BIOMATERIALE IN ORTOPEDIE

1. Generaliti: Biomateriale, Implant, Biocompatibilitate,

Biofuncionalitate Material biologic i Material artificial definiii

I. Biomaterial = orice material care interacioneaz cu sistemul biologic i se
utilizeaz pentru evaluarea, tratamentul, ranforsarea sau nlocuirea unui esut, organ
sau funcie a organismului.
Burck (1980) prezint biomaterialul ca un material sintetic sau de origine
natural, n contact cu esuturile, sngelei fluidele biologice, utilizate pentru
reconstrucie, diagnostic i tratament, fr a genera reacii adverse care s afecteze
organismele vii sau componentele acestora.
Biomaterialele pot nlocui esuturi ale corpului uman, mai ales cele de susinere
i micare (os, ligamente, tendoane, etc.).
Biomaterialele trebuie s fie tolerate de organism mult timp (zeci de ani) i de
aceea ele vor avea o serie de proprieti : biocompatibilitate s nu fie nocive n
contact cu esuturile vii; stabile biochimic s nu se degradeze n mediul intern;
proprieti mecanice asemntoare cu ale esutului.
Interfaa esut viu implant este zona cea exprim tolerana sau nu a
biomaterialului.


II. Implant este o inserie sau grefare de esut, material inert sau radioactiv,
ntr-un esut intact sau caviti ale organismului.

III. Biocompatibilitate cuprinde ansamblul fenomenelor puse n joc ntr-un
mediu fiziologic astfel ca intervalul s nu fie toxic pentru organism iar organismul s
nu degradeze materialul introdus.

IV. Biofuncionalitatea apreciaz compatibilitatea dintre un biomaterial i
utilizearea sa clinic. De exemplu: un material este foarte bine tolerat sub form
masiv, dar utilizat ca suprafa de friciune produce particule de talie mic a cror
toleran este diferit sau d grave reacii secundare.


V. Materialul biologic este produs de esuturi. Astfel sunt osul, tendoanele,
pielea, colagenul.
VI.Materialele artificiale stabilesc un ansamblu cu pri ale organismului,
cum ar fi protezele externe pentru extremiti, protezele externe auditive, etc.


2) Clasificarea biomaterialelor se poate face dup mai multe
criterii, dintre care cele mai importante sunt:
1. Clase de materiale biocompatibile
2. Comportamentul biomaterialelor n mediul biologic
3. Structura i funcia organului nlocuit: ortopedie, neurologie,
cardiovascular, dentar, oftalmologie, etc.


2.1. Clase de materiale biocompatibile:
2.1.1. Materiale metalice:
2.1.1.1. metale pure aurul, titanul,
tantalul, platina
2.1.1.2. - aliaje:oeluri inoxidabile,
austentenitice (Cr-Ni-Mo) - aliaje de titan: Ti4Al6V,
TiAl2, 5Fe
- aliaje de cobalt: Co-Cr-Mo; Co-
Ni-Cr-Mo-Ti
Co-Cr-W-Ni
- aliaje Ni-Ti (Nitinol) = aliaje cu memoria formei
(shape memory alloy)
- aliaje neferoase( Zr, Ta, Nb, etc.).

2.1.2. Materiale ceramice:

2.1.2.1.Alumina (Al2O3) are o excelent rezisten la abraziune
i, cnd se cupleaz cu el nsui ntr-o geometrie congruent, are cel
mai mic coeficient de friciune. Pentru aceasta a fost utilizat pentru
componentele articulare n artroplastiile totale , n special n Europa.
Capul femural de ceramic are o suprafa mai neted dect cele
de metal, aceast rugozitate sczut a suprafeei este un factor de
reducere a friciunii . Alumina este fragil, fora de deformare este
mic, rezultnd un material puin dur. Rezistena ei mic la
concentraii de stress face alumina foarte sensibil la defectele
microsctructurii. Tehnologia avansat a rezolvat aceste probleme, i
capul femural de alumin este disponibil la cteva firme
productoare. Ele pot fi articulate fie cu o cup UHMWPE sau cu o
cup de alumin.

2.1.2.2 - Hidroxiapatita= Ca10 (PO4)6(OH)2 componentul mineral al osului
este de fosfatul de calciu, deci biocopatibilitatea celui artificial ar fi excelent.
Anumite cercetri indic potrivire chimic hidroxiapatit (Hx) i os; lucrri recente
demosntreaz degradarea Hx de ctre osteoclaste. Utilizarea acestor materiale ca un
nveli pe implantele metalice a fost investigat. Rezultatele observate au depins de
puritate, granulaie, compoziia exact nveliului de ceramic. C Stoichiometria
compusului produs este puternic influenat de condiiile de fabricare: de aceea, o
analiz chimic a fiecrei ncrcturi este necesar pentru o evaluare corect a
rezultatelor. Raportul Ca/P este necesar s fie msurat i raportat; Hx are un
raport Ca/P de 1,67. Ali fosfai de calciu au raportul diferit; unul dintre cei mai
comuni este fosfatul tricalcic unde raportul Ca/P este de 1,5. Datorit variaiilor
mari de compoziie, este de obicei dificil de interpretat rezultatele experimentale
sunt diferite.

2.1.2.3 - carbonul (grafit)

2.1.2.4 - Bioxidul de zirconiu (cap femural modular la protezele
totale de old = ISO 13356 o a doua generaie de capete femurale
au fost fcute din ZrO
2
. Aceste ceramice exist n trei forme
cristaline, dependente de temperatur. Forma tetragonal, stabil la
temperaturi nalte, este cea mai dorit configuraie pentru ortopezi,
datorit duritii ei. Aceast form poate fi stabilizat prin adugarea
de oxizi metalici pentru a produce un aliaj care este metastabil la
temperatura fiziologic. CaO, MgO, Y2O3 au fost folosite n acest
scop, rezultnd o clas de materiale numit zirconiu parial stabilizat.
Zirconiul stabilizat cu itriu este disponibil comercial pentru uz
chirurgical. Are o mult mai mic grain-size (granulaie) dect
alumina (0,5 fa de 7 u= i este superior ca for i rezisten. Rata
de supravieuire protezelor de zirconiu pe zirconiu este mult mai
mare dect a celor din alumin, dar este totui mic comparativ cu
altele. Biocompatibilitatea zirconiului stabilizat i efectele pe termen
lung nu sunt complet elucidate.


2.1.3. Materiale polimerice :
2.1.3.1. Polimetilmetacrilatul (PMMA) este
folosit ca ciment n artroplastii totale de old sau genunchi, n fixrile
spinale, sau n cazul fracturilor pe os patologic pentru umplerea
cavitilor osoase restante.
Deoarece PMMA se polimerizeaz intraoperator, este
imperativ necesar ca ortopedul s neleag c anumii factori i
condiiile din sala de operaie pot influena proprietile cimentului.
Aproximativ 70% din masa cimentului este alctuit din perlele
polimerice, care se prezint sub form de pudr. Restul din masa
cimentului este format dintr-o matrice polimeric care reacioneaz
cu monomerul lichid i un aditiv care face radioopac cimentul osos.



Coeficientul de siguran este critic n cimentul folosit n ortopedie, deoarece
caracteristicile de manevrare, consistena, timpul de polimerizare i cel planificat
trebuie s fie predictibil cu o toleran sczut pentru a permite efectuarea
procedurilor chirurgicale.
Timpul de polimerizare trebuie s fie adecvat pentru a permite chirurgului
fixarea protezei, fr grab, iar timpul de ntrire trebuie s fie rezonabil pentru a
putea realiza anumite micri de fixare a protezei n poziia optim.
Polimerizarea iniial trebuie s asigure o fixare imediat sigur.
Cantitatea de cldur degajat de reacia de polimerizare nu trebuie s determine
necroza osului. De asemenea, componentele cimentului trebuie s fac fa
condiiilor de sterilizare.
Pudra cimentului reprezint 88% din greutatea polimerului; agentul radioopac
10% (sulfat de Bariu BaSO4/ oxid de Zirconiu 2nO
2
) i o mic cantitate de
iniiator (peroxid de benzoil). Lichidul component este incolor, inflamabil, cu
miros discret neptor i este o soluie format din monomer de metacrilat
(reprezint 94,7%, un activator (2,6% - N-Ndimetil-p-toluidin) i o mic cantitate
de hidrochinon. Hidrochinona este un radical liber care are rolul de a cura i a
sterliza monomerul prevenind polimerizrile spontane.

Pudra cimentului osos se sterilizeaz cu radiaii gama, iar monomerul prin
ultrafiltrare. Cnd pudra i lichidul component se mixeaz iniiatorul este activat
formnd 2 radicali liberi care determin inceperea reaciei de polimerizare.
Procesul fizic const n alunecarea perlelor prepolimerizate n monomer,
difuziunea componentelor lichidului n perle, activnd iniiatorul i evapornd
monomerul. Aceste evenimente se produc ntr-un interval de timp de 3-7 min., n
funcie de condiiile mediului nconjurtor.
Reacia de polimerizare, odat iniiat este o reacie exotermic, putnd
determina necroza esuturilor nconjurtoare.
n amestecul final este foarte important s se realizeze o legtur puternic
ntre lanurile preformate de polimer din interiroul perlelor cu lanurile noi
formate. Legturile slabe n anumite zone ale cimentului pot deterima
microfracturi sau mici fragmente acrilice.
n procesul chimic, temperatura mediului nconjurtor influenez
proprietile fizice i chimice ale cimentului; astfel o temperatur crescut
amestecului crete viteza de polimerizare.

Proprieti fizice

Proprietile mecanice ale oricrui polimer sunt reflectate de
masa molecular i de distribuia masei moleculare.
Pentru polimerii amorfi trecerea de la temperatura mediului la
temperatura corpului omenesc se produc modificri n proprietile
fizice dependente de masa molecular: de extensibilitate, duritate,
rezisten sub un nivel critic. Pentru PMMA, masa molecular critic
este de aprox. 150.000
Proprietile de suprafa ca abraziunea sunt mai puin
influenate de masa molecular.
Procesul industrial poate produce PMMA transparent, potrivit
pentru ferestre. Acestea au porozitatea ntre 3-11%, ceea ce altereaz
proprietile mecanice i fizice.

Slaba conductibilitate termic a PMMA previne disiparea unei presiuni externe ,
poate crete punctul de fierbere al monomerului de metacrilat (103 gr.C), acesta
ducnd la scderea porozitii cimentului osos.
Presurizarea extern de asemenea, reduce forma neregulat a porilor, care
rezult din insuficienta penetrare a monomerului n perlele de polimer. Presiunea de
27,6 MPa (4000 psi) sau presurizarea n exces realizat de chirurg este necesar
pentru a produce un ciment acrilic fr porozitate.
Cercetri recente au demonstrat c majoritatea porozitii descoperite la
interfaa ciment-implant se datoreaz aerului ce ptrunde cnd proteza i cimentul
sunt inserate.
Procesul de polimerizare nsui poate creea mici pori n cimentul
definitiv. n timpul primelor faze de mixare cnd monomerul se dizolv i umfl
perlele de polimeri, volumul cimentului crete cu 3-5%. Mai trziu volumul scade
cu 5-7% cnd monomerul s-a polimerizat. n aceast faz, volumul cimentului nu
este ntru totul contractat, iar porii sunt deja formai. Porii interni, indiferent dac
sunt sferici neregulai determin scderea proprietilor optime ale cimentului
osos. Aceti pori determin n suprafaa cimentului focare de iniiere a fragmentrii
cimentului. Este foarte important s nu apar goluri mari, care au efecte
catastrofice asupra proprietilor sale.


Proprieti mecanice

Proprietile cimentului osos difer foarte mult fa de cimentul comercial.
Condiiile necesare pentru polimerizare ale mediului ambiant sunt determinante
pentru obinerea unui polimer cu o mas molecular uoar i o distribuie neregulat
a masei moleculare.
Principalele proprieti mecanice ale cimentului osos comparativ cu cel
comercial:






Ciment osos radioopac

Ciment comercial

Rezisten la ntindere (Mpa)

28,9 1,6

55-76

Rezisten la compresiune (MPa)

91,7 2,5

76-131


Densitate (g/ml)

1,10 1,23

1,18

Absorbia apei (%)

0,5

0,3-0,4

Contracie

2,7 5





Alte variabile din sala de operaie care pot influena proprietile
mecanice ale cimentului acrilic pot fi controlate parial de operator.
Dintre acestea cele mai importante sunt ptrunderea sngelui
i a resturilor de esuturi n ciment, care cresc stressul mecanic i
scad rezistena cu 77% pentru rezistena la ntindere i 69%
rezistena la forfecare.
Rareori este posibil eliminarea complet sngelui din osul
spongios n timpul artroplastiei de old. Pentru scderea
contaminrii cu snge se folosesc anestezice hipotensive, spltur
cu epinefrine, jet lavabil pe suprafaa osoas i metode de suciune
naintea inseriei cimentului acrilic.
Cimentul acrilic nu ajunge la proprietile sale maxime
imediat dup injectare; astfel la 37 gr. PMMA atinge 90% din
capacitatea de rezisten n 4 ore, iar la punctul maxim n 24 ore.


Interfee ciment-os

Cimentul acrilic osos nu este adeziv. Unica surs a
intergritii mecanice dintre ciment osos i structurile adiacente este
cuplarea mecanic. Interfaa os-ciment, are o stabilitate direct
proporional cu aria de fixare i gradul de penetrare ( aprox. 5 mm).
Densitatea osului spongios pe partea biologic a interfeei os-ciment
este un important factor de stabilitate (fora de forfecare n acest caz
fiind de aprox. 3 MPa sau 450 psi). n cazul esutului cortical,
penetrarea cimentului este mic iar stabilitatea interfeei os-ciment
are de suferit.
Inseria rapid a cimentului, cnd acesta are vscozitatea
sczut, curarea migloas i lavajul patului osos precum i
presurizarea cimentului mbuntesc stabilitatea i integritatea
mecanic a interfeei os-ciment.

Suprafaa periferic a metalului protezei joac un rol cheie n
stabilitatea interfeei os-ciment; crescnd suprafaa rugoas i mrind
forele de forfecare poliznd aceast suprafa forele de frecare
interfaciale sunt de 0,5 MPa; prin sablarea acestei suprafee valoarea
crete la 6,84 MPa.

Toxicitatea

Ocazional colapsul cardio-vascular sau infarctul cardiac a fost asociat cu
utilizarea chirurgical a PMMA. Monomerul de metacrilat este metabolizat n acid
metacrilic, un intermediar n cataclismul volinei Metacrilatul rezultat n urma
cimentrii este metabolizat n dioxid de carbon n ciclul acidului tricarboxilic. Nu a
fost demonstrat o corelaie cantitativ ntre maximul concetraiei
metilmetacrilatului sau acidului metacrilic i scderea tensiunii arteriale la pacienii
endoprotezai. Atacul de hipotensiune (de obicei la 30-75 de secunde dup inseria
cimentului acrilic) ntotdeauna precede apariia metilmetarcilatului i acidului
metacrilic n ser.
La pacienii care dezvolt un colaps cardiac, embolia grsoas i alte
componente ale osului spongios au fost identificate constant la examenul anatomo-
patologic.
n momentul inseriei componentei femurale a protezei presiunea crete n
interiorul femurului la 120.000 PA (900 mmHg) ceea ce paote precipita o embolie
grosoas. O albumin radioctiv plasat n canalul femural, apare n plmn la 10-
12 secunde dup cimentare, ceea ce poate determina iniierea agregrii plachetelor
i fibrinei n circulaia pulmonar.

Modificarea cimentului osos

De un interes considerabil s-a bucurat impregnarea PMMA
cu antibiotice pentru tratarea osteomielitelor sau endoprotezelor
infectate. Dac se amestec 1 gr. de antibiotic pudr cu cimentul
osos, cimentul final va avea o rezisten maxim la compresiune cu
4% mai mic. Cteva antibiotice au demonstrat c pot fi eliberate de
cimentul osos i realizeaz local o concentraie bactericid.
Impregnarea cimentului PMMA cu aceste antibiotice cresc caldura
de polimerizare fr pierderea potenei antimicrobiene.
Impregnarea cimentului osos acrilic cu antibiotic i folosirea
lui dup debridarea cavitii osteomielitei este la fel de eficace
precum un tratament convenional intravenos cu antibiotice.
Calitatea comportamentului mecanic al cimentului osos
poate fi crescut prin ranforsarea cu fibre de carbon.

2.1.3.2. Polietilena (PE) - Termenul de polietilen se refer la plasticul format prin
polimerizarea etilului CH2=CH2. Proprietile funcionale ale polimerului sunt variabile n
funcie de masa sa molecural. Condiiile clinice necesit un polimer cu mas molecular
foarte mare. Polietilena cu densitate sczut este folosit de rutin pentru mpachetare de
scurt durat, sau situaii ce necesit solicitri reduse. Polietilena cu densitate mare (HDPE
High density polyethylene) este un polimer liniar, un material cristalin cu proprieti fizice
i de material mbuntite.
Polietilena cu mas molecular foarte mare (UHMWPE) este folosit la cupele
acetabulare i la componenta tibial, a protezelor de old i de genunchi. Masa molecular
este foarte important deoarece materialul este supus procedurilor de sterilizare i condiiilor
de mediu, care pot determina formarea radicalilor liberi i care la rndul lor pot produce
schimbarea catenelor sau oxidarea ceea ce duce la degradarea acestor materiale.
Pstrnd doza de radiaii sczut i realiznd sterilizarea n atmosfer de nitrogen,
afectarea polietilenei este minim. Repetarea dozelor de radiaii i resterilizarea NU este
recomandat.
Testele de laborator au demonstrat c deteriorarea materialului este mai rapid
dac masa molecular este mai redus. Prezena fragmentelor acrilice n articulaia oldului
endoprotezat poate produce creterea abraziunii i eroziunea componentei de politilen; dar
nc nu a fost demonstrat. Pe de alt parte este cunoscut c eroziunea poate apare i n
absena unui al treilea corp ntre suprafeele de contact.

2.1.3.3. Polipropilena (PP)
2.1.3.4. Politetrafluoroetilen (PTFE)
2.1.3.5. Nylon
2.1.3.6. Poliuretanii
2.1.3.7. Siliconul
2.1.3.8. Poliacrilamide

2.1.4. Materiale compozite ncearc s suplineasc
deficienele mecanice i de biocompatibilitate ale biomaterialelor
clasice (metalice, ceramice, polimerice prin combinarea lor.
Compozitele cele mai utilizate sunt: cementul osos din metacrilat de
metil, polietilena cu mas molecular mare ranforsat cu fibre
carbonice, implanturi ortopedice cu suprafa poroas (plombe
dentare compozite).
Materialele compozite sunt alctuite dintr-o materiale (element
suport) i materialul de umplutur. Tipurile de matrici pot fi de
natur organic, metalic, ceramic, sticl sau carbon, iar materialul
de umplutur sunt substane chimice anorganice sau organice,
utilizate sub form de fibre de carbon, de sticl i de cuar, de
alumin, metalice.



Compozitele

Compozitele sunt materiale care-i datoreaz rezistena combinrii a dou
materiale cu propriti diferite, deseori complementare, pentru a produce un
material care are calitile celor dou, dar fr defectele lor. Cele mai obinuite
exemple sunt rinile din fibr de sticl i ciment ntritor. Componentele unei
compozite sunt clasificate ca materiale matrix i umpluturile. Ultimele pot fi
particule, fibre, sau structuri mai complexe prinse n matrix. Posibilitile sunt
nelimitate i compozitele sunt de obicei fcute pentru un anumit scop.
Proprietile mecanice ale compozitelor de obicei depind de acordul
(potrivirea) dintre matrix i umplutur. Compozitele difer de soluii, aliaje i
mixturi prin aceea c fiecare component al compoziiei i pstreaz proprietile
chimice, de structur
Materialele compozite pot fi ntrite prin alternarea orientrii fibrelor de
ntrire. Comportarea anizotropic a acestor structuri este anulat cnd cteva
straturi cu orientare diferite sunt puse mpreun. Un exemplu biologic este
orientarea alternativ a fibrelor de colagen n osul haversian. Fiecare osteon este un
compozit multistratificat , i ntregul os este un compozit de osteoane ntr-o matrice
mineralizat. Planurile dintre straturi sunt poteniale puncte slabe n (legturile)
compozitele fabricate din mai multe straturi.

Compozitele industriale de obicei au o mare varietate de componente chimice
adugate fie pentru a ntri legatura dintre umplutur i matrix, sau pentru a
mbunti mnuirea i procesarea lor. Biocompatibilitatea materialelor de implant
este serios afectat de aceste componente cu greutate molecular mic.
Materialele compozite sunt ncet introduse n aplicaiile medicale. Unele
materiale biodegradabile sunt compozite mbuntite, mai rezistente, n care
fibrele i matrixul au compoziie identic pentru a evita problemele clivrii
(debanding=ruperea legturii). Singurele compozite comun utilizate n practica
ortopedic sunt materiale de mulaj.
Mulajele ortopedice sunt tradiional fcute din gips. Acest material
compozit este folosit deoarece nu este scump, este larg disponibil i uor de
modelat atunci cnd se aplic. Gipsul este fragil, i slab n ceea ce privete
tensiunea: integritatea mecanic a unul mulaj deriv din mea de tifon folosit,
din compozite cu structur laminat format atunci cnd mulajul este aplicat, i
din proprietile structurale ale geometriei mulajului. Deoarece tria se datoreaz
mai mult structurii dect materialului, ndemnarea individului ce face mulajul
este factorul crucial.


Mulajul este format din gips zdrobit i nclzit la 120-130 gr.C., pentru a-i scdea
coninutul de ap de la 21 la 6%. Pudra fin este apoi lipit la o me de tifon
utiliznd fie metilceluloza fie polivinil acetat. Un accelerator de obicei este adugat
pentru a micora timpul: K
2
SO
4
apoi bandajul pentru mulaj este scufundat n ap 5-
10 sec., mulajul absoarbe apa i ncepe s se ntreasc. Se produce calciu-sulfat
dihidrat.
Aceast reacie este exotermic i cldura generat accelereaz procesul. n
4-5 minute, un mulaj solid s-a format, dar acesta are doar 35-40% din rigiditatea lui
final.
Dup ce cldura degajat de polimerizare a sczut, mulajul devine rece i
lipicios, datorit unui mare volum de ap adunat n me. ntr-o perioad de ore
sau zile, n funcie de grosimea gipsului i condiiile de mediu, excesul de ap se
evaporeaz i structura cristalin obinut are proprietile mecanice necesare.
Mulajele de fibr de sticl nlocuiesc gipsul cu o rin poliuretanic.
Fibrele de sticl sunt mai scumpe dect gipsul i mai dificil de modelat. Avantajele
lor includ: radiotransparena, rezisten mai mare, greutate mai mic, induran mai
bun, impermeabilitate.

2.2.1. Materialele bioactive hidroxiapatita, ceamicele i biosticl
sunt cele ce formeaz o structur vie intre implant i os. Acestea sunt
considerate ca biomateriale din generaia a 3-a.
Materialele bioactive interacioneaz chimic cu osul viu i
stimuleaz formarea de esut osos nou n regiunea de contact.
Cercetrile lui Hench (USA) au descoperit comportamentul unor
anumite sticle (avnd o cantitate anumit de siliciu) care n mediu
organic sufer un proces de coroziune superficial, cataliznd
creterea osoas. Materialele bioactive sunt: ceramicele pe baz de
fosfai de calciu (n special cele cu hidroxiapatit); sticlele fosfatice i
silico-fosfatice; vitroceramicele silico-fosfatice.

Ceramicele
ntre suprafaa implantelor de ceramic bioactiv i os se
stabilete o legtur chimico-biologic datorit unor legaturi
chimice formate ntre neostructura osoas de la interfaa os-implant,
la care se adaug o legtur mecanobiologic.
Cercetrile Prof. Dr. Antonescu D. i Ing. T. Negreanu i
colectivul Spitalului Foior n domeniul vitroceramicelor au dus la
realizarea unei biovitroceramice, denumit PAW1.
Ideea de la care s-a pornit a fost prepararea unei bioceramice
similar compozit ca osul natural avnd la baz cercetrile lui
Kokubo (1982) ce creeaz o biovitroceramic apatita-Wollastonit.
Utilizarea acesteia sub form de granule de 0,5-5 mm, piese
fasonate poroase sau piese fasonate cu porozitate redus a dus la
crearea unor elemente utilizate n ortopedie, ORL, neurologie i
stomatologie, ca nlocuitori de autogref osoas devitalizat sau
allogref de form osoas.

Biovitroceramica este osteofil i osteoconductiv, acionnd ca un
schelet pentru creterea vaselor i depunerea de os nou format.
Biovitroceramica poate fi utilizat pe post de autogrefon osos,
utilizat n osteotomiile de deschidere (gonartroze) sau artrodeze
vertebrale anterioare, evoluia integrrii osoase facndu-se ca la
autogrefonul de creast iliac.
Biovitroceramica sub form de granule s-a utilizat pentru
comblarea cavitilor osoase rezultate dup: fracturi de calcaneu,
chiuretarea de tumori benigne osoase. Granulelor de biovitroceramic
li se poate aduga un liant: fibrin, pulbere de os demineralizat sau
plaster de Paris, mpiedicnd mprtierea lor.
Biovitroceramica, utilizat sub form de capsule, nglobnd
antibiotice cu rol de eliberator lent al antibioticului, n osteite cronice,
este o idee interesant. n aceste cazuri se poate ngloba orice
antibiotic, nu numai cele termostabile.

La finalul eliberrii antibioticului, biovitroceramica se intergreaz
local, nefiind necesar o reintervenie pentru ablaia ei, ca n cazul
perlelor cu gentamicin (septopal) care sunt confecionate din ciment
osos i antibiotic.
Deci biovitroceramica s-a dovedit util nlocuind: autogrefele
osoase de talie mic, allogrefele de la banca de osos precum i
eliberator graduat de antibiotic, n supuraiile osoase cronice.



2.2.1. Materialele biorezorbabile ca de exemplu copolimerul acid polilactic
acid poligligolic sau fosforul tricalcic, sunt materiale pentru nlocuirea temporar
a unor esuturi sau pentru a conferi suport mecanic temporar pentru perioada
consolidrii fracturilor astfel c la sfritul consolidrii materialul biorezorbabil s
dispar. Ele se consider a fi a patra generaie de biomateriale.
Materialele biorezorvabile au fost folosite n suturile chirurgicale.
Terminologia nu a fost nc standardizat, dar diferena dintre termenii,
bioabsorbabil, biodegradabil, bioresorbabil, trebuie artat.
Biodegradabil se refer la un material ce se descompune dac este plasat
n mediul biologic. Evident aceasta este funcie att de material ct i de mediul
ales. Un material care este biodegradabil n unele condiii de mediu, poate s fie
non-degradabil n altele. Un metal ce se degradeaz in vivo este un material
biodegradabil.
Bioresorbabil specific un material care nu numai c se degradeaz dar este i
ndeprtat, n timp ce bioresorbabil denot un material al crui produi de
degradare sunt ncorporai n structuri i procese biochimice fiziologice.

Distincia este impus n unele aplicaii i cnd este vorba de toxicitatea
materialelor i produii de degradare. Natural multe cercetri s-au focalizat pe
materialele bioresorbabile. La pierderea proprietilor mecanice odat cu
degradarea, trebuie acordat atenie creterii metabolice impuse de absorbie i
distrugerea produilor acestor materiale.
ncercrile de a utiliza materiale pentru fixarea fracturilor sunt motivate
de dezavantajele fixrii rigide: apsarea stresant a dispozitivului i slbirea
consecutiv a osului, punctele de risc create n corticala osului de uruburile
ndeprtate (guri) i riscul crescut de infecie, asociat cu implantele pe termen
lung de obiecte metalice. De asemenea, evitarea riscului i costurilor asociate cu
ndeprtarea dispozitivului este un alt avantaj al celor bioabsorbabile.
Dificultile majore n realizarea unui dispozitiv adecvat de fixare,
absorbabil sunt reprezentate de rezistena relativ sczut a materialelor i rata
rapid de degradare. Au fost fcute progrese n sensul crearii de materiale mai
rezistente utiliznd tehnologiile compozite. ncercrile de a ncetini rata de
degradare sunt n curs de cercetare. Doar cteva materiale au fost folosite intensiv
n studii experimentale, acestea sunt: acizii poliglicolici (polilactici).

Prima sutur absorbabil folosit n clinic a fost cu acid poliglicolic
(PGA).
Biocompatibilitatea acestui material, cel puin n cantiti
mici, a fost cercetat amnunit. PGA la greuti moleculare mari
este un polimer dur, greu, cristalin cu punct de topire 224 gr.C. El
este insolubil n muli solveni, dar hidrolizeaz greu n ap la acid
glicolic, care este atunci transferat enzimatic la glicoxilat i respectiv
glicin. Glicina este utilizat n sinteza proteic ori a serinei care
devine piruvat i este ncorporat n ciclul acizilor tricarboxilici.
Hidroliza decurge la fel n vitro sau n vivo. Acidul polilactic (PLA)
are o folosin clinic ndelungat ca material de sutur.

2.2.3.Materialele bioinerte (polietilena cu greutate molecular foarte nalt =
UHMWPE, alumina, titanul, tantalul etc.) considerate ca biomateriale de a doua
generaie au o biocompatibilitate deosebit, fenomenul de interfa fiind asimilat
cu osteogeneza de legatur.

Polietilena (PE)

PE folosit n scopuri medicale are o greutate molecular egal sau mai
mare de 2 milioane de daltoni i este PE-UHMW (Ultra High Molecular Weight-
Polietilene) deci polietilena cu foarte nalt greutate molecular.
Alte caracteristici intrinseci sunt i o cristalinitate de peste 40% (50-68%)
i o densitate mare (0,935 Kg-dm3)
PE este supus unor procese de uzur ce in att de caracteristicile
intrinseci (artate mai sus) ct i de cele extrinseci (forma, geometria, designul
protezei)
Dimensiunea piesei avnd o grosime insuficient sau existena anurilor
i gurilor necesare fixrii ei precum i congruena cu celelate elemente protetice
pot fi elemente importante pentru uzura precoce.

Desigur fabricarea piesei de polietilen joac un rol important n
rezistena ei la uzur. Materia prim sunt granulele de PE care se
fabric n Germania, avnd caracteristici fizice superioare celei
americane. Din aceasta, piesele protetice se pot fabrica prin trei
metode: extruzie, compresie sau mulaj. Dintre acestea cea care pare a
fi cea mai eficace este prelucrarea prin compresie.
Uzura PE poate fi influenat i de procedeul de sterilizare
prin: iradiere, etilen oxid i plasm gazoas.
Sterilizarea prin iradiere se face cu raze gamma, doza curent
fiind de 2,5 Mrad. Dei este o metod frecvent folosit, sterilizarea
prin raze Gamma are i dezavantaje. Astfel ea conduce la ruperea
lanurilor polimerice activnd procesul de coroziune.





De asemenea duce la apariia defectelor de fuziune care sunt caviti de 5-300 de
microni deoarece granulele de PE i pierd aderena fa de cele din vecintate.
Fisurarea PE i cavitile mai sus menionate apar cam la 1,1 mm sub suprafaa de
articulaie a cupelor cotiloidiene i a platourilor tibiale. Prin secionarea pieselor
zonele afectate apar sub forma aa-numitelor benzi albe cu o grosime de 0,7
mm, ce apar dup 3 ani de la iradierea gamma, la toate cupele sterilizate,
considerndu-se aceasta ca un efect tardiv al sterilizrii. Cupele de PE sterilizate
cu etilen oxid nu prezint benzi albe.
Uzura PE este influenat i de modificri minime ale parametrilor
extrinseci, astfel c o cretere a diametrului capului protetic cu 1 mm se
coreleaz cu o cretere a volumlui anual de uzur a cupei cu 8%, indiferent de
tipul sterilizrii cupei.
Sterilizarea prin iradiere, n prezena aerului rmne metoda uzual a
productorilor europeni.

Uzura PE se produce i prin procesul natural de mbtrnire a substanei
Comparnd la interval de 5 ani, PE iradiat are o uzur de 3 ori mai mare ca cea
neiradiat.
De aceea utilizarea componentelor de PE sterilizate prin iradiere este bine
s se fac ct mai repede posibil dup fabricarea i sterilizarea lor.
Particulele de PE detaate din piesele de PE sunt astzi acceptate ca fiind
unul din elementele cele mai importante de degradare a artroplastiilor.
Producerea particulelor de PE s-ar face prin uzura de tip abraziune i
uzura celui de-al treilea corp (element).
Uzura prin abraziune se produce prin neregularitile capului femural ce
sap, pe alocuri piesa de PE. Uzura celui de al treilea corp se explic prin
prezenta unor elemente foarte mici interpuse ntre suprafaele de glisare. Putem
ntlni i uzura prin aderen, la fel ca i fenomenul de mbtrnire.

Decimentrile aseptice prin osteoliz sunt explicate de W. Harris astfel: pentru
femur osteoliza este de natur mecanic, element ce se remediaz prin
mbuntirea procedeelor de cimentare, pe cnd pentru cotil decimentarea pare a
fi biologic, proces ce se desfoar n trei etape: producerea de particule de PE
prin uzur, migrarea lor i rspunsul celular la aceste particule.
n cazul n care numrul particulelor de PE este peste 1x10
10
-gr. procesul
de osteoliz se produce obligatoriu. Organismul reacioneaz printr-o membran
de organizare similar cu sinoviala, care particip la reacia celular. Se
elibereaz citokine, local care activeaz fibroblastele avnd ca rezultat final reacia
osteoblastic. Particulele mari ce nu pot fi fagocitate sunt nconjurate de celule
gigante formnd granuloame, ce induc la rndul lor, necroza osoas.

2.2.1. Materialele biotolerate fac parte din prima generaie de biomateriale i
dintre aceste cele mai frecvent utilizate sunt oelurile inoxidabile i aliajele pe baz
de cobalt. ntre acestea i esuturile de interfa apare un strat separator de esut
conjunctiv sub form unei reacii de esut fibros, generate de reacia de corp strin
printr-o biocompatibilitate acceptabil.

2.3. Materiale biocompatibile, dup strucura
i funcia organului nlocuit

n ortopedie, biomaterialele se pot utiliza sub toate formele prezentate n
clasificarea dup clasa de materiale. Astfel oelurile inoxidabile austenitice, aliajele
de Co-Cr, aliajele de Ti, se pot utiliza pentru fabricarea implantelor utilizate pentru
osteosintez (plci, uruburi, tije, broe, i proteze interne). Cementul osos este un
polimer (PMMA) iar cupele acetabulare moderne se fac din polietilen de foarte
mare greutate molecular (UHMWE).

Hidroxiapatita (ceramice) se utilizeaz ca element ce acoper
cozile protezelor sau cupelor acetabulare din aliaje, n cazul
protezelor necimentate. Tot hidroxiapatita, sub form de buci mici,
poate fi utilizat ca spacer n osteotomii sau defecte mici osoase. La
fel biosticla poate fi folosit pentru umplerea defectelor osoase
mici.

2. RSPUNSUL ORGANISMULUI LA BIOMATERIALE

3.1. Uzura biomaterialelor

Chiar dac coeficienii de frecare sunt mici, la interfa se pot
produce distrugeri mecanice locale i chiar pierderi de material.
Acest proces se numete uzura materialelor.
Caracteristica principal a procesului de uzur este pierderea de
material pe una dintre suprafeele de ncrcare.
Uzura rezult atunci cnd dou suprafee, n micare relativ,
sunt unite temporar. Se descriu cinci mecanisme importante de
uzur.




3.1.1. Uzura prin adezivitate (lipicios, cleios)
Cnd dou corpuri netede gliseaz, unul deasupra celuilalt,
fragmente mici de pe fiecare dintre suprafee ader pe cealalt
suprafa, datorit producerii de doi atomi din contactul strns, care
la o nou glisare se va afl n unul dintre cele dou materiale. Un
fragment dintr-un material va fi transferat pe cellalt material.
3.1.2. Uzura prin abraziune (polizare)
Cnd un material aspru i dur sau o suprafa moale
contaminat cu particule dure gliseaz pe o suprafa relativ moale,
poate brzda materialul mai moale producnd anuri prin
particulele libere.
3.1.3. Uzura prin transfer se poate face cnd un strat subire de
pe materialul mai moale poate fi transferat pe suprafaa mai dur
schimbnd natura interfeei. Aceste transferuri de pelicule (straturi)
subiri sunt instabile
3.1.4. Uzura prin oboseal
Gradienii locali de solicitare n materialul mai moale, poate cauza suficient
concentrare a stresului n structura profund pentru a produce deteriorarea prin
oboseal, dup solicitri repetate sau ciclice, teorie pus la baza determinrii
(exfolierii) polietilenei n artroplastia total de genunchi.
3.1.5. Uzura prin al treile corp
Produii de uzur obinui prin micarea interfeelor sau introducerea de particule
noi ca de ex.: os, polietilen sau de ciment osos, la nivelul interfeelor produce
concentrarea local a stresului, ducnd la abraziunea unuia sau a celor dou suprafee
ce sunt n contact.
Pierderea de substan este n primul rnd rezultatul atacului chimic i apoi
al celui mecanic, nct coroziunea poate fi accelerat de micare, proces denumit
fretting ( mcinare). Acest aspect l ntlnim ntre plci i capetele uruburilor sau
ntre unele elemente ale protezelor totale modulare.
Dup o rat iniial mare de uzur, volumul particulelor de uzur este
proporional cu fora acionnd asupra interfeei i timpul scurs legat de solicitri.
Volumul particulelor de uzur = K x fora x timpul scurs
K = constanta lui Archard, care depinde de natura materialului, produii de
lubrifiere i mecanismul de uzur.

3.1. Rspunsul local

Introducerea unui biomaterial n esut este traumatizant,
producnd o ruptur vascular ce pune in contact materialul cu
sngele, serul sau lichidele extracelulare. n primul moment implantul
este protejat de esutul viu printr-o ptur proteic, printr-un fenomen
dinamic de adeziune. Cele mai adezive proteine sunt fibronectina,
vitronectina i adezina. Ptura proteic face continuu schimburi cu
mediul tisular i este variabil n funcie de materialul implantului.
Mediul biologic este un element agresiv pentru biomateriale:
metalele corodeaz, polimerii se degradeaz, iar ceramicele
mbtrnesc. Coroziunea unui implant poate fi la originea unei
fragiliti sau a unei rupturi a implantului.


3.2.Rspunsul general al organismului la un implant se manifest
prin reacii alergice i imunologice, carcinogenez i rspunsuri
mutagene. Produii solubili, particulele fagocitate sunt transportate
prin sistemul limfatic sau sistemul sanguin n tot organismul.
Astfel, particulele de polietilen sau de carbon sunt regsite la
contactul cu implantele, dar la fel i n ganglionii ce dreneaz locul
de implantare, n ficat, splin sau plmn. Rspunsul general poate
fi dat de o reacie general a organismului la material: exemplul cel
mai tipic este dat de rspunsul imunitar sau de reaciile de
hipersensibilitate mediate de limfocite, plasmocite, formare de
anticorpi (de tip IgE, n special) antrenind consecine generale.

3.2.1. Alergia la metale este cunoscut, i n acest tip de reacie elementele
incriminate sunt: cromul, nichelul i cobaltul. n ceea ce privete titanul acesta
nu provoac dect excepional alergie. Manifestarea alergic clasic este eczema,
dar Mervyn-Evans au artat c alergia este incriminat n unele cazuri de
decimentri protetice.
Eliberarea de ioni metalici, la care organismul este alergic, poate produce
local modificri ale vaselor producnd o ntrerupere a circulaiei i o necroz a
osului i esuturilor moi.
n 1976 Elves studiaz prin teste cutanate reaciile alergice la pacienii
care au fost operai cu proteze metal-metal i metal-plastic.
n decimentrile protezelor metal-metal, 60% dintre pacieni erau alergici la
cobalt, iar la purttorii de proteze metal-plastic, la 2 ani postoperator, 17% dintre
cazuri aveau testele de alergie la nichel pozitive.
Tuturor pacienilor studiai li s-au efectuat preoperator teste cutanate de
alergie la ioni metalici i s-a depistat c 5,8% dintre ei erau alergici la cobalt.
Aceasta a i influenat atitudinea firmelor n fabricarea de implante metalice mai
puin alergizante, pe baz de titan.


3.2.2.Cancerizarea prin implante

Muncitorii expui la nichel i cromai sunt mai frecvent expui s
fac tumori Implantarea produilor de uzur a protezelor totale de
Co-Cr provoac tumori maligne n 24% dintre cazuri. Produii de
uzur de talie mai mic sunt mai cancerigeni dect produii de uzur
de talie mai mare. Cele mai biocompatibile aliaje, utilizate n
chirurgia ortopedic sunt oelurile inox, titanul i aliajele de titan.
Riscul cancerizrii tardive este un argument important pentru
ablaia sistematic a implantelor dup osteosintez.


4. Aliajele de oel inox n chirurgia ortopedic
Oelul inox a fost descoperit n anul 1904 de Leon Guillet. Utilizarea lui n
chirurgie ncepe n 1926, cnd Strauss patenteaz 18Cr-8Ni, oel inox coninnd 2-
4% molibden i un procent de carbon foarte sczut, avnd o rezisten la coroziune
n organism bun. Astzi, oelul inox este cel mai frecvent material metalic utilizat
n fixarea intern , avnd o biocompatibilitate bun, caracteristici mecanice foarte
bune, posibiliti de prelucrare multiple, cost acceptabil i posibilitatea de fabricare
relativ uoar.
Oelul inox pentru implant, conform ISO 5832-1 este complet nonmagnetic,
astfel c n microstructura sa nu exist ferita delta (care este feromagnetic).
Implantele de inox sunt mai rezistente mecanic fa de cele din titan (la
acelai design i dimensiuni ale implantului).
Oelurile inox medicale actuale conin 13-16% nichel, dei nichelul este unul
dintre alergenii cei mai frecveni ai pielii. Persoanele alergizate anterior pot face
reacii alergice sau diferite reacii aseptice sau septice, atunci cnd ionii de nichel
sunt eliberati din implantele de otel inox.