UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN,FARMACIE SI MEDICIN

DENTARA
SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL
PROGRAM DE STUDIU ZI

LUCRARE DE LICEN
STUDIUL FACTORILOR DE RISC IN HIPERBILIRUBINEMIA
NEONATAL

DISCIPLINA NEONATOLOGIE
COORDONATOR TIINIFIC

DR.FILIMON ANGELICA

ABSOLVENT

PACU LORENA-ANCUA

ARAD
2014

INTRODUCERE
,, Omenirea datoreaz copiilor tot ce are mai bun de druit.
Declaraie ONU

,,Toti oamenii mari au mai mai intai copii-Antoine de SaintExupery

Hiperbilirubinemia a fost descris pentru prima dat de Hipocrate dar numai
in secolul XIX a fost recunoscut si descris ca i o stare patologic. Reprezint o
problem de actualitate deoarece este a doua cauz de morbiditate dup detresa
respiratorie si poate avea consecine grave asupra calitii vieii noului nscut , este o
stare de tranziie ntlnit la 60-70 % dintre noii nscui la termen si aproape la toi
copii nscui prematuri.n primele zile de via se constat o cretere a concentraiei
de bilirubin peste 2 mg/dl, dar numai la o concentraie de peste 5 mg/dl icterul
devine vizibil.Niveluri crescute de bilirubin se ntlnesc n mod fiziologic la marea
majoritate a copiilor i de obicei nu reprezint o problem pentru neonatologi sau
pediatri. Exist i situaii patologice de diferite cauze cum ar fi:cauze infecioase,
metabolice, deficite de conjugare, datorit incompatibilitii Rh(izoimunizare) i care
nediagnosticate la timp i tratate incorect pot avea repercusiuni grave asupra nounscutului. Cea mai grav complicaie este icterul nuclear i descesul.
Am ales ca tem pentru lucrarea de licen ,,Studiul factorilor de risc n
hiperbilirubinemia neonatal deoarece reprezint un capitol important al patologiei
neonatale i constituie un domeniu aparent simplu, dar care poate pune probleme
deosebite de diagnostic si terapie, orice eroare putnd conduce la complicatii care pot
pune in pericol viaa nou-nscutului i care poate produce sechele ireversibile asupra
copilului.
Lucrarea cuprinde dou pri: partea cu stadiul actual al cunoaterii i
partea de contribuii personale.

CAPITOLUL I
I.HIPERBILIRUBINEMIA DEFINITIE SI METABOLISM
1.1 Definitie
Hiperbilirubinemia reprezint creterea concentraiei de bilirubin de peste
2mg/dl si este ntalnit la aproape toi nou-nascutii.
Icterul reprezint coloraia galben a mucoaselor i tegumentelor datorat
creteri concentraiei de bilirubin de peste 5mg/dl.
Hiperbilirubinemia apare la 60-70% dintre noi nascui la termen si
aproximativ 90% din prematuri.Niveluri crescute de bilirubin se gasesc la nounascuii americanilor bastinai,populaiile est asiatice i greci. (6)
1.2 Metabolismul bilirubinei
Bilirubina reprezint produsul final al catabolismului hemului si este de dou
tipuri bilirubina conjugat (direct) si bilirubina neconjugata(indirect).
Are patru etape:
1-formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histocitar(SRH) din ficat, splin,
maduv osoasa.
2-transportul bilirubinei n snge
3-metabolismul hepatic al bilirubinei
4-excretia bilirubinei in intestin
1)Formare bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histocitar (SRH)
Surse :
-degradarea hemoglobinei hematiilor mbatranite(eritroliza)
-degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul mduvei eritrocitare
-1-5%din fermentii hematici(citocrom,mioglobin,peroxidaze)

Fe feros
hemoglobin

Globin
hem

coleglobina

hemoxigenaz

coleglobin
(protoporfirin-Fe-globin)

(prin oxidare)

biliverdin
+++

Biliverdin-Fe -globin

Fe
globin

biliverdin

Biliverdin-reductaza

bilirubin

Imagine 1. Schem formarea bilirubinei

Surs : Ioan Crsnic, -Biochimie Medical
4

2)Transportul bilirubinei n snge

-Bilirubina neconjugat (formata la nivelul SRH) este preluat de plasma i
transportat in ficat
-Bilirubina neconjugat legata de albumine
3)Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 4 etape:
1-captarea bilirubinei de ctre hepatocit
2-transportul intrahepatic
3-glucorono-conjugarea
4-secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate

Imagine 2. Schema Metabolismul bilirubinei

Surs : Ioan Crsnic, -Biochimie Medical
a) captarea bilirubinei de ctre hepatocit
complexul bilirubin albumin ajunge pe cale sanguin la nivelul
membranei hepatocitare (care separ celula de sinusoid i spaiul Disse)
la nivelul membranei hepatocitare se disociaz complexul bilirubin
albumin
bilirubina neconjugat rezultat intr n hepatocit prin mecanism de transfer
activ
b) transportul intra hepatocitar al bilirubinei neconjugate
intervin proteinele transportoare y i z
proteina y este absent la natere
proteina z este dezvoltat din viaa fetal
rolul principal revine proteinei y , proteina z intervine atunci cnd
concentraia pe proteina y este maxim.
c) glucurono conjugarea
se produce la nivelul reticulului endoplasmic. (13)

bilirubina neconjugat (liposolubila) + 1 2 acizi glucuronici bilirubin

uridin difosfoglucuronil transferaza
bilirubina conjugat (hidrosolubil) (glucuronid
de bilirubin)
la N-n, prematur = deficit tranzitoriu de glucuronil transferaz =
hiperbilirubinemie indirect
Deficit complet = sindromul Crigler Najjar
d) secreia hepatocitar a bilirubinei conjugate
se face la polul biliar al hepatocitului (printr-un proces activ)
4. Excreia intestinal a bilirubinei
bilirubina conjugat ajunge n ileon i colon
bacteriile hidrolizeaz glucuronidul de bilirubin beta glucuronidaza urobilinogen
urobilinogenul
fecale = stercobilinogen
urobilinogen
reabsorbit intestinal

eliminat urinar

circuitul enterohepatic

1.3Particularitatile bilirubinei bilirubinei la nou-nascut:

-Bilirubina neconjungat n concentraii crescute este neurotoxic
-La nou-nscut sub actiunea beta-glucuronidazei intestinale bilirubina conjugata
devine bilirubin neconjugat, care se resoarbe in circulaia enterohepatic, unde este
mult mai accentuat dect la adult de aproximativ 6 ori mai mare decat la adult
-bilirubina conjugat este o fraciune hidrosulubil care nu traverseaz bariera
hematoencefalic
-Lamirubina este un izomer al bilirubinei produs al fototerapiei cu solubiliatete
relativ in apa ce poate fi excretat prin urin
-deficit de ligandin hepatic
-excreie hepatic intarziat
-sinteza i activitate redus de UDP-GT
-activitate crescut de beta-glucuronidaz mai mare de 10 ori dect la adult

II.HIPERBILIRUBINEMIA ETIOLOGIE I FACTORI

DE RISC
Etiologia icterului fiziologic este o combinatie intre cresterea productiei de
bilirubina, ca urmare a distructiei crescute a hematiilor si capacitatea redusa de
excretie a bilirubinei din organismul nou-nascutului: Excretia deficitara este pricinuita
de activitatea enzimatica redusa, in procesul de conjugare a bilirubinei.(medscape)
Etiologia icterului patologic neonatal include in plus niste factori aditionali,
care intervin alaturi de mecanismele descrise mai sus.Dintre acesti factori se pot
preciza factorii hemolitici imuni sau non-imuni, policitemia, prezenza unor
extravazari sangvine consecutive procesului nasterii. (12)

1.Hiperbilirubinemia neconjugata-indirect
1.A. Icterul fiziologic
Apare la nou-nscutul la termen in zilele 7-8 dupa natere, iar la prematur in
zilele 7-8 de viaa,retrocedeaz la nou-nscutul la termen in sptmana 2-a de viaa,iar
la prematur in sptmana a 3-a de viaa.
Mecanismul de prducerea icterului fiziologic implic un grad mai mare de
hemoliz i un deficit de metabolizare hepatic a bilirubinei indirecte, activitatea
glicuronil transferazei de la nivelul hepatocitului,care intervine in glicuronoconjugarea bilirubinei indirecte ,este mai sczut la natere si se perfecteaz spre
sfritul primei sptmani de viaa sau cel tarziu la inceputul sptmani a 2-a la nounascuii la termen.
Diagnostic. Apare o hiperbilirubinemie indirect,in perioada de apogeu este
mai mic de 12 mg la 100 ml.
Gartenr i colaboratori si clasific icterul fiziologic in 2 faze:
Faza 1: in primele 5 zile de la natere se observa o cretere rapid a bilirubinei
indirecte si dupa ziua 5 bilirubina incepe sa scad.
Faza 2: bilirubina se stabilizaeaz pn in sptmana a 2-a de viaa dupa care incepe
sa scad.
La prematuri, faza 1 poate fi pn n ziua a 6 a i valorile bilirubinei pot fi mai
crescute decat la nou-nscultul la termen, iar ca durat dac se depete 3 sptmani
este considerat icter prelungit.
Caracteristicile icterului fiziologic: urina i scaunul sunt normal colorate, nu
apare hepatosplenomegalie i nu se insoete de alte anomali cum ar fi: anemia sau
eritroblastoza i cel mai important lucru este ca are o evoluie favorabil ce nu pune
micuul pacinet n pericol. (10)

1.B. Hiperbilirubinemia prematurului

Icterul metabolic al prematurului reprezint mai mult de 50% din icterele
grave ale noului nscut.Se ntlnete la prematurii de gradul 2 i 3 i dup Ploussard
reprezint 2-4 % din cauzele de deces ale prematurului.
Fiziopatologie
Mecanismul de producere al hiperbilirubinemiei prematurului este acelai cu
cel al Icterului Fiziologic dar este amplificat de defeciuniile morfofuncionale,apare o
hiperproducie de bilirubin indirect i o metabolizare defectuas.

Nou nscutul matur ct i cel prematur produce o cantitate de bilirubin de 2 ori mai
mare dect la adult i anume aproximativ 8,5 mg/kilocorp pe zi.Acest mecanism este
legat de durata de via a hematiilor fetale,mai scurt de 90 de zile,de tierea tardiv a
cordonului ombilical care duce la o poliglobulie,de producerea de bilirubin din
mioglobin,catalaz i triptofan-pirolaz care este de 2-3 ori mai mare dect la
adult.Aceast hiperproducie este dat i de activitatea crescut a hemoxigenazei din
microzomii celulelor splenice, renale,hepatice i chiar cutanate,aceast proces fiind
stimulat de creterea heminelor din organism iar aciunea ei const n,transformarea
hemului n biliverdin care la rndul ei este transformat n bilirubin sub aciunea
bilirubinreductazei.
Principala cauz a hiperbilirubinemiei neonatale este dat de imaturitatea
tranzitorie a ficatului din primele 2 sptmni de via.La prematur,capacitatea de
glicuronoconjugare a bilirubinei indirecte este de numai 2-10% din cea a adultului iar
la matur este de 20%.
Tulburrile metabolizrii bilirubinei la nivelul ficatului intereseaz ptrunderea
bilirubinei neconjugate n hepatocit,conjugarea ei cu acidul glicuronic i eliminarea
bilirubinglicuronidului n canaliculele biliare.Ptrunderea bilirubinei indirecte n
hepatocit este mpiedicat de cantitatea redus a proteinelor acceptoare i de
transportul sczut de la esuturi ctre hepatocit din cauza hipoalbuminemiei.
Conjugarea bilirubinei indirecte este redus din cauza activitii sczute a
glicuroniltransferazei
i
diminuarea
formrii
acidului
uridindifosfoglicuronic(AUDPG).
Un deficit de glicuroniltransferaz cu hiperbilirubinemie se ntlnete n
malformaii nalte de tub digestiv la copii din mame diabetice i hipotiroidism i o
perturbare a AUDPG poate fi cauzat de hipoglicemie i de aport alimentar sczut,de
galactoz i hipoxie.
Hiperbilirubinemia poate fi perturbat si de metabolismul bilirubinei la nivel
intestinal,care apare n condiiile ntrzierii alimentaiei digestive care duce la
necolonizarea bacterian a intestinului i care mpiedic transformarea bilirubinei
conjugate din intestin n urobilinogen i crete activitatea betaglicuronidazei
intestinale care deconjug bilirubinglicuronidul.Din acest motiv nou-nscutul nu se
poate debarasa de bilirubin care este reabsorbit la nivelul intestinului.
Alte cauze care pot induce hiperbilirubinemia la prematur: inaniia i acidoza care
sunt cauzate de dificultiile de alimentaie i de o capacitate sczut la nivel renal i
respirator de a elimina valenele acide.Utilizarea unor substane n timpul travaliului
cum ar fi ocitocicele,nitrofurantoinul,sulfonamide sau doze excesive de vitamina K la
nou-nscut.(10)
Tablou clinic
Hiperbilirubinemia prematurului apare la 24 h de la natere i atinge apogeul
la 5-7 zile.n perioada de apogeu depete 12-14 mg la 100 ml i este indirect.
Diagnosticul diferenial
Se vor exclude hipotiroidismul, infeciile, obstrucia cilor biliare,
izoimunizarea, icterul de resorbie din hemoragiile interne i anomaniile enzimatice
congenitale.
Pentru monitorizarea clinic Kramer introduce o schem de corelaie ntre
extinderea tegumentar de la cap spre membre a icterului i nivelul bilirubinemiei.
-zona 1: cap i fa,nivel de bilirubin 4-8 mg/100 ml snge.
-zona 2: zona 1 + trunchi,corespunde 5,4-12 mg/100 ml snge.
-zona 3: zona 1 + zona 2+ abdomen,brae i coapse,avem ntre 8-12 mg/100
ml snge.

-zona 4: zona 1 + zona 2 + zona 3 + antebrae i gambe la 8-16mg/100 ml

snge.
-zona 5: zona 1 + zona 2 + zona 3 + zona 4 + palme i plante,avem peste 15
mg/100 ml snge.

1.C)Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza

fetal)
Incidena bolii este de aproximativ 5% la cuplurile Rh incompatibile.
Fiziopatologie
Boala hemolitic apare n cadrul unei sarcini heterospecifice,n care mama Rhnegativ produce anticorpi mpotriva propriului ft Rh-pozitiv.Apare o stimulare
antigenic care este baza sintezei de anticorpi i este produs de hematiile fetale,care
ajung n circulaia matern datorit placentei.
Aceast trecere apare n special n timpul chiuretajelor,manevrelor obstetricale i
naterii.
Sistemul Rh este format din 3 perechi de factori i anume : Cc,Dd,Ee,are 8
constelaii sau varieti ce rezult din combinaia celor 6 factori n numr de cte 3.n
4 constelaii (Cde,cdE,CdE,cde) sunt cuprini cei cu Rh-negativ iar n celelalte 4
constelaii (CDe,cDE,cDe,CDE) sunt cei cu Rh-pozitiv.Aa cum se vede factorul D
atest calitatea Rh-pozitiv a hematiei.Determinarea varietiilor de sisteme Rh are la
baz prezena substanei antigenice la suprafaa eritrocitului i se face cu ajutorul
serotestelor.
Factorul D se transmite autozomal dominant,motiv pentru care persoanele Rhnegative sunt ntodeauna homozigote iar cele Rh-pozitive pot fi i heterozigote.
Mecanismul fiziopatologic al unei sarcini heterospecifice apare odat cu
apariia anticorpilor,anti-Rh.Aceti anticorpi pot face parte din clasa G sau E a
imunoglobulinelor.Pentru boala hemolitic a nou-nscutului au importan doar cei
din clasa G,deoarece numai acetia trec bariera placentar.
Anticorpii din clasa IgM produc aglutinarea hematiilor ceea ce face s se numeasc
anticorpi complei.Anticorpii din clasa IgG se numesc incomplei deoarece nu
aglutineaz dect n mediu cu albumin.Pentru identificarea anticorpilor incomplei ca
i stabilirea titrului se face cu ajutorul testelor enzimatice i a testului
Coombs.Trecerea anticorpilor de la mama la ft determin hemoliz cu anemie.
Incidena izoimunizrii crete de la 5% la 17% cnd sngele ftului este ABO
compatibil cu al mamei.
Hematiile ftului au o mai lung durat de supravieuire n circulaia matern ceea ce
produce o mai lung perioad de stimulare antigenic a aparatului imunogenetic
matern.
Scderea incidenei izoimunizrii Rh se explic i prin faptul c la 20-30% din
gravide hematiile nu trec bariera placentar.Reactivitatea unor femei Rh-negative mai
mult sau mai puin diminuat fa de hematiile fetale Rh-pozitive este puin explicat.
Constelaia antigenic a sistemului Rh poate influena riscul izoimunizrii. (10)
Diagnostic prenatal
Toate gravidele Rh-negative vor fi riguros monitorizate.Se vor consemna :
1.Anamneza gravidei.
2.Rh-ul mamei i al soului.
3.Titrul de anticorpi urmrit dinamic.
4.Spectrofotometria lichidului amniotic(determinarea pigmenilor biliari din lichidul
amniotic).
9

5.Amnioscopia.
Diagnostic postnatal
n general 15-20% dintre nou-nscuii din mame cu izoimunizare Rh se nasc
sntoi iar ceilalti fac una dintre formele clasice de boal hemolitic:
1.Anemia hemolitic,starea copilului la natere este bun,n primele 2 zile se schieaz
un icter moderat care se resoarbe la 5 zile.Anemia este nsoit de reticulocitoz care
poate mbrca ulterior aspectul unei anemii hiporegenerative i poate s apar o
hepatosplenomegalie.
2.Icterul grav al nou-nscutului la natere starea general este satisfctoare,icterul se
instaleaz n primele ore dup natere i se intensific de la o zi la alta iar la 3-4 zile
se poate instala icterul nuclear.
3.Anasarcafeto-placentar, starea general extrem de grav, edeme generalizate,
tegumente palide, abdomen mrit de volum i insuficien cardiac.
Date de laborator
Hematiile i hemoglobina sunt sczute timp de 1-2 luni.Eritroblatii sunt crescui ntre
25-100% de leucocite i scad apoi pn la dispariie n primele zile de via.Mai poate
aprea i reticulocitoz,trombocitopenie i scderea factorilor de coagulare.
Bilirubinemia indirect din cordon este de peste 3mg% ml,iar cnd bilirubina
direct crete este un indiciu al complicaiei hepatice i de prognostic prost.
n urin este prezent urobilinogenul i dac avem pigmeni biliari ne duce cu gndul la
suferina hepatic(Sindromul de bil groas).
Testul Coombs este pozitiv i titrul de anticorpi crescut.Apare o hipoglicemie ca
urmare a hiperplaziei celulare betainsulare.

1.D)Boala hemolitica prin incompatibilitate de grup ABO

Boala hemolitic prin incompatibilitate de grup ABO este mai frecvent dect
prin incompatibilitate Rh,in schimb formele grave sunt ntlnite mai rar.
Cea mai frecvent form de imunizare n cadrul grupelor AB0 este prin
incompatibilitatea materno-fetal O(I) : A(II),dup care urmeaz O(I) : B(III).Mamele
din grupul O(I) dezvolt anticorpi imuni(izohemaglutinine) mpotriva aglutinogenilor
fetali A sau B.Aceti anticorpi sunt de tipul G i trec de bariera placentar de la mam
la ft.
Incidena mai diminuat a icterului hemolitic prin incompatibilitate sanguin maternofetal A(II): B(III) sau B(III): A(II) este pus n legtur cu faptul c anticorpii imuni
sunt din clasa IgM i nu trec bariera placentar.
Faptul c boala hemolitic apare la prima sarcin la 1/3 din cazuri este dat de
posibilitatea heteroimunizrii,adic a imunizrii organismului matern,n urma
contactului cu substane antigenice A i B,de la o serie de produse biologice,cum este
vaccinul antitetanic,antidifteric sau n cazul bacilului coli. (7)
Tablou clinic
Un icter care apare n primele 24-36 h de via are un caracter rubiniu,lipsete
anemia i starea general a copilului este satisfctoare.
Evidenierea anticorpilor imuni la mam se face cu ajutorul testului
Witebsky.Substana antigenic A i B utilizat este extras din stomacul de porc i are
proprietatea de a neutraliza aglutinele naturale anti-A sau anti-B din plasma mamei
unde vor rmne numai anticorpii imuni,care au proprietatea de a aglutina hematiile
de copil i adult n acelai grup cu ale noului nscut.

10

Testul Coombs indirect pozitiv,bilirubinemia depete 12 mg % ml n ziua a 3-a iar

n sngele periferic se gsesc foarte multe sferocite i reticulocite,iar eritrocitele
conin o cantitate sczut de colinesteraz.

1.E)Hiperbilirubinemia prin deficit de G-6-PD

Este o enzimopatie care apare cu frecven mai mare n Africa i trile
mediteraneene.Se transmite ereditar,legate de cromozomul X,cea mai sever form
este cea homozigot i apre la biei,iar forma intermediar apare la fete heterozigote .
Mecanism fiziopatologic
ntre icterele cu hiperbilirubinogenaz se numr i tulburrile metabolice
ereditare.Aceste tulburri scurteaz viaa hematiilor i mresc hemoliza.
Particularitiile structurale i metabolice ale eritrocitului :
- hematiile nu conin hidrai de carbon,sunt lipsite de nucleu,ribozomi i
mitocondrii.
- Sursa energetic a hematiilor o constituie glucoza,fr participarea
insulinei
- n lipsa mitrocondriilor,degradarea glucozei se face pe calea anaerob
a ciclului Emden-Meyerhof,n spaiul solubil citoplasmatic al
eritrocitului.
- 90% din glucoz se degradeaz anaerob i numai 10% pe calea
untului pentozofosfatic.
La nou-nscut,activitatea G-6-PD este crescut,scade dup 2 sptmni de
via i ajunge la valori normale la sfritul primului trimestru de
via.Aceast activitate mai poate fi accentuat i la prematuri i la cei cu
hipoxie.
Tablou clinic
Debut n primele 3-4 zile de via sau chiar mai trziu n primele luni de via
prin icter,anemie i splenomegalie.Episodul hemolitic dureaz ntre 7 i 12 zile i se
ncheie spontan cnd dispar eritrocitele vechi mai fragile. Criza hemolitic poate
aprea spontan sau indus de infecii i medicamente: antipiretice, sulfone, naftalin,
antimalarice, analgezice, vitamina K sintetic.
Hematologic se observ o anemie normocrom,hiperbilirubinemie indirect,
reticulocitoz i corpusculi Heinz intraeritrocitari.Precizarea diagnosticului se face
prin evaluarea activitii G-6-PD,evaluare indirect pe baza determinrii NADPH.

1.F)Sindromul Crigler- Najjar

Aceast boal debuteaz n primele 2 zile dup natere prin icter cu
bilirubinemie neconjugat.Cauza fiind deficitul congenital de glicuronil
transferaz,care poate fi parial sau total.
Forma de boal cu deficit parial se transmite dominant iar forma cu deficit total se
transmite autozomal recisiv.
Complicaia cea mai grav n aceast maladie apare n special n forma cu
deficit total de glicuronil transferaz,este icterul nuclear.Hiperbilirubinemia de cauz
infecioas(bacterian).

11

1.G) Icterul prelungit al nou-nascutului la laptele de mama

Este a doua entitate descris la nou-nascut alimentat la sn cu patogenie
controversat.
Icterul la laptele de mam este o form de icter descris prima dat 1963 fiind
considerat ca o boala care se dezvolt la mai puin de 1-2 % din populaia alimentat
natural.
Studii recente sugereaz ca hiperbilirubinemia liber sau neconjugat la copii
alimentai natural s-ar datora nhibrii glucuronil transferazei hepatice, enzima
responsabil pentru conjugarea bilirubinei.
In concluzie, dupa unii autori, acest tip de icter prelungit la laptele de mam poate fi
considerat o simpla prelungire a icterului fiziologic.

1.H)Hiperbilirubinemia prin deficit de piruvatkinaza

Piruvatkinaza catalizeaz transformarea fosfoenolpiruvatului n piruvat,soldat
cu formarea de ATP.Este o maladie rar i se transmite autosomal recesiv.
Se manifest precoce imediat dup natere prin anemie,icter cu evoluie rapid
i splenomegalie.Testul la autohemoliz crescut i prezena sferocitelor ne duc cu
gndul la un diagnostiv diferenial cu boala Minkovski-Chauffard.Corectarea numai
parial a testului de autohemoliz prin adaos de glucoz i testarea activitii
Piruvatkinazei,permit elucidarea diagnosticului.
n perioada neonatal se mai pot ntlni ictere hemolitice tranzitorii induse de
hipovitaminoza E,hipoglicemie i administrarea de vitamina K sintetic. (12)

12

II.2.Hiperbilirubinemia conjugata (direct)

2.A. Hepatita cu celule gigante
Hepatita neonatal cu celule mutante este una cu cele mai grave afeciuni cu
evoluie spre atrezia cilor biliare i ciroz hepatic.Aceast afeciune este
polietiologic.Poate fi cauzat de virusurile rubeolei,citomegaliei,herpesului
uman,troponema pallidum,Coxsackie,toxoplasma gondi i hepatita B.O parte din
cazurile cu hepatita neonatala cu celule gigante nu are o cauz clarificat. (10)
Anatomie patologica
Caracteristicile acestei boli sunt date de semnele nflamatorii cu infiltraie
mononuclear a spaiilor porte,alterarea extins a hepatocitelor cu transformarea lor n
celule gigante multinucleate,dezorganizarea arhitecturii lobulare hepatice,fibroz
moderat i hematopoiez extramedular.
Tablou clinic
Clinic debuteaz la natere dar de cele mai multe ori simptomele apar dup
cteva zile sau chiar sptmni.Dac manifestrile clinice apar dup 5 sptmni
avem certitudinea c este vorba de hepatit i nu de atrezie congenital de ci
biliar.Primul
semn
este
icterul,se
remarc
apariia
progresiv
a
hepatomegaliei.Ulterior odat cu evoluia spre ciroz,ficatul devine mai ferm,apare
spleno megalia i ascita.Semn clinic distinctiv fa de atrezia cilor biliare este c n
hepatit starea general este alterat.Copilul este inapetent i prezint
vrsturi.Scaunele pot fi decolorate dar sugestiv pentru hepatita este alternana dintre
scaunele colorate i scaunele acolice.
Date de laborator
La examenul de urin avem urobilinogen iar cnd scaunele devin acolice,urina
este nchis la culoare.
Se efectueaz proba cu roz Bengal,alfa-fetoproteina seric,proba la fenobarbital sau
colestiramin,biopsie hepatic,colangiografia i explorarea chirurgical.
Scderea bilirubinemiei n timp pledeaz pentru hepatit iar creterea sau men inerea
n platou pledeaz pentru atrezie.Transaminazele n hepatit sunt caracteristice cnd
valoarea lor seric depete 1000 u.
Prognostic
Dupa Gelis i Thaler mortalitatea prin hepatit n primele 4 luni de via este
de 20%,vindecarea cu sechele 20% i fr sechele 60%.

2.B)Atrezia congenital a cailor biliare

Atrezia biliar poate fi primar sau secundar.Atrezia primar este o proast
dezvoltare congenital a canalelor biliare,iar cea secundar este rezultatul evoluiei
atreziante a unei hepatite neonatale.
Anatomie patologica
Atrezia primar este proliferarea intern a canaliculelor biliare,numeroi
trombi biliari n canalele interlobulare,canale biliare dilatate i fibroz portal extins.
Tablou clinic
Semnele se aseamn cu cele din hepatita neonatal: icter,hepatomegalie i
scaun decolorat.Icterul apare precoce n continuarea celui fiziologic sau la 3
sptmni dup natere.Caracterul icterului este progresiv,tent verzuie ce uneori

13

oscileaz n intensitate o anumit perioad de timp.Dup perioada neo-natal apar

semnele carenei vitaminelor liposolubile(A,D,E,K).
Date de laborator
Apare o bilirubinemie direct crescut concentraie mare a pigmenilor biliari
i a srurilor biliare n urin i absena urobilinogenului,leucinaminopeptidaza seric
crescut i transaminaze crescute.

2.C)Deficitul de alfa 1-antitripsina

Este o maladie transmis autozomal recesiv caracterizat prin acumularea de
alfa 1-antistripsina n hepatocite ce conduce la o necroz hepatocelular.Clinic apare
un icter cu o hiperbilirubinemie direct n primele 8 sptmni de via.ntre 50-70 %
dintre pacieni se vor vindeca n 6 luni,iar ceilali pot dezvolta insuficien hepatic.

2.D)Fibroza chistic
Iniial n firbroza cistic apare colestaz i foarte muli nou-nscui pot
prezenta ileus meconial.
Biopsia hepatic la aceti pacieni arat mucus biliar n exces,o bil ngroat,slabe
modificri inflamatorii i fibroz.
Nou-nscuii care au avut acest tip de icter nu vor dezvolta boli hepatice mai trziu.

2.E)Sindromul cerebro-hepato-renal(Sindromul Zellweger)

Aceast maladie este o tulburare peroxisomal i este caracterizat prin
absena peroxizomilor i o tulburare mitocondrial.Este o boal cu transmitere
autozomal recisiv ce apare n perioada neonatal.
Tablou clinic
Apare o hiperbilirubinemie direct,hepatomegalie,hipotonie.
Diagnosticul se confirm printr-o prezen anormal a nivelului de acid gras n
ser.Prognosticul este foarte prost,majoritatea copiilor decednd sub vrsta de un
an.Supravieuitorii care trec de un an vor dezvolta tulburri neurologice severe n
special retard mintal i convulsii.

2.F)Sindromul Dobin-Jhonson i sindromul Rotor

Aceste sindroame sunt foarte rar diagnosticate n perioada neonatal dei
iniial prezint o hiperbilirubinemie n aceast perioad.
Sindromul Dubin-Jhonson sindrom autosomal recesiv.Const n diminuarea excreiei
de bilirubin fr afectarea enzimelor hepatice:ALT (alanin transaminaza ), i AST
(aspartat transaminaza).Spre deosebire de sindromul Gilbert, bilirubina este perzent
n urin, iar ficatul este uor pigmentat.
Sindromul Rottor, sindrom icteric determinat de un defect de secreie si depozitare a
bilirubinei conjugate.(12)

14

Imagine cu obstrucia cailor biliare

Surs : www.medscape.com

2.G)Galactozemia
Galactozemia, care este o mrire a concentraiei de galactoz n snge, are
multe cauze. Tulburarea genetic ce cauzeaz galactozemia variaz n gravitate de la
o condiie benign la o tulburarea neonatal potenial mortal.
Frecvena
Deficienele a trei enzime distincte pot conduce la galactozemie.
Cea mai comun dintre acestea, deficitul galactozei 1-fosfat uridiltransferaz apare la
unu din 47.000 de noi nscui. Adesea aceast tulburare este cunoscut sub numele de
galactozemie clasic .
Deficitul galactochinazei este foarte rar. Un studiu efectuat asupra nou-nscuilor in
Massachusetts nu a detectat nici un caz dupa 177.000 de copii nou nscui evaluai.
A treia tulburare, deficitul galactozei-4-epimeraze apare n dou forme :
- prima form este restrans doar la nivelul globulelor rosii din snge si nu are
simptome;
- a doua form este foarte rar, cu doar caiva pacieni raportai n Statele Unite.
Copiii cu galactozemia clasic sau deficien GALT, prezint nc din primele
sptmni dupa natere simptome ce le amenin viaa. Intolerana la hrnire, stri de
vom i diaree, icter, hepatomegalie, letargie, hipotonie sunt cele mai ntlnite
manifestri. Analizele de laborator indic de obicei o infecie a ficatului si a tubului
renal. Pot aprea septicemi cu escherichia coli i forme uoare de cataract. Cu o
frecven mai mic, pacientii cu galactozemie clasic pot avea o prezentare mai
cronic, cu deficiene de cretere, apetit capricios si dezvoltare ntarziat.

15

n cadrul bolilor hepatocelulare mai poate aprea o cretere a bilirubinei

conjugate i n cadrul unei infecii cu : hepatit cu virus B i C,adeno virusuri,EpsteinBarr i Coxsackie.

2.H)Hemocromatoza neonatal
Este o afeciune care const n acumularea excesiv de fier.Aceast maladie
are debutul n viaa intrauterin i se asociaz cu depozite extrahepatice de
fier.Pacienii prezint insuficien hepatocelular.
Tabloul clinic: hipoalbuminemie,fibrinogen sczut i coagulopatii.Prognosticul este
prost i aproape n toate cauzele duce la deces.
Alte cauze de hiperbilirubinemie conjugata: fructozemia, tyrozemia, boala
Gaucher, boala Wolman, boala Niemann-Pick, glicogeneza tip 4,ocul i hipoperfuzia,
ECMO, chist coledocian,atrezia biliara.

16

III.FACTORII DE RISC AI HIPERBILIRUBINEMIEI

NEONATALE
Factorii de risc ai hiperbilirubinemiei neonatale includ:
Rasa: incidenta icterului neonatala este mai mare la populatia est asiatica si la
indienii americani si este mai scazuta la populatia africana si afroamericana.
Zona geografica: incidenta icterului este mai mare la populatia care locuieste
la altitudini mai mari. De exemplu, grecii care locuiesc in Grecia au o incidenta mai
mare a icterului neonatala, fata de grecii care locuiesc in afara tarii.
Factorii de risc genetici si familiali: incidenta icterului este mai mare la nounascutii care au avut frati cu hiperbilirubinemie sau la cei care prezinta mutatii
genetice ale enzimelor si proteinelor implicate in metabolismul bilirubinei.
Nutritia: incidenta icterului este mai mare la nou-nascutii alimentati natural
sau la cei cu nutritie inadecvata.
Factori materni: nou-nascuti din mame cu diabet au o incidenta mai mare a
icterului.
Greutatea la nastere si varsta de gestatie: incidenta hiperbilirubinemiei este
mai mare la nou-nascutii cu greutate mai mica la nastere si la prematuri.
Infectiile congenitale.
Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie din 2004 (AAP) recomanda o
evaluare sistematica a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie la nou-nascuti atat
in timpul spitalizarii, cat mai ales inainte de externare pentru monitorizarea ulterioara
a nou-nascutilor. (16)
Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe
Icter in primele 24 de ore ntotdeauna patologic
Nou nascui prematuri mai mici de 38 de saptamani
Sex masculin
Varsta mamei peste 25 de ani
Etnie est asiatic sau nativi americani
Traumatisme obstetricale la natere (cefalhematoame, echimoze intinse)
Nou nscui alimentai exclusiv natural
Incompatibilitate de grup ABO si Rh
Diabet gestaional
Policitemie
Medicaie in cursul sarcinii (mama Diazepam, Oxitocin, nou-nscut Pediazol,
Cloramfenicol)
Factori de risc majori dupa AAP 2004
1.Valori BST n zona de risc inalt
2.Icter in primele 24 de ore de viaa
3.Afeciuni hemolitice Coombs+
4.VG 35-36 sptmani (near term)
5.Antecedente fototerapie la frai
6.Cefalhematom sau echimoze
7.Alimentaie exclusiv la sn cu scadere de 10% in greutate (Probleme de ingrijire)
8. Rasa est asiatic
Factori de risc minori dupa AAP 2004
1.BST n zona intermediar de risc
2.VG 37-38 sapt (late near term)
17

3. Icter nainte de externare

4.Frai care au dezvoltat icter accentuat
5.Macrosomi din mame diabetice
6.Varsta mamei peste 25 de ani
7.Sexul masculin
Evaluarea corecta a factorilor de risc este importanta pentru iniierea precoce a
tratamentului in vederea scaderea neurotoxicitatii bilirubinei pe creierul nou nscutului.
Majoritatea icterelor neonatale sunt benigne, dar pentru ca exista potenialul
de toxicitate al bilirubinei, nou nscutul trebuie sa fie monitorizat pentru a identifica
situaiile in care se pot dezvolta hiperbilirubinemii severe i, in rare cazuri,
encefalopatie hiperbilirubinemic sau kernicterus. Ultimul ghid clinic elaborat de
AAP din 2004 este axat pe reducerea incidenei hiperbilirubinemiei severe si
encefalopatiei bilirubinemice.
Kernicterus-ul sau icterul nuclear este un sindrom neurologic de termen lung,
determinat de hiperbilirubinemia severa din timpul perioadei neonatale.
Fiecare nou-nscut ce prezinta hiperbilirubinemie poate fi un potenial
candidat la icter nuclear. De aceea, obiectivul major n urmarirea nou nascuilor cu
hiperbilirubinemie neonatal ramane prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice
(icterului nuclear).Tratamentul cel mai bun al icterului nuclear este cel profilactic
avnd in vedere c leziunile bilirubinice ale sistemului nervos central sunt definitive.
In prezent, rationamentul clinic si aplicarea tratamentului trebuie sa se faca in
functie de ghidurile existente in fiecare regiune, deoarece exista diferente etnice si
geografice. Medicii trebuie sa cunoasca particularitatile propriei populatii si sa ia in
considerare factorii de risc existenti, de exemplu: prevalenta bolilor congenitale
hemolitice, prevalenta variantelor genetice si factorii de mediu.

18

IV.TRATAMENTUL HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

Evaluarea nou nscutului icteric este o problem dificil ce implic o analiz
profund a cazului.
Daca exista vreo evidena c icterul neonatal este nonfiziologic, cauza aceasta
trebuie investigat naintea inceperii tratamentului.
Hiperbilirubinemia neonatal se tratateaza prin:
fototerapie care convertete bilirubina in produi ce pot trece prin sistemul de
conjugare hepatic si pot fi excretai prin bil si urin fr metabolizare suplimentar;
exsanguinotransfuzie care elimin mecanic bilirubina. Scopul exsanguinotransfuziei
este de a elimina o parte substaniala din bilirubina circulant i din eritrocitele
sensibilizate (eritrocite cu anticorpi maternali ataati) renlocuind cu celule
compatibile cu anticorpii materni din ser.
agenti farmacologici care interfer cu degradarea hemului si producerea
bilirubinei; accelereaz cile normale de metabolizare n clearence-ul bilirubinemiei
sau inhib circuitul entreohepatic al bilirubinei;
hidratare adecvat a nou-nscutului care faciliteaz fluxul biliar si inhib circulaia
enterohepatica a bilirubinei. Academia Americana de Pediatrie recomanda o
alimentatie natural la sn frecvena de 8 12 ori in primele zile de via.
Indicaia de fototerapie sau exsangvinotransfuzie este o decizie individual influenat
de urmatorii factori:
varsta gestaional,
starea clinic a nou nscutului si
etiologia hiperbilirubinemiei.
Fototerapia.
Folosete terapia cu lumin:
-albastr convenional: 425-527 nm bilirubina absoarbe cel mai bine lumina la
450nm fiind cea mai eficient surs de lumin
- albastr cu energie nalta (cu doza de 9-l0W/cm2) folosit la nivel BST mare i
dac nu raspunde la fototerapia convenional
- alba: 380-700 nm pentru folosire intensiv-fototerapie continua
Lampa cea mai eficient este lampa albastr Philips F20T12/BB. Lampa de
fototerapie model PT 533-l este utilizata n timentul TIN, furnizeaz un flux luminos
intre 400-500nm, lumin albastr si alb, n asociere.
Mod de aciune a luminii din fototerapie
Iradierea genereaza o reacie fotochimic n spaiul extravascular al tegumentului
icteric prin producerea de izomeri solubili i uor excretabili-lumirubina
Efectul fototerapiei este direct proporional cu zona expus
Tipuri de lmpi: fluorescente, spoturi sau pturici fluorescente (lampi bili blankets
cu fibra optica), doza de iradiaie recomandat pe cm2 intre 5-l0 W/cm2
Nursing n timpul fototerapiei
Protejare ocular i a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu.
tergerea ochilor periodic cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme si loiuni pentru
tegumentele nou nscutului pentru c este risc de arsur.
Distana dintre copil si lampa: 45-50 cm (lampi eficiente aproximativ 2000 de ore)
Fototerapia discontinu: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3-4 ore, cu men inerea
alimentaiei la sn
Schimbarea frecvent a poziiei nou nscutului
Monitorizarea nou nscutului n timpul fototerapiei
19

Greutatea zilnic
Doza de iradiere la fiecare schimb de tur, unde nu este posibil se schimb tuburile
fluorescente n funcie de performanele anticipate
Verificri n timpul fototerapiei
Temperaturii nou nscutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu
1 grad sub nivelul recomandat.
Suplimentarea necesarului de lichide cu 10-20% (monitorizarea fluidelor)
Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare
Tegumentelor pentru eritem si petesii
Abdomenul pentru distensie.
Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi si membre)
BST la fiecare 12-24 de ore sub fototerapie si mai trziu la 12-24 ore dup
fototerapie pentru recadere
STOP la 13+/-l mg% la nou - nscutul la termen si 10 +/-l mg% la nou nscutul
prematur
Efecte adverse si complicatii ale fototerapiei :
Diareea poate fi consecina unei mari concentraii de bilirubina i sruri biliare in
lumenul intestinal.
Eritem pana la arsuri cnd lumina este prea apropiat de tegumentul nou-nscutului.
Deshidratarea
Bronzarea tegumentelor dat de retenia lumirubinei ce nu poate fi excretat prin
bil.
Retinita la marii prematuri
Lumina albastr poate determina modificari celulare incluzand modificari ADN
(Acta Paediatr 1994 Jan; 83(1):7-l2)
Contraindicaii ale fototerapiei
Icter cu bilirubina conjugat
Porfiria congenital
Nu se recolteaza snge sub fototerapie!
Revenirea nivelului de bilirubin
In absena bolii hemolitice la nou-nscutul sanatos la termen incetarea fototerapiei
determin o revenire (rebound) uor n nivelul bilirubinei serice.
In prezena bolii hemolitice sau la nou-nascuii bolnavi cu greutate foarte mic la
natere, reapariia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiena fototerapiei ci i
de severitatea produciei de bilirubin.
Elementele cheie ale recomandarilor din 2004 cu privire la hiperbilirubinemia
neonatal
promovarea i susinerea cu succes a alimentaiei la sn
stabilirea de protocoale de ingrijire pentru identificarea si evaluarea
hiperbilirubinemiei
interpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubin in functie de varsta in ore a nounscutului
recunoasterea faptului ca nou-nascutii cu VG < 38 de saptamani, mai ales cei
alimentati la san, au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie si impun o
supraveghere si monitorizare mai atenta
instiintarea parintilor prin informatii scrise si verbale in legatura cu icterul la nounascut
impunerea unei urmariri corespunzatoare bazate pe timpul necesar evaluarii si apoi
eliminarii riscului. (12)

20

Tratamentul postnatal prin exsanguinotransfuzia de urgenta precoce, imediat dupa

nastere cand:
1.nou-nscutul prezinta la natere paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme si
hepatosplenomegalie pe langa o stare general alterat.
2. testul Coombs direct pozitiv, Hb la nou-nscutul la termen sub 11 g% la 100 ml
snge i la prematuri la 14 g% sau cand bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%.
Exsanguinotransfuzie tardiv la celelalte cazuri cu stare clinic bun se face cand
bilirubinemia se ridica la 18-20 mg% la nou-nscutul la termen, 15-l8 mg% la
prematurul LBW, 15 mg% la prematurul de 1500 g si 10 mg% la prematurul de 1000
g i nu raspund la fototerapie.
Repetarea exsanguinotransfuziei se practic cand bilirubinemia crete la nivel de risc
neurologic.
Decizia de exsanguinotransfuzie se ia in funcie de nivelul de bilirubin de
ritmul de cretere a bilirubinei, de vrsta gestational si vrsta postnatal a nounscutului in zile si ore.
Scopul exsanguinotransfuziei este :nlaturarea anticorpilor hemolizani de origine
matern, corectarea anemiei si indepartarea fraciunei libere a bilirubinei.(70)
Complicaiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboz; EUN, dezechilibru
electrolitic; supraheparinizare; trombocitopenie; infecie; aritmii cardiace si stop
cardiac; hiperglicemie.
Fototerapia ca procedeu terapeutic se practic pentru a evita repetarea
exsanguinotransfuziei.
Actualitai. In ultimul deceniu in tratamentul bolii hemolitice s-a propus ca procedeu
terapeutic administrarea de gamaglobulin intravenos in doza de 500-l000 mg in 26 ore de la stabilirea diagnosticului, avand ca obiectiv inhibarea hemolizei. Aceasta
terapie ar reduce necesitatea exsanguinotransfuziei.
Tratamentul profilactic reduce patologia cu complicaii severe!
Principalul tratament este profilaxia cu imunoglobulina anti D in doze variabile.
Doza standard este de 300 mg de imunoglobulina. Vaccinarea cu imunoglobulin a
femeilor Rh negative dupa natere sau avort de trimestru II, in primele 72 h, cupeaz
reacia de producere a anticorpilor anti D, cu anse de evoluie normal (fara sindrom
de izoimunizare) a unei sarcini viitoare, cu influene pozitive asupra strii de sntate
a nou-nscutului, cu ameliorarea indicatorilor de morbiditate si mortalitate infantil.
Scopul acestei profilaxii este scaderea incidenei sindromului de izoimunizare
materno-fetal in sistemul Rh.
Tratamentul se focalizeaza pe profilaxie prin administrare de imunoglobuline anti Rh
la mama (nesensibilizat, negativ anti D) dupa natere sau avort al unui produs de
concepie de Rh pozitiv.
Mecanismul prin care imunoglobulina Rh D previne izoimunizarea Rh este nca
neclar. Au fost propuse mai multe mecanisme cum ar fi:
1.Deviaia antigenului prin anticorpi de la locurile imunocompetente si in special de la
celulele dentritice.
2.blocarea antigenei (improbabil)
3.inhibarea centrala a mecanismului de feedback prin anticorpi pasivi.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei in mod obligatoriu :
Lauzele Rh negativ cu nou-nscut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml
de hemoragie materno fetala, administrat in primele 72 de ore de la natere.
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau
intrerupere terapeutic in trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng (11fiola) de
imunoglobulin anti D, administrat imediat dupa avort.

21

Observaie. In clinicile in care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face

vaccinarea la avorturi cand aceasta confirma prezena hemoragiei materno-fetale.
Categorii de paciente care se supun profilaxiei optional n funcie de resurse
Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-l2 saptamani, care
opteaz pentru intreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiola) de
imunoglobulin anti D, administrat i.m. de cate ori se repeta avortul, imediat dupa
efectuarea lui.
Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti-D la 28 de sptmani de sarcina. Doza
este de 300 ng (1 fiola) de imuoglobulinaanti D, administrat i.m.
Gravidele Rh negativ cu sgerare de origine necunoscut in timpul sarcinii. Doza
este de 300ng (1 fiola) de imuoglobulin anti D, administrat i.m.
Gravide Rh negativ la care se efectueaz amniocentez. Doza este de 300ng (1
fiola) de imuoglobulin anti D, administrat i.m.
Daca se ia in considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalenta izoimunizarii Rh
poate fi redus cu 96%. In ultimii ani s-au facut pai mari in posibilitatea de a
determina statusul Rh-ului fetal.
2.Tratamentul hiperbilirubinemiei conjugate (directe)
Ca i tratament medicamentos se poate administra Fenobarbital, Colesteramin, Acid
ursodeoxicolic (Ursofalk, Actigal).
Tratament invaziv cum ar fi laparotomia cu biopsie hepatic, pancreatic.
Procedura Kasai, se face o enterostom pentru a restabili drenajul biliar, pacienilor cu
atrezie biliar.
Si in ultima instant se poate apela in cazurile mai grave i fara raspuns la transplantul
hepatic.
In cazul in care avem infecii virale cum ar fi : virus B sau C, herpes simplex, sifilis
congenital, sau infecii bacteriene se vor da antivirale corespunzatoare fiecarui tip de
virus sau antibiotice cu spectru larg sau intit.
Un aspect important legat de hiperbilirubinemia neonatala dupa externarea nounascutilor din maternitate il reprezinta informarea parintilor, care ar trebui sa fie
verbala si scrisa.

22

PARTEA A II-A. CONTRIBUII PERSONALE

Studiul factorilor de risc in hiperbilirubinemia neonatala

1.1. Motivaia i obiectivele cercetrii

Am ales s abordez aceast tem pentru lucrarea de licen deoarece reprezint
un capitol important al patologiei neonatale i constituie un domeniu aparent simplu,
dar care poate pune probleme deosebite de diagnostic si terapie, orice eroare putnd
conduce la complicatii care pot pune in pericol viaa nou-nscutului i care poate
produce sechele ireversibile asupra copilului. Asocierea cu alte patologi poate avea
un prognostic nefavorabil in ceea ce privete icterul neonatal de aceea cunosterea
tuturo formelor de comorbiditaii este deosebit de important.
Scopul acestei lucrri este de a inbunatai manegmentul ngrijirilor pacienilor cu
hiperbilirubinemie neoenatal, recunosterea cat mai precoce a factorilor de risc care
pot duce la o astfel de suferin a micului pacient i inbunatairea schemelor
terapeutice att imediat dup natere cat i post-natal dar i recunoaterea viitoarelor
mame care pot da natere unor copii cu icter si luarea msurilor din timp pentru
prevenirea complicailor de temut cum ar fi icterul nuclear.

1.2. Materialul de studiu

Obicetivele lucrarii: studiile efectuate au avut ca form de documentare,
registrele, foile de observaie si examinarea nou-nascuilor cu icter neonatal din sectie
de Neonatologie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Arad.
Structura lotului de cercetare: Am abordat i extras datele din registrele si foile de
observatie de nou-nascui din anul 2013 si examinat 5 cazuri de pacieni cu icter
neonatal din cursul anului 2014.
Studiul a urmrit parametri cum ar fi : totalul de nateri nregistrate in anul
2013, numarul de pacienti cu icter neonatal, numrul de pacieni nascui prematur cu
icter neonatal sau cei nascui postmatur. S-au luat in considerare patologiile asociate
cele mai frecvente cum ar fi afectiunile cardiace, respiratorii, metabolice,
malformaiile, i infeciile neonatale.
La examaminarea pacinetiilor cu icter neonatal s-a efectuat exameninarea atent pe
sisteme si aparate , investigatiile clinice si paraclinice , dar si antecedentele heredocolaterale i istoricul pe parcursul sarcini a mamei. S-a urmarit evoluia pacinetului de
la natere pana in momentul externari.

23

Capitolul 2. Prezentarea studiului

Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuilor cu icter neonatal
n secia de Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Arad
Tabelul 1 : Numrul de nateri nregistrate n anul 2013 n Spitalul Clinic Judetean de
Urgen Arad, secia de Neonatologie

Nr.total de nateri

2446

Nr. total de prematuri

214

Nr.total de postmaturi

67

Aproximativ 90% din totalul de nateri au fost reprezentate de cele la termen , 8% au

reprezentat naterile premature care in ultimii anii au fost in continua scadere, iar 2%
au fost nateri care au depit termenul.

Tabel 2. Prevalena icterului raportat la numrul total de nateri

24

Nr. total de nateri

2446

Nr. total de cazuri cu icter

389

n anul 2013 s-au nregistrat 389 de cazuri n secia de Neonatologie a

Spitalului Judeean Arad cu nivel ridicat de bilirubin,reprezentnd
aproximativ 14% din totalul de nateri nregistrate in secia de
neonatologie, care n mare parte au avut o evoliie favorabil.

Tabelul 3 : Numrul total de nou-nascui cu icter, prevalena pe sexe

25

Cazuri cu icter gen feminin

177

Cazuri cu icter gen masculin

221

Se observ o inciden mai crescut la nou-nascui de gen masculin decat

la cel feminin, creterea fiind cu aproximativ 12 % la sexul masculin,este o
situaie frecvent ntalnit n aceast patologie , criteriu care nu
inlueneaz prognosticul bolii.

Tabel 4 : Incidena cazurilor cu icter , raportul ntre prematuritate, natere la termen i

postmaturitate

26

Cazuri de icter la nou-nascui prematuri

42

Cazuri de icter la nou nascuti postmaturi

Cazuri de icter la nou-nascui la termen

340

n aceast diagram se observ o inciden mai mare a valori de bilirubin

la cazurile nscute prematur dect la cele postmatur. Acesta se datorez
faptului ca nou-nascutul prematur se adapteaz mai greu i trecerea de la
viaa intrauterina la cea extrauterin le perturb metabolismul bilirubinei
i se produc o serie de modificari mai accentuate dect la cel nascut la
termen sau chiar i cel nscut postmatur.Acest lucru se poate observa si la
cei nascui la termen dar cu greutate mic.

Studiul afeciuilor asociate i a etiologiei n anul 2013 a nounascuilor cu icter neonatal n secia de Neonatologie a Spitalului
Clinic Judeean de Urgen Arad

27

Tabel 5: Incidena cazurilor de icter datorit incompatibilitai Rh i

sitemului ABO

Nr.de cazuri cu icter datorit incompatibilitai in sistem Rh

Nr. de cazuri cu icter datorit incompatibilitai in sistemul ABO

26

Se observ o cretere mai mare a pacienilor cu ncompatibiliatate n

sistemul ABO dect a cazurolor cu ncompatibilitate Rh.

Tabel 6: Incidena cazurilor cu icter fiziologic intens

Cazuri cu icter fiziologic intens

28

34

Nr.total de cazuri cu icter n 2013

389

Icterul fiziologic intens al noului nscut este dat de alimentaia cu lapte de

la mam, i reprezint o etiologie destul de des ntalnit in cazul
hiperbilirubinemiei neonatale ,dar care nu influeteaz nefavorabil
prognosticul boli. Studii recente sugereaz ca hiperbilirubinemia liber sau
neconjugat la copii alimentai natural s-ar datora nhibrii glucuronil
transferazei hepatice, enzima responsabil pentru conjugarea bilirubinei.

Tabel 7: Incidena infectiilor neo-natale

29

Nr. total de nateri cu icter

389

Nr de cazuri cu icter asociat infeciilor neo-natale

17

Tabel 8: Incidena nou-nscuilor macrosomi cu icter

30

Nr total de cazuri cu icter

Nr total de cazuri cu icter si macrosomi

389

Macrosomia mai este cunoscuta si sub numele de "sindromul bebelusului mare".

Diagnosticul se pune numai dupa nastere si apare in 10% din nasteri.

Tabel 9: Incidena cazurilor cu malnuttriie fetal

31

Nr total de cazuri cu icter

389

Nr total de cazuri cu malnutriie fetal

Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie din 2004 (AAP) recomand o evaluare

sistematic a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie la nou-nascui att n timpul
spitalizarii, ct mai ales nainte de externare pentru monitorizarea ulterioar a nounascuilor. (17)

32

Tabel 10 : Incidena afeciunilor respiratorii

Cazuri cu icter in total

389

Cazuri cu icter i afeciuni respiratorii

28

Tabel 11 : Afeciuni respiratorii pe categorii de grupe

33

Afeciuni respiratorii asociate cu icter in

totalitate

27

Detres respiratorie cu icter

13

Tahipnee tranzitorie cu icter

Hipoxie cu icter

10

Tabel 12 : Icter n asociere cu afecuni cardiace ( suflu sistolic)

34

Nr. total de cazuri cu icter

389

Nr. de cazuri cu suflu sistolic i icter

12

Suflul sistolic far importan patologic se poate sesiza la bebelui, deoarece

inima se afl foarte aproape de peretele toracelui, iar circulaia accelerat a sngelui
suprasolicit camerele inimii i vasele de sange din apropierea cordului. Suflul sistolic
ca simptom al unei boli este cauzat de malformaiile inimii, de la nivelul valvelor, al
muchilor cardiaci, al pereilor inimii (guri, deschideri anormale), anevrism aortic
(zon slabit in peretele aortic), inflamaii ale endocardului i alte boli cardiace
congenitale.(17)

35

Tabel 13 : Incidena icterului asociat cu Anemie

Cazuri totale cu icter

389

Cazuri totale cu Anemie

10

36

Tabel 14 : Incidena cazurilor cu icter i Cefalhematom

Cazuri totale cu icter

389

Icter in sociere cu Cefalhematom

37

Tabel 15: Incidena cazurilor cu icter in asociaie cu Eritem, Conjunctivit si

Angiomatoz
Cazuri totale de icter

389

Cazuri cu icter i Eritem

27

Cazuri cu icter i Conjunctivit

10

Cazuri cu icter si Angiomatoz

Tabel 16 : Incidena cazurilor cu icter si malformaii osoase

38

Nr.total de cazuri cu icter

389

Nr. total de cazuri cu icter si

malformaii osoase

10

Tabel 17 : Grupele de malformaii oasoase cu icter

39

Nr.total de malformaii oasoase cu icter

10

Metatarsus valgus

Deviaie de sept

old insabil

Capitolul 3. Prezentarea cazurilor clinice

40

Cazul I
Date generale:
Nume : D.B
-GN 3500g, VG 39 sptmni, sex feminin, r IV

Antecedente heredo-colaterale:
- mama gr. sg. 01, Rh negativ- 32 ani, casnic, 8 clase, mediu rural
-Tata- nu se tie gr sg si Rh
-Sarcina- G IV, P IV, dispensarizat necorespunzator
-1 determinare a titrului de anticorpi anti Rh la 23 de sptmni- abseni, apoi nu s-au
mai determinat
-ITU la 32 sptmni

Examenul obiectiv al nou-nscutului :

-Naterea- vaginal, prezentaie cranian, IA 8 la 1 min si 8 la 5 min.
-Nou-nscutul- 3500 g, VG 39 sptmni, r IV,
- acomodare neonatal imediata bun,
- fr hepatoslenomegalie

Evoluie :
-

debutul icterului dup 24 de ore ( la 30 ore de via)

se depisteaz icter Kremer III/IV, test Coombs pozitiv

Este transferat n TIN

se face CVO

fototerapie continu

Pev

Examene de laborator
- Gr sg nn= AII, Rh pozitiv
-L 24000/mm3

41

-Hb 11,5g%
-Hct 29,5%
-BT 14,35 mg%
- BD 0,74 mg% n momentul depistrii icterului,
- Hb 11,5g%
-Proba 1(inainte de EST) - BT 10,23 mg% BD 0,66mg%
-Proba 2 (dupa EST) BT 7,19 mg% BD 0,51 mg%

Hb20,1g%

Tratament :
- EST cu ME OI Rh negativ, 250 ml. 1 singur EST
-5 zile de fototerapie
-Externare- la 13 zile de via

Susinerea diagnosticului :

mi susin diagnosticul de Icter neonatal datorit izoimunizari n sistem Rh, pe

baza anamnezei (mama Rh negativ),

exemnului clinic obiectiv i pe aparate a nou-nscutului

examenelor clinice i paraclinice ( examinrile biochimice)

Posibile diagnostice difereniale :

sepsis

hipotiroidie

deficit de alfa-1-antitripsin

Sindrom Crigler-Najjar

Anemii hemolitice

Hipoalbuminemie

Galactozemie

Discuii :
42

Posibile complicaii :
Imediate:
Encefalopatia hiperbilirubinic care are trei faze :
-Faza incipient: letargie, hipotonie, alimentaie dificil
-Faza intermediar : stupoare moderat, , ipt cu tonalitate nalt, iritabilitate,
tulburri de tonus
- Faza avansat : criz de apnee, febr, ipt encefalopatic, convulsii, com profund ,
n unele cazuri decesul.
Tardive :

n unele cazuri de hiperbilirubinemie cronic supravieuitori dezvolt icterul

nuclear ,care poate avea consecine reversibile sau ireversibile cum ar fi :
-retardul mintal
-paralizie cerebral cu disfunie auditiv
-displazie dentar

Particularitatea cazului:
Acest caz red forma moderat de izoimunizare Rh postnatal manifestat prin
anemie hemolitic i evoluia sa spre icterul grav congenital al nou nscutului sau
maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-nscutului apare ntotdeauna dup natere,
este determinat de bilirubina n exces, produs de distrugerea hematiilor.
n aceast situaie, nou nscutul a evoluat favorabil dup tratament prin
fototerapie i exsanguinotransfuzie, probele biologice s-au normalizat i starea nou
nscutului s-a normalizat.
n lipsa instituirii schemei corecte de tratament, survine decesul. n cazul
supravieuirii, pot s apar sechele grave motorii, prin hipertonie extrapiramidal,
psihice, prin retard de diferite grade i senzoriale, prin surditate.

Cazul II
43

Date generale:
Nume: I.B.A
-GN 3500g, VG 39 sptmani, sex feminin, r II

Antecedente heredo-colaterale:
-Mama- gr AII, Rh negativ, 30 ani, cstorita, studii superioare, sarcin
dispensarizat
-mediu urban
-Tata- gr OI, Rh pozitiv - 32 ani
-Frai- 1 fetia de 4 ani
-Sarcina- GII PII, dispensarizat lunar prin O-G, cu Atc abseni dozai la 23 i 28
saptmani
-Naterea- vaginal, cranian, IA 10

Examenul obiectiv al nou-nscutului :

-Nou-nscutul- 3500g,
-VG 39 saptamani, sex feminin, rII, natere vaginala, prezentaie cranian, IA 10
-Acomodare neonatala imediata buna.
-Icterul debuteaza dupa 24 ore
- Test Coobs pozitiv
- Fr hepatosplenomegalie.
-Nou-nascutul are gr AII Rh pozitiv

Examene laborator:
-BT 19,8 mg% la depistare BD 0,80 mg%
-Hb 15,7 g%
-L 17400/mm3

44

-Proba 1- BT 16,5 MG%

-Proba 2- BT 9,7 mg%

BD 0,6 MG%

Hb 14,4g%

BD 0,4 mg%

Hb 13,4 g%

Tratament :
snge OI Rh negativ 450 ml
-1 singura EST
-5 zile de fototerapie
-Externare- la 11 zile de viata

Susinerea diagnosticului:
Susin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:
-anamnezei mamei si a efeturilor testelor pentru evidenierea grupului sagvin si a Rh,
in cazul de fa Rh
-examinari nou-nscutului pe sisteme i aparate
-examinri testelor de labortator ( a bilirubinei directe si indirecte) ct i a altor
markeri biologici

Posibile diagnostice difereniale :

sepsis

hipotiroidie

deficit de alfa-1-antitripsin

Sindrom Crigler-Najjar

Anemii hemolitice

Hipoalbuminemie

Galactozemie

Particularitatea cazului:
Acest caz este unul fericit deoarece, mama a fost dispensarizat i
monitorizat pe timpul sarcini, depistnd din timp problema i s-au putut lua msuri
din timp. Evoluia nou nascutului a fost favorabil sub schema de tratament
instituit, far s tulbure adaptarea la viaa a noului nscut , probele biologice s-au
normalizat i starea nou nscutului s-a normalizat.

45

Discuii :
Diagnosticul izoimunizrii
n diagnosticul izoimunizrii este important parcurgerea tuturor etapelor
consacrate unui diagnostic.
Din datele anamnestice ale gravidei este important incompatibilitatea n
sistemul Rh, respectiv dac femeia este Rh negativ i partenerul Rh pozitiv, n
special dac acesta este homozigot. n antecedentele personale ale gravidei se caut
factorii favorizani ai sensibilizrii cum sunt: transfuzii de snge, nateri, avorturi,
sarcin extrauterin, explorri obstetricale invazive, grefe de esuturi sau organe.
Gravitatea este dat de titrul crescut al anticorpilor anti Rh n sarcinile precedente,
sarcina care apare la mai puin de 2-3 ani de la ultima sarcin sau ftul dintr-o sarcin
anterioar nscut cu icter neonatal precoce. (1)
Diagnosticul clinic al izoimunizrii la gravid nu este deloc patognomonic,
doar n ultimul trimestru de sarcin poate s apar o uoar disgravidie, dar cel mai
adesea hidramniosul, dup sptmna 30 de sarcin, deci aceste semne sunt date de
fapt de afectarea fetal. Apariia hidramniosului se manifest la mam printr-un uter
mrit, cu tonus uterin crescut, semnul trill-ului pozitiv. Palparea ftului este dificil
datorit lichidului n exces i a tonusului uterin, acesta este disproporionat de mic i
cu prezentaie atipic. Semnele de alarm sunt date de micrile fetale foarte rare
simite de mam i btile cardiace greu de perceput. Excesul n dezvoltarea uterin
poate s duc la un grad de insuficin respiratorie, asociat cu dezvoltarea circulaiei
colaterale.
Diagnosticul clinic la ft este foarte complex, datorit suferinei fetale
polimorfe. Iniial apare o tahicardie, dat de anemia hemolitic, iar n momentul
instalrii suferinei cardiace apare bradicardia cu bradiaritmia. Hipotrofia fetal este
dat de insuficina placentar i hepatic, iar prezentaiile i poziiile nefiziologice
survin odat cu anasarca fetoplacentar. (4)
n perioada postnatal, ftul poate fi examinat mai amnunit, iar gravitatea
tabloului clinic este n funcie de forma de izoimunizare, de la o uoar anemie
hemolitic, la anasarca fetal. Importana acestei examinri clinice are la baz
suprapunerea icterului patologic cu cel fiziologic i apariia problemelor de coagulare.
Diagnosticul paraclinic al izoimunizrii are utilitatea cea mai mare n
prognosticul i dispensarizarea sarcinii.
Astfel, prima metod de diagnostic prenatal a izoimunizrii este determinarea
titrului de anticorpi antiRh, cea mai utilizat metod n prezent i n ara noastr,
chiar dac aceasta nu arat gradul de suferin fetal. Identificarea i dozarea
anticorpilor antieritrocitari sunt reacii de hemaglutinare, ele pot fi calitative sau
cantitative, se pot depista att anticorpii Ig M, sau anticoprii antiD de prim faz, ct
i anticorpii Ig G, care nlocuiesc ulterior anticorpii de prim faz. Anticorpii Ig M se
aglutineaz n mediu salin i au un prognostic mai favorabil. Prin tehnica de
hemaglutinare n mediul albuminos se titreaz ambele tipuri de anticorpi fr
diferenierea lor, hematiile fiind ulterior tratate cu o enzim de tipul papainei sau
bromelinei, pentru a fi difereniai. Aceast investigaie ulterioar cu papain
urmrete hemaglutinarea situsurilor antigenice membranare n momentul n care vin
n contact cu sngele femeie ce conine anticorpi Ig G.

46

n 1945, cercettorii Coombs, Race i Mourant au introdus testul

antiglobulinic Coombs sau testul Coombs direct, n urma cruia sunt evideniai
anticorpii Ig G fixai pe eritrocite. Acesta nu este testul cel mai util n diagnosticul
izoimunizrii anti D, ci testul Coombs indirect, cel mai util n postpartum, n care
serul Coombs va precipita acele hematii fetale cu care vine n contact, care au ataai
anticorpi Ig G. (3)

Fig. 1.11. Testul Coombs direct

Fig. 1.12. Testul Coombs indirect

Titrarea anticorpilor prin testul Coombs indirect indic posibilitatea afectrii
fetale, valoarea de 1/16 fiind pragul critic, iar peste 1/64 avem certitudinea afectrii
47

fetale. Orice cretere brusc este un semnal de alarm, ct i scderea anticorpilor,

care se poate datora transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal. n primele 12
sptmni de sarcin, prezena anticorpilor poate indica o imunizare anterioar, iar
dac acetia apar dup sptmnile 26, respectiv 28, semnific imunizarea n cursul
sarcinii respective.
Postnatal, pentru diagnosticul izoimunizrii la ft se impun urmtoarele
determinri:
-grupa i Rh-ul nou-nscutului;
-gradul de anemie, prin valoarea hemoglobinei, a hematocritului, a hematiilor
i reticulocitelor;
-bilirubina total, direct i indirect;
-coagularea prin timpul de protrombin;
-testul Coombs direct.

Schema de investigaie postnatal a nou-nscutului incompatibil n sistem Rh

Sursa: Hanretty, 2003

Cazul III

48

Date generale:
Nume: P.G
-GN 3000 g, VG 39 sptmni, sex masculin, r III
-mama- gr i Rh -nu se stie, oligofrenie, 32 ani,
- casnic mediu urban, analfabet
- Tata- nu se stie gr si Rh
- 2 frai
-Sarcin- G III, P III, nedispensarizata
-Naterea- vaginal,
-prezentaie cranian IA 7 la 1 minut si 8 la 5 minute

Examenul obiectiv al nou-nscutului :

-Nou-nscutul- 3000g ,VG 39 sptmni, sex masculin, rIII, natere vaginal,
prezentaie cranian, IA 8 la 5 minute.
- Acomodare neonatal imediat bun.
- icter in primele 24 de ore de viaa
- mama- fr sg 0 I , Rh negativ
- Nou-nscutul AB IV , Rh pozitiv
- Test Coombs- pozitiv

Examene laborator:
-BT 8,89 mg% BD 0,72 mg% Hb 11,6 g%
-Proba 1 BT 8,87 mg% BD 0,54mg% Hb 10,4 g%
-Proba 2 BT 6,87 mg% BD 0,60 mg% Hb 16,5 g%
Tratament :
-1 EST cu masa eritrocitara Oi Rh negativ 250 ml

49

-1 singura EST
-3 zile de fototerapie
-Externare la 14 zile de viata

Susinerea diagnosticului :
Susin diagnosticul de Icter neonatal, prin incompatiblitate de grup Rh in baza:
-anamnezei mamei si a efeturilor testelor pentru evidenierea grupului sagvin si a Rh,
in cazul de fa Rh
-examinari nou-nscutului pe sisteme i aparate
-examinri testelor de labortator ( a bilirubinei directe si indirecte) ct i a altor
markeri biologici

Posibile diagnostice difereniale :

sepsis

hipotiroidie

deficit de alfa-1-antitripsin

Sindrom Crigler-Najjar

Anemii hemolitice

Hipoalbuminemie

Galactozemie

ntoleran la fructoz

Toxoplasmoz

Hepatitele B,C

Obstrucie congenital de cai biliare

Sindromul de bil groas , etc

Particularitatea cazului:
Aceast form de izoimunizare apare n 25% din cazuri, evoluia sa natural
este spre icter nuclear, dup 3-4 zile de la natere, datorit depunerii bilirubinei
50

indirecte liposolubile n nucleii cenuii. Starea nou nscutului evolueaz spre

somnolen pn la letargie, apar tulburri ale deglutiiei, ale termoreglrii i ale
respiraiei, iar din cauza anemiei ncepe s piard mult n greutate.

Cazul lV

Date generale:
Nume P.L
-GN 3700 g, VG 40 saptamani, sex feminin, r IV
51

Antecedente heredo-colaterale:
- mama 26 ani, gr sg si Rh nu se stie, sarcina nedispensarizata, casatorita, mediu
rural, studii medii
-Tata- gr sg si Rh nu se stie, 28 ani
-3 frati nascuti in Spania
-Sarcina- G IV, PIV, nedispensarizata
-Nasterea- vaginala, prezentatie craniana, IA 9 la 1 minut

Examenul obiectiv al nou-nscutului :

-Nou-nascutul- 3700 g, VG 40 saptamani, rIV,
- nastere vaginala, prezentatie craniana, IA 9.
-Acomodare neonatala imediata buna.
-Gr sg BIII, Rh pozitiv
-Debutul icterului- in a 4-a zi de viata, Kremer IV/V ,
-fara hepatosplenomegalie
-Test Coombs direct- pozitiv

Examene laborator:
- BT 19,42 mg% BD 1,07 mg% Hb 15,4 g%
-Proba 1 EST 1 cu masa eritrocitara ( lipsa sange la centru de sange) 250 ml BT
17, 30 mg% BD 0,98 mg%
-Proba 2 EST 1 BT 13,49 mg% BD 0,52 mg

Tratament :
-In ziua a 5-a de viata, dupa prima EST valoarea BT este 19,39
mg% BD 0,95 mg%
-Se face a 2-a EST cu sange integral 450 ml
-Proba 1 EST 2- BT 14,45 mg% BD 0,72 mg%
-Proba 2 EST 2- BT 7,72 mg% BD 0,72 mg%
-S-au efectuat 2 EST.
-4 zile de fototerapie
-TEOAE- pass
-Externare- la 11 zile de viata
-Fara anemie la follow-up- 3 determinari la interval de 1 luna

Susinerea diagnosticului :
-mi susin diagnosticul de Icter neonatal Kremer IV/V datorit izoimunizari n sistem
Rh, pe baza testelor efectuate mamei (mama Rh negativ)
-a exemnului clinic obiectiv i pe aparate a nou-nscutului
-i a exemenelor clinice si paraclinice (examenle de laborator)

52

Posibile diagnostice difereniale :

-

sepsis

-hipotiroidie
-deficit de alfa-1-antitripsin
-Sindrom Crigler-Najjar
-Anemii hemolitice
-Hipoalbuminemie
- Galactozemie
-Sindrom Lucey-Driscol
-ntoleran la fructoz
-Toxoplasmoz
-Hepatitele B,C
-Obstrucie congenital de cai biliare
-Sindromul de bil groas , etc

Cazul V
Date generale:
-Nume: I.I.S
-GN 3100 g, VG 37/38 sptmni, sex masculin, R III

Antecedente heredo-colaterale:
-mama 23 ani, A II, Rh negativ (depistate dupa natere),scoal primar, casatorit,
mediu rural
53

-Tata- 26 ani, gr sg si Rh nu se tie

-Sarcina- dispensarizat necorespunzator.
-Nu s-a efectuat grupul de sange i Rh-ul mamei i tatalui n timpul sarcinii

Examenul obiectiv al nou-nscutului :

-Naterea- prin operaie cezariana indicat pentru uter cicatricial, prezentaie
cranian, IA 7 la 1 minut i la 5 minute de viaa.
-Nou-nscutul 3100 g,
-VG 37/38 sptmni, rIII, sex masculin,
-natere prin seciune cezariana, prezentaie cranian, IA 7.
- Acomodare dificila pe secie
- cu hipoxie perinatal si detres respiratorie neonatal, acidoz metabolic,
anemie neonatal precoce.
-plasat n TIN sub pev de reechilibrare metabolic i hidroelectrolitic,
oxigenoterapie sub cort cefalic
- monitorizare cardiorespiratorie.
- icter in primele 24 ore de viaa, cu test Coombs direct pozitiv
-Nou- nscutul cu gr sg A II, Rh pozitiv

Examene laborator :
- BT la depistarea icterului- 8,35 mg% BD 0,5 mg% Hb 11, 2 g%
-Se face EST cu 450 ml sange OI, Rh negativ
-Proba 1 EST 1 BT 14,58 mg% BD 0,8 mg%
-Proba 2 EST 1- BT 15,39 mg% BD 0,7 mg%

Tratament :
-In prima zi de viata, dupa prima EST, BT dimineata- 14,33 mg% BD 0,8 mg%
Hb 9,86 g%
-Se face EST cu ME 260 ml
-Proba 1 EST 2 BT 15,93 mg% BD 0,8 mg% Hb 10,3 g%
-Proba 2 EST 2 - BT 10,45 mg% BD 0,6 mg% Hb 15,7 mg%
-In ziua a 2-a de viata valoarea BT= 16,75 mg %
-In ziua a 3-a de viata valoarea BT= 18,48 mg % Hb 15,1 g%
-Se face EST cu sange integral OI Rh negativ
-Proba 1 EST 3- BT 15,99 mg% BD 0,6 mg% Hb 13,4 g%
-Proba 2 EST 3- BT 8,86 mg% BD 0,4 mg% Hb 13,9 g%
-S-au efectuat 3 Est
-6 zile de fototerapie

54

-Se externeaza la 15 zile de viata.

Diagnostic :
-Icter grav neonatal prin incompatiblitate sistem Rh
-Anemie neonatal precoce
-Hipoxie si detres respiratori
- Acidoz metabolic

Complicatii :
-icter nuclear
-Asfixie perinatal
-Leziuni cerebrale ireversibile
-deces

Particularitatea cazului:
Acest caz red forma moderat de izoimunizare Rh postnatal manifestat prin
anemie hemolitic i evoluia sa spre icterul grav congenital al nou nscutului sau
maladia Pfannenstiel. Icterul grav al nou-nscutului apare ntotdeauna dup natere,
este determinat de bilirubina n exces, produs de distrugerea hematiilor.
Aceast form de izoimunizare apare n 25% din cazuri, evoluia sa natural
este spre icter nuclear, dup 3-4 zile de la natere, datorit depunerii bilirubinei
indirecte liposolubile n nucleii cenuii. Starea nou nscutului evolueaz spre
somnolen pn la letargie, apar tulburri ale deglutiiei, ale termoreglrii i ale
respiraiei, iar din cauza anemiei ncepe s piard mult n greutate.
n lipsa instituirii schemei corecte de tratament, survine decesul. n cazul
supravieuirii, pot s apar sechele grave motorii, prin hipertonie extrapiramidal,
psihice, prin retard de diferite grade i senzoriale, prin surditate.
n aceast situaie, nou nscutul a evoluat favorabil dup tratament prin
fototerapie i exsanguinotransfuzie, probele biologice s-au normalizat i starea nou
nscutului s-a normalizat.

Discuii:
Managementul izoimunizrii Rh a avansat promitor i este n continu
evoluie. Combinaia tehnicilor este util n arsenalul echipei medicale responsabile
de prevenia sensibilizrii prin incompatibilitatea n sistem Rh.
Dispensarizarea sarcinii reprezint o etap important cuprinznd printre alte
investigaii i determinarea Rh-ului. Prevenia izoimunizrii se face prin verificarea
grupei de snge n sistemul ABO, tipul Rh i nivelul anticorpilor anti Rh dac gravida

55

este Rh negativ, de la prima vizit prenatal. Femeile RhD negative neimunizate sunt
candidate pentru profilaxia cu imunoglobulin specific anti factor D.
Managementul gravidelor imunizate impune urmrirea lunar prin
determinarea titrului de anticorpi, iar din sptmna 22-24 se urmrete i starea
ftului prin ecografie, completat de ecografia Doppler sau amniocentez.
Soluia adoptat de Ministerul Sntii este una foarte bun, de administrare
gratuit de imunoglobulin specific anti factor D, dar se observ anumite
disfuncionaliti n aprovizionare, iar n aceast perioad preul ridicat limiteaz
accesul tuturor pacientelor la o profilaxie corect.
Recomandm pentru luarea n eviden a gravidelor Rh negativ, o ncercare de
reducere a costurilor financiare aferente dispensarizrii biologice a sarcinii, adic
dozrile n dinamic ale anticorpilor anti D. Susinem de asemenea promovarea
igienei sarcinii i a asistenei prenatale, cu rol hotrtor n conduita terapeutic i
profilactic corect i fr riscuri din timpul sarcinii.

Caz
1

Tip
nastere

Dispensariz
are
sarcina

Gr sg
Rh
Mama

Gr sg
Rh
N-n

GN
N-n

VG
(sap
t)

Vaginal
a

Da/necores
p

OI
Rh-

AII
Rh

350
0g

39

56

Imuno
Profilax
ie
Ig anti
D
NU

Ran
g nn

Debut icter

IV

La 30 ore

negat
iv
AII
Negat
iv
OI
Negat
iv
Nu se
stie

pozit
iv
Caz Vaginal Da/necores
AII
350 39
NU
II
24
2
a
p
Poziti 0 g
ore
v
Caz Vaginal Nu
AB IV 300 39
NU
III
In primele
3
a
pozit 0 g
24 ore
iv
Caz Vaginal Nu
BIII
370 40
NU
IV
In ziua a4-a
4
a
Poziti 0 g
v
Caz cezaria Da/necores A II
AII
310 37/3 NU
III
In primele
5
na
p
Negat Poziti 0 g 8
24 ore
iv
v
Tabel. Particularitile cazurilor in funcie de tipul nateri, dispensarizarea
mamei, VG,GN, debutul icterului, imono-profilaxie.
Caz 3

ME

BT 8,89 mg%
BD 0,72 mg%

BT 8,87 mg
% BD
0,54mg%
Hb 10,4 g%

BT 6,87 mg
% BD 0,60
mg% Hb
16,5 g%

11,6G%

Caz 4 EST 1

ME (lipsa
sange la
centru)

BT 19,42 mg
% BD 1,07
mg%

BT 17, 30
mg% BD
0,98 mg%

BT 13,49
mg% BD
0,52 mg%

15,4g%

Caz 4 EST 2

Sange

BT dimineata14,33 mg%
BD 0,8 mg%

BT 14,45 mg
% BD 0,72
mg%

BT 7,72 mg
% BD 0,72
mg%

Caz 5 EST
1

Sange

BT8,35 mg%
BD 0,5 mg%

BT 14,58 mg
% BD 0,8
mg%

BT 15,39
mg% BD
0,7 mg%

Hb 11, 2 g
%

Caz 5 EST 2

ME

BT 14,33 mg
%
BD 0,8 mg%

BT 15,93 mg
% BD 0,8
mg%
Hb 10,3 g%

BT 10,45
mg% BD
0,6 mg%
Hb 15,7 mg
%

Hb 9,86 g
%

Caz 5 EST 3

Sange

BT= 18,48
mg % Hb
15,1 g%

BT 15,99 mg
% BD 0,6
mg%
Hb 13,4 g%

BT 8,86 mg
% BD 0,4
mg% Hb
13,9 g%

Tabel particularitaile cazurilor in funcie de valorile BT

57

Concluzii
Managementul ngrijiri nou-nscuilor care dezvolt hiperbilirubinemie a
evoluat promitor n ultimi anii, nbunatind calitatea vieii i noile tehnici de
tratament au redus considerabil numrul copiilor care dezvoltau n trecut
sechele ireversibile cum ar fi: retard mintal, surditate,tulburri de locomoie,
etc i care reprezentau un imes cost pentru societate i o mare suferin pentru
familie.
Unul dintre cei mai importani factor este in primul rnd dispensarizarea
sarcini, determinarea grupelor de snge i Rh-ului, aceste doua entitai fiind
cunoscute ca i etiologie a hiperbilirubinemiei neo-natale.
n cadrul studiului efectuat, am examinat registrele i foile de observaie din
anul 2013 a seciei de Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen
Arad, an in care s-au nregistrat 2446 de nateri toatale.
n anul 2013 din totalul de 2446 de nateri , 214 au fost nascu i prematuri i
67 de postmaturi.
Din totalul de 2446 de nateri au fost aproximativ 389 de nou-nscui cu
hiperbilirubinemie de diferite etiologii.
Au fost inregistrate 177 de subieci de gen feminin i 221 de subieci de gen
masculin. Se observ o inciden mai crescut la nou-nascui de gen masculin
decat la cel feminin, creterea fiind cu aproximativ 12 % la sexul masculin.
Se observ o cretere a icterelor prin ncompatibilitate ABO fa de cel prin
ncompatibilitate Rh, raportul fiinde de 84% (sistem ABO) i 16 % (sistem
Rh)
Aproximativ 8% din totalul de ictere a fost reprezentat de icterul fiziologic
intens, care este dat de alimentaia la sn a noului nscut.
Aproximativ 3% din totalul de icterelor l reprezint asocierea cu Anemia si
aporximativ 2% cu Cefalhematomul.
Aproximativ 4% din totalul inregistrrilor pe anul 2013 cu icter il reprezint
i asocierea cu infeciilor neo-natale.
Aproximativ 3 % din totalul de nateri cu icter au fost reprezentate de
afeciunile cardio-vasculare reprezentate n special de Suflul sistolic.
Au fost nregistrate i cazuri cu icter in ascociere cu afeciuni respiratorii au
fost aproximativ 6 %, din care cele mai multe cazuri au fost cu Detres

58

respiratorie, urmat de Hipoxie i in cele din urm au i cazurile cu Tahipnee

tranzitorie.
Au mai fost nregistrate i alte afeciuni mai puin relevante reprezentnd in
total 8% din totalul de ictere ele sunt reprezentate de Eritem, Conjunctivit i
Angiomatoz. Aspecte care pe viitor ar putea avea o relevana mai mare
deoarece totui cifra de 8% nu este de neglijat.
Nu in ultimul rnd am observat un lot mare de pacieni cu diferite probleme
osoase cum ar fi : Metatarsus valgus, Deviaie de sept sau old instabil.Ele au
reprezentat aproximatv 8% din totalul de cazuri cu icter.
Recomandm luarea in eveden a tuturor gravidelor, monitorizare
periodic pe perioad sarcini, pentru luarea din timp a msurilor de prevenie
pentru prevenirea icterelor neo-natale. Dei este o patologie destul de
frecvent in seciile de Neonatologie de multe ori pun probleme destul de mari
clinicieniilor datorit etiologiei foarte variate i a complicaiilor grave de la
sechele ireversibile cum ar fi retardul mintal surditatea ,pan la deces prin icter
nuclear.

59

Plane

Icterul grav congenital sau maladia Pfannenstiel

Sursa: Colecia proprie Secia Obstetric Ginecologie Arad

Incubator cu foto-terapie
60

Surs: www.gndul.info.ro

Reprezentare schematic diferen ntre nou-nscutul sntos i cel cu icter

Surs: http://www.medscape.com/pediatrics

61

Icter neo-natal
Surs: http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuningpada.html
Scala Kramer de evaluare a icterului
ZONA

Nivel de bilirubina (mg%)

Nivel de bilirubina (umol/l)

1
2
3

4.5-8
5,5-l2
8-l6,5

100
150
200

11-l8

250

>15

>250

Surs : Jurnalul Romn de Pediatrie

Surs: www.medscape.com

62

Gemenii cu icter . Incubator modern cu fototerapie

Surs: http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cum-trateaza-modern-icterul-nounascutilor-1_50abc52d7c42d5a6638001da/index.html

63

Schem cu zonele unde se depune bilirubina

Surs: www.medscape.com

BILIOGRAFIE

1. Furu R., Lucrare de licen. Sarcina la vrste extreme. Particulariti la

natere la mama minor. Studiu realizat n Clinica de Obstetric i
Ginecologie din Arad n perioada 2010-2013, 2013, Arad;
2. Hanretty K.P., Obstetrics Illustrated, 2003, Ed. Churchill Livingstone,
Marea Britanie
3. Stamaian F., Obstetric i ginecologie. Vol. I Obstetric, 2012, Ed. Echinox,
Bucureti;
4. Surcel V., Obstetric i ginecologie, 2005, Ed. Dacia, Cluj-Napoca;
5. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu.,, Esenilul n Pediatrie , 2002 Ed. Amaltea,
Bucreti
6. I. Hulica, ,,Fiziologie uman , Ed. Medical, Bucureti 2007
7. Iulian Lupea Neonatologie, Ed.Dacia, Bucureti 1993
8. http://bunkzeed.blogspot.ro/2013/05/kenali-penyebab-penyakit-kuningpada.html
9. Mihaela Vasile, - Puericultur i Pediatrie pentru Asisteni Medicali, Ed.All,
Bucureti, 2014
10. Iulian Lupea, -Bolile noului-nscut,Ed.Dacia,Cluj-Napoca,1982

64

11. R. Brbu, - Puericultur, Ed.Junimea, Iai, 1975

12. Tricia Lacy Gomella, M.Douglas Cunnigham, Fabien G.Eyal and Karin
E.Zenk, - Neonatology-Management, Procedures, ON-Call Problems,Diseases
and Drugs, Ed.McGraw-Hill Companies,2004
13. Ioan Crsnic, -Biochimie Medical, Ed. ,,Vasile Goldi University Press,
Arad,2001
14. Dumitra Simona, Precup Liana,- Pediatrie- Note de curs, Ed. ,,Vasile Goldi
University Press, Arad,2011
15. Mihail Stoenescu, ,,Interpretarea rezultatelor de laborator, Ed. Medical,
Bucureti,1987
16. www.medscape.com/pediatrics
17. (http://www.copilul.ro/pediatrie/alte-boli-de-copii/Suflul-sistolic-la-bebelusia10055.html

CUPRINS
PARTEA I. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
Capitolul 1. Hiperbilirubinemia Definiie i Metabolismul bilirubinei

4
4

1.1. Definiia hiperbilirubinei

1.2. Metabolismul bilirubinei
1.3 Particularitaile bilirubinei la nou-nscut

4
4

Capitolul 2. Hiperbilirubinemia Etiologie si factori de risc

2.1. Hiperbilirubinemia neconjugat-indirect
2.1.A. Icterul fiziologic
2.1.B. Hiperbilirubinemia prematurului
2.1.C. Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoza fetal)

7
7
7
7
9

65

2.1.D. Boala hemolitica prin incompatibilitate de grup ABO

10

2.1.E. Hiperbilirubinemia prin deficit de G-6-PD

11

2.1.F. Sindromul Crigler- Najjar

2.1.G. Icterul prelungit al nou-nascutului la laptele de mama
2.1.H. Hiperbilirubinemia prin deficit de piruvatkinaza

11
12
12

2.2.

13

Hiperbilirubinemia conjugata (direct)

2.2.A. Hepatita cu celule gigante

13

2.2.B. Atrezia congenital a cailor biliare

13

2.2.C. Deficitul de alfa 1-antitripsin

14

2.2.D. Fibroza chistic

14

2.2.E . Sindromul cerebro-hepato-renal (sd.Zellweger)

14

2.2.F. Sindromul Dobin Jhonson i Sd.Rotor

14

2.2.G. Galactozemia

15

2.2.H. Hemocromatoza neonatal

16

Capitolul 3. Factori de risc ai hiperbilirubinemiei neonatale

Capitolul 4. Tratamentul hiperbilirubinemiei

17
19

PARTEA A II-A. CONTRIBUII PERSONALE

Capitolul 1. Motivaia i obiectivele cercetrii
1.1 Motivaia i obiectivele cercetrii
1.2 Motivaia i obiectivele cercetrii
Capitolul 2. Prezentarea studiului
2.1. Date epidemiologice in anul 2013 a nou-nascuilor cu icter neonatal n secia de
Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad
2.2 Studiul afeciuilor asociate i a etiologiei n anul 2013 a nou-nascuilor cu icter
neonatal n secia de Neonatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Arad
Capitolul 3. Prezentarea cazurilor clinice
3.1. Cazul numrul I
3.2. Cazul numrul II
3.3 Cazul numrul III

23
23
23
24
24

2
8

4
1

41
44
49

66

3.4. Cazul numrul IV

3.5 Cazul numrul V
Concluzii
Plane

52
54
58

Bibliografie
Cuprins

64
65

6
0

67