UNIVERSITATEA DE MEDICINA .

I FARMACIE
GRIGORE T. POPA

IA.I

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

TRATAMENTUL RECUPERATOR
AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

COORDONATOR .TIIN.IFIC
PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC

DOCTORAND
SIMONA BEREA

IA.I - 2012

CUVINTE CHEIE

spondilita anchilozanta,
pierdere de masa osoasa,
exerci.iu fizic,
metoda Pilates

INTRODUCERE
Spondilita anchilozanta este o boala inflamatorie cronica ce afecteaza n special
coloana vertebrala, putnd interesa .i articula.iile periferice, principal caracte
ristica a bolii
fiind implicarea precoce a articula.iilor sacroiliace.
Boala se ncadreaza n grupul spondilartropatiilor seronegative, alaturi de sindromu
l
Reiter, artrita reactiva, artrita psoriazica, artrita enteropatica, spondilartro
patiile nediferen.iate
.i spondilartrita cronica juvenila, fiind indubitabil capul de serie al acestui
grup de afec.iuni
Spondilita anchilozanta este fara ndoiala o afec.iune invalidanta, cu att mai mult
cu
ct deocamdata nu se poate vorbi de un tratament curativ, iar perioada de timp scu
rsa ntre
momentul real de debut al bolii .i momentul diagnosticului .i ini.ierii demersur
ilor terapeutice
este din pacate nca foarte lunga, permi.nd instalarea unor leziuni ireversibile.
Impactul socio-economic al SA este reprezentat n special de: prevalen.a relativ c
rescuta,
debutul la vrste tinere, n perioada cea mai productiva a vie.ii; evolu.ie rapid pr
ogresiva spre
anchiloza .i invaliditate, ce determina pensionarea n primul an dupa diagnostic a
5% dintre
pacien.i, iar 80% dintre ace.tia devin invalizi dupa 10 ani; speran.a de viata a
pacientilor
spondilitici este redusa cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) p
rin pensionare
naintea limitei de vrsta, invaliditate severa ce nu le permite autongrijirea, pacie
n.ii avnd
frecvent nevoie de inso.itor.
Mult timp tratamentul n SA a fost marcat de lipsa op.iunilor terapeutice cu impac
t
real asupra ncetinirii sau stoparii evolu.iei naturale a bolii. Terapia biologica
a modificat
prognosticul pacientilor cu SA, determinnd nu doar ameliorari semnificative ale a
ctivita.ii
bolii ci .i ncetinirea evolu.iei bolii, permi.nd reintegrarea sociala a pacien.ilo
r tineri
condamna.i la invaliditate, cu scaderea costurilor totale .i n special a celor in
directe datorate
handicapului .i echilibrarea balan.ei cost/beneficii.
Kinetoterapia este esen.iala la pacientul cu spondilta anchilozanta. Daca tratam
entul
medicamentos este absolut necesar, men.inerea func.ionalita.ii .i reeducarea fun
c.ionala a
articula.iilor interesate are o importan.a fundamentala pentru prevenire, ntrziere
a .i corijarea
deformarilor articulare, posturale, ale aliniamentului. De.i medica.ia contribui
e la
men.inerea/refacerea amplitudinii de mi.care prin starea de indoloritate .i cont
rolul procesului
inflamator, metodele .i tehnicile kinetice snt cele care asigura func.ionalitate

a optima, corecta
a segmentelor corpului la pacientul cu spondilita ankilozanta. De asemenea, cu a
jutorul
kinetoterapiei respiratorii, devine posibila men.inerea func.iei respiratorii cu
prevenirea
decompensarii ventilatorii.
Pornind de la aceste premise .i avnd n vedere impactul important pe care l are
aceasta boala asupra calita.ii vie.ii pacien.ilor, am ini.iat un studiu care sa
ia n vedere diferite
aspecte ale spondilitei anchilozante, urmarind evolu.ia acestora pe o perioada c
uprinsa ntre
10 zile .i 2 ani.
Criteriile generale de includere n studiu au fost urmatoarele:
. Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984
. Vrsta minima a pacientului 18 ani
. Acordul pacientului
Pacien.ii au fost evalua.i conform unui protocol ce a cuprins urmatoarele:
. Anamneza, cu eviden.ierea mediului de provenien.a, vrstei, vrstei la debutul bol
ii,
durata bolii. Am fost interesa.i de asemenea de consumul de tutun, alcool .i de
antecedentele personale patologice semnificative
. Condi.ii de via.a .i de munca
alimenta.ie, consum de alcool .i de tutun, ocupa
.ie
. Profilul comorbidita.ilor incluznd afec.iuni asociate n afara de cele men.ionate
mai sus ca .i criterii de excludere. De asemenea, s-a notat consumul de alcool .
i tutun,
precum .i indicele de masa corporala (IMC)

. Profilul clinic
respectiv tipul de spondilita (cu afectare axiala, periferica
.i
extrascheletala), mobilitatea axiala la nivel cervical .i lombar, expansiunea to
racica,
mobilitatea .oldului utila n studiul nr.2
. Profilul paraclinic - a evaluat:
. Din punct de vedere biologic
- prezen.a sindromului inflamator (cuantificat prin VSH, CRP .i fibrinogen seric
)
- n studiul nr.1 - Markerii de turnover osos:
osteocalcina - pentru formarea osoasa;
telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps)
osoasa

pentru resorb.ia

- Osteocalcina serica a fost masurata prin imunoevaluare amplificata enzimatic .

onestep. tip sandwich cu un coeficient de variabilitate ntre 3,7-10,1% (intervalul n
ormal
pentru adulti).
- Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin util
izarea
metodei enzimatice asociata cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer
;
BioTech, Herlev, Denmark) bazata pe doi anticorpi monoclonali specifici mpotriva
secventei aminoacide a EKAHD--GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind
izomerizat. Pentru a obtine un semnal specific n aceasta evaluare, doua lanturi a
le
EKAHD--GGR au fost ncrucisate. CV a fost ntre 6,5-8,1%.
- n studiul nr.1 - Osteodensitometria - evaluata prin tehnica DXA (dual energy Xray
absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (incidenta postero-anterioara)
si a
femurului stng. Densitatea minerala osoasa a fost masurata prin absobtiometrie du
ala cu raze
X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a facut cu
ajutorul
unei fantome europene pentru coloana, toate masuratorile fiind efectuate de acel
asi tehnician.
Rezultatele au fost exprimate n BMD (g/cm2), scorul T (numarul de deviatii standa
rd ntre
valoarea masurata si valoarea medie a subiectilor de aceeasi vrsta, rasa, sex). O
steopenia a
fost definita la valori ale scorului T cuprinse ntre 1,5 si 2,5 D.S. iar OP la valo
ri > 2,5 D.S
- Elemente radiologice - examenul
pentru
coloana vertebrala lombara a fost
rm criteriilor
radiologice New York) respectiv a
Pacientii au
fost grupati n functie de gradul

radiologic pentru articulatiile sacroiliace si

util n aprecierea gradului de sacroilita (confo
prezentei sindesmofitelor la nivel vertebral.
de progresie radiologica n doua categorii: SA uso

ara
(sacroiliita stadiul I .i II) si SA severa (sacroiliita stadiul III .i IV). Radi
ografiile au fost
efectuate pe acelasi aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) si interpretate de acelas
i radiolog
. Indicii de evaluare ai bolii
- durerea
evaluata pe scala analoga vizuala (VAS)
- starea generala de sanatate a pacientului (GH) evaluata de asemenea cu ajutoru
l
scalei vizuale analoge (VAS)
- indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - indicel
e
de evaluare a activita.ii bolii validat n limba romna, ce evalueaza activitatea bo
lii n ultima
saptamna
- indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
indicele de
evaluare a dizabilita.ii func.ionale
. indicele de evaluare a calita.ii vie.ii - HAQ (Health Assessment Questionaire)
. evaluarea eficien.ei terapeutice la 2 ani a inclus reeavaluarea markerilor de
turnover osos .i a sindromului inflamator, a indicilor de evaluare a bolii (BASD
AI,
BASFI, HAQ) .i a valorilor scorului T ob.inute prin DXA, pe acela.i aparat, cu
ajutorul aceluia.i operator.

OBIECTIVE
Lucrarea de fa.a a avut ca prim obiectiv eviden.ierea datelor clinice .i paracli
nice,
precum .i a paramentrilor specifici de boala la un lot de pacien.i afla.i n evide
n.a Clinicii
Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Ia.i. S-a urmarit n principal evaluar
ea eficien.ei
terapeutice, att din punct de vedere al tratamentului medicamentos, ct .i al kinet
oterapiei.
Pentru aceasta, am organizat lucrarea sub forma a 3 studii.
n primul studiu am pus accent pe evaluarea densita.ii minerale osoase .i al marke
rilor de
turnover osos la pacien.ii cu spondilita anchilozanta, pentru a urmari evolu.ia
acestora n
dimanica, prin reevaluare la 2 ani.
In studiul al doilea am urmarit evaluarea eficien.ei introducerii metodei Pilate
s n tratamentul
recuperator al pacien.ilor cu spondilita anchilozanta .i coxita unilaterala pepe
rioada
spitalizarii.
Al treilea studiu, efectuat pe un numar mai mare de pacien.i, a evaluat evolu.ia
sub diferite
forme de tratament medicamentos .i balnefizica-kinetic, pentru a aprecia care su
nt cele mai
eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive.

ANALIZA STATISTICA - pentru prelucrarea statistica a datelor am folosit programu

l SPSS
17, dedicat cercetarii medicale. n cadrul studiului s-au aplicat teste specifice
diverselor tipuri
de date analizate, dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii
a unui
parametru corespunzator mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Sche
ff,
Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelatie pentru variabile cantitative ct si
pentru variabile
calitative dintre care putem mentiona Pearson, Chi
patrat (.2), Mantel-Haenszel,
Fisher,
Spearman, Kendall tau, Gamma.
STUDIUL 1
PIERDEREA DE MASA OSOASA LA PACIEN.II CU
SPONDILITA ANCHILOZANTA

Spondilita anchilozanta este o boala paradoxala, care de.i este caracterizata pr

in neoformarea
de os la locurile afectate de inflama.ia cronica, asociaza pierderea de masa oso
asa .i riscul
crescut de fractura.
1.1. OBIECTIVELE STUDIULUI

Studiul de fa.a .i propune evaluarea densita.ii minerale osoase a pacien.ilor cu

spondilita anchilozanta, pentru a aprecia importan.a acesteia, n vederea nstituiri
i
tratamentului, acolo unde este cazul .i evaluarea eficien.ei terapiei antiosteop
orotice la 2 ani.
Avnd n vedere faptul ca datele din literatura semnaleaza frecven.e foarte mari ale
demineralizarii osoase n cadrul spondilitei, am considerat necesara aprecierea ac
estui
fenomen .i pentru pacien.ii no.tri.
1.2. MATERIAL .I METODA
Am realizat un studiu prospectiv pe un numar de 35 de barbati internati consecut
iv n
clinica Reumatologie .i Recuperare medicala cu diagnosticul de SPONDILITA
ANCHILOZANTA (SA) n perioada ianuarie 2006 ianuarie 2007. Datele analizate au fost
comparate cu cele ob.inute de la un lot martor compus din 35 de barba.i interna.
i pentru alte
afec.iuni reumatismare non-inflamatorii, similari ca medie de vrsta. Toti pacient
ii
spondilitici introdusi n studiu au ndeplinit criteriile New York modificate pentru
SA (1984).
Au fost exclusi din studiu pacientii care asociau alte patologii cu implicarea m
etabolismului
osos (boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism
, boala Paget)
sau care urmau tratament cu droguri ce pot influenta mineralizarea osoasa (corti
costeroizi,
tiroxina, anticonvulsivante, medicatie antiosteoporotica).
Toti pacientii din lotul A au primit tratament cu AINS si/sau DMARDS (dintre
antiinflamatoarele non-steroidiene, pentru tratamentul pacien.ilor s-au folosit
cel mai frecvent

cele selective si specifice COX 2, de exemplu meloxicam, piroxicam, tenoxicam, r

espectiv
celecoxib, etoricoxib. n privin.a medicamentelor modificatoare de boala, tratamen
tul
pacien.ilor cu afectare extraaxiala a constat n Sulfalasazina, administrata n doza
de ncarcare,
pna la 2-3 g/zi. De men.ionat ca nici unul dintre pacien.ii selecta.i nu se afla n
tratament cu
agent anti-TNF a, pentru o mai buna omogenitate a lotului.
Pacien.ii au fost evalua.i la prima vizita .i reevalua.i dupa 2 ani de tratament
.

1.3. REZULTATE
Vrsta medie a pacien.ilor a fost de 40,94 ani, 51,43% dintre acestia au fost din
mediul
urban, 45,71% dintre pacien.i avnd studii liceale .i doar 25.71% studii superioar
e.
Durata medie a bolii a fost de 9,91 ani, cu varia.ii ntre 0 (diagnostic ini.ial)
.i 25 ani
Antecedentele personale patologice au fost identificate n lotul de studiu la 42.8
6%, ponderea
fumatorilor a fost de 51.43%, iar a consumatorilor de alcool de 65.71%
Mobilitatea coloanei vertebrale, notata prin indicele menton stern, indicele occ
iput-perete,
tragus-acromion .i menton acromion, indicele cirtometric si Schober (Fig.1) au e
viden.iat
limitatea mobilita.ii axiale pe toate planurile de mi.care, semnificativ fa.a de
lotul martor.
Expansiunea toracica a nregistrat valori mai mici la pacien.ii cu C.S. avansata.
Categ. Box & Whisker Plot: Indicele SCHOBER
F(1,63) = 256.2765, p = 0.0000;
Kuskal-Wallis-H(1,65) = 48.2364, p = 0.0000
Mean
MeanSE
MeanSD
1.607.731.607.73studiumartorLOT012345678910Indicele SCHOBER1.607.73
Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schber vs. lot de studiu

37.41% dintre pacien.i prezentau afectare extraaxiala .i 88,57% afectare axiala.

14.29% dintre pacien.i aveau .i determinari extraarticulare. Cea mai frecventa c
ombina.ie a
fost reprezentata de cazurile cu afectare axiala, fara determinari extraaxiale .
i extraarticulare
(45.71%)
Markerii de inflama.ie urmari.i (VSH;CRP;fibrinogen) prezentau valori medii mult

crescute fa.a de lotul martor.

Fig.2 Distributia cazurilor n functie de valorile VSH

Din punct de vedere al stadiilor evolutive, nu s-au nregistrat diferen.e cu semni

fica.ie
statistica ntre valorile VSH, CRP .i fibrinogenului.(Fig.3)

Fig.3 Repartitia valorilor medii ale VSH n functie de gradul de severitate al SA

Valoarea medie a scorului T lombar n spondilita anchilozanta a fost de -2.041DS,

atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -3.5 si maxime de -0.3. 50% dintre
pacienti
au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.4, iar 25% dintre acestia au
prezentat valori
mai mici de -2.7. (Fig.4)

Fig.4 Distributia cazurilor n functie de valorile scorului T lombar

Exista o asociere semnificativa ntre gradul de severitate al spondilitei anchiloz

ante si
evaluarea n functie de scorul T lombar. (Fig.5)
Categ. Box & Whisker Plot: scor T lombar
scor T lomabar: F(1,68) = 1.734, p = 0.1923;
Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.7806, p = 0.1821
Mean
MeanSE
MeanSD
-2.22-1.91-2.22-1.91SA usoaraSA severastadiul SA-3.2-3.0-2.8-2.6-2.4-2.2-2.0-1.8
-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6scor T lombar-2.22-1.91
Fig.5 Valorile medii ale scorului T lombar n func.ie de stadiul SA

Valoarea medie a scorului T .old n spondilita anchilozanta a fost de -2.331.06DS,

atingndu-se n lotul de studiu valori minime de -4.3 si maxime de -0.3. 50% dintre
pacienti
au prezentat valori ale scorului T .old sub -2.6, iar 25% dintre acestia au prez
entat valori mai
mici de -2.9. Majoritatea pacien.ilor au valori ale scorului T corespunzatoare o
steoporozei, n
timp ce restul de 40% este mpar.it simetric ntre cazurile cu osteopenie .i cele cu
densitate
osoasa normala. (Fig.6)

Fig.6 Distributia cazurilor n functie de valorile scorului T .old

Valorile scorului T .old nu difera semnificativ n functie de stadiul spondilitei

anchilozante. (Fig.7)
Categ. Box & Whisker Plot: scor T soldF(1,68) = 0.834, p = 0.3643;
Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.4189, p = 0.2336
Mean
MeanSE
MeanSD
-2.46-2.23-2.46-2.23SA usoaraSA severastadiul SA-3.6-3.4-3.2-3.0-2.8-2.6-2.4-2.2
-2.0-1.8-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8scor T sold-2.46-2.23
Fig.7 Valorile medii ale scorului T .old n func.ie de stadiul SA

Exista o corelatie semnificativa directe ntre toti markerii de inflamatie si scor

ul T att lombar
ct si scorul T .old
Valorile CTX .i osteocalcinei nu difera semnificativ n functie de stadiul spondil
itei
anchilozante, de.i prezinta valori crescute la pacien.ii spondilitici, comparati
v cu valorile
normale. Totu.i, exista o corelatie directa semnificativa ntre markerii de inflam
atie si markeri
de turnover osos. (Tabelul 1)

Tabelul 1 Rezultatul testului de corelatie Pearson a markerilor de inflamatie n f

unc.ie de
valorile CTX
Pearson
r (coeficient de corelatie) (95% interval de
confidenta)
p
VSH vs. CTX
0.5767
0.00
CRP vs. CTX
0.5452
0.00
Fibrinogen vs. CTX
0.6353
0.00

Prezen.a sindesmofitelor a fost semnalata la 45,71% din cazuri, ntr-un numar mai
mare n stadiile avansate de boala
Chestionarele BASDAI, BASFI si HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru
aprecierea statusului clinico-functional al pacientului spondilitic. Statusul fu
nctional exprimat
prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI), dar mai ales cu calitatea
vietii acestor
pacienti (HAQ). S-au constatat diferen.e semnificative statistic ntre valorile BA
SFI .i
BASDAI la pacien.ii cu SA u.oara .i severa
Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.830.49DS n cazul formelor usoare de SA si
de 1.530.74DS n formele severe. Valorile HAQdi nu difera semnificativ n functie de
stadiul
spondilitei anchilozante (F=3.62, p==0.0610, 95%CI).
Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizuala analoga VAS au
fost
de 57.9310.42DS n cazul formelor usoare de SA si de 60.6513.3DS n formele
severe.Valorile VAS nu difera semnificativ n functie de stadiul spondilitei anchi
lozante.
Rezultate asemanatoare au fost ob.inute .i n legatura cu evaluarea starii general
e de sanatate
(GH).

Analiza multivariata releva faptul ca CRP-ul, fibrinogenul si scorul T .old dete

rmina o
modificare importanta a scorului BASDAI
Studiul releva faptul ca valorile CTX au scazut la 2 ani de tratament, n special
sub
influen.a tratamentului antiresorbtiv, iar valoarea osteocalcinei n primul rnd dat
orita
administrarii de calciu .i apoi gra.ie antiresorbtivelor.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
CTX vs. tratament
CTX
CTX_2_ani0.580.500.670.590.530.330.580.500.670.590.530.330.490.480.270.400.360.2
30.490.480.270.400.360.23FiziokinetoterapieBalneoteraieAntiresorbtivCalciu+D3AIN
S+DMARDSKinetoterapieTRATAMENT0.00.10.20.30.40.50.60.70.8Values0.580.500.670.590
.530.330.490.480.270.400.360.23
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
OC vs. tratament
OC
OC_2_ani37.6839.9246.6750.5038.2329.5237.6839.9246.6750.5038.2329.5235.4137.5238
.9434.0032.1625.0535.4137.5238.9434.0032.1625.05FizikinetoterapieBalneoterapieAn
tiresorbtivCalciu+3AINS+DMARDSKinetoterapieTRATAMENT010203040506070Values37.6839
.9246.6750.5038.2329.5235.4137.5238.9434.0032.1625.05
Fig. 8 Valorile medii ale CTX .i OC nainte .i dupa tratament

Scorul T lombar a avut o evolu.ie favorabila sub tratament, de la o medie de -2,

04 DS
la -0,82 DS. Acest lucru se datoreaza n primul rnd tratamentului antiresorbtiv .i
apoi
tratamentului cu calciu .i AINS+DMARDS. Din cele 17 cazuri ini.iale care prezent
au
osteoporoza, n final un singur caz mai avea valori ale scorului T care sa l ncadrez
e n acest
diagnostic, iar 74,29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometri
ei. Rezultate
similare s-au ob.inut .i n privin.a scorului T la nivelul .oldului, cu deosebirea
ca n acset caz
4 dintre pacien.i aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoza.

Fig.9 Valorile medii ale scorului T nainte .i dupa tratament

Acest lucru poate fi explicat

nei
lombare, n cazul pacien.ilor
e, datorita
prezen.ei sindesmofitelor. De
.a unui
alstfel de pacient, ar trebui
l .oldului.

prin faptul ca osteodensitometria la nivelul coloa

spondilitici, poate da uneori rezultate fals crescut
aceea, este deja comun acceptat faptul ca pu.i n fa
sa nclinam spre a efectua mai degraba DXA la nivelu

Durerea lombosacrata, evaluata pe scala analoga vizuala releva de asemenea rezul

tate
favorabile, dat n special de prezen.a kinetoterapiei n programul terapeutic. Balne
oterapia .i
administratea preparatelor pe baza de calciu par sa influen.eze .i ele apreciere
a de catre
pacient a simptomatologiei algice, nsa n mai mica masura.
Sindromul inflamator a fost de asemenea influen.at de tratament, n special de ter
apia
antiinflamatorie .i modificatoare de boala.
Rezultatele atrag aten.ia asupra faptului ca pierderea de masa osoasa este o rea
litate cu care se
confrunta majoritatea pacien.ilor spondilitici, ce poate aparea n orice stadiu, f
iind nsa
influen.ata n principal de caracterul inflamator al bolii.

STUDIUL 2
STUDIU ASUPRA EFICIEN.EI INTEGRARII METODEI
PILATES N CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIEN.II CU
SPONDILITA ANCHILOZANTA .I COXITA UNILATERALA
Kinetoterapia este esen.iala la pacientul cu spondilita anchilozanta; daca trata
metnul
medicamentos este absolut necesar, men.inerea func.ionalita.ii .i reeducarea fun
c.ionala a
articula.iilor interesate are o importan.a fundamentala pentru prevenirea, ntrzier
ea .i
corijarea deformarilor articulare, posturare .i ale aliniamentului.
De.i medica.ia contribuie la men.inerea/refacerea amplitudinii de mi.care prin s
tarea de
indoloritate .i controlul procesului inflamator, metodele .i tehnicile kinetice
sunt cele care
asigura func.ionalitatea optima, corecta a segmentelor corpului la pacientul cu
spondilita
anchilozanta. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibila men.ine
rea func.iei
respiratorii cu prevenirea decompensarii ventilatorii.
2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI:

Studiul de fa.a a urmarit evaluarea eficien.ei introducerea metodei Pilates n

tratamentul recuperator al pacien.ilor cu spondilita anchilozanta .i coxita unil
aterala, prin
analiza parametrilor de mobilitate .i a indicatorilor de evaluare a bolii att din
punct de vedere
func.ional ct .i al activita.ii acesteia, lund n vedere aspectele clinice .i biolog
ice. De
asemenea, am urmarit aprecierea mbunata.irii calita.ii vie.ii la acest tip de pac
ien.i.
2.2. MATERIAL .I METODA
Am realizat un studiu prospectiv pe un numar de 40 pacien.i cu diagnosticul de
spondilita anchilozanta .i coxita unilaterala, interna.i n Clinica de Reumatologi
e din cadrul
Spitalului de Recuperare Ia.i n perioada ianuarie 2010 - ianuarie 2011. n paralel
au evoluat
sub control clinic .i func.ional un numar de 30 pacien.i (lot martor) care s-au
prezentat pentru
patologie reumatismala alta dect spondilita anchilozanta, cu condi.ia ca aceasta
sa nu

influen.eze mobilitatea axiala .i a .oldului (ex. Periartrite scapulo-humerale,

tenosinovite,
sindroame de tunel carpian etc).
Pacien.ii inclu.i n studiu au fost diagnostica.i cu spondilita anchilozanta confo
rm
criteriilor New York modificate, cu sacroiliita n stadiul I .i II, cnd degradarea
posturala .i a
mobilita.ii axiale nu este sever compromisa, n vederea aprecierii beneficiilor tr
atamentului
kinetic precoce. De asemenea, n privin.a coxitei, am preferat studiul afectarii i
ncipiente, care
nu a degenerat spre coxartroza secundara, din acelea.i considerente.
Am exclus din studiu pacien.ii care prezentau alte afec.iuni articulare care ar
putea
modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilita, pacien.ii care prez
entau patologii
care contraindicau efortul fizic sus.inut, pacien.ii obezi, pacien.i care aveau
deja un program
kinetic la domiciliu .i pacien.i afla.i sub terapie biologica, pentru o mai buna
omogenitate a
loturilor studiate.

Criterii de excludere:
. Stadii avansate de boala (stadiile III .i IV de sacroiliita, cu mobilitate axi
ala sever limitata i. Schober < 1 cm, i. degete-sol > 20 cm .i/sau coxartroza secundara)
. Patologii care contraindica sau limiteaza capacitatea individuala de efort (ai
ci am luat n
calcul n principal patologia cardio-pulmonara, boli cronice consumptive, afec.iun
i
inflamatorii acute, obezitatea etc)
. Patologii asociate care limiteaza mobilitatea axiala .i n articula.ia coxofemur
ala (patologie
discovertebrala, coxartroza, displazii congenitale de .old, NACF etc)
. Pacien.i care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o buna omogen
itate a
lotului n privin.a aderen.ei la programul kinetic nou introdus)
. Pacienti aflati n terapie biologica
Astfel, n studiu au fost inclu.i doar pacienti diagnosticati cu spondilita anchi
lozanta n
stadiul I sau II, care nu executasera pna la momentul zero al studiului kinetoter
apie, cu un
indice de masa corporala n limite normale, fara patologii asociate semnificative
si care
prezentau coxita unilaterala. Avnd n vedere ca majoritatea exercitiilor studiate s
e executau
la saltea sau n ortostatism cu sprijin pe piciorul sanatos, am preferat sa ne ref
erim la coxita
unilaterala.Lotul de studiu a fost impar.it n doua loturi egale numeric .i simila
re din punct de
vedere al parametrilor demografici .i de apreciere a bolii - lotul Pilates (care
a efectuat ca

program kinetic exerci.ii preluate din metoda Pilates) .i lotul kinetoterapie (c

are a efectuat
programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante).(Fi
g 10)

Fig. 10 mpar.irea pacien.ilor n loturi de studiu

Am elaborat o fi.a de evaluare a pacien.ilor spondilitici nclu.i n lotul de studiu

, fi.a
care a fost completata att la internare, ct .i dupa 10 zile de tratament.(Fig.11)

NFO.:
NUME/PRENUME Vrsta Sex . M / .
Mediu de provenienta_________
Sacroilita (stadiu) HLA B27
Debutul bolii (ani) Afectare extraarticulara
. axiala Nr.atacuri uveita/an
. periferica
. mixta
APP AHC
TRATAMENT _______

EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% si

amelioarea cu cel putin 10 unitati pe o
scala 0-100 n cel putin 3 din urmatoarele
domenii):

Durerea (VAS) Afectarea periferica

RM (durata, intensitate) NAD
Afectarea functionala (BASFI) NAT

VSH CRP Entezita

Mobilitate spinala
Expansiune toracica
Indice Schober
IOP IMS ITA IMA____
Flexie laterala _
Index-sol _

Oboseala (VAS)
Evaluare globala a pacientului GH pacient
(VAS)
BASDAI BASFI

Fig.11 Fi.a de evaluare a pacien.ilor cu spondilita anchilozanta

2.3. REZULTATE
Analiza statistica efectuata permite compararea principalilor parametric evalua.
i, astfel,
nct, pentru nceput, prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia li
psa
diferen.elor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demogra
fici ntre lotul
de studiu .i lotul martor (vrsta, sex, mediu de provenien.a, IMC).
Riscul calculat n cazul fumatorilor indica un raport de sansa de 1.18 ori mai mar
e
(OR=3.48) pentru prezenta coxitei n spondilita anchilozanta la fumatori, iar pros
pectiv s-a
evidentiat un risc de 1.1 ori mai mare (RR=2.20). n acelasi context al analizei n
eparametrice,
prin realizarea tabelului de contingenta s-a evaluat influenta consumului de alc
ool asupra
prezentei spondilitei anchilozante asociata cu coxita. Rezultatele au demonstrat
absenta unei
asocieri semnificative (.2=0.000, r=-0.00, p=0.805, 95%CI).
Evalund mobilitatea axiala .i la nivelul .oldului, s-a constatat o diferen.a
semnificativa ntre valorile ob.inute pentru lotul martor comparativ cu lotul de s
tudiu, n timp
ce n cadrul subloturilor (Pilates .i Kinetoterapie) valorile medii reflectnd mobil
itatea au fost
apropiate, nenregistrnd diferen.e cu semnifica.ie statistica. (Fig 12)

Categ. Box & Whisker Plot: Indice Schober

Schober: F(2,67) = 184.1922, p = 0.0000;
KW-H(2,70) = 54.6643, p = 0.0000
Mean
MeanSE
MeanSD
2.153.258.402.153.258.40PilatesKinetoterapieMartorLOT024681012Schober2.153.258.4
0
Categ. Box & Whisker Plot: I-E
I-E: F(2,67) = 5.7602, p = 0.0049;
Kruskal-Wallis-H(2,70) = 8.976, p = 0.0112
Mean
MeanSE
MeanSD
5.205.106.605.205.106.60PilatesKinetoterapieMartorLOT2345678I-E5.205.106.60
Fig. 12 Valorile medii ale indicelui Schober .i inspir-expir n subloturile de pac
ien.i
spondilitici comparativ cu lotul martor

Probele biologice utile n aprecierea sindromului inflamator au oferit date import

ante,
majoritatea pacien.ilor din lotul de studiu prezentnd valori crescute ale markeri
lor de
inflama.ie. Totu.i, nu s-au nregistrat diferen.a semnificative statistic ntre cele
doua subloturi (Pilates si Kinetoterapie). n lotul studiat pacientii au prezentat valori
ale VSH ntre 5 .i
54 mm/h, cu o medie de 25.75 mm/h. Analiznd valorile CRP se remarca faptul ca ace
stea sau situat ntre 0,21 .i 5,20, cu o medie de 1,76 mg/dl.
Durerea lombosacrata a fost evaluata pe o scala vizual analoga (VAS), lundu-se n
considerare doua aspecte: durerea lombosacrata (VAS) si starea generala de sanat
ate apreciata
de catre pacient (GH). De asemenea, au fost utilizati indicii BASDAI, BASFI si c
hestionarul
HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-functional si a calitatii vietii
la pacientii cu
spondilita anchilozanta naite de nceperea terapiei si ulterior dupa 10 zile de kin
etoterapie
diferen.iata.
Valorile medii ale VAS au scazut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la
57.2515.42DS la 38.7510.5DS dupa 10 zile de tratament diferen.iat (Fig. 13)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
VAS(GH)
Pilates
Kinetoterapie56.7839.5056.7839.5057.7546.0057.7546.00initialdupa 10 zile30354045
5055606570Values56.7839.5057.7546.00
Fig.13 Valorile medii ale VAS n cele doua subloturi, la internare .i dupa 10 zile
de tratament
diferen.iat

De asemenea, valorile medii ale GH .i ale BASDAI .i BASFI au scazut n ambele

subloturi, cu valori mai favorabile pentru pacien.ii care au efectuat exerci.ii
preluate din
metoda Pilates.

Valorile medii ale HAQ au scazut semnificativ (F=173.69, p<<0.01, 95%CI) de la

1.860.48DS la 0.670.17DS dupa 10 zile de terapie Pilates. Valorile sunt comparabil
e cu
cele ob.inute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasica. (Fig.14)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
HAQdi
Pilates
Kinetoterapie1.860.681.860.681.730.691.730.69initialdupa 10 zile0.40.60.81.01.21
.41.61.82.02.22.4Values1.860.681.730.69
Fig.14. Valorile medii ale HAQ la internare .i dupa 10 zile de tratament n cele d
oua
subloturi

n privinta miscarilor efectuate din articulatia coxo-femurala afectata, trebuie

subliniata ameliorarea mbucuratoare a mobilitatii, pe toate planurile de miscare,
mai crescuta
n lotul care a efectuat Pilates.
Rezultatele finale dupa 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost compar
ate cu
rezultatele evaluarii nainte de tratament. (Fig.15)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
FLEXIE
Pilates
Kinetoterapie68.2089.2568.2089.2567.5080.2467.5080.24initialdupa 10 zile55606570
7580859095100105Values68.2089.2567.5080.24
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
EXTENSIE
Pilates
Kinetoterapie10.8421.3510.8421.3510.1016.3510.1016.35initialdupa 10 zile68101214
161820222426Values10.8421.3510.1016.35
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ROTATIE INTERNA
Pilates
Kinetoterapie16.7525.7516.7525.7516.6524.0016.6524.00initialdupa 10 zile12141618
202224262830Values16.7525.7516.6524.00
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ROTATIE EXTERNA
Pilates
Kinetoterapie33.2141.3733.2141.3733.5039.2533.5039.25initialdupa 10 zile28303234
363840424446Values33.2141.3733.5039.25

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

ABDUCTIE
Pilates
Kinetoterapie33.0042.2533.0042.2532.7539.0032.7539.00initialdupa 10 zile26283032
3436384042444648Values33.0042.2532.7539.00
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
ADDUCTIE
grup
1
grup
216.7526.3116.7526.3116.2521.5616.2521.56initialdupa 10 zile10121416182022242628
30Values16.7526.3116.2521.56
Fig. 15 Evaluarea mobilita.ii .oldului afectat de coxita n cele doua subloturi de
studiu,
nainte .i dupa tratament

Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilita.ii pe toate direc.iile de mi.care

ilustreaza faptul ca de.i ini.ial ambele subloturi aveau valori medii asemanatoa
re ale adduc.iei
.oldului afectat de coxita dupa 10 zile de tratament, s-au ob.inut rezultate sem
nificativ mai
bune n cadrul ambelor subloturi, cu o ameliorare mai importanta pentru pacien.ii
care au
efectuat exerci.ii preluate din metoda Pilates.
Evolutia favorabila a avut n vedere att indicatorii obiectivi privind mobilitatea,
ct si
perceptia pacientilor despre afectiunea de care sufera. S-au avut n vedere si mar
kerii de
inflamatie repetati la externare. n privinta miscarilor efectuate din articulatia
coxo-femurala
afectata, s-a .inut seama de ameliorarea mobilitatii, pe toate planurile de misc
are.
Analiza multivariata a avut n vedere cele mai importante aspecte privind att
elemente clinice si paraclinice ct si o serie de indici ce evalueaza calitatea vi
etii pacientului.
(Fig 16)
Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=29Variable: Evolutie favorabila du
pa 10 zile de tratament PilatesSigma-restricted parameterization0.066051.356132.
067012.407512.7690772.7763543.09653.783349p=.05t-Value (for Coefficient;Absolute
Value)
VAS(GH)
I-EVASSchoberStadiul evolutivVSHBASDAIDurata boliiAPPVarsta2.028881.45834
Fig.16 Valoare absoluta a statisticii

t n evaluarea analizei multivariate

Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul ca vrsta naintata, vechimea mare a bolii
,
valorile ridicate ale VSH si prezenta antecedentelor personale patologice au un
efect negativ
asupra evolutiei bolii.

Astfel, rezultatele au evidentiat profilul pacientului ce raspunde bine la aceas

ta metoda
de tratament: pacient tnar, cu boala recenta, cu mobilitate discret limitata si c
u sindrom
inflamator moderat (VSH 20-40), prezinta sanse crescute de a prezenta o evolutie
favorabila.

STUDIUL III
STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA
EVOLU.IEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIEN.I CU
SPONDILITA ANCHILOZANTA

Spondilita anchilozanta este o afec.iune cronica, cu evolu.ie progresiva spre de

gradare
posturala .i func.ionala, cu impact semnificativ asupra calita.ii vie.ii. Netrat
ata, boala poate
avansa rapid spre anchiloza ireversibila, astfel nct, interven.ia terapeutica prec
oce este
cruciala.
3.1. OBIECTIVE
Studiul de fa.a .i propune evaluarea unui lot de pacien.i care sufera de spondili
ta
anchilozanta, n diverse stadii evolutive, care s-au adresat Clinicii de Reumatolo
gie a
Spitalului Clinic de Recuperare din Ia.i. Am urmarit evolu.ia principalilor para
metri aviza.i,
pentru a aprecia evolu.ia acestora n timp, n condi.iile respectarii unor vizite me
dicale
periodice. Ideea de la care s-a pornit n demararea acestui studiu a fost convinge
rea ca n
condi.iile respectarii unui program recuperator, spondilita poate fi manageriata
astfel nct
calitatea vie.ii pacien.ilor n cauza sa nu se degradeze, ci dimpotriva, sa se men
.ina sau chiar
sa se mbunata.easca.
3.2. MATERIAL .I METODA
Am realizat un studiu prospectiv pe un numar de 111 pacienti interna.i consecuti
v n
clinica de Reumatologie .i a Spitalului de Recuperare Ia.i, n perioada 2007-2010
urmariti
pna la doi ani de la ini.ierea tratamentului si evaluati periodic la 6 luni, 1 an
si 2 ani.
. Principalul criteriu de includere n studiu a fost reprezentat de ndeplinirea cri
teriilor
York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. Am exclus din stud
iu
pacien.ii care asociau patologii maligne, boli cronice n stadiu avansat, sau care
anun.au faptul ca nu se vor putea prezenta la urmatoarea vizita (este vorba n spe
cial
despre persoanele stabilite n strainatate). Baza de date a inclus 157 de pacien.i
, dintre
care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. Evaluarea pacien.ilor
a inclus
to.i parametri inclu.i n fi.a elaborata pentru examinarea pacien.ilor spondilitic
i, iar
evaluarea eficien.ei terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor paramet
rilor de
evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ, durerea, starea generala de sanatate) .i a

mobilita.ii axiale .i a .oldului, precum .i ndeplinirea criteriilor de remisie pa

r.iala
ASAS 20 .i ASAS 40.
Am elaborat o fi.a de examinare pentru evaluarea pacien.ilor cu spondilita
anchilozanta, n care am notat, pentru fiecare pacient n parte, principalii paramet
ri mentionati.
Aceasta fi.a a fost completata la fiecare vizita, adica ini.ial, la 6 luni, la 1
an .i la 2 ani .
Datele demografice sunt redate n tabelul nr.2. Se demonstreaza o predominan.a a
sexului masculin n cadrul pacien.ilor evalua.i, cu o pondere aproape egala ntre me
diul de
provenien.a rural .i urban, aproximativ jumatate din pacien.i avnd studii liceale
. Mai pu.in
de jumatate dintre ace.tia prezentau antecedente personale patologice semnificat
ive sau
consumau alcool/tutun. A predominat tipul de afectare axiala, urmat de cel mixt,
axial .i
periferic.

Tabelul 2. Aspecte demografice n lotul de studiu

DATE DEMOGRAFICE
N=111
Sex (masculin %)
70.27% (n=78)
Mediu de provenien.a
(urban %)
50.45% (n=56)
Studii
(primare/liceale/superioare %)
19.82%/48.65%/31.53%
APP (%)
45.96% (n=51)
Fumat (%)
48.65% (n=54)
Alcool (%)
44.14% (n=49)
Tip afectare (axiala/mixta)
87.39% /12.61% (97/14)

Vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 26 ani, cu o durata medie a bolii de c
irca 10
ani, ceea ce corespunde vrstei medii a pacien.ilor la momentul primei vizite (36.
69
ani13.19DS). Totu.i, trebuie avut n vedere faptul ca un numar de pacien.i se aflau
la primul
consult medical, o alta parte destul de mare de pacien.i relatnd faptul ca simpto
matologia a
debutat cu un numar de ani naintea momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta real
a a
debutului bolii .i implicit durata acesteia ramn variabile ce depind de momentul
diagnosticarii corecte. n legatura cu indicele de masa corporala al pacien.ilor a
vu.i n studiu,
se poate afirma ca acesta se situeaza n limite normale, cu o medie de 21.81.81DS Fi
gura
17 ilustreaza valorile medii ale vrstei, varstei de debut a bolii, duratei bolii
.i IMC.

Fig. 17 Aspecte demografice n lotul de studiu

Pe parcursul celor doi ani de tratament, un bilant global al tipului de tratamen

t
administrat pacientilor din lotul de studiu este reprezentat n tabelul urmator. A
socierea
tratamentelor reprezentata n tabelul 3.3. este posibil sa fie facuta la momente d
iferite de timp
(ex
nceperea terapiei biologice dupa 3 luni de la prima vizita). Este evident fap
tul ca o
combina.ie unica de tratament medicamentos .i recuperator pentru spondilita nu e
xista,
tratamentul fiind individualizat fiecarui caz n parte, de unde reiese .i ntreaga p
leiada de
scheme terapeutice, dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai
frecvent uzitate,

a.a cum este reprezentat n figura nr.18. 53,15% din pacien.i au beneficiat de ter
apie biologica
pe toata perioada studiului.
Binen.eles ca to.i pacien.ii au beneficiat de kinetoterapie specifica n cadrul
internarilor intraspitalice.ti. nsa practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fos
t cea care a facut
diferen.a
astfel, am ncadrat sub acest termen pacien.ii care au declarat ca au ef
ectuat cel
putin 3 zile pe saptamna un program de minim 30 de minute con.innd exerci.ii fizic
e dintre
cele nva.ate n spital. Nu am putut standardiza un astfel de program, datorita dife
ren.elor
individuale.
Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost urmatoare
le:
-

AINS
AINS
BI +
BI+K
AINS

3-5 + K - AINS (3-5 zile/saptamna) + kinetoterapie la domiciliu

<3+ K - AINS (<3 zile/saptamna)+ kinetoterapie la domiciliu
AINS - Terapie biologica + AINS
- Terapie biologica + kinetoterapie la domiciliu
=5 - AINS (=5z/sapt)

Fig.18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei

anchilozante

Toti pacientii lotului studiat, pe lnga tratamentul prezentat anterior au avut as

ociat
antiinflamatoare nesteroidiene AINS, administrate fie mai pu.in de 3 zile/saptamn
a, 3-5 zile
pe saptamna, sau mai mult de 5 zile pe saptamna si balneofiziokinetoterapie (1 an,
1,5ani
sau 2 ani). Doar 7 cazuri (6.31%) nu au avut asociata pe perioada studiata nici
un alt tip de
terapie dect antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe saptamna.
Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetote
rapie
(53.15%) fiind urmata de kinetoterapie (24.32%), kinetoterapie asociata cu (11.7
1%) si
terapia biologica asociata cu kinetoterapie si corticoterapie (4.5%).

Fig.19 Terapia spondilitei anchilozante n perioada analizata n dinamica

Analiza n dinamica a terapiei a evidentiat faptul ca n general pacientii au nceput

cu
AINS (46.9%), kinetoterapie la domiciliu (21.6%), terapie biologica asociata cu
kinetoterapie
la domiciliu (11.7%), doar terapie biologica (9.91%) si doar 5.4% din cazuri au
avut initiat
doar corticoterapie. Dupa 6 luni creste semnificativ (.2=189.42, p<<0.01) frecve
nta cazurilor
ce au asociata terapie biologica si kinetoterapie (55.9%) si a celor cu kinetote
rapie (31.5%) si
scade semnificativ frecventa cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.3%). La un an
si doi ani
tipul de terapie se mentine similar celui stabilit la 6 luni.
n urma evaluarii mobilita.ii cervicale, dintre terapiile cele mai eficiente se re
marca
terapia biologica asociata cu kinetoterapia la domiciliu si kinetoterapia la dom
iciliu, aspect
demonstrat prin faptul ca din 32.2% cazuri ce prezentau initial afectare severa
si care urmau
terapie biologica asociata cu kinetoterapie dupa 6 luni au ramas doar 10.2%. Din
tre cazurile
ce au urmat kinetoterapie la domiciliu si cu afectare severa (40.7%) dupa 6 luni
doar 18.5%
mai prezentau afectare severa. Au fost ntlnite 5 cazuri cu afectare severa si care
desi urmau
terapie biologica asociata cu kinetoterapie la domiciliu si corticoterapie afect
area rotatiei
cervicale nu s-a ameliorat.
Limitarea mobilita.ii coloanei lombare apreciata cu ajutorul testului Schber modi
ficat.
Analiza multivariata ce a avut n vedere ca variabile independente tipul tratament
ului: terapie
biologica, AINS administrate mai mult de 5 zile/saptamna si kinetoterapie la domi
ciliu, iar
ca variabila dependenta indicele Schber releva faptul ca factorul predictiv semni
ficativ al
evolutiei favorabile a indicelui Schber din punct de vedere al tratamentului a fo
st
kinetoterapia (r= -0.038, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea VSH-ului a evidentiat o evolutie favorabila a acestuia n cazul tratamen
tului cu
terapie biologica asociat cu kinetoterapie si AINS. Pacientii care au urmat tera
pie doar cu
AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evolutii ale valorii VSH-ului.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) - VSHF(1,92) = 30.43859, p = 0.000

BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
25.416.016.113.625.416.016.113.65425139542513928.523.29.510.928.523.29.510.9init
ial6 luni1 an2 aniMOMENT051015202530354045505560Values VSH25.416.016.113.6542513
928.523.29.510.9
Fig.20. Valorile medii ale VSH-ului vs. tip tratament

Valorile VSH-ului au scazut semnificativ (F=30.43, p<<0.01) n cazul pacientilor c

e
au urmat terapie biologica asociata cu AINS. De asemenea au fost constatate scad
eri
semnificative ale VSH-ului n cazul consumului moderat de AINS asociat cu
kinetoterapie.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evolutiei favorabile a
valorilor VSH
din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.38, p
<<0.01,
95%CI). si terapia biologica (r= -0.2449, p<<0.01, 95%CI).
Evaluarea CRP-ului a evidentiat o evolutie favorabila a acestuia n cazul tratamen
tului
cu terapie biologica asociat cu kinetoterapie si AINS. Pacientii care au urmat t
erapie doar cu
AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evolutii ale valorii CRP-ului. Aspect
ele sunt
similare celor ntlnite n cazul VSH-ului.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) CRPF(1,92) = 21.5721, p = 0.000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
3.61.30.60.43.61.30.60.42.61.41.10.52.61.41.10.510.53.51.90.510.53.51.90.5initia
l6 luni1 an2 aniMOMENT-2024681012Values3.61.30.60.42.61.41.10.510.53.51.90.5
Fig. 21 Valorile medii ale CRP vs. tipul de tratament

Evaluarea indicilor BASDAI .i BASFI au evidentiat o evolutie favorabila a acestu

ia n
cazul tratamentului cu medica.ie biologica asociat cu kinetoterapie si AINS. Pac
ientii care au
urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evolutii privin
d indicele
BASDAI. (Fig 22)

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASDAI

F(3,440) = 46.7486471, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 25.6843, p = 0.00001
BI+K
AINS<3z+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(5z)
6.343.793.292.786.343.793.292.787.95.54.83.57.95.54.83.56.615.063.363.256.615.06
3.363.25initial6 luni1 an2 aniMOMENT23456789Values6.343.793.292.787.95.54.83.56.
615.063.363.25
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASFI
F(3,440) = 65.42973, p = 0.0001;
KW-H(3,444) = 22.5923, p = 0.00005
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.433.463.232.886.433.463.232.887.806.105.303.607.806.105.303.606.56.16.86.16.56
.16.86.1initial6 luni1 an2 aniMOMENT23456789Values6.433.463.232.887.806.105.303.
606.56.16.86.1
Fig.22. Valorile medii ale BASDAI .i BASFI vs. tip tratament

Evaluarea scorului BASMI a evidentiat de asemenea, o evolutie favorabila a acest

uia
n cazul tratamentului cu terapie biologica asociat cu kinetoterapie si AINS. Paci
entii care au
urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evolutii privin
d scorul
BASMI.
Evaluarea gradului de oboseala cu ajutorul scalei vizuale analoge a evidentiat o
evolutie favorabila a acestuia n cazul tratamentului cu terapie biologica asociat
cu
kinetoterapie si consum crescut de AINS. Pacientii care au urmat terapie doar cu
AINS au
nregistrat cele mai nesemnificative evolutii privind oboseala.(Fig 23)
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)
VAS oboseala
F(3,440) = 97.171, p = 0.00001;
KW-H(3,444) = 27.7723, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.303.353.152.736.303.353.152.736.705.054.053.156.705.054.053.156.706.506.305.70
6.706.506.305.70initial6 luni1 an2 aniMOMENT23456789Values6.303.353.152.736.705.
054.053.156.706.506.305.70
Fig.23 Valorile medii ale scorului pentru oboseala (VAS) vs. tip tratament

Analiza multivariata releva faptul ca 47.2% dintre cazurile cu valorile scorului

pentru
oboseala mbunatatit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologica si consum c
rescut de
AINS.
Evaluarea durerii pe scala VAS a evidentiat o evolutie favorabila a acesteia n ca
zul
tratamentului cu terapie biologica asociat cu kinetoterapie si consum crescut de
AINS.
Pacientii care au urmat terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificati
ve evolutii
privind scorul VAS durere.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

VAS durere
F(3,440) = 75.0913839, p = 0.00000;
KW-H(3,444) = 36.0482, p = 0.00000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
6.503.673.142.756.503.673.142.756.755.224.053.736.755.224.053.736.55.56.55.26.55
.56.55.2initial6 luni1 an2 aniMOMENT23456789Values6.503.673.142.756.755.224.053.
736.55.56.55.2
Fig.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. tip tratament

Evaluarea indicelui HAQ a evidentiat o evolutie favorabila a acestuia n cazul

tratamentului cu terapie biologica asociat cu kinetoterapie si AINS. Pacientii c
are au urmat
terapie doar cu AINS au nregistrat cele mai nesemnificative evolutii privind scor
ul HAQ.
Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) HAQ
F(3,440) = 62.14081, p = 0.0000;
KW-H(3,444) = 47.6502, p = 0.0000
BI+K
AINS(<3z)+K
BI+AINS
AINS(3-5z)+K
AINS(>5z)
1.951.351.040.881.951.351.040.882.401.801.801.502.401.801.801.501.901.801.601.40
1.901.801.601.40initial6 luni1 an2 aniMOMENT0.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.6Val
ues1.951.351.040.882.401.801.801.501.901.801.601.40
Fig.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs. tip tratament

Analiza multivariata a avut n vedere ca variabile independente tipul tratamentulu

i:
terapie biologica, corticoterapie si kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabil
a dependenta s-a
luat valorile scorului HAQ. Factorul predictiv semnificativ al evolutiei favorab
ile a valorilor
indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0.43
6, p<<0.001,
95%CI), consumul crescut de AINS (r=0.254, p=0.000214, 95%CI) si terapia biologi
ca (r=0.216, p=0.007858, 95%CI). Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.27811) d
uce la
concluzia potrivit careia 27.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ mbunata
tit sunt
explicate de kinetoteraie, terapie biologica si consum crescut de AINS.
O mbunatatire de cel putin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evidentiata n
cazul terapiei biologice asociata cu AINS si kinetoterapie ajungnd la 6 luni la 1
00%. Terapia

biologica asociata cu kinetoterapia a ob.inut ASAS 20 la 6 luni la 93.2% iar pac

ientii care au
urmat doar kinetoterapie au ob.inut ASAS 20 la 6 luni de doar 33.3%.

Fig.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. tratament

La un an 59.3% dintre pacientii ce au urmat kinetoterapie fara alte asocieri au

prezentat ASAS 20, procentul crescnd la 2 ani la 77.8%. n cazul celorlalte tipuri
de terapie
ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariata releva faptul ca 46.86% di
ntre cazurile
ce prezinta o remisie a simptomelor evaluata prin scorul ASAS20 sunt explicate d
e
kinetoterapie si terapie biologica.
O mbunatatire de cel putin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evidentiata n
cazul terapiei biologice asociata cu consum crescut de AINS si kinetoterapie aju
ngnd la 6
luni la 100%. Terapia biologica asociata cu kinetoterapia a ob.inut ASAS 40 la 6
luni la
93.2% iar pacientii care au urmat doar kinetoterapie au ob.inut ASAS 40 la 6 lun
i de 33.3%.
Analiza statistica a demonstrat asocierea semnificativa ntre tipul tratamentului
si remisia
partiala evaluata prin ASAS 40 (.2=22.97, p=0.00013, 95%CI).

Fig.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. tratament

Analiza multivariata duce la concluzia potrivit careia 32.21% dintre cazurile ce

prezinta o
remisie a simptomelor evaluata prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapi
e si terapie
biologica.

CONCLUZII FINALE

1. Spondilita anchilozanta, boala reumatismala, cronica, invalidanta, cunoscuta

de multa
vreme, ofera nca numeroase aspecte ce necesita precizari, mai ales la capitolul d
e patogenie
si management a complicatiilor, comorbiditatilor si refacerii functionale.
2. Spondilita anchilozanta este marcata de parametri epidemiologici care se defi
nesc si n
prezentul studiu ca semnificativi: vrsta de debut a bolii s-a situat n jurul a 27
de ani, apartine
ambelor sexe n proportie de 2:1 n favoarea barba.ilor, ambelor medii socio-economi
ce,
urban si rural n proportie aproximativ egala; antecedentele patologice personale
le situeaza la
nivelul de 45%; consumul de alcool si fumatul se identifica cu o frecventa de 42
% respectiv
48% si parafeaza forme cu evolutie severa la marea majoritate a pacien.ilor si l
imiteaza
raspunsul terapeutic.
3. Diagnosticul desi nsumeaza elemente caracteristice este n proportie de 100% a f
ost stabilit
tardiv, pacien.ii relatnd faptul ca simptomatologia a debutat cu un numar de ani n
aintea
momentului diagnosticului, astfel nct, vrsta reala a debutului bolii .i implicit du
rata
acesteia ramn variabile ce depind de momentul diagnosticarii corecte;
4. Pe lnga diagnosticul precoce, ce permite o abordare terapeutica eficienta, est
e necesara si
o monitorizare corecta jalonata de parametri strict definiti n prezent; n studiul
nostru am
operat si cu perioade lungi de timp de observatie si cu momente prestabilite (ba
seline, 6 luni,
1 an, 2 ani) angajnd mijloacele de evaluare ce nsumeaza mijloacele clasice (intens
itatea si
caracterele durerii, indici de mobilitate vertebrala si periferica, explorare bi
ologica de
inflamatie si radologica) si moderni ce cuantifica agesivitatea bolii (BASDAI),
deteriorarea
functionala (BASFI) si rasunetul pe calitatea vietii (HAQ).
5. Spondiliticii din observatia noastra (internati) au prezentat forme severe de
boala n
proportie de 42,86%, forme usoare si moderate n proportie de 57,14%, datele alcat
uind de
fapt tabloul realitatii clinice obisnuite a maladiei.
6. Osteoporoza nsoteste n proportie de 48,57% afectiunea genernd eforturi si costur
i
suplimentare pentru diagnostic si terapie, amplificnd totodata dizabilitatea si i
ndicatorul de
mortalitate; intimitatea derularilor patogenice ale formarii si distructiei osoa
se concomitente
ce caracterizeaza spondilita anchilozanta sunt nca incomplet elucidate.

7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute n cazurile noastre d

e SA
avansata n comparatie cu cazurile de SA usoara (fara a se putea stabili nsa o core
latie cu
semnificatie statistica). Considernd scazuta sensibilitate osteodensitometrei DXA
lombara
postero-anterioara n stadiile avansate de boala, este posibil ca rezultatele real
e sa fie mai mici
iar acesti pacienti sa aiba un grad de OP/osteopenie mai mare dect a fost aprecia
t.
8. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.041DS, atingndu-se n lotul de st
udiu
valori minime de -3.5 si maxime de -0.3. 50% dintre pacienti au prezentat valori
ale scorului
T lombar mai mici de -2.4, iar 25% dintre acestia au prezentat valori mai mici d
e -2.7. Nu
exista o asociere semnificativa (.2=7.84, p=0.01975, 95%CI) ntre gradul de severi
tate al
spondilitei anchilozante si evaluarea n functie de scorul T lombar. Acela.i lucru
se poate
afirma .i n legatura cu determinarea scorului T la nivelul .oldului, unde de.i va
lorile
osteodensitometrice au fost mai scazute, acestea nu s-au corelat cu stadiul boli
i (.2=6.22,
p=0.0321, 95%CI)
9. Am gasit o corelatie semnificativa (r>0.3, p<<0.05, 95%CI) ntre indicii de act
ivitate ai
inflamatiei (nivelele VSH si CRP) si DMO att la nivel lombar ct si la nivelul sold
ului.
ntruct nu s-a putut demonstra o corelatie ntre durata, stadiul bolii si pierderea d
e masa
osoasa, nu poate reiesi din acest studiu faptul ca imobilitatea ar avea un rol i
mportant n
patogenia OP la acesti pacienti.
10. Evalund titrul markerilor de turnover osos, am demonstrat strnsa corela.ie din
tre
valoarea acestuia .i activitatea bolii exprimata prin indicii biologici de infla
ma.ie (r>0.3,
p<<0.05, 95%CI). Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor n
dinamica,

dupa doi ani de tratament antiosteoporotic, fiind n masura sa dea informa.ii impo
rtante
despre rata pierderii osoase la pacien.ii spondilitici.
11. Este nregistrata o ameliorare semnificativa a celor mai importan.i markeri bi
ochimici (
VSH, CRP, Fibrinogen, CTX, OC), precum .i ai parametrilor clinici de aprecierea
a bolii. Cei
doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacientilor la momentul vizite
i initiale,
precum .i administrarea suplimentelor de calciu .i vitamina D3 .i-au dovedit pe
deplin
efectele benefice. Dupa doi ani de tratament modificarile nregistrate privind eva
luarea
scorului T lombar sunt semnificative (r=0.607, .2=13.17, p=0.0139, 95%CI), aspec
t ce
demonstreaza o scadere semnificativa a prevalentei cazurilor cu osteoporoza, aju
ngnd de la
48.57% la 2.86%. .i n cazul evaluarii scorului T sold dupa doi ani de tratament m
odificarile
sunt semnalate modificari semnificative ale prevalen.ei cazurilor cu osteoporoza
(r=0.629,
.2=13.01, p=0.008272, 95%CI), aspect ce demonstreaza o scadere semnificativa a a
cestora,
ajungnd de la 60% la 11.43%. De asemenea, un rol important se atribuie instruirii
pacientului
n legatura cu patologia de care sufera, kinetoterapiei practicata n mod sistematic
.i aderen.ei
foarte bune la tratament.
12. Obiectivul managerial de importanta majora la un spondilitic este mentinerea
si/ sau
refacerea functiei axiale si periferice musculo-scheletale, de aceea observatia
noastra s-a
dirijat catre aspectele de terapie complexa medicamentoasa, educationala, fizica
la si
kinetoterapica, imbinndu-le armonios.
13. Programele clasice de kinetoterapei aduc mbunatatiri care se traduc prin: cre
sterea
mobilitatii vertebrale cervicale .i lombare pe toate direc.iile de mi.care, cres
terea ampliantei
costale cu, crestera mobilitatii soldului afectat de coxita, indiferent de tipul
de kinetoterapie
adoptata.
14. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficien.ei introducerii elementelor
preluate din
metoda Pilates la pacien.i cu spondilita anchilozanta .i coxita unilaterala pled
eaza pentru
importanta acestei metode, care se dovede.te a fi comparabila sau chiar mai buna
dect
kinetoterapia clasica n anumite situa.ii; aceasta se traduce prin ameliorarea fle
xiei cu 17.8%
pentru pacien.ii care au efectuat Pilates .i cu 10.61% pentru cei care au efectu
at kinetoterapie
clasica, extensia cu 35.03% resp. 20.83%, rota.ia externa cu 12.8% resp. 11.5%,
rota.ia
interna cu 30% resp. 24.5%, abduc.ia cu 20.55% resp. 16.22% .i adduc.ia cu 25% r

esp.
24.33%.
15. De men.ionat este si aspectul ca scorul BASDAI a scazut semnificat, iv (F=10
.57,
p<<0.01, 95%CI) de la 5.971.6DS la 3.871.3DS dupa 10 zile de terapie Pilates iar n
cazul
kinetoterapiei scaderea a fost usor mai mica de la 5.911.39DS la 4.41.55DS dupa 10
zile
de kinetoterapie.
14. n legatura cu durerea evaluata pe scala vizuala analoga, valorile medii ale V
AS au
scazut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.2515.42DS la 38.7510.5DS
dupa 10 zile de terapie Pilates.
16. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia ca vrsta .i durata bolii sunt in
dicatorii cei mai
importan.i de care depinde raspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. De aceea,
este bine de
avut n vedere faptul ca, afla.i n fa.a unui pacient tnar, cu boala aproape de debut
,
recomandarea de a efectua exerci.ii din metoda Pilates poate fi foarte benefica.
17. Avantajele metodei Pilates, printre cele clar demonstrate, privind ameliorar
ea
parametrilor func.ionali, sunt sustinute de aderen.a foarte buna la tratament, d
e gradul scazut
de dificultate al schemelor de mi.care .i de faptul ca pot fi cu u.urin.a contin
uate la domiciliu,
fara sa necesite aparatura speciala.
18. Preocupanti mereu de selectionarea celor mai bune metodologii terapeutice sa organizat
un studiu pe 111 bolnavi urmariti pe o durata de 2 ani; cel mai frecvent tip de
terapie ntlnit a
fost asocierea agentilor biologici cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmata de kin
etoterapie
(24.32%); trebuie men.ionat si faptul ca to.i pacien.ii au necesitat AINS, cu o
frecven.a
variabila n func.ie de particularitatea bolnavului; marea majoritate a cazurilor
au efectuat
kinetoterapie, att pe perioada spitalizarii, ct .i la domiciliu. S-a pus un accent
deosebit pe

ncurajarea pacien.ilor de a efectua .i la domiciliu programul kinetic nsu.it n spit

al;
complian.a la tratamentul kinetic a variat foarte mult, fara a se putea stabili
care este cauza
pentru care unii pacien.i continua, n timp ce al.ii nu.
19. Este posibil ca pacien.ii afla.i n terapie biologica sa fie mai aderen.i la c
ontinuarea
kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorita reevaluarii mai frecvente a acestora
, n scopul de a
aprecia eficien.a terapeutica, tolerabilitatea si efectele adverse.
20. n privin.a mobilita.ii coloanei vertebrale, indicatorii de mobilitate s-au am
eliorat
semnificativ la pacien.ii care asociau terapie biologica .i kinetoterapie, trata
mentul cu AINS
fara respectarea unui program kinetic neaducnd beneficii, ci dimpotriva, nso.induse de
declinul func.ional.
21. Calitatea vietii pacientilor reumatici este considerat un deziderat zilnic a
l demersului
terapeutic; valorile scorului HAQ au scazut semnificativ (F=62.14, p<<0.01) n caz
ul
pacientilor ce au urmat terapie biologica asociata cu kinetoterapie si AINS. De
asemenea, au
fost constatate scaderi semnificative ale scorului HAQ n cazul consumului moderat
sau
scazut de AINS asociat cu kinetoterapie, dar si n cazul pacientilor cu kinetotera
pie asociata
cu terapie biologica.
22. Analiza multivariata privind eficien.a terapeutica, cuantificata prin amelio
rarea indicilor
de mobilitate, indicilor de evaluare a activita.ii bolii .i func.ionalita.ii (BA
SDAI, BASFI,
BASMI), precum .i ameliorarea indicatorului de apreciere a calita.ii vie.ii (HAQ
) a relevat
date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. As
tfel, n cele mai
multe cazuri, pe primul loc din punct de vedere terapeutica s-a dovedit a fi ter
apia biologica n
combina.ie cu kinetoterapia efectuata la domiciliu. Rezultatele nu sunt surprinz
atoare, ele
aliniindu-se datelor din literatura. Ceea ce este de remarcat totu.i, este faptu
l ca pacien.ii care
au raspuns la tratament au avut o evolu.ie din ce n ce mai buna, ceea ce este cu
att mai
important cu ct vorbim despre o afec.iune cronica, cu poten.ial distructiv .i cu
o evolu.ie
naturala nefasta.
23. Raspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici
compoziti
ASAS20, 40, 70. Rezultatele conduc la remaniere terapeutica, cu alegerea mijlocu
lui sau
schemei celei mai eficiente. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.4686)
duce la
concluzia potrivit careia 46.86% dintre cazurile ce prezinta o remisie a simptom

elor evaluata
prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie si terapie biologica.Valoarea
coeficientului de determinare (R2=0.4939) duce la concluzia potrivit careia 49.3
9% dintre
cazurile cu ASAS40 mbunatatit sunt explicate de kinetoterapie, balneofiziokinetot
erapie si de
terapia biologica.
24. Liniile definitorii ale unei atitudini corecte n cazul spondilitei anchilozan
te sunt
diagnosticul precoce de boala si a comorbiditatilor, nlaturarea factorilor de ris
c,
monitorizarea la intervale prederterminate functie de particularitatile evolutiv
e, evaluarea
permanenta clinica, functionala, de agresivitate a bolii, un management complex
a carui
obiectiv este pastrarea capacitatii functionale, combaterea diabilitatii. n acest
context
kinetoterapia clasica are un aport definit; metoda Pilates prin principiile n baz
a carora
actioneaza influenteaza benefic coloana vertebrala, articulatiile centurilor, am
plianta
pulmonara; sprijinul se dirijeaza si spre configuratia psihologica a pacientului
.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Ruxandra Ionescu
Esen.ialul n reumatologie Editura Medicala Amaltea 2006.
2. Boonen A, Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, et al. The ASAS/WHO ICF core se
ts
for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and
health.
Ann Rheum Dis 2010;69:102 7
3. Ruddt S., Harris E.D., Sledge C.B.
Kelley s textbook of rheumatology.Philadelph
ia:
WB Sounders 2001
4. Magrey M, Khan MA.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep.
2010 Oct;12(5):332-6.
5. Ostergaard M, Lambert RG. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv
Musculoskelet Dis. 2012;4(4):301-11
6. Vastesaeger N, van der Heijde D, Inman RD et al. Predicting the outcome of
ankylosing spondylitis therapy. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(6), 973-981.
7. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D.First update of the c
urrent
evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological
treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the
ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96.
8. Roxana Popescu, Rodica Traistariu, Petrica Badea - Ghid de evaluare clinica .
i
func.ionala n recuperarea medicala vol 1, Craiova 319-320;2004
9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes E,
et al.
First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.
10. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing
spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002822.
11. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of inten
sive
group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;17:631
-6
12. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joi
nt
mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spond
ylitis.
Rheumatol Int 2005;25:225-9
13. Silva E.M., Andrade S.C., Vilar M.J. Evolution of the effects of Global Post
ural
Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012
Jul;32(7):2155-63.
14. Altan L., Korkmaz N., Dizdar M., Yurtkuran M.
Effect of Pilates training on
people
with ankylosing spondylitis. Rheumatol 2012 Jul;32(7):2093-9.

15. Jose Rodrigues. Metoda Pilates. Editura Teora. 2010: 6-15

16. Simona Berea, Codrina Ancu.a, Rodica Chiriac. Tratamentul recuperator al cox
itei la
pacien.ii cu spondilita anchilozanta. Observa.ii pe un lot de 30 pacienti intern
a.i n
clinica de Reumatologie .i Recuperare medicala Ia.i
Rev. Med. Chir. Soc. Med. Ia.i
2010 114, nr. 4;1008-1011
17. Chung HY, Machado P, van der Heijde D, et al. Smokers in early axial
spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammatio
n and
damage, and poorer function and health- related quality of life: results from th
e DESIR
cohort. Ann Rheum Dis. Published Online First: 11 Oct 2011. Ann Rheum Dis 2011200180
18. Philip N. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylo
sing
spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2012 (0) 1-6.
19. Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G. Ankylosing spondylitis
and
bone mineral density
what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int
2005; 115-120
20. Carter S, Lories RJ.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Curr
Osteoporos Rep. 2011 Sep;9(3):112-5.