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial ntre demen de tip Alzheimer i demen vascular), ns SPECT cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca unic investigaie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel B n acest sens (pentru probabil nefolositor n comparaie cu CT sau RMN). Investigaia imagistic are n principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demen,etc.) ct i de a sprijini diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n boala Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular evidenierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt ns i situaii n care simptomatologia este clinic evident pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului. Deasemenea investigaiile neuroimgistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat ntr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri clinice severe. 10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, n cazuri selecionate, aducnd informaii necesare diagnosticului etiologic al demenei (spre exemplu n suspiciunea de boal Creutzfeldt -Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B. 11. Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu mare grij, n care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze n centre de neurochirurgie cu experien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului.

Pentru diagnosticul bolii Alzheimer (4,5) trebuie folosite fie criteriile DSM-IV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association).

Pentru diagnosticul demenei vasculare (4,5) trebuie folosite scala ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy se recomand folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul demenei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor grupurilor din Lund i Manchester. Toate criteriile de diagnostic se refer la demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine pentru demene rmne neuropatologic. Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boal Alzheimer probabil (9): I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil: a. Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE, scala de demen Blessed sau alt test similar i confirmat prin examen neuropsihologic; b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive; c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive; d. Stare de contien nealterat; e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani; f. Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru deficitele cognitive. II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de: a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului (afazie), a executrii secveniale a actelor motorii (apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora (agnozie); b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de comportament; c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic; d. Teste de laborator dup cum urmeaz: i. Examen LCR normal ii. Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent crescut de unde lente)

iii. Atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de imagerie cerebral repetate. III. Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac celelalte cauze de demen au fost excluse: a. Platouri n cursul progresiei bolii; b. Prezena de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii, agitaie cu paroxisme verbale, emoionale sau motorii, tulburri sexuale i pierdere ponderal; c. Prezena altor semne i simptome neurologice la unii pacieni, mai ales n fazele avansate de boal, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers; d. CT cerebral normal pentru vrsta respectiv. IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer probabil: a. Debut brusc al simptomatologiei; b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, vizual, tulburarea tulburarea de de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului

coordonare, aprute precoce n cursul evoluiei bolii; c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul evoluiei bolii. Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de laborator, prin care s-a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen mixt (degenerativ i vascular). Ghidul de fa propune acceptarea ambelor formule diagnostice, cu acelai sens. ntruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa recomand folosirea acestui diagnostic n condiiile n care se respect criteriile de diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica cerebral structural identific leziuni vasculare cerebrale sau n condiiile n care un pacient cu boal Alzheimer diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.